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EVALUACIN DE LA VITALIDAD FETAL

*VIGILANCIA FETAL: incluye el estudio de:
1) Crecimiento Fetal
2) Madurez Fetal
3) Vitalidad Fetal
La vitalidad debe ser estudiada durante el embarazo y en el trabajo de parto.
Se dice que hay vitalidad fetal cuando hay buen aporte de O2, buena eliminacin de CO2 y buen
metabolismo glucdico.

MONITORIZACIN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA DURANTE EL EMBARAZO

Se dispone de mtodos clnicos y paraclnicos:
1) MTODOS CLNICOS:
x Medicin de la altura uterina
x Estimacin del peso fetal
x Estimacin del lquido amnitico
x CUANTIFICACIN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
x AUSCULTACIN DE LOS LATIDOS CARDIOFETALES

PARA VITALIDAD FETAL

2) PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS:

x AMNIOSCOPA
x MONITORIZACIN BASAL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL O NST (NON STRESS TEST)
x PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS (PTC)
x PRUEBA DE LA ESTIMULACIN MAMARIA
x ESTIMULACIN VIBRO-ACSTICA DEL FETO
x PERFIL BIOFSICO FETAL (MANNING)
x FLUJOMETRA SANGUNEA MATERNO FETAL (DOPPLER)
3) MTODOS BIOQUMICOS:
x DETERMINACIN DEL ESTRIOL URINARIO Y PLASMTICO
x DETERMINACIN DE LACTGENO PLACENTARIO
CUANTIFICACIN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES:
9 La percepcin de los MFA es el sntoma clnico ms precoz de vida fetal (18-20 sem)
9 Cuantificar los MFA se basa en la suposicin de que un feto comprometido reduce su
actividad en respuesta a una disminucin de O2.
9 Este mtodos presenta una Sensibilidad de 7-40% y una Especificidad de 87-95%
9 Como valores normales de referencia, para un embarazo de bajo riesgo (26-40 sem):
p10: 7-12 MFA/H
p50: 21-27 MFA/H
p90: 46-87 MFA/H
9 Recordar que el feto presenta perodos de actividad y reposo Factores que afectan los
perodos: tabaquismo, uso de medicamentos, momento del da (mx 9 p.m. 1 a.m.)
9 Tambin existen variaciones entre fetos y variaciones entre percepcin de las madres
9 Clasificacin de los MFA segn duracin:
x 3 seg.: rotacin del tronco y extremidades
x 1-3 segs.: movimientos aislados del tronco o una de las extremidades
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x < 1 seg.: movimientos aislados de las extremidades; hipo fetal

9 Mtodos:
1) Controles diarios por la madre:
a) Mtodo de Cardiff: Percepcin de 10 movimientos en 12 horas
b) Mtodo de Sadosky: Percepcin de 4 movimientos en 1 hora
Aconsejado para:
x Embarazadas sanas que relatan disminucin de movimientos fetales
x Embarazadas con factores de riesgo que pueden ser controladas ambulatoriamente
2) Ecografa: detecta los MF desde las primeras semanas de gestacin. El feto prximo al
trmino presenta estados de conducta bien definidos que se correlacionan con los
patrones de FCF
3) Registro Cardiotocogrfico: aunque permite el recuento de MF, tiene K tasa de falsos
positivos
AUSCULTACION DE LOS LCF:
9 Estetoscopio de Pinard: 20-22 sem
9 Ultrasonido: 12 sem
9 Aceleraciones: desde 28 sem > 15 l/m
AMNIOSCOPA:
9 La presencia de meconio es un signo de alarma de un probable sufrimiento fetal previo al
trabajo de parto y pone en riesgo al neonato de un Sndrome aspirativo meconial (SALAM).
9 Para realizar el procedimiento (Amnioscopa) se necesita una dilatacin de por lo menos 1
cm y membranas ntegras.
9 Se desaconseja su uso en gestas < 36 sem por el riesgo de desencadenar un trabajo de
parto pretrmino y RPM.
9 Est contraindicado con cuello no permeable, placenta previa, RPM e infecciones del tracto
genital inferior.
MONITORIZACIN BASAL DE LA FCF O NST (NON STRESS TEST):
9 Otras denominaciones: Test Basal, Monitoreo Fetal No Estresante (MFNE)
9 Registro electrnico continuo de la FCF anteparto y de los movimientos fetales
espontneos (percibidos por el observador o registrados) por un corto perodo de tiempo.
9 Sencillo, rpido, cmodo para la paciente, no invasivo, de bajo costo, fcil interpretacin,
reproducible, sin efectos secundarios ni contraindicaciones
9 INDICACIONES:
a) Pacientes con alto riesgo de insuficiencia tero-placentaria: Embarazo prolongado,
Diabetes Mellitus, Hipertensin, Muerte fetal previa, Sospecha de RCIU, Edad materna
avanzada
b) Cuando otras pruebas sugieren compromiso fetal: Sospecha de RCIU, Disminucin de los
movimientos fetales
c) Embarazo 40 (opcional)
9 CONDICIONES DE LA PACIENTE:
- Embarazo > 28 semanas
- Reposo
- Decbito lateral izquierdo
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- Alimentacin previa
- Sin contracciones
- Sin drogas
9 MONITORIZACIN DE :
FCF (transductor en foco cardaco fetal).
Dinmica uterina (tocodinammetro en fondo uterino).
En un perodo de 20 min.
Registra en papel a una velocidad de 1 cm/min 3 cm/min.
9 VARIABLES ESTUDIADAS:
1) FCF Basal
2) Variabilidad de la FCF
3) Aceleraciones o Ascensos
4) Descensos de la FCF
5) Movimientos fetales
FCF BASAL:

- Nivel promedio de FCF en un periodo de 10 minutos; se expresa en latidos por minuto

(lpm). Representa la lnea de base fuera de todo tipo de variaciones
- Normal: 120-160 lpm
- Taquicardia: > 160 lpm
a) Moderada: 160-180 lpm
b) Grave: > 180 lpm
Por s sola (con variabilidad normal y patrn reactivo) no es un signo patolgico, salvo
que sea mantenida y muy marcada se asocie a otras alteraciones; no obstante, es un
signo de alerta
*Causas: hipoxia fetal, fiebre materna, corioamnionitis, prematuridad, frmacos
(betamimticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas, etc.), arritmias (fetales
maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.
- Bradicardia: < 120 lpm
a) Moderada: 120-90 lpm
b) Grave: < 90 lpm
Al igual que la taquicardia, se considera patolgica si es mantenida y muy marcada se
asocia a otras alteraciones. Si es moderada, se acompaa de variabilidad normal y un
patrn reactivo, no se considera por s sola patolgica
*Causas: a) hipoxia fetal; b) no asfcticas: hipotermia materna, frmacos
(betabloqueantes, anestsicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensin
materna, reflejo vagal materno mantenido
VARIABILIDAD:

- Fluctuaciones en la lnea de base en un minuto

- Traducen integridad del SNC fetal
- Tipos:
a) V. a corto plazo: es la variabilidad latido a latido. El valor normal es de 5-25 lpm y
depende de la EG, de las fases de reposo fetal, de la glucemia materna, del
estado de oxigenacin fetal y de los frmacos administrados a la madre, etc.

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b) V. a largo plazo: se mide contando las veces que la FCF cruza una lnea imaginaria
(pasara por el centro de las oscilaciones) en 1 min. Su valor normal es de 3-5
ciclos/min
*Causas no asfcticas de disminucin o ausencia de variabilidad: Ausencia de corteza
cerebral (anencefalia); Narcticos o drogas (morfina, meperidina, diazepam, sulfato
de Mg, -bloqueantes); Bloqueo vagal (atropina); Defectos de la conduccin cardaca
(bloqueo completo); Sueo fetal; Idioptica
*Patrn Ritmo Sinusoidal: propio de los fetos gravemente hipxicos. Causas: Anemia
fetal; IC fetal; Hipoxia fetal grave; Malformaciones congnitas; Narcticos
FCF:
- Incremento de la FCF > 15 lpm, respecto de la lnea de base, con una duracin > 15 seg
- Pueden estar asociadas a la contraccin uterina (peridicas) a los MF (no peridicas),
a los que se le asigna un mayor valor pronstico
- Se asocian, generalmente, con buen pronstico
- Traducen integridad del SNA fetal (variaciones del tono vagal)
- Incremento promedio de la FCF de 13 5 lpm de 27 12 segs. de duracin J son de
buen pronstico fetal
- Duracin > 47 segs. estmulo hipxico
*Factores no asfcticos de ausencia de aceleraciones: Sueo fetal profundo; Depresores
del Sistema Nervioso (narcticos, fenobarbital, betabloqueantes); Fumadoras
ACELERACIONES O ASCENSOS TRANSITORIOS DE LA

DESACELERACIONES, DECELERACIONES, DESCENSOS DE LA FCF DIP:

- Descensos transitorios de la FCF basal, generalmente asociados a contracciones

uterinas (tambin pueden ser provocadas por MF exploraciones vaginales ser
espontneas)
- Se interpretan como una adaptacin cardiovascular fetal al estrs
- Se les estudia 3 parmetros:
a) Amplitud: es la diferencia en lpm desde la lnea de base al punto ms declive del
descenso
b) Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se pierde la lnea de base hasta
que se recupera
c) Dcalage decalaje: relaciona la desaceleracin con la contraccin uterina (segn
Caldeyro-Barcia, es el tiempo transcurrido entre el acm de la contraccin y el
nadir de la desaceleracin)
- Es el parmetro de mayor importancia clnica y dependiendo del mismo, las
desaceleraciones se clasifican en:
a) Dips tipo I desaceleraciones precoces: descensos transitorios de la FCF,
sincrnicos con la contraccin uterina (morfologa de V; imagen en espejo de la
contraccin uterina), cuyo decalaje con la contraccin uterina es < 18 seg. No
existe bradicardia residual. Son de etiologa vagal. No se relacionan con riesgo de
prdida de bienestar fetal y, generalmente, carecen de significado patolgico.
Frecuentemente se deben a compresin de la cabeza fetal.
b) Dips tipo II desaceleracin tarda: descensos de la FCF relacionados con la
contraccin uterina, repitindose con cada una, al menos, durante cierto tiempo.
El inicio es posterior al comienzo de la contraccin y el punto ms bajo es
posterior al acm de la misma: el decalaje con la contraccin uterina es > 18 seg
(poseen morfologa en U y su amplitud es uniforme con todas las contracciones).
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Pueden acompaarse de una bradicardia residual. Se relacionan con hipoxia fetal

(insuficiencia tero-placentaria). La administracin de atropina puede reducir la
amplitud, pero no hacerlos desaparecer.
c) Dips umbilicales variables: descensos de la FCF que no tienen una relacin fija
con la contraccin uterina y varan en comienzo, intensidad y recuperacin. Las
desaceleraciones son diferentes una de otra. El punto ms bajo de la
desaceleracin es igualmente variable con el acm de la contraccin uterina. Su
etiologa se debe, generalmente, a patologa del cordn, pero pueden estar
relacionados con hipoxia fetal. Estos tipos de desaceleraciones pueden presentar
algunas particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamndose dips

umbilicales desfavorables:

x Aumento de la lnea basal (taquicardia compensadora)

x Recuperacin en niveles inferiores (bradicardia)
x Lento retorno a la lnea basal.
x Duracin > 60 seg y disminucin de la FCF > 70 lpm.
x Morfologa en W.
La presencia de una de estas alteraciones indica la posible existencia de hipoxia y
acidosis fetal. En contraposicin, los descensos de la FCF hasta 70 lpm y con
duracin < 1 min, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a
compromiso fetal por hipoxia

MOVIMIENTOS FETALES:

- Asociacin con aceleraciones transitorias

- Clasificacin:
a) Mltiples
b) Individuales
9 TCNICA:
- Previa toma de TA
- Posicin semisentada o DLI de la paciente
- Previa ingesta de glucosa
- Si la paciente es fumadora, dejar pasar 1 hora por lo menos entre el ltimo cigarrillo y
el inicio del NST
- Si se realiz tratamiento farmacolgico, informarlo. Realizar la prueba antes de la
toma de dicho frmaco
- Duracin mnima 20 min. Si no es reactivo estimular al feto (palpacin o solucin de
glucosa) y esperar 20 min. ms antes de evaluar el test ( sea, total 40 min)
9 NST REACTIVO (en 20 min.):
- FCF basal: 120-160 lpm
- Variabilidad de la FCF: > 5 lpm
- MF: 2
- Ascensos transitorios de la FCF: 2 de 15 lpm de amplitud y de 15 seg duracin, en
relacin con los movimientos fetales.
- Ausencia de desaceleraciones.
9 SIGNIFICADO DE UN NST REACTIVO:
- Casi 100% de Bienestar Fetal

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- Posibilidad de muerte intrauterina: < 5 en la siguiente semana del examen (proyeccin

de bienestar fetal a 7 das).
41% para SFA intraparto
64% para mortalidad perinatal.
- Especificidad: 82% para SFA.
81% para mortalidad perinatal
9 CONCLUSIONES:
- Prueba ideal de Screening
- Realizar 2 veces por semana en DBT, ECP y RCIU
- NST reactivo: baja tasa de falsos (-)
- NST no reactivo: alta tasa de falsos (+), la cual disminuye si se prolonga por 80 min

- Sensibilidad:

9 CONDUCTA A TOMAR SEGN RESULTADO DEL NST:

PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS

(PTC):
9 Estudio de las caractersticas de la FCF y concretamente en la presencia de Dips o
desaceleraciones tipo II o tardas en relacin con las contracciones uterinas
9 Objetivo: Probar la reserva de oxgeno fetal al producir artificialmente contracciones
uterinas que simulan el trabajo de parto
9 Indicaciones:
- Test basal no reactivo.
- Test basal con patrones patolgicos aislados de la FCF
9 Condiciones:
- Trazado inicial de la FCF basal (20 min).
- Dinmica uterina (si es necesario, se perfundir Ocitocina)
9 Contraindicaciones:
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Placenta previa oclusiva

DPPNI
EG < 28 sem
Ampliacin corporal
Embarazo mltiple
Incompetencia stmico-cervical

9 Se estudia:
- Duracin
- Amplitud: L <15
- Dcalage
- Inicio

M 15-45

G >45

9 Tcnica:
- Posicin semisentada o discreta lateral izquierda
- Se registra la DU y FCF por 20 min
- Si hay 3 contracciones uterinas en 10 min no Ocitocina
- Si no se infunde Ocitocina 0,5 mU/min duplicando cada 15-20 min hasta conseguir DU:
3/30-40/10 y suspende
9 Interpretacin:
a) Prueba negativa o normal: aquella en la que no aparecen desaceleraciones tardas de la
FCF con las contracciones uterinas.
b) Prueba positiva o patolgica: aquella en la que aparecen desaceleraciones tardas de la
FCF en > 50% de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de estas es < 3 en
10
c) Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas desaceleraciones tardas de la FCF
y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para algunos grupos, la
presencia de desaceleraciones variables espordicas hara que la prueba se catalogase
como dudosa.
d) Prueba con hiperestimulacin uterina: aquella en la que las contracciones uterinas se
inducen con una frecuencia < 2 minutos y/o una duracin > 90 segundos y/o hay una
hipertona uterina. Si en estas circunstancias no aparecen desaceleraciones tardas,
la prueba se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones tardas, la prueba
no es interpretable debido a que el estrs provocado es excesivo.
e) Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del registro es inadecuada para
asegurar que no hay desaceleraciones tardas o cuando la frecuencia de la dinmica
uterina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido contracciones uterinas tras
2 horas de registro.
9 Conducta obsttrica segn el patrn registrado:
a) Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuar el control de la
gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa, repetir la prueba en 1
semana.
b) Prueba no concluyente-sospechosa: En funcin de los criterios que determinan la
clasificacin en este grupo y de la patologa gestacional, se puede optar por repetir el
test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal
(perfil biofsico y Doppler).
c) Prueba positiva:
- Con madurez pulmonar: finalizar la gestacin.
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- Aunque la prueba est indicada en fetos maduros, en el caso de una prueba positiva
en un feto inmaduro, la reactividad puede ayudar a tomar decisiones.
En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En caso contrario, se
puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo continuar el
embarazo con monitorizacin continua 48 horas empleando corticoides para
acelerar la maduracin pulmonar.
9 Significacin clnica:

a) Para prueba negativa:

- Bajo riesgo de mortalidad fetal durante los 7 das siguientes a la prueba
- 1% de falsos negativos
b) Para prueba positiva: 50 % de falsos positivos

9 Resultados Perinatales:

a) Predice Mortalidad perinatal:

Sensibilidad: 42%
Especificidad: 89%

b) Predice sufrimiento fetal intraparto:

Sensibilidad: 48%
Especificidad: 92%

PRUEBA DE LA ESTIMULACION MAMARIA:

Surge como alternativa de la PTC con iguales objetivos y criterios de interpretacin pero con
menor costo y tiempo de ejecucin. Se debe realizar auto-masaje mamario por 10-15 de uno
de los pezones o auto-estimulacin intermitente durante 2 y reanudando el ciclo despus de 5
de descanso.
ESTIMULACIN VIBRO-ACSTICA DEL FETO (EVA):
Respuesta fetal (valoracin de las modificaciones en el registro cardio-tocogrfico de la FCF)
tras la activacin con un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna
a nivel del polo ceflico fetal
Esta respuesta objetiva a partir de las 26-28 semanas (pocos estudios intraparto)
El EVA es capaz de provocar el paso de una fase de sueo fetal a la vigilia activa (depende de
la madurez del SNC fetal) y, por lo tanto, acortar la duracin de un registro cardiotocogrfico basal
Una dificultad aadida a la hora de validar la eficacia de la EVA como prueba para el control
del bienestar fetal es que existe una falta de uniformidad en la realizacin del test, as como
grandes diferencias en los criterios para considerar el procedimiento como normal. De esta
forma resulta difcil poder comparar los diferentes estudios. Desde esta perspectiva se
deben analizar los resultados del metaanlisis incluido en la base Cochrane. Podemos observar
cmo cuando se emplea la EVA se reducen la tasa de patrones no reactivos en casi un 40%
(OR: 0.62; IC 95%: 0.43-0.88) y se reduce el tiempo promedio de la prueba (diferencia
promedio balanceada: 4.55 minutos con IC: 5.96-3.14). Tambin es menos frecuente, aunque
no llega a alcanzar el nivel de significacin estadstica, la necesidad de realizar un test con
Ocitocina (OR: 0.39; IC 95%: 0.08-1.88).
Quizs el efecto beneficioso ms importante de la EVA es que reduce la duracin total del
test basal, lo que unido al descenso de las cifras de registros falsamente positivos o dudosos

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hace que la EVA deba de ser tenida en cuenta como un procedimiento a emplear en el estudio
del bienestar fetal anteparto.
PERFIL BIOFSICO FETAL (Manning):
9 Indicado en RCIU, RPM, Enfermedad Hemoltica Perinatal y sospecha de insuficiencia
tero-placentaria
9 Existen varios PB: el ms conocido es el de Manning y cols. Otros: Vintzileos y cols., Eden y
cols., Shah y cols., perfil biofsico progresivo de Carrera y cols., etc.)
9 Se basa en el principio de que, ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el
feto manifestar una disminucin de la actividad funcional regulada por dichos centros
neurolgicos.
9 Combina:
1) Eco:
- Tono
- Movimientos Respiratorios
- Movimientos Corporales
- Volumen de Liquido Amnitico
2) NST:
- Monitoreo de reactividad cardaca fetal
9 Las variables estudiadas son:
a) MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES: presencia de al menos 1 episodio de 30 de
duracin en 30 minutos de observacin.
b) MOVIMIENTOS FETALES: presencia de al menos 3 movimientos corporales o de las
extremidades en un perodo de 30 minutos.
c) TONO FETAL: presencia de al menos 1 episodio de extensin-flexin de las piernas o del
tronco o apertura y cierre de las manos en un perodo de 30 minutos.
d) VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO: presencia de al menos 1 ventana de lquido amnitico
> 1 cm. Medida en 2 planos perpendiculares.
e) REACTIVIDAD CARDACA FETAL: se aplican los criterios previamente expuestos en el test
basal.
9 Eficacia diagnstica:
- Sensibilidad: 90%
- Especificidad: 96%
- Valor predictivo positivo: 82%
- Valor predictivo negativo:98%
9 Conducta obsttrica segn el resultado del Perfil Biofsico:
- Cada parmetro se punta con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la
puntuacin total del perfil biofsico podr oscilar entre 0 y 10.
- Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido amnitico
normal y 8/8 sin test no estresante.
- Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido amnitico
disminuido y todas las inferiores a 8.

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FLUJOMETRA SANGUNEA MATERNO-FETAL (DOPPLER):

9 GENERALIDADES:
El estudio de la circulacin tero-placentaria fetal debe incorporarse a la rutina del control
antenatal en embarazos de alto riesgo
En los estados hipxicos del feto se desarrollan mecanismos compensadores para mantener
un aporte de oxgeno adecuado en los rganos vitales (cerebro y corazn principalmente).
Dichas modificaciones (vasodilataciones de las
arterias cerebrales y coronarias) pueden
valorarse mediante la flujometra doppler en
distintas arterias fetales
9 INDICACIONES:
- HIE/HTA crnica
- RCIU
- DBT pregestacional
- Colagenopatas y vasculopatas
- Embarazo mltiple
- Rh (-) sensibilizada
9 CAPACIDAD DIAGNSTICA:
- Sensibilidad: 79%
- Especificidad: 93%
- Valor predictivo positivo: 83%
- Valor predictivo negativo: 91%
9 HALLAZGOS ESTRUCTURALES:
a) Arteria Uterina:
x Siempre se medirn las 2 arterias
uterinas, sabiendo que la uterina del lado
donde se encuentra la placenta presenta
IR ms bajos
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x Conforme avanza la EG, los IR van disminuyendo, siendo el descenso ms rpido en las
12-20 sem, a consecuencia de la invasin trofoblstica de la porcin decidual de las
arterias espiraladas
x A partir de las 18 sem comienza la desaparicin de la incisura protodiastlica notch
x La presencia de la incisura protodiastlica despus de las 26 sem es un signo de mal
pronstico que, junto con un aumento de los IR, indica mal funcionamiento placentario.
b) Arteria Umbilical:
x Su patrn de flujo normal tiene bajo IR y
altos volmenes distlicos
x Conforme avanza la EG, los IR e IP van
disminuyendo
x En situaciones donde existe un verdadero
compromiso fetal se produce un aumento de
las resistencias de la arteria umbilical a
expensas de disminuir el flujo diastlico,
que en situaciones extremas de gravedad
puede desaparecer e incluso hacerse
inverso
x La inversin del flujo diastlico se asocia a
muerte fetal en un 50% de los casos. Es
raro ver esta situacin, pero no lo es
observar un aumento en los IR umbilicales
de una medicin a otra, con escasos das de
diferencia, y esto si es importante al
predecir un mal resultado perinatal
c) Aorta fetal:
x En situaciones de hipoxia, los IR aumentan
por una disminucin de la velocidad
diastlica que puede desaparecer hacerse
negativa
x Esta situacin se produce tardamente y
predice la muerte fetal en un intervalo de
24 Hs.
d) Arteria cerebral media (ACM):
x Al contrario de lo descrito para la arteria
uterina y la umbilical, el patrn de flujo
normal en la ACM tiene alto IR y bajos
volmenes diastlicos
x Su medicin se hace en la porcin media del
ala del esfenoides, cuanto ms distal mejor
x La circulacin fetal se considera como un
circuito de alta resistencia
x Existe una disminucin fisiolgica de los IR
e IP a partir de las 32 sem
x En situaciones de compromiso fetal se
produce un incremento del flujo cerebral,
con una disminucin de las resistencias vasculares intracraneales, al igual que sucede en
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arterias coronarias y suprarrenales, con un aumento de las resistencias en el resto del

territorio fetal con el fin de facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes al cerebro. Es
lo que se denomina Flujo de redistribucin cerebral

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VIGILANCIA DE LA CONDICIN FETAL EN EL TRABAJO DE PARTO

VIGILANCIA CLNICA EVALUACIN INTERMITENTE DE LA FCF
9 Antes, durante y despus de la contraccin.
9 Durante 10 minutos.
9 Cada 30 min. en la fase latente.
9 Cada 15 min. en la fase activa.
9 Cada 2 contracciones en el perodo expulsivo.
*Ventajas de la evaluacin:
- No requiere la presencia permanente de personal entrenado.
- Permite detectar casi todas las variaciones de la FCF a excepcin de la variabilidad.
EVALUACIN BIOQUMICA DEL FETO: Obtencin de sangre de cuero cabelludo
9 Indicaciones:
x FCF con variabilidad disminuida o silente
x FCF con sospecha de hipoxia materna
x Liquido amnitico meconial
x Acidosis materna
9 Contraindicaciones:
x Presentaciones de cara y frente
x Coagulopata fetal
x HIV
x HBSAG
9 Interpretacin de resultados:
x pH 7.35-7.25 Normal
x pH 7.25-7.20 Preacidosis/prepatolgico
x pH < 7.20 Acidosis
9 Conducta:
x pH > 7.25 continua el trabajo de parto
x pH 7.20-7.25 repetir a los 30 min.
x pH < 7.20 repetir muestra, PH igual o inferior extraer el feto

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

CONCEPTOS:
Clsicamente, el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se define como la prdida del adecuado aporte
de oxgeno y nutrientes.
Es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y
que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal (1).
En Argentina la mortalidad neonatal por hipoxia-asfixia es de 106,5 por 100.000 nacidos vivos,
existiendo una relacin inversa con el peso al nacer. Tambin se demostr que para un mismo
peso al nacer hay una marcada diferencia social (2).

SUFRIMIENTO FETAL Vs. ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR

9 La vigilancia intraparto mediante el registro cardio-tocogrfico fetal (RCTGF)

y la
determinacin del equilibrio acido-bsico fetal tienen por objetivo final detectar
precozmente la asfixia fetal intraparto, con la presuncin de que intervenciones de rescate
pueden evitar la progresin de esta condicin y reducir el riesgo de muerte fetal, de
encefalopata neonatal y de parlisis cerebral
9 Hasta hace poco ms de un lustro, los obstetras inferan la existencia de un episodio asfctico
intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el RCTGF y/o del pH, utilizando
el trmino sufrimiento fetal (fetal distress) para sealar dicha condicin.
9 Sin embargo, la mayora de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 NACEN BIEN
Y NO MANIFIESTAN SIGNOS DE ENCEFALOPATA O REPERCUSIN ORGNICA.
9 Adems, los ensayos clnicos que han comparado el RCTGF con la auscultacin fetal
intermitente no han confirmado que la monitorizacin electrnica, con o sin valoracin del pH
fetal, permita reducir el nmero de admisiones a cuidados intensivos neonatales, la
morbimortalidad neonatal, ni la incidencia de parlisis cerebral.
9 Por todo ello, el trmino de sufrimiento fetal, tanto antes como durante el parto, se consider
impreciso e inapropiado y el Grupo de Trabajo Internacional para la Parlisis Cerebral, con el
respaldo de numerosas sociedades perinatales, propuso sustituir el trmino FETAL DISTRESS
por NON-REASSURING FETAL STATUS, trmino que puede ser traducido al castellano como

ESTADO FETAL INCIERTO ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR.

9 Mientras el trmino sufrimiento fetal sealaba un trastorno y afectacin fetal, el trmino
estado fetal no tranquilizador es una consideracin de la incertidumbre asociada a los datos

disponibles.
9 Con objeto de aumentar la precisin, SE CONSIDERA NECESARIO describir el dato clnico que
seala el estado fetal no tranquilizador.

ETIOLOGA:
Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos:
1) Disminucin del aporte de sangre al tero: Preeclampsia, DBT, HTA, Anemia y problemas
pulmonares que provocan falta de oxgeno en la sangre
2) Alteracin en la circulacin de sangre en el tero: contracciones excesivas durante el
trabajo de parto o en partos prolongados.
3) Interferencia en los intercambios gaseosos materno-fetales en la membrana placentaria:
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a) Por aumento del espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, diabetes

materna, etc.
b) Por disminucin de la extensin de la superficie de intercambio: DPPNI, placenta previa
e infartos placentarios.
4) Alteracin de la circulacin fetal: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos
del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias.

FISIOPATOLOGIA:

El conjunto de mecanismos fisiopatolgicos que se desencadenan en el caso de que un feto se

vea sometido a una situacin de hipoxia-isquemia es muy complejo.
En el SFA se produce un insuficiente aporte de O2 y una situacin de hipoperfusin, que
conllevan el predominio de un metabolismo anaerbico con produccin secundaria de cido
lctico y disminucin del pH.
La afectacin sistmica se correlaciona con esta progresiva disminucin del pH sanguneo, si
bien no se ha podido establecer un aceptable valor predictivo positivo de los valores de pH
superiores a 7,0.
Adems se puede producir una alteracin de la paCO2 sangunea (hipercapnia) secundaria a
una alteracin en el patrn respiratorio, con posible repercusin en el flujo sanguneo
cerebral.
En esta situacin, el feto pone en marcha diferentes mecanismos para protegerse, por lo que
cualquier rgano (adems del sistema nervioso central), puede verse implicado dependiendo
del tiempo que dure la noxa y de la intensidad de la misma. }
Conceptualmente, el organismo intenta defenderse de la agresin mediante la minimizacin
del consumo energtico y la proteccin de los parnquimas ms nobles, como son el cerebro,
el miocardio y las glndulas suprarrenales.
Para ello se inician una serie de reflejos con redistribucin de los flujos sanguneos,
disminuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y mantenindose a nivel cerebral, cardaco y
en glndulas suprarrenales.
Si la hipoxia y la acidosis se hacen ms importantes, disminuyen la frecuencia cardaca, el
gasto cardaco y la presin arterial (inicialmente aumentada).

CLNICA:
1) MODIFICACIONES DE LA LCF: Modificaciones asociadas a SFA son:
A) Bradicardia: FCF basal < 120 lpm. Es consecuencia de la depresin del automatismo cardaco
provocado por la hipoxia.
(*) Recordar que existen causas no asfcticas de bradicardia: hipotermia materna, frmacos
(betabloqueantes, anestsicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensin materna, reflejo
vagal materno mantenido

B) Taquicardia: FCF > 160 lpm. Es uno de los primeros ndices de SFA, pues denota la
estimulacin del simptico producida por la hipoxia.

(*) Recordar que existen tambin causas no asfcticas de taquicardia: fiebre materna,
corioamnionitis, prematuridad, frmacos (betamimticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas,
etc.), arritmias (fetales maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.

C) Irregularidad de los LCF: se distinguen:

a) Irregularidades independientes de las contracciones uterinas (modificaciones rpidas
de la FCF). Se asocian a buen estado fetal. Son:
i. Espigas (cadas rpidas con inmediata recuperacin)
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ii. Ascensos transitorios

iii. Oscilaciones rtmicas
b) Irregularidades producidas por las contracciones uterinas (modificaciones lentas):
presencia de cadas transitorias de la FCF J dips (ya vistos)
2) PRESENCIA DE MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO:
La prdida de meconio es signo de alarma cuando se asocia a modificaciones de la FCF.
*Caractersticas del lquido amnitico: se objetiva mediante amnioscopa (membranas
integras) por observacin directa del lquido amnitico si la bosa est rota
A) Lquido amnitico claro y en cantidad normal: signo de probable bienestar fetal
B) Lquido amnitico dbilmente teido: provocado por pequeas descargas de meconio
(hipoxia de pequea intensidad y corta duracin) emisin antigua del mismo (la causa ya
se ha resuelto)

C) MECONIO:

La frecuencia de lquido amnitico meconial oscila entre el 10 y el 20% de todos los

partos. En caso de que exista tincin meconial, reflejamos la intensidad de la misma
como leve (+), moderada (++) e intensa (+++) meconio denso en pur de arvejas
Fisiopatologa: Se produce por una redistribucin de flujo que provoca
vasoconstriccin intestinal, que lleva a un hiperperistaltismo y relajacin esfinteriana.
Es decir, es consecuencia de la estimulacin del SNP, que genera un aumento del
peristaltismo intestinal. Este fenmeno puede producirse en diferentes
circunstancias:
- Fisiolgico: signo de madurez fetal
- A partir de 24-28 sem, como consecuencia de la estimulacin del peristaltismo
colnico
- Como respuesta refleja a la estimulacin vagal generada por una compresin
funicular
- Ante una situacin de hipoxia fetal
- Secundario a frmacos: quinina, parasimpaticomimticos, etc.
El meconio tarda en desaparecer del lquido amnitico unas 48 Hs. aunque por s
mismo NO es sinnimo de riesgo de prdida de bienestar fetal, obliga a realizar
monitorizacin fetal continua. La existencia de lquido amnitico teido debera
considerarse inicialmente como un signo de alerta de compromiso fetal
Diagnstico: puede realizarse por simple inspeccin, si la bolsa est rota, mediante
amnioscopa
Complicaciones: SALAM, que es la presencia de lquido amnitico teido por debajo de
las cuerdas vocales del feto. Clsicamente se consideraba que se produca cuando el
recin nacido realizaba sus primeros movimientos respiratorios; actualmente, se sabe
que esto se produce como consecuencia de otros procesos patolgicos que pueden
ocurrir durante la vida intrauterina, fundamentalmente, en situaciones de hipoxiaasfixia y/ procesos infecciosos
Conducta obsttrica: depender de la densidad del lquido amnitico:
a) LAME (lquido amnitico meconial espeso; en pur de arvejas): extraccin fetal
por la va ms rpida, segn las condiciones obsttricas
b) LAMC (Lquido amnitico meconial claro, fluido): actitud expectante, dependiendo
de las caractersticas de la FCF:
- FCF normal: no est indicado el estudio sistemtico del estado cido-base
fetal. La actitud ser expectante.
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- Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia: estudio del estado acidobase fetal y se actuar en funcin del resultado del pH la pulsioximetra
fetal
*Amnioinfusin intraparto: en una revisin de 12 estudios, la amnioinfusin se asoci con
una disminucin de patrones desacelerativos de la FCF, as como con el ndice global de
cesreas. Adems, se asoci a un menor riesgo de SALAM, encefalopata hipxica
isqumica neonatal, depresin respiratoria y de la morbi-mortalidad perinatal. Sin
embargo, estos estudios tienen sus limitaciones y no podemos afirmar con rotundidad
sus beneficios; DADO QUE NO ES UN PROCEDIMIENTO INOCUO Y SUS BENEFICIOS SON

DISCUTIBLES, NO SE PUEDE CONSIDERAR EN EL MOMENTO ACTUAL COMO UNA TCNICA DE

ELECCIN EN LOS CASOS DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL

3) ACIDOSIS FETAL:
Mediante la medicin del pH de la sangre de cuero cabelludo (tcnica de Saling).
Valores < 7,20 son francamente patolgicos, excepto al final del perodo expulsivo, que puede
descender hasta 7,17.
4) OTROS SIGNOS:
- Apagamiento de los tonos cardacos
- Presencia de un soplo ritmado con los latidos del feto
- Arritmia cardaca fetal

DIAGNSTICO:
Los criterios diagnsticos de FCF para SFA son:
BRADICARDIA FETAL PERSISTENTE. La taquicardia puede considerarse un signo precoz el
primer signo de SFA, cuya asociacin ms frecuente es con los dips II.
DIPS TIPO II PERSISTENTES (que se repiten y sobre todo si la FCF no se recupera entre los
Dips)
DIPS TIPO III (umbilicales) GRAVES Y PERSISTENTES, sobre todos aquellos que muestran un
retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2
minutos)
PRDIDA DE MECONIO; debe ser considerado como signo de alarma. Slo cuando se asocia a
modificaciones de la FCF se puede asegurar la existencia de SFA.
PH DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO 7,20 en varias tomas. Si los valores son ligeramente
superiores, debe repetirse la muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o se mantiene bajo,
el diagnstico se refuerza. Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical son ms
tiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su
relacin con problemas en la etapa neonatal.
* OXIMETRA DE PULSO: mide el porcentaje de saturacin de oxgeno (SPO2). El sensor del
oxmetro de pulso se coloca a travs del cuello uterino despus de la rotura de membrana y se
aplica en el carrillo fetal. ste mtodo tiene la capacidad de medir directamente el estado del
O2 en tiempo real y valorar minuto a minuto la oxigenacin fetal. La SPO2 vara entre el 30 y el
70%, usndose como valor lmite una SPO2 del 30 % para diferenciar un feto con oxigenacin
normal de uno hipxico. Este umbral clnico del 30% de SPO2 tiene correlacin con un pH bajo
del cuero cabelludo (< 7,20).

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PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO:

Evitar la posicin supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decbito lateral
izquierdo o posicin Semi-Fowler (decbito elevado con inclinacin de 45), para impedir la
hipoxemia fetal relacionada con la postura.
Hidratacin EV generosa antes de la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales
(anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden
provocar.
Administrar ocitocina slo por va EV con bomba de infusin para reducir la probabilidad de
hipertona uterina.
Evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede
determinar hiperventilacin entre las contracciones con el descenso de PO2 materna y
consiguiente dao fetal.

TRATAMIENTO:
Debe estar destinado a corregir el intercambio feto-materno, para mejorar el aporte de O2 al
feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitos cidos.
El tratamiento depender de la causa que est determinando el sufrimiento.
Si el sufrimiento persiste su causa no puede corregirse DEBE EXTRAERSE EL FETO. Pero recordar
que el SFA es un estado de shock y extraer de urgencia un feto que sufre puede sumar una
agresin ms a la anoxia, por lo que se debe REANIMAR AL FETO INTRATERO antes de extraerlo.
Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos 1 hora; se realiza mediante:
9 Decbito lateral izquierdo
9 Administracin de O2 puro intermitente a la madre: K paO2 en los tejidos del feto.
Generalmente, comienza a K en el 1 minuto de administracin del gas a la madre y
contina aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hasta
niveles incluso inferiores a los basales; es por ello que se aconseja la administracin
discontinua, por perodos no > 1 hora a 7 u 8 L/min.
9 Uteroinhibicin con betamimticos: esto aumenta el flujo de sangre a travs de la
placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto. La
orciprenalina (droga -estimulante con escasa accin sobre receptores , es un potente
uteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del
SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio
transplacentario causado por contracciones uterinas. Deben evitarse los -mimticos en
aquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin, hemorragias, diabetes,
hipertiroidismo o preeclampsia.
Los esfuerzos de reanimacin descriptos dan por resultado con frecuencia la resolucin rpida
de las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puede
considerar que se trato de sufrimiento transitorio. En tales casos se puede permitir que el
trabajo de parto habitual contine y con el pronstico deseado esperado, incluso en ocasiones
cuando se requiere ms adelante la estimulacin con ocitocina.
Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son insatisfactorios para resolver la
intolerancia fetal al trabajo de parto, la interrupcin del embarazo debe realizarse en forma
inmediata, segn las condiciones obsttricas de la paciente. Si se opta por la cesrea, se
recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin sea < 30 minutos, sin embargo
se ha demostrado que el no lograr este objetivo, no conlleva un pronstico negativo mensurable
para el recin nacido.
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