Consentimiento Informado

Por favor leer cuidadosamente y cualquier duda preguntar al terapeuta encargado.

Mediante este documento se hace constar que se acepta llevar a cabo la
grabacin de una sesin que tiene como fin crear un informe psicolgico, las
imgenes captadas sern utilizadas nicamente con fines didcticos para el curso
de Entrevista Psicolgica.
Las tomas que se obtengan podrn ser visualizadas nicamente por el docente a
cargo y los estudiantes de quito ciclo de Psicologa Clnica de la Universidad
Rafael Landvar, sede de La Antigua Guatemala.
En ningn caso se harn pblicos los datos personales y se garantiza la
confidencialidad de los mismos.
Si por algn motivo se decide dejar la sesin o existe alguna molestia con las
grabaciones, se ruega que se de a conocer para as dejar de utilizar dichas
imgenes.
YO_____________________________________________ he ledo el documento
de consentimiento informado y he comprendido los puntos planteados en el
mismo, tambin comprendo que puedo revocar el consentimiento si as lo deseo.
Tambin he sido informada que mis datos personales sern utilizados nicamente
para uso didctico del quito ciclo de Psicologa Clnica de la Universidad Rafael
Landvar.
Tomando en cuenta con lo mencionado anteriormente, consiento participar en la
grabacin para la elaboracin de dicho informe psicolgico y que los datos
obtenidos sean utilizados nicamente para cubrir los objetivos especificados en el
documento.
La Antigua Guatemala 21 de Mar. de 2016
F._____________________________

F_________________________
Estudiante de psicologa
Erick Rolando Haz Zuleta
2199614