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INTROBUCAG Na atualidade, a morte tende a ser nega- da e afastada dos procedimentos sociais, tornando-se um grande tabu (Aries, 1982; Becker, 1973). A maioria das pessoas evita falar sobre a morte, seja a delas préprias, seja a dos outros. Nessa sociedade que tenta ignorar a existéncia da morte, aqueles que sofrem uma perda acabam vivenciando seus Pesares sozinhos e em siléncio, sem o ampa- To social comum em outros perfodos hist6- ticos em que essa dor era vivenciada junto aos familiares e amigos. O sofrimento apés a perda, por ser compartilhado, proporciona- va apoio miituo aos envolvidos. Um grande ntimero de pessoas hoje morre em hospitais, algumas vezes em uni- dades de tratamento intensivo, entre apa~ telhos e pessoas estranhas. Nesse ambien- te, a morte ocorre, muitas vezes, sem que se tenha o direito de resolver questoes, que acabam ficando pendentes, dificultando a elaboracéo do processo pelo ser que esta Morrendo e também para os que continua: Yo vivos apds a perda de um ser querido. Para muitos, a dor da perda é tida como insuportavel, ao menos em sua fase inicial. As vezes é dificil para 0 ser que fica econhecer que o outro ja nao esté mais ali, em processo de franca negagio da realidade, thas, ainda assim, apesar de toda a negacae que se tenta empreender, a vida comune & em algum momento, esse sujeito terd de Se adaptar a uma nova realidade, na qua! Terapia cognitivo- -comportamental para luto Adriana Cardoso de Oliveira e Silva Bernard B Range Antonio Egidio Nard ser perdido jd néo desempenha mais as fun- Ses ¢ os papéis que antes Ihe cabiam. © luto normal, assim como 0 com- plicado, é um quadro formado por sinais ¢ sintomas especificos, e apresenta particula- tidades dependendo das caracteristicas da perda. Pessoas que sofreram perdas recentes apresentam maior procura por atendimentos em servicos de emergéncia médica (Stroebe, Schut e Stroebe, 2007) e outros tipos de atendimento médico. Pessoas enlutadas tam- bém apresentam maior numero de interna- des e maior vulnerabilidade a problemas psicossomaticos (Clayton, 1990), com maior morbidade e mortalidade do que a popula- cdo geral. Todos esses fatores apontam para a necessidade de maior atencio aos sujeitos que tiveram perdas recentes, buscando a pre- vengao de problemas organicos, assim como a abertura de quadros psicopatologicos. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), por basear-se em um modelo objetivo, estruturado, indutivo, educacional, breve focal, priorizando a efetividade do tratamen- to e a manutenc&o dos resultados obtidos, apresenta beneficios para esses pacientes com resultados eficazes em menor periodo de tempo, considerando a importdncia da r adaptacdo A vida cotidiana apés a perda. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Q luto encontra-se classificado no eixo Vy que é relativo a avaliagao global do fun- FRG i: cionamento do DSM-IV-TR (APA, 2002) na categoria V62.82. Na CID 10 (OMS, 1993), pode ser encontrado com cddigo 263.4 - de- saparecimento ou falecimento de um mem- bro da familia Essa categoria pode ser usada quan- do 0 foco de atengao clinica é uma reacao A morte de um ente querido. Como parte de sua reagdéo a perda, alguns individuos enlutados apresentam sintomas caracteristi- cos de um Fpisédio Depressive Maior (sen timentos de tristeza e sintomas associados, tais como insénia, perda de apetite ¢ perda de peso). O individuo enlutado tipicamente considera seu humor deprimido como “nor- mal”, embora possa buscar auxilio profissio- nal para 0 alivio dos sintomas associados, tais como insdnia e anorexia. A duragdo e a expressao do luto “normal” variam consi- deravelmente entre diferentes grupos cultu- rais. O diagnostico de Transtorno Depressivo Maior geralmente nao é dado, a menos que os sintomas estejam presentes 2 meses apds a perda. Entretanto, a presenca de certos sintomas que nao sao caracteristicos de uma reacao “normal” de luto pode ser ttil para a diferenciacao entre o luto e um Episédio Depressivo Maior. Exemplos: culpa acerca de coisas outras que nao acées que o sobrevivente tenha realizado ou nao 4 época do falecimento; pensamentos sobre morte, outros que nado o sentimento do sobrevivente de que seria melhor estar morto ou de que deveria ter morrido com a pessoa falecida; * preocupacgao mérbida com inutilidade; é retardo psicomotor acentuado; prejuizo funcional prolongado e acentua- do; experiéncias alucinatorias outras que nao o fato de achar que ouve a voz ou vé tem- porariamente a imagem da pessoa falecida (APA, 2002). Principais sinais e sintomas encontra- dos no luto (Zisook e Shear, 2009; Hensley ¢ Clayton, 2008; Maccallum e Bryant, 2008; Prigerson et al., 1999; Parkes, 1998): ~ Sentimentos: tristeza: raiva; culpa © autorrecriminacao; ansiedade; solidi 10; fadiga; choque; anseio pela presenca do outro; emancipacao; alivio; estarrecimen, to; desamparo. Cognigdes: descrencga; confusdo; pre. ocupacio: sensagao de presenca: alu cinagées. Deve ser considerado que as cognicdes negativas desempenham importante papel no desenvolvimento das questoes emocionais no processo de luto (Boelen, Bout ¢ Hout, 2006) Comportamentos: transtornos do sono; transtornos do apetite: comportamento aéreo”; isolamento social: sonhos com a pessoa morta; evitacdo de coisas que lembrem a pessoa morta: passeio a luga- res que lembrem a pessoa morta: portar objetos que pertenciam a ela; choro hiperatividade. Queixas somaticas: vazio no estomago; aperto no peito; no na garganta; hiper- sensibilidade ao barulho; sensacao de despersonalizacgao (“nada me parece real, inclusive eu”); falta de ar; fraqueza muscular; falta de energia; boca seca. Cinco estagios sao estabelecidos por Parkes (1998) para definir o processo pelo qual passa a pessoa apos sofrer uma per- da, sendo eles: alarme, torpor, procura. depressao e recuperagéo/ organizacao. A primeira fase se caracteriza pelo estresse & suas manifestagoes fisioldgi tais como aumento da pressao arterial e frequéncia cardiaca. A proxima fase é 0 torpor, em que © sujeito tenta proteger-se do desespero agudo, aparentando estar afetado apenas superficialmente. Na procura, de acordo com 0 préprio nome da fase, ocorre uma busca pelo ser perdido. A fase de depressao 6 caracterizada pela desesperanga em rela (a0 a0 futuro assim como pelo retraimento social. Na fase de recuperagao @ organiza GAO, por meio de adaptagdes, a pessoa Con- Segue considerar uma continuidade de sua existéncia, Ainda quanto a elaboragao das perdas. Bowlby (1998 ¢ 1997) divide 0 process® de elaboragaio do luto em quatro estayios. sendo eles: torpor e protesto, desejo intenso pela presenga do que foi perdido, desorga. nizacio e desespero e, finalmente, reorga. nizagao. As fases definidas por Kubler-Ross (1998) também podem ser utilizadas como base para o entendimento da vivéncia do enlutado, sendo elas: Negacéo, Raiva, Barganha, Depressio Aceitacao. Em qual. quer dos modelos adotados, é fundamental lembrar que as fases do luto tém finalidade apenas didatica, nado apresentando uma se- quéncia fixa © nem todos os pacientes pas- sando por todas elas. A identificagao dessas fases no pacien- te, segundo Kovaes (1996), é importante, pois, de acordo com a fase em que se en. contra, © sujeito apresentard necessidades especificas, que deverao ser compreendidas e atendidas adequadamente. Desse modo, 0 acompanhamento terapéutico devera adotar procedimentos e técnicas que sejam compa- tiveis com a fase do luto que o paciente vi- vencia (Silva, 2009). Elementos como idade do ser perdido, tipo e fora da relaco rompida, género e, até mesmo, fase do ciclo de vida em que se encontrava exercem papel determinante no quadro de enlutamento, devendo sempre ser investigados considerados no planejamen- to terapéutico. Outro ponto fundamental é © reconhecimento das particularidades dos diversos tipos de luto, sendo as principais categorias de lutos patolégicos ou atipicos luto crénico, luto adiado, luto nao autoriza- do, luto exagerado e luto mascarado. No luto patolégico, a tristeza e a la mentacéio diante da perda podem variar, ha- vendo auséncia, adiamento ou mesmo uma visteza inrensa, que pode surgir associada a ideagSes suicidas e sintomas psicdticos. No luto crénico (Prigerson et al., 2009), os sen- timentos tornam-se parte da vida do enluta- do, acompanhando-o durante muitos anos. 0 paciente com quadro de luto exage- rado ou luto crénico tem maiores chances de procurar atendimento clinico, uma vez que consegue relacionar seus problemas 4 perda sofrida e se reconhece incapaz de su- perar 0 ocorrido. No luto adiado ou no luto mais frequente mascarado, por outro lado, TORI AMERT AIS un pi Fay GO COM A PSIQUIATRIA que o paciente chegue ao terapeuta devido a Outras queixas, e somente apés avaligao seja tealizado 0 correto diagnéstico. Devido a sua importAncia clinica, assim como pelo fato de estar associado a maior comprometimento funcional do paciente, morbidade e mortalidade, estudos recentes buscam investigar a validade para incluso do luto complicado (Boelen e Bout, 2008), ma categoria dos transtornos mentais no DSM-V e na CID-11 (Prigerson et al., 2009; Lichtenthal, Cruess ¢ Prigerson, 2004). Outro tipo de luto é o antecipatério (Holley e Mast, 2009; Frank 2008), carac- teristico de situagées de longo adoecimento em que 0 sujeito elabora a perda durante 0 processo de morrer, assim, quando a morte propriamente dita ocorre, o trabalho do luto ja foi elaborado. Os riscos desse tipo de luto estéo principalmente na possibilidade de um recuo emocional prematuro diante de quem ainda est4 morrendo, ou de um com- portamento superprotetor como compensa- céo para sentimentos de culpa decorrentes da elaboracao prematura do luto. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Exceto pela ideacdo suicida e por inten- sos pensamentos de desvalia, no DSM-IV 0 quadro de luto passa por todos os sinto- mas depressivos, diferente do que ocorria no DSM-III, em que o luto se aproximava da definiggo de Lindmann (1944). Desse modo, é importante manter especial cuida- do com 0 diagnéstico diferencial entre luto € 0s quadros depressivos (Karam, Tabet ¢ Alam 2009; Horowitz et al., 2003; Ghisolfi, Broilo e Aguiar 2001; Clayton 1990). Segundo Hanley (2006), cerca de 40% dos enlutados preenchem os critérios para diagnéstico de depressiio maior no periodo de um més apés a perda; em um ano, 15% dos pacientes em luto apresentam depres- sio ¢ 7%, apés dois anos. Apesar da dificul- dade para o diagndstico diferencial devido 4 ocorréncia de sinais e sintomas comuns aos dois quadros, Blazer e Koening (1999) sugerem que pacientes que preencham os 728 PERMARD OLS critérios para depressao maior, no periodo posterior a dois meses da ocorréncia da pet da, apresentam esse transtorno devendo ser tratados também para a depressao. Tal recomendacdo tem especial impor- tancia ao se considerar o tratamento farma- coldgico jd que, enquanto pacientes para luto nao apresentam melhora significativa com uso de antidepressivos, pacientes depri- midos podem ser beneficiados com esse tipo de tratamento. Apesar disso, deve-se const- derar que estudos envolvendo tratamento farmacolégico para luto ainda sao escassos na literatura, devendo ser essa informacao vista com cautela. A diferenciagao entre luto e depres- sao pode ser complicada devido ao fato de haver sobreposicgaéo de sintomas nos dois quadros, apesar disso, no luto, segundo Guisolfi, Broilo e Aguiar (2001), esses sin- tomas sao reconhecidos como apropriados as circunstancias, enquanto nos pacientes deprimidos eles causam prejuizo funcional prolongado e sao vinculados a crengas dis- funcionais. Enquanto no luto os sintomas tendem a diminuir com o passar do tempo, na depressdo eles podem pioar. Segundo os autores, ha alguns pontos que séo bem caracter‘sticos e podem auxi- liar na diferenciag&o entre os quadros. As ideagdes suicidas, por exemplo, raras no luto, s4o frequentes em pacientes deprimi- dos, assim como as autoacusagdes genera- lizadas, que no luto podem existir, porém, sempre associadas ao modo como tratava 0 ser perdido. Outro ponto de diferenga en- tre os quadros é a evitacao do contato social presente na depresséo. Havendo comorbi- dade entre quadros depressivos e luto, o se- gundo contribui para menor funcionalidade do paciente e maior gravidade da depressao unipolar (Kersting et al., 2009). Quanto ao tratamento medicamentoso, os pacientes com depressao costumam expe- rimentar melhora com o uso de antidepressi- vos, 0 que nao ocorre de forma significativa com os pacientes de luto, Pacientes enluta- dos mostram que os sintomas depressivos apresentam melhores resultados com uso de antidepressivos (nor triptilina, desipraming e bupropiona) do que os sintomas relativos ag luto propriamente dito (Hensley, 2006). Em lutos traumaticos, segundo Zyg. mont ¢ colaboradores (1998), a paroxetina parece apresentar beneficios semelhantes aos obtidos com Uso de nortriptilina, sendo, no entanto, mais segura em casos de overdo. se. Melhora de sinais e sintomas de depres. o e ansiedade a: ssociados ao luto tem sido observada em tratamento com escitalopram (Hensley et al. 2009). Apesar disso, ainda sfio escassos os estudos controlados sobre a eficdcia do tratamento psicofarmacolégico do luto, considerando suas diferentes apre- sentacoes. TRATAMENS © O atendimento no enfoque da TCC possi- bilita que a pessoa enlutada receba infor- macées sobre 0 curso normal do luto e, se necessdrio, esclarecimentos quanto a seu quadro em particular. O aprendizado de novas habilidades, tanto cognitivas quanto comportamentais, é fundamental para faci- litar a readaptacdo do sujeito ao seu ciclo de vida, considerando que reformulages de papéis serao necessarias no sistema familiar e na sociedade, de modo geral. O protocolo de atendimento pode ser dividido em 12 sessdes, de acordo com 0 foco do trabalho, realizadas com intervalo de uma semana entre elas. Sessao | Objetivos = Apresentacio do modelo cognitivo-com portamental Informagées psicoeducativas sobre 1uto normal e patolégico Ensinar o paciente a reconhecer sinals . sintomas comuns ao processo de enluta- mento Estabelecimento do contrato terapéutic PSICOTERAN Agenda Esclarecer quanto ao funcionamento do modelo de terapia cognitivo-com- portamental enfatizando a importancia da participagao ativa tanto do sujeito quanto do terapeuta no processo Informar regras do trabalho em relagioa faltas, atrasos, sigilo, formularios a serem preenchidos e demais pontos pertinen- tes Tragar os objetivos para o tratamento Explicar o modelo tedrico do huto (segun- do Parkes), com suas diversas fases Ensinar a identificar sinais e sintomas das diferentes fases do luto Ensinar o sujeito a preencher o “Registro de Atividades Diarias” para ser usado como tarefa de casa Formuldrios complementares Folha para relagdo de objetivos e metas Diferenciando pensamentos, sentimentos, comportamentos e reagoes organicas Registro de atividades didrias (RAD) Tarefa de casa Ler material educativo referente ao en- ® lutamento = Preencher RAD Sessao 2 Objetivos = Revisar as “caracteristicas do enluta- mento” | i: = Ensinara identificar sinais e sintomas do luto com clareza e perceber as circuns- tancias de quando eles ocorrem u Ensinar a relagdo entre pensamentos, sentimentos, comportamentos € reacoes PIAS © OGNITIVO COMPORTAMENTAIS: UM DIALOGO COM 4 PSIQUIATRIA 729 organicas, ¢ como cada um deles pode influenciar os demais = Ensinar exercicio de relaxamento que Possa ser utilizado em momentos de ansiedade mais intensa Agenda m Rever a tarefa para casa @ Solicitar ao participante que comente sobre os sinais e os sintomas verificados em sua tarefa de casa m= Ensinar a relagdo entre pensamentos, sentimentos € comportamentos através de exercicio (A-B-C) m= Ajudar através de exemplos a identificar quais os fatores facilitadores da ocorrén- cia dos sinais e sintomas encontrados na tarefa de casa e tracar estratégias para lidar com as situacées especificas m Treino de Relaxamento Muscular Pro” gressivo e orientagdo para utilizagdo do exercicio em casa, de forma complemen- tar ao trabalho realizado em grupo Formuldrios complementares m= Como pensamentos criam sentimentos (Penso que... Sinto que...) m Exercicio A - B ~ C (registro de Acon- tecimentos - pensamentos (Beliefs) ~ Consequéncias, como sentimentos e comportamentos), acrescido de eventuais reagdes organicas = Registro de Pratica de Relaxamento (RPR) Tarefa de casa u_ Executar 0 exercicio A — B ~ C ao longo da semana em situagdes nas quais ex- perimenta alteracdes significativas na intensidade de sentimentos 730 BFRNAPRD RANGF 8 COLS = Realizar o RMP (Relaxamento Muscular Progressivo) uma vez ao dia ou no caso de ansiedade intensa; utilizar no momen- to de crise = Preencher RPR (Registro de Pratica de Relaxamento) Sessao 3 Cbyetivos m Fixar para o sujeito a relagao pensamento ~ sentimento — comportamento = Estimular o reconhecimento da realidade da perda m= =Compartilhar a perda w= Ensinar o sujeito a identificar sinais e sintomas depressivos e utilizar Mudanga de Foco quando necessario w Incentivar a busca de atividades que promovam 0 bem-estar, assim como com- portamentos de cuidado com a satide Agendc m Rever a tarefa de casa m Identificar com o cliente a relagao situa- cdo ou acontecimento ativador — pensa- mentos — sentimentos — comportamentos, e com ele elaborar outras possibilidades de interpretagées nas situagdes examina- das, avaliando que novos sentimentos e comportamentos poderiam ser gerados w Preencher um RPD (Registro de Pen- samento diario) completo mw Esclarecer a importancia de reconhecer e compartilhar a perda para a elaboracdo do luto m Verificar se ha sentimentos de culpa em re- lagao a morte do ser perdido; em caso posi- tivo, utilizar Torta de Responsabilidades a Incentivar que o cliente tente conversar sobre essa perda com familiares e amigos que vivenciaram essa mesma perda m Solicitar que o paciente identifique que elementos/objetos poderiam atestar a realidade da perda sofrida w Estimular a busca por atividades que provoquem bem-estar Formukauios complementares @ Registro de Pensamento Diario (RPD) » Torta de Responsabilidades x Diario de Ansiedade + Utilizar o RPD completo = Preencher Diario de Ansiedade Conversar com familiares e amigos sobre a perda sofrida Selecionar objetos que atestem a perda sofrida, trazer ao Menos uM para a sessao seguinte Sessao 4 Objetivos = Avaliar se o cliente esta utilizando apro- priadamente o RPD e verificar se esta conseguindo elaborar pensamentos alter- nativos de modo funcional a Estimular o confronto direto com a rea- lidade da perda w Elaborar rituais de despedida que respei- tem as crengas individuais do cliente Agenda m Rever a tarefa de casa @ = Avaliar com o cliente os pensamentos alternativos gerados a partir do exercicio do RPD completo ® Solicitar ao cliente que conte como f0- ram suas tentativas de conversar sobre a perda sofrida com pessoas externas a0 grupo, levantando com eles os pontos positivos e as principais dificuldades encontradas Identificar possiveis estratégias para lidar com as dificuldades encontradas = Explicar a importancia dos rituais de despedida ® Fornecer exemplos de rituais: reunir material que lembre o ser perdido (fotos, objetos, filmes, etc.), visitas ao cemitério, técnica de visualizacao para despedida, “limpeza da casa / quarto / armario”. = Ajudar o sujeito a elaborar seus rituais de despedida, considerando os seguintes Pontos: local, horario, pessoas presentes, objetos necessarios, etc. Formuiaries complementares m RPD a Elaboracdo do ritual de despedida Tarefa de casa Execugiio do ritual de despedida w Diario de Ansiedade Sessae 5 Objetivos = Verificar pensamentos e sentimentos que tenham surgido especificamente do ritual de despedida = Elaborar possiveis pendéncias entre 0 sujeito ¢ o ser perdido = Recordar formas de lidar com sintomas de ansiedade e/ ou depressdo ' Umas das tarefas referidas como de grande dificul- dade pelos enlutados é reorganizar os espagos antes ocupados pelo ser perdido, o que significa, entre outras coisas, se desfazer de objetos que pertenciam ao mor” to, Essa aritude reforga a percepcio de que a perda é irreversivel, aumentando o pesar naquele momento, Apesar disso, é tarefa fundamental para dar prossegt> mento & existéncia. O preparo do paciente para essa atividade pode ser feito no consult6rio e. em algunses - 308, dependendo da avaliagiio quanto & capacida sujeito em realizar a tarefa, o terapeuta pode ausaliar Paciente no proprio local a set reorganizado. FAS COGHIAVO. COMPORTAMENTAIS UM DIALOGO COM A PSIQUIATRIA 731 Agenda Rever a tarefa de casa Estimular 0 cliente a contar como foi realizado o seu ritual de despedida e que pensamentos e sentimentos esse ritual despertou Verificar junto ao cliente se ele percebe ter deixado situagdes pendentes com o sujeito morto Realizar levantamento dessas pendéncias e verificar se hé algo que ainda possa ser feito para soluciond-las; em caso posi- tivo, elaborar estratégias para a devida solugao. Em caso negativo, deixar para abordar através do exercicio da carta Explicar ao participante o exercicio da “carta de despedida” e fornecer um exem- plo de como poderia ser feita tal carta Lembrar com 0 sujeito técnicas que pos- sam ser utilizadas em caso de sinais e sintomas de depressio ou ansiedade Formularios complementares Folhas para realizagao do levantamento de pendéncias Tarefa de casa Elaborar a “Carta de Despedida” Diario de Ansiedade Sessao 6 Objetivos Facilitar a resolugao de possiveis pendén- cias entre o enlutado e 0 morto Trabalhar o rompimento do vinculo emo- cional entre o cliente e o ser perdido Facilitar a adaptagao do cliente ao mun- do, sem o ser perdido Levantar lembrangas positivas em rela- cdo ao ser perdido, facilitando a fase de interiorizagao 732 RERARE RAN ROME Agenda mw Rever a tarefa de casa ® Estimular o participante a falar sobre stias cartas e suas maiores dificuldades no momento da elaboragao m Leitura das cartas (para aqueles que ° desejarem) m Elaboragao de uma carta resposta, es- crita sob a percepgio do ser perdido, contendo mensagem de compreensao ¢ acolhimento ® Instrucdo, para aqueles que sentirem necessidade, da elaboragaio de uma ter- ceira carta, escrita pelo proprio sujeito em resposta a “carta recebida” ® Exercicio de visualizagao, propiciando 0 *reencontro” com o ser perdido para uma despedida final = Facilitara troca de experiéncia entre os par- ticipantes, relativa ao exercicio realizado m Realizar técnica de relaxamento simples, estimulando o bem-estar dos sujeitos ncanes complementares ® Registro de Pratica de Relaxamento arele te case s® Escrever a terceira carta do exercicio “carta de despedida” para aqueles que julgarem necessario = Praticar exercicio de relaxamento simples ™ Diario de Ansiedade Sessao 7 Objetivos w Verificar se as tarefas da sesso anterior foram bem executadas ¢ se ainda ficaram pontos mal resolvidos na historia entre o sujeito em processo terapéutico e o ser perdido w Facilitar a reorganiz, miliary mw Ajudar a elaborar a redistribuicio de papéis no nuclco familiar x Organizar a quem caberd realizar as tarefas que antes eram executadas pelo sujeito morto ao do sistema fa. Rever a tarefa de casa Questionar se ha algum ponto pendente em relacao as tarefas anteriormente re- alizadas, que visam a despedida Ajudar o cliente a elaborar uma relacao com todas as func6es antes executadas pelo ser perdido w Facilitar a redistribuigao das tarefas entre os que permanecem vivos wm Trabalhar com o cliente formas de levar essa redistribuicaéo de tarefas para o nticleo familiar, como conversar sobre o assunto com os demais familiares de forma funcional m Verificar qual era o “papel” exercido pelo ente morto no sistema familiar e debater com o grupo possibilidades de reorgani- zacao Formularios coinhh ® Tabela para registro das atividades ¢ tarefas que deverao ser supridas, antes executadas pelo ser perdido @ Folha para ensaio de redistribuigdo de tarefas Torefa de cove % Debater com os familiares as possibilida- des de reorganizacao familiar ® Anotar os pontos de maior dificuldade © 0s pontos de desacordo ™ Didrio de Ansiedade *ONUNTIES Copp Sessao 8 Objetives Facilitar a criagéo de uma rede social Estimular 0 contato social (parentes, ami- gos, vizinhos, colegas de trabalho, etc.) Identificar as pessoas que fazem parte da vida do sujeito e que podem ajudé-lo nas atividades diarias e em momentos de recaidas Fornecer habilidades para que 0 sujeito consiga obter o apoio necessdrio em sua rede de contatos de apoio Agenda Rever a tarefa de casa Verificar com 0 cliente como ocorreu 0 debate sobre a redistribuicao de tarefas Ajudar o participante a elaborar estraté- gias para colocar as novas resolucdes em pratica, gradativamente Instruir o cliente a elaborar uma lista com © nome das pessoas que fazem parte de sua vida Orientar o cliente a dividir essas pessoas em categorias, considerando a proximi- dade fisica e emocional Verificar nessa listagem quais seriam as pessoas mais indicadas a serem procura- das para diferentes tipos de atividades, ‘ou mesmo para busca de diferentes tipos de ajuda, se necessario ' Incentivar a pratica de exercicios fisicos leves (néo havendo contraindicagao médica), preferencialmente que envol- vam atividades ao ar livre € contato com outras pessoas Estimular a participag: sociais Jo em atividades Formnularias complementeres Folhas para a realizagio dos exerc especificados na agenda ORTAMENTAIS. JM DIALOGO COM A PSIQUIATRIA 733 Tarefa de casa = Completar a lista iniciada durante a ses- séo terapéutica u Realizar atividade social em contato com pessoa préxima ™ Didrio de Ansiedade = RPD Sessao 9 Objetivos & Estimular o desenvolvimento e manuten- 40 da rede de apoio social m Propiciar a readaptacao do sujeito a vida cotidiana = Organizar hordrio de atividades sema- nais Agenda m Rever a tarefa de casa = Verificar com o cliente como foi a expe- riéncia de ampliagao do contato social apés a perda, levantando as principais dificuldades e tragando estratégias para lidar com elas em situacGes futuras = _Levantar os pontos positivos e fornecer reforgo = Facilitar a readaptagaio do sujeito a suas atividades cotidianas m Realizar levantamento das atividades ro- tineiras a serem realizadas pelo cliente, ja incluindo as novas atividades que foram incorporadas apés o debate familiar refe- rente a redistribuigao de tarefas. Elaborar um plano semanal para que as tarefas possam ser realizadas sem prejufzo para © sujeito Formulérios complementares a Folha para exercicio de levantamento de dificuldades e possiveis solugdes a RPD 734 BERNARD RANGE & COLS Tarefa de casa ~ Preenchimento do Registro de Atividades Diarias = Diario de Ansiedade Sessao 10 Objetivos ws Ensinar o cliente a estruturar sua semana de forma a conseguir realizar suas tarefas mantendo algum tempo para atividades que lhe deem prazer = Verificar a diferenca entre a agenda sema- nal elaborada pelo sujeito e o Registro de Atividades Diarias preenchido por ele = Ensinar técnicas de resoluc4o de proble- mas Agenda = Rever a tarefa de casa m_ Elaborar com os sujeitos o planejamento de horario semanal Comparar a semana elaborada pelo cliente, individualmente, com a semana vivenciada (utilizando registro da ultima semana) u Identificar as possiveis dificuldades para realizagao do que foi planejado e como supera-las m Fortalecer a funcionalidade social do cliente Formularios complementares Formuldrio da Resolucao de Problemas mw RPD Tarefa de casa m= Técnica de Resolugdo de Problemas m RPD Sessao |! Obyetivos w__ Investimento em novos objetivos de vida e novas relacoes ws Ajudar o cliente a identificar novos inte. resses a Fornecer instrumentos para que 0 cliente seja capaz de implementar novos Proje- tos = Desfazer crencas disfuncionais que im- pecam o cliente de investir em novas relagdes Agenda = Rever a tarefa de casa » Levantamento de dreas de interesse do cliente m= Fornecer instrumentos para que seja capaz de implementar seus projetos w Ensinar a elaborar a balanga decisdria s Realizagdo de ensaio cognitivo Formuldrios complementares Formulario para Balanga Deciséria RPD Tarefa de casa RPD Sessao 12 Objetivos Avaliaciio das habilidades adquiridas pelo participante Medicgées por meio de inventdrios e/ou escalas Agendamento de sessées e follow uP Avaliagiio de risco Prevencao de recaida PIO TERAHIAN COME ty Agenda = Rever a tarefa de casa 5 Realizagao de exercicio individual, es- crito, em que o cliente declara como se Percebia no passado, na atualidade e que planeja para o seu futuro = Investigar pensamentos, sentimentos e comportamentos mantidos no periodo atual & Verificar se hd necessidade de acompa- nhamento apés esse perfodo & Despedida @ Marcacao de entrevista posterior CONSIDERACOES FINAIS A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado efetiva para tratamento de casos. de luto (Silva 2008; Silva e Nardi, 2010 e 2011). Apesar disso, devemos deixar claro que © protocolo aqui apresentado tem ca- racter(sticas generalistas, portanto, funcio- nando bem para o luto normal e diversos quadros de luto complicado. Apesar disso, para alguns tipos especificos de luto, tais como 0 luto nao autorizado, podem ser ne- cessdrias adaptacdes, sendo recomendado protocolo diferenciado. REFERENCIAS ‘American Psychiatry Association. (2002). Manual diagndstico e estatistico de transtornos mentais (4. ed. rev,). Porto Alegre: Armed. Aries, 2 (1982). 0 homem diante da morte (2 v.). Rio de Janeiro: Francisco Alves. ; Becker, E. (1973). A negago da morte. Rio de janeiro: Record , mut, J. Vo (2008) , aul creole rie ae distinguishable cons tructs, Psychiatry Researchearch, 157, 311-314. Boelen, P.A., Bout, J. V, Hout, M. A. (2008) Negative cognitions and avoidance in emorer problems after bereavement: a prospective 0: Behaviour Research and Therapy, 44, 1657-167 : Bowlby, J. (1998). 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