GASTAO WAGNER DE SOUSA CAMPOS JOS# RUBEN DE ALCANTARA BONFIM MARIA CECILIA DE SOUZA MINAYO MARCO AKERMAN MARCOS DRUMOND JUNIOR YARA MARIA DI CARVALHO. ORGANIZADORES TRATADO DE SAUDE COLETIVA SEGUNDA EDIGAO REVISTA E AUMENTADA HUCITEC EDITORA | Sao Paulo, 2012» 2006, da organizagio de Gastiio Wagner de Sousa Campos, José Ruben de Alcintara Bonfim, Matia Cecilia de Souza Minayo, Marco Akerman, Marcos Drumond Kinior & Yara Mazia de Carvalho. © 2012, desta edicio, Htucitec Editora Ida. ua Gulnar, 23 ~ 05796-050 Sto Paulo, Brasil ‘Yelefone ($5 1) 5093-0856) new huciteceditora.com br lerereler@huciteceditora.com.br Depasive Legal efetuado, Goordenagio editorial Manissa Naga Ascessoria editorial Msanaaerts Gramerna Gireniagio: Sovaner Erste § Galina Huciter agradece o empentie de José Ruben de Aiciatara Bongim a edicao deste livto, CUP -Heasil, Catalogagio-na-Fonie Sinclicate Nacional dos Fditores de Livros, RJ 1598 ‘Tratado de Satide Coletiva / Gasto Wagner de Sousa Campos. jet al}. 27 ed. rew. sum. ~ S20 Paulo: Hucitec, 2012. 968 p. Hl - (Satide en debate ;v. 170) Inclui bibliografia ISBN 978-85-64806-56-6 1. Medicina - Aspectos politicns ~ Brasil 2, Politica de satide ~ Brasil. 3. Medicina preventiva ~ Brasil. 4. Promocia de satide ~ Brasil. L Campos, Casto Wagner de Sousa, Il. Série. 05-2795 CDD 362.10981 CDU 614.2(81)SISTEMAS COMPARADOS DE SAUDE Eleonor Minho Conilt UMA BREVE INTRODUGAO. SOBRE ANALISE COMPARADA EM SAUDE Cs sistemas de satide contemporaneos mostram semeliangae ens funcao de politicas sociais mais inclasivas, pela difusao de av tecnolégicos ¢ por intimeras contradiges geradas pela trancfaria-a da doenga em mercadoria altamente geradora de valor. Diversen entanto, quanto ao acessa das populagdes aos servicos e quanic » f ma de sua organizacdo e desempenho. Essas diferencas sio resultacer de uma complexa interacao entre elementos historicos, econdmicos, politicos e culturais especificos de cada sociedade. Assim como a situagio de satide ou doenca nos informa sobre cada individuo, sua genética, histria familiar, condicdes de vida e tra- balho, um sistema de satide expressa nao apenas a disponibilidade de Tecursos em cada pais, mas também, valores ¢ opgdes politicas ante as necessidades da populacao. Comparar € buscar semelhangas, diferencas ou relacdes entre fend- menos que podem ser contemporaneos ot ndo, que ocorram em es- pacos distintos ou nao, para melhor compreendé-tos. Essa metodologia tem sido utilizada em varias areas de conhecimento (ciéncias sociais, economia, politica, entre outras), mas seu uso na satide coletiva é relati- vamente novo e implica um certo ntimero de cuidados metodolégicos, ais como a comparabilidade das unidades de andlise, a selegio e a in- terpretacao de indicadores (Conill, 2011; AIHW, 2012). A intemacionalizacao das relaces sociais e de produgio num mun- do cada vez mais interligado por tecnologias de informagio levou a uma expansio importante do conhecimento comparado. Mas, em que medida € possivel comparar sistemas de sadde considerando-se tanta diversi- dade e a enorme influéncia de outros subsistemas sociais na producio sot592 eleonor minho conil! da satide? Como garantir que uma politica ou uma intervencdo com resul: tados positivos num contexto possa ser ulilizada com sucesso em outro? Neste capitulo, situamos o campo da andlise comparada de modo que justifique o interesse crescente por este recurso metodoldgico, as opcdes tedricas existentes e os principais desafios ao fazer uma compa- racdo. Apés assinalar as inter-relacdes entre os sistemas de satide ¢ os modelos de protecao social, apresentamos as principais catacteristicas dos seguintes pafses: Uistados Unidos, Franca, Inglaterra, Canada (Qué- bec), Fspanha e um panorama da América Latina, Incluimos uma breve descti¢zo do sistema de satide brasileiro para proporcionar uma visa comparative de seus principais aspectos no conjunto de paises La!nin -americanos, Na conclusio destacamos algumas tendéncias mostraiy i que, além de acompanhar indicadores ou esiabelecer parémetros ( {iss marks), © recurso comparado é interessante por permitir a reflex hrc de tematicas e dilemas comuns avs sistemas profissionais de sav: A intervencio gavernamental nas politicas sociais ¢ de satide » mentou consideravelmente ao longo do século XIX. Uma nova racin lidade médica associada a ages que regulamentaram a bigiene © u 44 tamento das doengas est4 na origem dos Estados modemos. Fou: atl: (1979) identificou tes tipos de intervengdes no nascimento da mvdici na social: a mec a utbana na Pranga, onde as agées priorizaram a higienizacao das cidades, a policia médica na Alemanha com funciona- rios médicos responsaveis por uma vigilancia distrital sobre a satide dos individuos e¢ a medicina da forga de trabalho numa Inglaterra for- temente marcada pela revolugao industrial ‘Ao longo da primeira metade do século XX, expande-se a oferta de servicas a partir do modelo de seguro social ou de seguro puiblico, concebido na Alemanha no final do século XIX. Este modelo influen- ciou muitos paises, inclusive a criagao do sistema de previdéncia social brasileiro, e se baseia em contribuigdes sociais obrigatérias pagas pelas empresas ¢ pelos trabalhadores a diferentes fundos ptiblicos. Em 1948, a criacao no Reino Unido de um Servico Nacional de Satide (0 National Health Service/NHS} inaugurou um nove marco na organizacio dos sistemas de satide contemporaneos, pois garantia 0 acesso universal a cuidados integrais financiados a partir de impostos. O direito a saide foi dissociado do nivel de renda ou do vinculo de trabalho Passando a ser considerado um direito da cidadania.' * A implantagao do NIIS teve como referéncia um célebre relatétio enfatizando a importancia das politicas sociais para o desenvolvimento econémico divulgado emsistemas comparados de satide 593 Fleury (1994) faz uma sintese dos principais aspectos constitutivos dos modelos de protecao social, os quais por sua vez influenciam os tipos de sistemas de saiide: a assisténcia, o seguro e a seguridade. O primeiro baseia-se na caridade e 0 acesso esta condicionado a provas de pobreza; o segundo na solidariedade e os beneficios dependem do vinculo de trabalho ou da filiagao; © terceiro modelo tem como princi- pio a justica e 0 acesso € universal. Uma das primeiras classificages de sistemas de saiide feita por ‘Terris (1980) € coincidente com essa tipologia, dividindo-os ems js'ui- se cia pliblica, seguros e servigos nacionais, correlacionando sua arpaniza: 30 com o desenvolvimento econdmico ¢ o regime politico de cada nat Na década de 1980 essa classificagio foi modificada apontarsic-s 4 existéncia de pelo menos trés grandes formatos: 0 sistema empresa: -permissivo ou de mercado (Estados Unidos), os seguros sociais !.2 cos (Franga, Alemanha, entre outros) ¢ os sistemas ou servicos nacic- nais (Reino Unido, Canadé, Uspanha, Portugal). Mas no existem sistemas puros ¢ nem sempre a riqueza de win. sociedade se expressa por justica social ow por uma boa urge “i: nos servicos. Nos Estados Unidos, até pouco tempo, uma parcel | portante da populacio dependia da assisténcia ptiblica e era ateneliat: peld programa Medicaid ao passo que outra ficava & margem de quai- quer tipo de cobertura. Apos a primeira metade do século XX, a descoberta do germe ¢ a teoria unicausal da doenca dominaram a cena, mas os avancos tecnold- gicos importantes s6 ocorreram apds a Segunda Cuerra permitindo a expansio de direitos na saiide ¢ uma forte industrializacao no setor sob financiamento estatal. Rapidamente crescem os custos, desencadean- do desde os anos 70 uma situagio de crise quase crénica, caracterizada pela manutengao de desigualdades, segmentacio, fragmentagao dos servicos € um aumento da medicalizacao que retira a autonomia das pessoas. Além de argumentos financeitos ou da insalisfagao dos usta- rios, apontam-se também mudangas no contexto demografico e epi- demiolégico. i 1942, escrito por Sir William Beveridge; por isso, 0 modelo de servico nacional de satide ¢, as vezes, denominado “beveridiano” e o oriundo do seguro social considerado “bismarckiano” pot ter sido concebido pelo chanceler alemio Otto von Bismarck. 2 Um quarto formato cortespondia aos sistemas de planejamento centralizado dos antiges paises socialistas, os quais passaram por profundas mudancas nas éltimas décadas (privatizagoes com pluralismo de agentes sob diversos graus de regulacio estatal).594 eleonor minho conill ssa situagao tem determinado reformas cujos contetidos se repe- tem num movimento recorrente e pendular. Os estudos comparados. tiveram grande crescimento durante esses processos, pois contribuiram pata avaliar algumas dessas reformas. Num dos referenciais que orienta essas pesquisas, a reorganizacao dos servigos dependeria de acoes ad. ministrativas e de mecanismos reguladotes estabelecidos pelo Estado a fim de desencadear mudangas comportamentais naqueles envolvidos nos cuidados, notadamente os prestadores € os ustidrios. Essa persue tiva foi sendo modificada com a difusio do conceito de governauca Que tem circulado sob diversos tetmos e interpretagdes (stewards: governo e lideranga). Segundo esse enfoque, o papel de conduc. e Fstado implica reconhecer a diversidade de atores e de interessrs ats compoem um sistema de satide (os stakeholders). Govemanga expressis- Hla a capacidade de conducao politica e estratégica que permite cx nar € regular funcdes de diferentes niveis e atores para obter uma vti- alocagio dos recursos com adequada presiacdo de contas a sur (van Olmen et al., 2010) Roemer (1989), um dos pioneiros da andlise comparada ceussie ra o sistema de satide uma combinacio de quatro compenentes fita- damentais: recursos, organizacio, financiamento e gestdo, os quais cut minam com a prestacdo de servicos em resposta as necessidades da Populacao, Para Mendes (2002) sao essenciais: a regulacdo, 0 financia- mento (sistemas segmentados ou universais) ¢ a prestacdo de servigos (servicos integrados ou fragmentados, com monopélio estatal, contra. (os puiblicos, competicao gerenciada ou de livre mercado). A Organiza- sao Mundial da Satide tem insistido na importancia de seis pilares que denomina building blocks: prestacao de servicos, forca de trabalho, in- formagio, produtos médicos, vacinas e tecnologias, financiamento ¢ governanca com lideranga (WHO, 2007). Para outra importante cotrente que também incorpora uma pers- Pectiva internacional comparada em suas andlises, a légica que rege 0 comporiamento dos diversos atores sociais nao esta necessariamente voltada para o bem-estar da populacio, direcionando a dinamica dos sistemas para outros fins. Para entender tais contradigoes seria neces. rio considerarmos a subordinagao do setor satide as relacées mais ge tais de producdo e reproducao social, lancando mao de categorias € conceitos como a divisio internacional do trabalho, a acumulacao de capital, as relacdes de poder e das classes sociais. Estudos com esse en- foque sio mais criticos e tém-se preocupado em apontar, por exemplo: © Papel ideoldgico dos organismos internacionais (Costa, 1996), ossistemas comparados de saude 595 novos padres cle acumulacio setorial que reconfiguram o complexo médico-industrial (Andreazzi & Kornis, 2008) e a relacao entre gastos ctescentes com pressdes e as dificuldades de regular a industria farma- céutica (Iriart, 2008; litiesta & Oteo, 2011). Portanto, existem varias formas de conceber e explicar os sistemas de satide, assim como diferentes posigdes quanto A importancia ou 0 “peso” atribuido aos servicos na modificacio do proceso satide-doen- 6a. A discussa dos determinantes do estado de satide taza necessidade de separarmos os efeitos dos diversos fatores que nele interferen (ren- Ga, educacio, estilo de vida, servicos, biologia) sendo necessativ esti belecer a diferenca entre sistemas de satide e sistemas de servicns ou cuizlados. Os primeiros sio muito mais abrangentes e se referent 4a dé num sentido amplo que é resultado de uma complexa interagac re fatores ¢ de varios subsistemas sociais (Hortale, Conill & Pedroza, 19 A Figura ¢ tlistra essa concepgao a partir do modelo propasto p Contandriopoulos (1990), destacando algunas relagdes entre seus car Fonentes que permitem avaliar © desempenho dos sistemas de servic 08 (a procutividade, a efetividade e a eficiencia). Figural. Modelo de Sistema de Sade — | Ambiente cultural, social, politico, econémico e tecnotégico ‘odaidades eeqaniaactonaa | Responaatiidades dox cisadBos, do | govern Regulsgio om rete profi oodalidsaee do feancamant Modilidages de pagamesto f produtividade Probiema wb te saat. (— Estilo de vida —~ estado mm ‘da sede |_{ Bagagem 1 voringio | genétics 1 i isin | [efeuvidade) ed tite ] ‘p20 dos, problemas Eficiéneia. CEN Prosperidade Fonte: Contandriopoulos, 1990 (com autorizagio)596 eleonor minho conill Deum modo geral, as comparacoes se referem aos servicos, haven- do diversas formas para descrevé-los ¢ analisd-los. Esses sistemas dife- rem, basicamente em relacio as seguintes dimensdes: grau de cobertura {universal ou segmentada); equilibrio entre as fontes de financiamen- to (impostos, contribuigées sociais, seguro ptiblico ou privado, paga- mento direto); grau de integracao entre os agentes financiadores e prestadores (mimero de agentes financiadores, presenca de um Minis- tério da Satide ou de um Seguro Nacional); propriedade dos se:¥ (publicos, privados-lucrativos ou filantedpicos); formas de organizacae da prestacao de cuidados, remuneracio e regulagao dos profissionais, especialmente dos médicos (ato, salSrio, capitacdo, maior uu mr segulacao) (Fiocruz, 2003} Lmbora essas dimensdes sejam Uteis ao realizarmos une «a0, sera na andlise do contexto histdrico, sacioecondmico, politi cultural de cada sociedade que encontraremas a explicagia pars conformacao final. Por isso, as comparacGes devem ser feitas enite i:2.- ses mais ou menos similares ou pertencentes ao mesmo blocy « litico. Aparentemente dbvia, a auséncia desta precaucdo se cv num erro frequente ¢ leva a importacées mecanicas de politicas «! ses com historia, culturas e insergo muito diversas na divisda ines. cional do trabatho. Alguns pontos sio importantes na comparacao de indicadores su- getindo cautela em sua interpretagio. Na América Latina, além da pa- dronizacio dos dados de mortalidade que permite comparacies, sio feitas correcdes por meio de estimativas de sub-registro ¢ de causas mal definidas. No entanto, a questao da validade das bases continua sendo um problema importante. Mesmo a Orgunization for Economie Co-Ope- Jation and Development (OLCD),' que mantém grandes bancos de dados para realizacio de estudos e acompanhamento de tendéncias, reconhece a necessidade de um trabalho de uniformizacao de conceitos, modo de calculo e de coleta. Além disso, nao existe consenso sobre quais indi- cadores seriam os mais sensiveis As aces dos cuidados, ¢ alguns que Patecem ser os mais adequados nao estao facilmente disponiveis, notadamente na América Latina. Também é necessario levar em conta que esses dados nao nos informam a respeito das desigualdades den- tro dos paises. 2A OECD é uma instituigdo constituida por twinta pafses membros (Europa, Fstaclos Unidos, Oceania, Japio e México), que mantém grandes bancos de dados ¢ realiza estudos visando o desenvolvimento econdmico e social,sistemas comparados de satide 597 ‘A seguir apresentamos uma descricio dos sistemas de satide dos paises selecionados, alertando para o fato de que, ao realizar uma sin- tese de tantos processos sociais, politicos e organizacionais complexos, corremos 0 risco de simplificar aspectos importantes que necessitam ser aprofundados por meio da bibliografia complementar. O SISTEMA DE TIPO PLURALISTA EMPRESARIAL PERMISSIVO: O CASO DOS ESTADOS UNIDOS Os Estados Unidos tem uma populacao de mais de 300 milhurs de habitantes, uma renda de US$ 45.707 (Produto interno Braw/PIK per capita) e gastos em satide da ordem de USS 7.960, 0 que conrenpeset a 17.4% do PIB, ste patamar é mais do que o dobro da médi. paises da ORCD (US$ 3.223), ao contrario dos gastos publicos que + menores (48,2% versus 72,2%). A esperanga de vida (78,2 anos), a iner- talidade prematura (anos potenciais de vida perdida) e a mora! dade infanti! (6,5 mortes por 1,009 nascidos vivos) se situam abaixo da média desse conjunto. A anélise comparativa de alguns indicadores de satide ¢ de a: esses aponta uma posicao, em geral, menos favoravel ao sistema americanu, sobretudo se considerarmos 0 clevado gasto da assisténcia. A questao da desigualdade tem sido, também, objeto de preocupacao pois a mor- talidade infantil, por doencas cardiacas, cancer e a utilizacao dos servi- cos de emergéncia sio muito mais elevadas na populacao negra, por exemplo (OECD, 2011, CDC, 2012). Alguns aspectos da historia e da organizacio do sistema de satide norte-americano podem nos auxiliar a compreender F essa situacao e as mudangas atualmente em curso. A organizacao politico-administrativa dos Pstados Unidos se ca- racteriza por um governo federal, estados, condados e municipios. A grande importancia cultural atribuida ao liberalismo explicaria, em par- te, a diversidade de cobertura e de modalidades de cuidados existentes no pais (Saltman, 1997). Desde os seus primérdios, a atencao a satide foi considerada um problema individual, apenas os pobres ¢ os incapa- zes'de compelir no mercado eram alvo de aces espectficas, inicialmen- te caritativas e posteriormente promovidas pelos governos locais. £m meados do século XVII surge uma rede hospitalar mantida por comi- tés comunitarios e depois, hospitais religiosos ou de grupos étnicos. No final do século XIX aparecem os hospitais privados com fins lucra- tivos que, por destinarem parte de seu atendimento aos pobres, recebiam subsidios e isencao de impostos sendo considerados filantrépicos ou598 eleonor minho conilf “nao lucrativos”, Este lipo de estabelecimento ainda detém a maior parcela dos leitos existentes no pais (aproximadamente 70%) (Noronha & Uga, 1995, Thomson et al., 2011) Hl4 nos Estados Unidos uma variedade de instituicgdes privadas e publicas, configurando um sistema plural com miltiplos subsistemas para clientelas distintas. Como sio feitas as atividades de satide publi- ca? Aonde vao as pessoas quando necessitam consultar? Ou seja, como se da, em linhas gerais, o funcionamento de um sistema tio segmenta- do e fragmentado? As ages de satide puiblica se estruturaram em meados do seus XIX, com a criagdo dos Departamentos de Satide estaduais ou focais igidos ao controle de epidemias, doengas transmissfveis e para (-} sanitiria, [ssa divisdo de trabalho, com o Estado restringindo-se as ..t/ ‘Jades preventivas € repassando ao setor privado a prestacio de se-vi. Swativns (mesmo quando financiada pelo governa) persiste ate ap Autalmente, 0 setor pablico estiutura-se em fungao de gras dreas de atuacdo subordinadas ao Department of Health and Masw Services, conhecido como HIIS, étgio federal equivalente a0 da Satide, Existem intervencdes classicas de satide coletiva objet Famosos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) € do tock! ur Drug Administration (FDA), estruturas de gestio da asistencia médicc -hospitalar para clientelas especificas (os Centers for Medicare and Medicaid Services), e outras instituigdes governamentais destinadas a pesquisa e avaliacao da qualidade dos servicos (National Institutes of Health (NIH) © a Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ). Instituigoes in- dependentes como 0 Institute of Medicine (LOM) (criado em 1970 a pat- tir da Academia de Ciencias) publicam relatérios para apoio a decisdes, © National Quality Forum estabelece critérios e medidas para qualidade € seguranca dos pacientes e outras garantem acreditacao e cerfificagao de prestadores e profissionais (Joint Commission Accreditation of Healthcare Oganizations (JACHO) para hospitais ¢ laboratérios, National Commitice for Quality Assurance para planos de satide, American Board of Medical Specialties and Internal Medicine pata médicos) Os programas “MEDICARE” e “MEDICAID” surgiram na década de 60a partir de reformas visando ampliar 0 acesso aos servigos para idosos e desempregados. O “MEDICARE” é um seguro social de responsabilida- de federal, destinado a cobertura médico-hospitalar de aposentados? ¢ * A populacio maior de 65 anos fica sem cobertura apés a aposentadoria, pois os seguros das empresas 36 cobrem trabathadores em atividade,sistemas comparados de saude 599 seus dependentes, deficientes ¢ portadores de doenga renal terminal. Ambos tém regulamentagao nacional com dois sistemas de cobertura: um basico obrigatorio e outro complementar de adesiio voluntéria, © plano obrigatério é financiado mediante contribuigao compul- s6ria de empregados ¢ empresas sobre a folha de satétios ¢ cobre ape- nas parcialmente os gastos de hospitalizagao com copagamento pelos usuarios. Inclui servicos e insumos utilizados durante a intenacio, além de servicos de diagndstico e de reabilitagio até cem dias apés ¢ ale, Mas nao paga, por exemplo, honoratios médicos, podendo o sexes utilizar apenas os servigos dos médicos residentes. Por isso, além do jib: ho complementar que cobre esses honorarios, uma variedade de ei planos opcionais é oferecida para os beneficidrios do Medicare (‘cei * Advantage Plan, Medigap, por exermplo). O custo crescente desse prog a desde os anos 60 tem levado ao estabelecimento de novas frees ig copagamento pare os usuarios, com a instituicdo de um segure of trio para cobrir gastus com medicamentos desde 2006 (IIHS, 202) O Medicaid & um programa assistencial sob responsabilida.!e 15 governoy esladuais financiado com fontes fiscais dessa esfera de j. ¥ no ¢ subsidios federais. std condicionado 4 comprovacao da sities<+ de pobriza ¢ ha muita diversidade na extensao e na qualidativ o. servicos oferecidos em cada Estado. im 1997 foi criado um programa intitulado Children's Health Insurance Program (Chip) (atualmente State Children’s Health Insurance Program) ditigido a criancas, gestantes e fa- milias cuja renda, embora modesta, j4 era considerada alta para inclu- sao no Medicaid. A principal forma de a papulacdo americana obter cuidados de satide é por meio de seguros privados que servitam, também, como referéncia para criagao de alguns dos planos de satide no Brasil (Conill, 1992), Em 2010, esse tipo de cobertura era da ordem de 56%, € 51% eram planos corporativos garantidos mediante o vinculo de trabalho {Uhomson et al., 2011). O surgimento dessa modalidade empresarial na drea da satide remonta ao inicio do século XX, um periodo de in- dustrializacdo e prosperidade no pais com aumento da contratasiio de servigos médicos para trabathadores de grandes firmas. ‘A corporacéo médica reagiu ao controle de suas rendas, 0 que le- you & organizacio dos préprios prestadores de servicos ¢ a0 apareci- mento da medicina de grupo. Assim, ja no inicio do século XX, a Blue Cross (ligada 4 Associagio de Hospitais) e a Blue Shield (otiginada de propostas da American Medical Association [AMA]}) ofereciam servicos de satide. O crescimento da demanda por esse tipo de cobertura atraiu600 eleonor minho conill empresas do ramo de seguro que passaram a oferecer planos “sob medi- da”, com reembolso da atengio médica e/ou hospitalar, que tiveram grande expansio (Noronha & Ugé, 1995). Reformas iniciadas na década de 1980 desencadearam novos arran- jos financeiros, organizacionais e gerenciais no seguro privado americano, dando origem ao que ficou conhecico como managed care ou atencao gerenciada. Um conjunto de medidas para controle de gastos foi intro- duzido: contengao da utilizacdo com a figura do generalista gute modalidades de coordenagio do cuidado de crénicos (0 case nit meni/gerenciamento de casos); programas de disease management; integragao vertical de pre: a adores com diversas combinagdes we aten- (a0 ambulatorial, hospitalar c de apoio diagnéstico conhecidas cor. + integrated delivery systems (ID) (sistemas integrados de prectar ins (Kuschnir & Chory, 2010) ‘Tambem tiveram dlestaque nessa fase, dois tipos de organi: += |. As Health Mafatenance Organizations (HMOs) —- misto de sey doras ¢ prestadoras de servigos ambulatoriais ou hospitalates atir-e de rede propria ou credenciada. Embora existam desde 1920, tor: -se mais conhecitlas a partir de 1973 por receberem incentivos fis: pela implantacao de formas inovadoras na organizacdo de seus serv Algumas incorporam atividades preventivas com ages de profissionais de enfermagem, por exemplo. Existem diversos modos de relacionamento com os médicos (assalariamento com ou sem produtividade, credencia- mentos individuais, de grupos ou redes voltadas para atencio priméria, contrato direto, por ato ou capitagio). As HMOs térm-se constitusdo mum campo fértil de pesquisa acerca dos efeitos de arranjos administrativos no controle de custos ¢ na qualidade dos servicos, sendo a Kaiser Perma. nente, com sede na California, a principat representante dessa modalidade: 2. As Preferred Provider Ovganizations (PPOs) que operam com um srupo fechado de prestadores contratados € com mecanismos de regu- lacio mais estritos Recentemente, tanto o setor publico como o privado passaram a in- centivar contratos com as Accountable Care Organizations (ACOs), que s0 os. 0 gerenciamento de casos faz a gestdo clinica de pacientes com siltiptas neces- sidacles ¢ prestadores por tm tinico profissional, em geral de enfermagem; o de doencas visa 0 controle de motbidades geradoras de austos, por meio de potocolos elinicos, Ess Propostas sto utilizadas por algumas opetadoras no Brasil (monitoramento de eré cos), mas encontraram resisténcia nos sitemas pablicos europeus, uma vez que as empre- sas americanas de disease management pertencem a indistria farmacéutica e vendem seus mediamentos na aplicag4o desses protocolos (Kuschnir & Chomy, 2010).sistemas comparados de sade 601 tedes de prestadores médicos e hospitalares que assumem a Tesponsa- bilidade por uma populacdo definida com metas e orcamento preesta- belecidos. Iniciativas dessa ordem (um contrato alternativo de qualidade feito pela Blue Cross ¢ Blue Shield, por exemplo) e outras que estimulam aatengio priméria (Multi-payer Aduanced Primary Care Initiative) fazem parte do atual cenario de reorganizacao da prestacio de cuidados nos EULA. Além dos servigos governamentais e do seguro privado, ha ainda um niimero expressive de instituicdes no governamentais que atuam ‘no contexte de agravos ou grupos especificos, tais como cancer, doen- sas cardfacas, esclerose nuultipla, satide mental, drogas, criangis © 4: theres vitimias de violéncia, moradores de rua. Assim, em nivel focal, um usudrio americano pode recasres 2 guintes possibilidades de servigos, em fungio de sua condigao er. mica, ocupacional, social, é:nica ou de genera: clinices de satide pc a, ambulatsries de hospitais, servicos de satide escolar, ambulator’ em industrias, servigos médicos ce bases militares, servigos para inil/ia- es vetevanos (clinicas € hospitais), seryigos para populagio indig, clinicas de instituigdes voluntérias (inchiem as Free Clinics que nine cem aiengao priméria para adultos jovens de baixa renda), Cer Comunitarios de Saiide (incluem os Neighborhood Health Centers), Federally Quatified Health Centers que recebem reembolso publica ga- rantindo servigos de atengio primaria sem necessidade de pagamnento, clinicas ou sistemas integrados de HMOs, Centos de Pronto Atendi- mento pertencentes ao setor privado (Surgicenters) No entanto, apesar de uma lista tao diversificada, dois tercos da populagao usava os consultérios médicos como porta de entrada, tam- bém para atividades preventivas (Roemer, 1987; Starfield, 2004). Franks et al. (1997), partindo da definicio de atencio primaria do Institute de Medicina constataram que a porta de entrada do sistema eram os con- sult6tios de medicina de familia, clinica geral, medicina interna e pedia- tia, Ainda que em menor grau, também preenchiam atributos de aten- sao primaria a ginecologia e a abstetricia, os médicos de emergéncia, cirargia geral e nefrologia. > O sistema americano é um sistema plural altamente segmentado, com custos crescentes ¢ uma significativa brecha no acesso, com 16% de pessoas sem nenhum tipo de cobertura (Thomson, 2012). Além disso, outra parcela da populagao tem acesso a um ntimero limitado de servicos, postergando cuidados quando necessdtios, sendo referido que 60% das bancarrotas individuais ocorrem por dificuldades de pa- gar contas médicas (Bristol, 2010; Navarro, 2009)602 eleonor minho conill Essa situacao fez com que a proposta de uma reforma constituisse uum dos principais pontos da campanha de Barack Obama ¢ uma das primeiras acdes apés sua posse. Depois de catorze meses de intensa batalha politica e com pequena margem de yotos, o Congresso ameri- Fano aprovou © The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (ou simplesmente AGA), em 21 de marco de 2010. Trata-se de um extenso documento (2.400 paginas) cujos pontos Principais so (LISA, 2010}: 1. Expansao da cobertura pela obrigatoriedade de pers guro privado estabelecendo-se multas ¢ subsidios, alin de enti me. didas complementares (manutenco nos planos de satide dos Mepea- dentes até 26 anos, por exemplo); 2. Aumento da regulacao sobre os planos de satide, ion selecao adversa. recusa ce doengas preexistentes, limites dle culseiter » de servicos. Maior padronizacao, isformacao e contrule ts 4 3. Racionalizacio e ampliacac de coberturas no Medicine + Meu ita, 4. Reformas no modelo assistencial e na formagin de reci es. manos (National Strategy (0 improve health cave gualty), ecu hoviss inodelos de prestacio de servigas (Accountable ry Pagamento por performance € prevencao, entre outras. A lei determina a implementacao gradual dessas medicias cocn os. limativas prevendo que 95% da populacao estar coberta até 2019 (Bristol, 2010) (Figura 2). Figura 2. Medidas sequenciais para ampliagio da eobertura dos segures privados pre vistas no Affordable Care Act {ACA} + Hoos seguces sem rosie, zem recusa doo * Sete obsgetro, mus (USS9S 18 da ends ate UiRass'cu de em Trg) + Aasncl de ote, recanes + Renincta tial pest sien 20131 | convertor: small Business Health Option Program. “aoa jf SHoP + Imposto em plans da toxo + 19; extemsio ds coberuua pan 12 ees de pessoas Fonte:sistemas comparados de satide 603 A reforma tem como desafio conciliar trés objetivos aparentemen- te conuaditorios: expandir a oferta, diminuir os gastos e aumentar a qualidade. Os recursos previstos para realizé-la advém, principalmente, do aumento de impostos sobre a industria farmacéutica (representa 2% dos luctos), de equipamentos médico-hospitalares (da ordem de 2.9%), companhias de seguro, tratamentos estéticos e planos de luxo, além dos ganhos de eficiéncia no Medicare (Navarro, 2009). 114 ainda pouco tempo para avaliar seus efeitos, ¢ 0 contexte 206s sua aprovacio mostra um cenario de dificuldades. Os setores poyies- sistas aficmam: nao ter ocorrido uma universalizagéo, mas um sey compulsorio favordvel, em gitima instancia, ao mercado.* As pringipyai barreiras se referem aos problemas para suscitar mudangas num) seiv" pautado pela competicao, consumo e alta incorporacao tecnaliiyica. numa sosiedade em que a satide € vista como mérito, nao come ve direito (Lancet, 2016). [4 também referencia a um aumento importan te da carga operacional ¢ financeira do Medicaid e Medicare. Uma breve reviséo dos trabalhos académicos sabre Possitts. consequancias do Affordable Care Act mostra a existencia de, peli: 3 nos, quatro grupos de possibilidades: a) efeitos na prestacio de scrvi Gos com impacto positive (ou negativo, com restrices de honoririos) em procedimentos como diagnésticos por imagem, transplantes, de pacientes peditricos, portadores de cancer, satide mental e setvicos de emergéncia; 6) impacto na produgao de conhecimento e na educacio com sugestdes de como a academia deve se preparar em termos de pesquisas ¢ formacao; c) estimulo a discussao sobre lacunas em temas como desigualdades, recursos humanos, custo, acesso e qualidade; 4) impacto no desenvolvimento tecnolégico e na inovacdo da industria farmacéutica e de equipamentos médico-hospitalares (Feitis et al, 2010; Kline & Walthall, 2010; Schwartz, 2012; Shomaker, 2011; Nexon; UBL, 2010; Milne & Kaitin, 2010). Em junho de 2012, a Suprema Corte americana considerou cons- titucional a lei da reforma, encerrando as principais pendéncias legais que ainda envolviam a proposta. Emissor de avancos tecnoldgicos e de resultados de grandes pesquisas na area da satide, além de constantes experimentos na reorganizagio de servicos, 0 que ocorre nos Estados ‘ Esses setores defendiam o single payer (Medicure for al), ou seja, a extensao de um seguro sob controle piiblico com um tinico pagador, Acbes das companhias de seguro aumentaram apés a aprovagio da lei que também deixou & margem 22 milhdes de imigramtes ilegais (Navarro, 2009),604 eleonor minho conill Unidos influencia os demais sistemas de satide. Acompanhar a conti- nuidade dessa reforma set necessariamente importante. Vejamos como funciona um sistema estnaturado a partir de um seguro publico de satide, no qual o principio da solidatiedade € antigo e muito mais enraizado. UM SISTEMA DE SEGURO PUBLICO: O CASO DA FRANCA A Franca tem uma populacao proxima aos 62 milhdes de habitan- tes, uma senda de US$ 33.763 (PIB/hab.) ¢ um gasto com sadde de US$3.978 per capita, que corresponde a 11,6% do PIB. Desses gastos, 77% advém de fundes piiblicos. Os indicadores de satide mostram uma esperanca de vida de 81,8 anos ¢ uma mortalidade infantil de 3.9 mortes por 1.000 nascidos vives. As principais causas de mortalidade sdo cancer, neoplasias, doencas do aparelho circulatorio, causas exter- nas edvengas do apacellio respiratorio. A esperanca de vida sem deficién- cias © outros indicadores relacionados a qualidade de vida de idosos mostra uma situagio favorével com relagao aos paises europeus. A andlise do perfil epidemiologico revela alguinas contradigiies Unna diferenga positiva sao taxas menores para morialidade por doencas do aparelho cardiovascutlat, mas existern problemas com a mortalidade por alcoolismo, cirrose e cAncer cérvico-uterino cujos indicadores vém, no entanto, melhorando, A mortalidade prematura para homens por acidentes ¢ habitus nao saudaveis (tabagismo e alcoolismo) permanece comparativamente elevada (Chevreul et al., 2010; OFCD, 2011; Echi, 2010). A Langa € uma republica composta administrativa ¢ politicamen- te por regides (equivalentes aos nossos estados), departamentos, can- tSes e municipios ou comunas. O sistema de satide baseia-se em trés grandes prin solidariedade, pluralismo e medicina tiberal. © prin- cipio da solidariedade significa que 0 seguro social garante um financia- mento compartithado no qual a contribuicie independe dos riscos individuais ante a possibilidade de adoecer. O financiamento advém de impostos, mas principalmente de con- tribuigdes de empregados ¢ empregadores, configurando um seguro publico regulamentado pelo Fstado (Securité sociale). A atencao a satide € garantida por meio de servicos ptiblicos e privados (lucrativos ou filantrépicos} com o Ministério da Satide exercendo um papel de reitoria. Atmaior parte da populacao (87%) contribui para a Caisse Nationale Assurance Maladie (CNAMTS), destinada aos trabalhadores assalaria- dos. Existem outros organismos para categorias especificas como mi- neiros, rurais e auténomos. Uma lei de cobertura universal em vigénciasistemas comparados de satide 605 desde 2000 incluiu a pequena parcela da populacdo que dependia da assisténcia ptiblica. Atualmente, todos os residentes legais na Franca esto cobertos por este regime, Os principios acima enunciados nem sempre sao fAceis de concitiar, pois o Estado tem feito intervencoes importantes para manter a solidariedade num sistema com gastos cres- centes (entre os maiores da Unio Europeia e OFCD) Para ser coberto ou reembolsado por um servigo, prétese ou me- dicamento, estes tem de ser prescritos por médico, dentista, parteira ow instituicao cadastrada, além de constat numa lista aprovada por tés técnicos do Ministério da Satide e da Securité, A inclusio e de produtos ¢ de servigos nessas lista ocorrem com base em snes y= ranga ¢ efetividade. © procerso envolve diversas etapas gue va ss os estudos clinicos, certificacio de seguranca nos padroes «la tin Furopeia, precos, decision sobre a coberiura ¢ taxas de partic» {Sandier et al., 2002 (Chevreul ct al., 2010) Os cuidados ambulatoriais sto garantides por profissionais «jae atuam em scus consult6rios com pagamento por ato a partir de vi" e normas negociados por seus representantes nas denoininadas © 02+ tons.’ Esta sistematica também se aptica aos cuidados de fisioter»; « fonoaudiologia ¢ outros servicos complementares ou de apnin diag néstico, fornecidos por profissionais privados ou em hospitais. A maio- ria dos médicos nao adota o modelo de pratica em grupo, mas o ntimero. de generalistas é expressivo. Em 2009 foi introduzida uma nova categoria de contrato com esses profissionais (Contrat d’Ameétiaration des Pratiques Individuelles (Capi) que prevé incentivos financeiros atrelados ao cum- primento de metas de prevengao, atendimento a cronicos e prescricao. de medicamentos, Sao exemplos de metas: cobertura de 75% para vacina contra influenza em maiores de 65 anos, 50% de hipertensos controlados, 65% de diabéticos com fundoscopia e hemoglobina glicosilada, prescri- sho de benzodiazepinico ndo superior a 5% (Thomson et al., 2011). ‘Ao consultar um médico ou dentista os pacientes pagam e enviam © comprovante para fins de reembolso. Desde 2004, os hospitais ptibli- cos e privados passaram a ser pagos por uma metodologia semelhante ao Diagnosis Related Groups (DRG) ja utilizado em paises anglo-saxdes (larification a Vactivité}, mas os orgamentos dos hospitais piblicos in- chuem gastos para desenvolvimento e pesquisas 7 Em 2011 0 valor da consulta era de 23 euros, tornando-se idéntico para generalistas e especialistas. Os médicos dividem-se em setor 1 ou 2, os primeiros tem vantagens fiscais, mas nao podem cobrar a mais, 0 que € permitido aos segundos.606 eleonor minho conill Ha um copagamento com taxas variadas, por exemplo: 30% para consultas, 15 a 100% para medicamentos, 40% para exames laboratoriais, 20% por dia apés trinta dias de internacao (causas nao relacionadas A maternidade) e diferencas de custos em proteses dentarias, éculos ¢ aparelhos auditivas, cujo reembolso € pequeno. Por essa razio, quase 90% da populacio tém alguma forma de segttro complementar volunta- vio. Nesses seguros predomina uma légica de cooperagao propria da cultura francesa, pois a maior parte deles € operada por aswiciacées mutuais sem fins lucrativos. As isengdes estio relacionadas com situagio de satide (doengas crdnicas de longa duracéo), ao tipo dz tratamento (infertilidade, por exemplo) ou a condi¢ao pessiral (si gas com deficiéncias, pensionistas, gestacio) (Sandier et al, « Chevreul et al., 2010). Dois tercos da oferta hospitalar incluem os Hospitais Univer ied trios de alta especializagio (conhecidos como Centres Hospitaliers (niv. silaires (CEUs) ¢ hospitais gerais que pertencem ao setor piblico. sti rede regulada pein Ministério da Satide. O staff 6 predominantememe assalariado, incluindo os médicos. Mais da metade dos leitos (tu #12: privado situa-se em Cliniques, hospitais de médio a pequeno porte . férmuta para alocar recursos em fungao de disparidades locais cur p's ta as medidas desse momento, no qua! predomina um discurso enir1 zando 0 plangjamento ¢ a integragao. Em 1982, foram suprinicss > Areas estimulando-se a gestiio descentralizada através das District Lealih Atthorities (DIA) (Taylor, 1984). A continuidade de greves por descontentamento salarial ¢ a div! gacio de um grande inquérito nacional mostrando que 0 NTIS 10 havia modificado as desigualdades criou um terreno favorivel para que © governo conservador iniciasse novas teformas, consideradas radicais para a historia do NUS @ De 1983 4 1996: 4 ENFASE GERENCIAL, O MERCADO INTERNO COMPETICGAO PUBLICA A introdugio de uma concepeia empresarial foi a primeira grande mudanca da era Thatcher. Um de seu marcos, o Relatério Griffiths, foi encomendado ao diretor de uma das principais cadeias de supermerca- dos do pais que sugeriu a incorporacdo de um manager em todas as instancias do NIIS. Essa concepcao influenciou o planejamento, a alo- cagao de recursos € a autonomia médica que passou a ser monitorada de forma mais estrita (novo contrato, acompanhamento das prescri- Ges). Facilitaram-se 08 procedimentos para a mudanca de pacientes das listas, exigindo-se que os médicos especificassem hordrios, servicos oferecidos, qualificagées e garantissem maior disponibilidade em seus consult6rios. © pessoal de enfermagem foi submetido a um sistema de avaliacéo. Uma grande campanha foi deflagrada nos meios de comunicacao acerca dos problemas do NHS, (especialmente o das filas de espera) A612 eleonor minho conill com a publicacao em 1989 do white paper? intitulado Working for patients, As propostas deste documento completaram a tendéncia empresazial desse periodo, rompendo com a regionalizacao e introduzindo 0 cha- mado mercado interno. As autoridades distritais passaram a realizar contratos com hospitais e servicos de atengio secundaria transforma- dos em trusts, ou seja, pequenas empresas que deveriam gerar seu pré- prio orcamento dentro do sistema puiblico. Os médicos genevalistas foram estimulados a administrar fundos para compra direta dos sei. cos (GP's fundholders) (Holiday, 1995). No final desse perfodo, havia muita controvérsia sobre os reel tados do mercado interno: gastos com estruturas gerenciais, diticsh'4c- das autoridades distritais de exercerem 0 papel de comprados, pr-fi~ mas da competicao num ambiente onde deveria haver colab<- 9 (Klein, 1995, Maynard & Bloor, 1996; Light, 1998). A afirmacaw yew. namental da redugio das listas de espera foi refutada por alguns mento estatia ocorrendo nos consultéries dor gcne- sias (Bruster et al., 1994; Dean, 1996), Nao entanto, essas imed'cé: ‘ntroduziram uma dinamica favoravel & atengao primaria estrateaix mente aproveitada aa nova fase que se iniciou com a chegada do purti do trabalhista ao poder em 1997. @ De 1997 9 2010: Paimary Care Trusts/PCTs, iNVESTIMENTOS E DIMINUIERO DOS TEMPOS DE ESPERA © partido trabalhista assumiu 0 govern com 0 compromisso de abolir o mercado interno, substituindo a competicio por um trabalho colaborativo entre as instituigdes que permaneceram, no entanto, como dusts. Uma maior descentralizacao diminuiu o numero de regides crian- do as Strategic Health Authority voltadas para acompanhamento e avalia- ¢40. A gestao local tornou-se responsabilidade dos Primary Care ‘Trusts (PCH) que passaram a controlar 80% do orcamento do NUS Nos PCTs comegaram, finalmente, a trabalhar juntas as autoridades distritais (responsaveis pela satide publica e compra de servicos durante ‘0 mercado interna) com os Grgaos responsaveis pela APS. Todos os generalistas passaram a fazer parte de um PCT, que comesou a funcio- nar em 2002, com o desafio de integrar atencdo primaria, satide publica € servicos comunitérios, promovendo qualidade entre uma diversida- * Os documentos propondo as polfticas governamentais so submetidos para a discussio no parlamento e sio denominados green ou white papers, estes coxrespondendo a uma versio mais aprimorada.sistemas comparados de satide 613 de de prestadores, Na continuidade desse processo o ntimero de regides e de PCT's foi consideravelmente reduzido, 0 que pode ter prejudica- do 0 esforco de coordenacao dos servicos locais (Boyle, 2011). Foram introduzidos contratos para pagamento por desempenho (generalistas e hospitais), com a transformacio dos hospitais universi- tarios de excelente performance em Fundacdes. A modalidade de paga- mento dos GP’s incorporou um mimero maior de indicadores: padrdes clinicos, organizacionais, experiéncia vivida pelos pacientes aces de satide publica. Um conjunto de documentos de referéncia, insirame; tos (quality accounts), Conselhos ¢ instituigdes (National Quality Kov:z!, © National Institute for Health and Clinical Excellence [Nice], a Care uci Commission, 0 Monitor para controle das Fundagées, entre outros} px saram a compor uma estruttira bastante robusta para apoiar process» de regulacdo, avaliacio monitoramento. Mudancas no controle social substituiram os Conselhos de Saticie: (consultives © com pouca influéncia) por mecanismos diversifica: como ouvidoria, apie juridico, projetos de empoderamento, foram de pacientes, inquéritos para o monituramento da satisfacio e os best Involvement Networks (Singleton, 2002; Boyle, 2011) Uma das principais marcas desse periodo foram os esforcos para obter a diminuicao das tistas de espera com metas de desempenho, O objetivo era reduzir as esperas até 2004/2005 para no maximo 48 horas no caso dos GP's, trés meses para especialistas e seis meses para cirur- gias eletivas. Na sequéncia, foram definidas metas integradas para toda a trajet6ria do paciente incluindo consultas com especialistas, realiza- do de exames, referéncia para outros especialistas até o tratamento/ cirurgia, reduzindo-se os chamados “tempos ocultos” A meta para pa- cientes sem suspeita de cancer é de que 90% dos tratamentos cletivos devam comecar em dezoito semanas apos a referencia do GP. Nos ca- sos com suspeita de cancer a meta é de realizacao do tratamento em até duas semanas (tempo contado a partir do agendamento no servico especializado) (Willcox et al., 2007). Foram atribuidas estrelas aos hospitais com sancdes ou beneficios conforme o cumprimento dessas metas, tornando ptiblico os resultados dos estabelecimentos. Apesar de ser referido na literatura com expres- s6es fortes como name and shame ou targets and terror esse sistema é apontado como um dos poucos modelos para o qual ha evidencias de resultados positivos, com importante reducao das esperas (Ham, 2010). Além disso, houve aumento da oferta com maior opgdes na escolha de servicos, abertura para contrata¢do de servicos privados e, um polémico614 eleonor minho conill programa de ampliacao da rede que construiu ¢ reformou hospitais em parceria com a iniciativa privada (Public Finance Inciative [PFI]. Além da diminuicéo dos tempos de espera, diversos trabalhos comprovam aumento da satisfacio dos usudrios,® reducdo de indica- dores de doencas cardiovasculares ¢ cincer, bem como crescimento sus- tentado no orcamento do NHS nesse perfodo (7%) (Boyle, 2011; Roland & Rosen, 2011). Mas essas evidencias nao patecem ter influenciaeln es decisdes do partido liberal que assumiu © poder em 2010 @ De 2010 be DIANTE: LIBERANDO © NIIS para um furrtire incre? A nova refosma tem como slogan “liberar” o NHS da ci metas, apostando novamente na livre escolha e na competigae, asi 1s das a uma politica de prevencdo, produtividade, inovacéo © qustideee (NHS, 2019; 2011). Prevé-se estabilizaco do orgamento com economia de 45% de custos administrativos pela supressao das Autoridades Regionals = PCH’s, © orcamento passard a ser descentralizado diretamen! pire consércios de GP's com telos ¢ incentives para seu cumprimente. Ju invés de metas, a aposta para obtencio dos resultados esta centiad.c nas possibilidades de escola ainda mais ampliada dos pacientes « dos GP's, novas formas de controle social (usuarios nos Conselhos de dire- cao de estabelecimentos, Observatérios locais para acompanhamento de contratos) Os Consércios serio assessotados e controlados por uma Diretoria Nacional (NHS Commissioning Board) com ctitérios de qualidade do National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice). Todos os hospi- tais foram transformadas em Fundagées ¢ o papel de estabelecimentos privados é ainda maior. 114 um estimulo ao empreendedorismo que se expressa, no caso do setor satide, por subsidios aos funciondrios do NUS para que organizem pequenas empresas de prestacao de servicos (Le Grand & Mutuals Taskforce, 2012). As atividades de satide puiblica foram transferidas para os governios locais (prefeituras), mas pairam duvidas de que possam ser realizadas de modo adequado num contexto recessivo 2009, 92% dos pacientes referiram ter recebido um atendimento bom (3%), muito bom (35%) ¢ excelente (44%), resultados mais favoraveis do que em 2002. Em 2007 as avaliagdes da qualidade do acesso aos cuidados hospitalares (80%), de especialistas (61%) médicos de familia (86%) estavam proximas 4 média dos pafses da Unido Européia, com excecio do acesso aos dentistas. Em incuérito realizado em 2008, 0 Reino Unido situou-se num ranking allo quanto aos atributos de atengao priméria (acesso, coordenagio, ertos médicos refetidos) (Boyle, 2011, pp. 64-6).sistemas comparados de satde 615 A turbuléncia desencadeada por tantas mudancas tem ocasio- nado um desgaste nos profissionais que reclamam da velocidade e de seu carater autoritario, criando © que Walshe (2003) denominou de “reforma perpétua’’ As atuais medidas sio referidas sob termos como “Big Bang * ¢ “redesorganizacao", havendo preocupacées que sua intensidade ameace o ethos publico do NIIS com retrocessos nos efeitos positivos conquistados no periodo anterior (Ham, 2010; Hunter, 2011). Ao compararem as atuais propostas da reforma inglesa com mo- delos de prestacao de servigos de atencao primaria nos Fstados Uni- dos, Roland ¢ Rosen (2011) alertam para o fato de que as organiza;ces que nesse pais t¢m demonstrado methor desempenho sao as que balham com um modelo integrado e coordenade de atencia (as / able Cure Organizations), proposta cuja genese € 0 Relatério Tia: publicado em 1920 no Reino Unido (Opas/OMS. 1964) € que, ironies mente, esto ausentes na atual politica de sade caso do Canada ¢ as particularidades da provincia do Québe: O Canada € um pais de grande extensao tertitorial, mas com unis populacao de um potco mais de 33 milhoes de habitantes. A renda « da ordem de US$ 38.239 (PIB/hab.}, ¢ os gastos em satide de US$4,373 délares por habitante correspondem a aproximadamente 11,4% do PIB, dos quais 71,1% advém de fontes piiblicas. Os indicadores de satide mostram um perfil epidemioldgico caracteristico dos paises desenvol- vidos, uma esperanca de vida de 79,5 anos e mortalidade infantil de 5,4 Obitos por mil nascidos vivos. Fste indicador e a mortalidade pre- matura estio acima da média dos paises da OCD (2011). ‘Tendo em vista a énfase na autonomia de gestao, costuma-se di- zer que 0 sistema de satide & composto por dez sistemas provinciais trés territoriais que se caracterizam por uma diversidade de formatos. Sua origem € um seguro universal votado em 1966 (0 Medical Care Act) financiado por fontes fiscais pelo governo federal, provincias ¢ tertit6- tios. Cada provincia tem autonomia para estabelecer prioridades, orga- nizar e gerir seus servicos desde que respeitados os grandes principios da Lei federal: universalizacao, gestao publica, integralidade ou cardter completo da assisténcia (ail medically necessary’), portabilidade (os di- reitos so validos em todo o tertitério canadense) (Canadd Health Act, 1984). Os repasses para satide, embora representem o principal progra- ma de transferéncia de recursos federais, diminufram muito e corres-616 eleonor minho conill pondem a 22%, menos da metade de sua participacao no inicio do Medicare (Conill,1982, Thomson et al., 2011). O sistema é definido como um seguro nacional de satide, mas a Prestacdo de servigos fica a cargo de prestadores privados com diversas formas de credenciamentos e contratos. A maior parte dos médicos exerce sua pratica em consultérios, clinicas ow hospitais, sendo remu- nerados por servicos prestados pelas Agencias provinciais que gerenciam © seguro satide. Alguns sao assalariados em centros de satide ou em ambulatérios de hospitais. Houve crescimento de novas modalidades de remuneragio com pagamento por numero de pacientes (capita,iin), desempenho ou formas mistas. No perfodo 2007-2008, 24% dos p142 mentos correspondiam a essas modalidades, com variagéo impurua: + entie as provincias (13% em Alberta, 24% em Ontatio, 47% na Neva iscdicta, 94% nos Territ6rios do Noroeste). Algumas provincias persis: que os médicos que queiram cobrar seus proprios honoririas possam se desligar do Medicare (Phomson et al, 2011; Health Canada, 20°12} © pessoal de enfermagem ¢, em geral, assalariado de hospite:: ctinicas comunitarias, servigos de cuidados domiciliares ou satide pri. + Dentistas, fisioterapeutas, farmacéuticos, psiclogos e outros profissio- nais trabalham em hospitais ou em clinicas privadas, Mais recentemente tm surgido experignrias de trabatho com equipes multidisciplinares realizadas, na maior parte das vezes, em centros comunitarios. Dos hospitais, 95% sao instituicges sem fins lucrativos adminis- trados por organizacées comunititias, religiosas ou autoridades pro- vinciais. No caso do Québec, esses estabelecimentos (incluindo cen- tros de reabilitacao e clinicas de repouso) sao considerados pertencentes & rede ptiblica, recebem orcamento anual e tm seu funcionamento regulamentado em Ici. [4 uma tendéncia de que os orcamentos este- jam vinculados ao desempenho com incentivos por cumprimento de metas para diminuigio de tempos e espera (cAncet, cirurgias ortopédi- cas, por exemplo). Garantias suplementares so asseguradas pelos governas das pro- vincias ou territérios para grupos especificos (idosos, criancas, baixa renda). Isso inclui assisténcia farmacéutica extra-hospitalar, odontolo- gia, optometria, fisioterapia e equipamentos (cadeiras de toda, préteses, por exemplo). Os cuidados de longa duracio nao esto incluidos no Canadian Health Act, mas a maior parte das provincias os assegura com diferengas na abrangéncia ¢ tipos de servicos. O governo federal é as- sessorado por um conjunto de érggos independentes na area de infor- magio (Canadian Institute for Health Information), controle de qualidadesistemas comparados de saude 617 (Heaith Council of Canada, Accreditation Canada, Canadian Patient Safety Institute), prevencao (Public Health Agency of Canada) e pesquisa (Cana- dian Institutes for Health Research). ApOs um periodo de retragio, com controle de gastos para equilibrio das contas piiblicas pelas provincias, o século XI € marcado por um aumento do papel de regulacao federal com liberagio de subsidios. Uma série de reunides para enfrentar problemas no acesso € nos tempos de espera que ameacavam a legitimaciio de Medicare garantiu acordose recur Sos para melhorias na APS, equipamentos, tecnologia de inlornin (prontuarios eletronicos, ‘Telesatide), cuidados domiciliares, proses: € prevengio (Accon! on Health Care Renewal, 2003, A 10-Year Plan to Stren shen Health Care, 2004), im 2007, todas as provinciase tertitétioy sic. fiat ia estabelecer garantias de tempos maximos de espera em areas prises (ealth Canada, 2012, Musée Canadien des Givilisations, 2012) Dois tergos dos canadenses possuem um seguro privado suple raentar, Seu papel ¢ limitado (12% do financiamento total dos cus: dos) € serve para gastos nao cobertos pelo sistema puiblico (cin estéticas, hotelaria, medicamentos, proteses, tiatamentes dent. psicologia, hone care, por exemplo). O pagamento de seguros pods + deduzido dos impostos federais e provinciais (excecdo do Queiuc} (Thomson et al., 2011). Durante a tiltima década, esteve presente a dis- cussao acerca do papel de prestadores privados como forma de aumen- tar a oferta, oscilando de intensidade conforme a tendéncia politica dos governos, pressées sociais € posigdes da corporacio médica. © Québec € a mais extensa das dez provincias com aproximada- mente oito milhes de habitantes. Embora tenha implantado o segu- ro-satide universal por tiltima, ultrapassou em muito os principios pro- posts pelo gaverno federal. Na década de 70 essa provincia se destacou pelo carater inovador das ages af empreendidas, transformando-se num caso privilegiado para o estudo da tentativa de associar prinefpios de universalizacdo, democratizacao das instituicées ¢ integralidade da aten- Go. A andlise deste caso nos permitira ilustrar com mais detalhes as principais etapas da trajetéria do sistema de satide canadense. # Dr 1971 4 1984: a IMPLANTAGAO DO SEGURO-SAUDE UNIVERSAL PROPOSTAS INOVADORAS DA REFORMA Em 1971 foi votada a lei que iniciou a reforma dos setvicos sociais € de satide, criando-se treze regides sociossanitarias para hierarquizar uma rede de estabelecimentos puiblicos cuja porta de entrada setia os Centros Locais de Servigos Comunitarios (Centres Locaux des Services s618 eleonor minho conill Communautaires [CLSC]), com um Consetho de Administracao majori- tariamente constituide por usuarios. stavam prevista a referéncia e a contrarreferéncia entre hospitais de agudos, crénicos, centros de repou- so, reabilitacao, satide mental e centros de servigos sociais, No topo dessa rede, duas estruturas principais de gest4o: 0 Ministere des Affaires Sociales (atualmente Ministare de la Santé et des services Sociaux [MSSS]) ¢ uma Agencia encarregada do pagamento e do controle dos procedi- mentos médico-hospitalares (Régie D'Assurance Maladie). Além de um processo de nacionalizacao dos hospitais (a maior parte de propriedade dle corporacées religiosas), este foi um period de regulacao dos recursos humanos, com o estabelecimento de: im Codigo de Profissdes, sindicalizacao e crescimento dos movimeries sociais (la révolution tranquille). A corporacdo médica é representad.t 0 Québec por duas Vederacées, a dos especialistas e a dos generalis2s. Os primeiros, apés forte opesicao, concordaram com o credenciament« universal com pagamento por ato, desde que mantida a autonome pratica. Os segundos, estimulados pela perspectiva de ascensdo de siaésrs em Tuncio da grande énfase na atencao pritacia, concordaram ene per ticipar dos CLSC. As praticas nesses Centros de Satide demonstraram a viabilided de um cuidado mais integral, aliando servicos médicos, preventive sociais e comunitarios. No entanto, as atividades de atengao primaria consolidaram-se com diversas formas de complementaridade entre os CLSC e policlinicas constituidas por grupos de generalistas credenciados. Os consultérios nos hospitais (35%) ¢ os médicos em pratica privada, em geral em policlinicas (44%), respondiam por aproximadamente 80% dos cuidados de primeira linha. fstes servicos, com procura crescente da emergéncia, constituiam a verdadvira porta de entrada do nova sis- tema de satide. Os médicos praticando nos CLSC representavam na época um pouco menos de 10% dos generalistas da provincia. Nao ha barreiras para o uso de nenhum um desses servicos (Conill, 2000) discurso das politicas de satide desta fase foi marcado por obje- tivos de expansio do acesso, integralidade da atencao (Ia globalité) e esiimulo a participacao social, mas se modifica no periodo seguinte, num contexto de restrigées orcamentérias e ajustes com diminuicio importante da contribuicao federal para o financiamento da satide. Apesar disto, 0 governo central mostrou-se intransigente no monito- ramento de suas diretrizes reiteradas em Lei em 1984 (Canada Health Act, Bill C3), em funcao de dentincias crescentes de priticas de copaga- mento em algumas provincias.sistemas comparados de satide 619 # Dr 19844 1994: UM PERIODO DE AVALIAGOES E AsUSTES NO QuéisEc & NO CANADA A manutencao dos grandes principios do sistema numa conjun- tura de restrigdes determinou um movimento de avaliacdes com Co- missdes nas provincias de Nova Fsc6cia, Québec, Ontario, Saskatchewan ¢ Cohimbia Britanica, Lamarche & Rossi (1995) mostraram a conver- gencia de suas conclusdes em (orno de problemas de custos, adapta- Gao dos servicos, dinamica inflacionista e baixa efetividade. Propunham solugSes similares: prevencao, promogio, APS, controle da demografia médica, diminuigao do pagamento por ato € a utilizacio de oues profissionais para aumentar eficiéncia A Comissao criada no Québec realizou encontros, consulten ganismos representativos, encomendou pesquisas (MSSS, 1988), gerindo uma nova dindmica de poderes: em nivel decisorio (Cr Ihos de administracdo, participagic dos usuarios), em nével dos services. (programas, énfase na continuidade do cuidado e na avaliagie}: + nivel dos recuisos humanos (distribuicao, formacao, negociacin) saltou a importancia dos sistemas de informagao ¢ da alocacac de 5~ cursos condicionada a planos plurianuais, Nos anos posteriores, segitindo muitas dessas recomendacées, 0 governo definiu 0 quadro normativo de nova reforma, fixando os objeti- vos de forma interessante: somar anos @ vida (redugdes de mortalidade por doengas cardiovasculares, cancer de mama, acidentes); sorar satide é vidi (redugao de dor lombar, doencas sexualmente transmissiveis, fumantes, entre outros) ¢, somar bent-estar d vida (autonomia, satide mental, redugio da violencia, por exemplo) (MSSS, 1990, Gouvernment du Québec, 1990). O documento Santé et Bien Etre, la perspective quebecoise (MSSS, 1993) articulando a politica social com a de satide” seiterou a garantia dos di- Feitos através de servicos mais acessiveis, continuos e complementares fum sistema publico fortemente descentralizado. No novo organograma ja € possivel notar a procura por diversidade nos prestadores de servicos (ptiblicos, privados, comunitérios) que se intensificara nos anos seguintes, Apesar desse referencial, poucas mudancas ocorreram até a metade dos anos 90, quando foram realizados importantes cortes de despesa para obtencao do “Déficit Zero” nas contas provinciais. O encerramento deste periodo coincide com o relatério de um grande Férum convocado pelo Ista articulagio ¢ um aspecto particular e muito interessante da formulagio de politicas sociais no Québec.620 eleonor minho conill governo federal para um consenso acerca do sistema de satide. O titulo “A sate no Canada: uma heranga para fazermos frutificar” (Gouvern- ment du Canada, 1997) é suficientemente expressivo quanto ao resultado. ¢ Dr 1995 EM DIANre: DO CONTROLE DE CUSTOS AOS DESAPIOS DE MELHORAR © AGESSO, 4 APS E A INTEGRAGAO DE SERVICOS A nova reforma interrompeu o fluxo de relacionamento direto dos estabelecimentos com o Ministério aumentando o papel das estruturas regionais com a criacao das Régies de la Santé et des Services Sociaux, wis recentemente transformadas em Agéacias de Desenvolvimento de Ke- des Locais de Servicos de Satide e de Servicos Sociais que passaroiy ate: atribuigdes no planejamento, gestio, alocacio de recursus o swies d satide publica (Gouvernment du Québec, 2003), Ocorreram fusdes de estabelecimentos com fechameniy do Ley. pitais. resultado de um processo de mudangas conhecido come 2 *i- tada ambulatorial” (virage amiulatoire). Ussa estratégia deser.cad cu medidas para diminuit a procura por recursos institucionais (pis. 19.1 mente a utilizacdo de leitos para doencas agudas): cirurgia amybut 1 aumento da disponibilidade nos CLSC (60 horas/semana}, inloeina bes por telefone 24 horas (Info-Santé [CISC]), seguro para medic amen- tos € a organizacéo de uma rede integrada de hospilais univeisitarios (MSSS, 1997). Gradativamente, houve um declinio no discurso centrado no controle dos gastos em favor do acesso e da continuidade dos cui- dados mediante a integracao dos servicos. A partit do ano de 2000, a atencio voltou-se para @ articulacdo entre financiamento e organizacio dos servigos, com a criacéo de mais uma Comissao (Commission Clair) para responder a duas questdes principais: — quais os servicos ¢ qual 0 nivel de gastos que a populacio estaria disposta a financias? — como onganizar melhor a porta de entrada? (Gouvernment du Québec, 2000). Essa Comissao sugeriu' maior envolvimento das corporagées pro- fissionais, criagao de grupos de medicina de familia, necessidade de ” Foram feitas fusdes ou integragio de Conselhos de Administrago de organis- mos de mesma natureza ou complementares (CLSCs, com pequends hospitais ¢ casas de repouso, por exempio). As regionais atilizaram as chamadas tables de concertation on esas de consenso, feitas com representantes dos estabelecimentos como instrumento para facilitar a conciliaggo de interesses. Apés ter consultado em (orna de 6.000 cidadios, 200 grupos representatives de interesses, experts e mais de 1.000 atores da rede de estabelecimentos. O documento também incorpora uma avaliagio qualitativa centrada nas diversas experiéncias e per- cepcies dos interessadossistemas comparados de satide 621 formas de seguro complementar para coberturas adicionais. As estru- turas de controle social que jA haviam se modificado na teforma ante- tior, foram novamente alteradas com a institui¢do de um Forum com poucos participantes indicados pelas Regionais, instituigio de uma ouvidoria e maior preocupagéo com o encaminhamento de queixas. Houve aumento da regulacao do trabalho médico pelo estabelecimen- to de uma lista de atividades obrigatérias criando-se um Departamen- to de Medicina Geral em cada regional, com remuneragées diferencia- das para incentivar 0 exercicio em locais especificos (regides distantes, visitas em hospitais, cuidados em domicilio, urgéncias). O controle das rendas dessa categoria profissional evoluin de um limite individual de honorarios para um limite do conjunto de dota cao orcamentaria Gestinado ao pagamento de atos médicos, o que net sempie é vespeitado, Ha intengac de garantir uma proporgae de 6 de generalistas versus 40% de especialistas ¢ ha avancos nesse sertide os primeiros passaram de 37% em 2001 para 48% em 2008 (Trottici ot al, 2003, Observatoire de 'Administration Publique, 2012). Foram organizadas 94 redes locais de servicos (Reseaux Locmcv 4: Services |RI.s]) coordenadas por um novo estabelecimento denomina-: Centre de Santé et des Services Sociaux (CSSS). Este Centro reagrupa C1SCs, hospitais de cuidados de curta e longa duracao ¢ se telaciona com ser- vicos privados e comunitarios. O objetivo é propiciar a integracéo dos servicos com sistemas de informacao compartithados e uma oferta tecnolégica ampliada. Pretende-se com isso garantir acesso, vinculo, continuidade ¢ uso yacional de recursos especialmente para cliemtelas vulneraveis (idosos, jovens em dificuldades, doencas crénicas). A ctiacio de Grupos de Medicina de Familia (Groupes de Médecine de Familie |GME]) completam as agdes implementadas. Os GMEs sio compostos por até dez médicos ¢ pessoal de enfermagem. Estes grupos funcionam com listas de pacientes inscritos e tém relacdo mais estreita com a rede ptiblica (MSSS, 2004). Representam uma continuidade das cinicas privadas ja existentes, mas tém subvencao para contratar secte- térias, enfermeiras, instalacdes (aluguel) e estrutura de informatica. Espe- ra-Se que a presenca de pessoal de enfermagem amplie a gama € a coor- denacao dos cuidados, sobretudo dos pacientes crénicos. Seus servicos incluem atendimento domiciliar e fora do horario de funcionamento Haviam pasado de uma participagdo localizada nos Conselhos de Adininistra- cio (principalmente 08 dos CISC) para uma representagao mais ampliada em Assem- bleias Regionais com até 150 participantes.622 eleonor minho conill da clinica que constam no contrato de credenciamento. Em 2011 havia 223 Grupos de Medicina de Familia correspondente a 11% do modo de pratica dos generalistas no Québec (L/Observatoire de l’Admi- nistration Publique, 2012). A énfase nessas questdes € coerente com acordos realizados com © governo federal que t8m incentivade aces para melhoria do acesso, continuidade dos cuidados e atencao primdria. Desde 2007, um siste- ma de informacao permite acompanhar tempos de espera on-line, esia- belece prazos maximos por patologia explicitando a metodoligia pais contagem desses iempos, além de explicar as possibilidades de oletia de uma segunda opgio (MSSS, 2012). I'm 2008, 0 tema da sustentabilidade voltou a cena com 3 divi sao de um Relatsrio intitulade En avoir pour note argent® ence do a uma farca (arefa com protagonismo importante do Mini Financas, Além de temas conhecidos (prevencao, docucas cronicas, APS, eficiencia) suas recomendacdes mais polémicas referer-se 3 p da atuacao do seguro privado ein areas coberias pelos servic» 4: cos e da pritica privada nos consultérios dos médicos. Ha tam sera propostas de revisar 0 ral de servicos, sugerindo manter um equil/tuin Litre os gastos com satide € o crescimento do PIB da provincia, Attal- mente esse gasto € superior sendo 5,8% para a satide enquanto as esti- niativas para o PIB sio da ordem de 3.9% no perfodo 2008-2018 (Gouvernment du Québec, 2008). Ao analisar resultados das medidas do tiltimo decénio um relaté- tio do Conselho Canadense de Satide concluiu que o aumento signi- ficativo de recursos melhorow o acesso e determinou uma gestao mais eficaz-das listas de espera com avancos em areas prioritirias (artroplastias de quadril, joetho e cimrgia de catarata). O progresso ainda ¢ limitado nas seguintes dreas objeto do Acordo de 2003: uso racional de medica- mentos, atencao priméria, cuidados domiciliares, satide das popula- Goes autdctones, recursos humanos, tecnologias de informacao ¢ esti- mule a uma cultura de presiagao de contas (Consei! Canadien de la Santé, 2008). Denis et al, (2011) apontam mudancas no plano financeiro (maior aporte, novas modalidades de pagamento), na governanga (normas, * Significa “ter retorno do nosso dinheiro", De modo surpreendente essa forca tarefa foi presidida por Claude Castonguay, figura proeminente na implantacéo do seguro universal ¢ da reforma considerada inovadora nos ano 70, Durante muito tempo no Québec, o cartéo para acesso aos cuidados era chamado de “castonguette’,sistemas comparados de satde 623 controle cla qualidade, regionalizacio, gestao tinica de area) e no modo dle prestagéo de servicos (medicina de familia, redes, equipes, novas formas de cuidado de pacientes crénicos). Os autores sugerem temas sobre os quais seria necessario refletin, caso contrétio, os recursos inje- tados tendem a teproduzir a dinamica que necessita ser modificada: formular estratégias numa perspectiva sistemica, ter uma concepeao integrada das organizacées, levar em conta as culturas profissionais, introducao de estimulos de cogovernanca e desenvolvimento contrapoder (pacientes ¢ informacio com base em evidencias). O Sistema Nacional de Satide Espanhol 4 Espanha é uma monarquia paslamentar formada por dev Comunidades Autanomas (CCAA) estabelecidas na Constitsicass 1978 durante a transigio demoeratica do pais. O conhecimente «is forma de organizagao politico-administrativa & importante para preender certas caracteristicas do sistema de satide. A relacao de 24° mas dessas Comunidades com o poder central sempre foi marcade 1 01 tensdes em funcio de suas especificidades lingufsticas € culturais. ‘Io! como no Canada, pode-se dizer que existem dezessete sistemas sani. aries auténomos correspondentes a cada um dos sistemas regionais das CCAA. © pais tem uma populagio de quase 46 milhdes de habitantes com renda de USS 32.224, um gasto sanitério de US$ 3.067 per capita que corresponde a 9,5% do PIB, dos quais 73,6% sao ptiblicos. Duran- te trinta anos ocorreu um aumento significativo do nivel de desenvol- vimento econdmico alavancado pelo proceso de construgao da Uniao Europeia, mas desde 2010 a ['spanha enfrenta teflexos soctais de uma grave cise econdmica. Os principais indicadores de satide estao acima ou proximos da média dos demais paises da OECD, embora o gasto se situe num patamar inferior. No perfil demogrifico e epidemiolégico destaca-se uma acentuada queda da natalidade, o predominio das doen- (a8 crOnico-degenerativas ¢ a persisténcia de algumas disparidades de indicadores e oferta de servicos entre as Comunidades Auténomas (FADSP, 2010). O sistema de satide espanhol se diferencia do Canada e da Ingla- terra porque a porta de entrada € constitida por médicos de familia ¢ comunidade (MFyC) que trabalham em Centros de Satide como funcio- narios puiblicos, Esta caracterfstica, associada a universalizagao com trans- feréncia descentralizada dos servicos do seguro social para as regides624 eleonor minho conill (CCAA), é um dos aspectos comparativos que conferem interesse em sua andlise para a organizacio de servicos no Brasil. + Do sequro soctat ao Sistema Nacionat be Saupe: ANTECEDENTES HISTORIGOS 6 TRAIETORIA Como acontecett_ em varios passes, a evolugio dos cuidados de satide foi marcada por tés realidades paralelas: a medicina privada e liberal, um sistema de assisténcia publica para pobres (Beneficencia) administrado por municipios, provincias ¢ governo central ¢ us sett cos de satide da seguridade ou previdéncia social. Numa Espanha ain da rural, um clinico geral funciondtio do Estado (médico de a: puiblica domicilidria [APD]) integrava essas trés realidades num ni pio provendo, ao mesmo tempo, cuidados médicos e de satide j ca, mantendy sua clinica privada e atendendo aos segurados. O Sistema Nacional de Satud (SNS) & 0 resultado da extensao a ¢} se tocla a populacao espanhola da Asistencia Sanitaria de la Seguridad $5 {ASSS), cuja ocigem foi o seguro obrigatério de doenca estabelecivte pela Ineaizalo Nacional de Previsin Social (INP) no inicio dos anes 40, cisiges» inicialmente para trabalhadores de baixa renda e suas familias. im 1978, uma reforma da seguridade social criou diferentes institutos, ficando 0 Instituto Nacional dz Salud (Insalud) responsavel pela sade. As mudan- as socioecondmicas haviam permitido o desenvolvimento considera- vet do sistema de protecao social que cobria mais de 80% da popula- céo com expansdo consideravel de suas instalaces e servicos. Apesar da ampliacao gradativa cla cobertura dos servigos do Insalud, ‘© marco legal da construcdo do SNS foi a Constituicao de 1978 ea Ley General de Sanidad (LCS) promulgada em 1986 (Fspafia, 1986). Bm 1990 completou-se uma universalizagdo de facio com a inclusdo da popu- lacao sob a assisténcia publica pelo Decreto Real 1.088/89 (Freire, 2007) Os ambulatérios do seguro social ja eram organizados por niveis de cuidado (clinicos gerais, pediatras e obstetras) com adscri¢io de clien- tela. Mas a jornada de trabalho era muito reduzida com problemas de massificagao e qualidade. Foi o Decreto de Estruturas Basicas de Satide (Espaia, 1984) promulgado antes mesmo da LGS, que iniciou a reforma de atencao priméria mediante a criacao de Centros de Satide, fortemen- te influenciada por experiéncias internacionais que ocorreram desde a década anterior. Um acontecimento importante desse momento foi a criagdo, pelo Ministério da Satide, da especialidade de Medicina de Fa- mflia e Comunidade (MEyC) dentro do sistema centralizado de forma- cdo de especialistas conhecido como MIR (médicos internos y residentes). ahasistemas comparados de satide 625 A formacio incremental desses profissionais (quinhentas vagas por ano}'* favoreceu um movimento por mudancas nos servicos, a0 qual se somaram profissionais de satide puiblica. Uma parte desse grupo, 20 ingressar em cargos de direcdo do novo govemo democritico iniciaré o processo de reforma da Atencao Primaria. Ouura mudanca importante foi a descentralizacao dos servicos In- salud para as Comunidades Auténomas a partir de 1981. Catalunha e An- daluzia ja realizavam sua administracao antes mesmo da LGS, mas essa uansferéncia 86 terminou em 2002, quando todos os sistemas regionais se tornaram cesponséveis por esses servicos. As atividacles de Satide Pittlica sob controle do Ministério da Satide (as primeiras a serem descentraliza- das) permanecem de modo geral, até hoje, separadas dos servicos clit). A Lei General de Sanidad que ciou o Sistema Nacional de Sulice toi aprovada numa conjuntura de transformacées politico-administetivs, com necessidacle de potiticas publicas legitimadoras de um novo parte, social, No entatito, o periodo de ajustes macroeconémicos de iene cia neoliberal também exerceu presses em seus principios ¢ pre © pela qual essa Lei nao estabelece a universalizagao carne + direito civico. im 1990 foi criada uma comissio com o propdsite de rever a organizacao e a gestio do SNS e programar reformas. No perio- do de 1987 a 1991 os custos cresceram, em parte por aumento salarial para médicos e aumento da demanda. Este relatério sugeria medidas semelhantes as do mercado interno no Reino Unido: separagao das fungdes de financiamento e execucao, e énfase na geréncia, com maior diversidade de prestadores num ambiente de competicao (Duran et al., 2006, O’Shanahan Juan, 1995). Essas propostas nao se concretiza- ram, embora algumas voltem de um modo recorrente ao debate politi- co. Apesar de 0 gasto do setor privade ter passado de 1,1% para 2.4% do PIB no perfodo 1986-2005, as despesas ptiblicas permanecem mais importantes, correspondendo a 5,8% do PIB (OECD, 2008) @ CARACTERISTICAS DO FINANCIAMENTO, GESTAQ, ESTRUITURA, E ORGANIZACAO DOS seRvIGOS DO SNS Desde 2002 os recursos fiscais para financiamento do SNS sio transferidos pelo govemo central para as Comunidades como parte de *Ao entrevistar 0 Dr. José Maria Segovia Arafia, um dos dirigentes responsdveis pelo inicio de praticas de atencao primaria dentro do Insalud ¢ do incremento desse tipo de formacao na reforma espanhola, foi surpreendente constatar que uma das ‘motivaées para desencadear esses processos veio de uma visita sua a um projeto dessa ordem em Barranquilla, na Colémbia.626 um conjunto geral sem que tenham uma alocacao direta para a satide. O principal critério utilizado para estabelecer a dotacao orcamentatia é populacional, com peso diferenciado em fungio da parcela de habi- (antes com idade superior a 65 anos Isso faz com que 0 Minisiério de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad tenha dificuldades para exercer um papel de regulaco e coordenagio dos sistemas regionais cujos gastos tém sido diferenciados e crescentes. A compasigao do gasto sanitétio mostra predominio da atencio espe- dializada ¢ hospitalar (54,2%), assisténcia farmacéutica (21.5%) « vrs: cao priméria (15,0%), sem mudangas importantes nessa divisae av banay do tempo (Espaiie, 2008), © Ministério maniém a responsabilidade na formacao ¢ esp cia! zagao dos profissionais por meio do sistema nacional de re. (MIR), coin dcfinigéo ¢ publicagio do ntimero de vagas, actedi'acais dos programas de ensino, realizado anualmente em conjunto cons Saciedades Cientiticas. © numero de médicos ¢ superior aos pais: da OECD, ao contidrio do de pessoal de enfermagem que esta abaicc ce media, Exh 2008, 0 déficit de médicos de familia e comunidad? "1.1 4: 36%, Tomando-se como referencia o atual padréo de preenchine iu de vagas, setiam necessérias de oito a nove coortes de residentes para suprir esse déficit, ao passo que a maior parte das especialidades cobyri- tia seu déficit com um sé concurso (anestesia, cirurgia vascular, car- diologia, cirurgia geral, traumatologia, dermatologia, neurologia, gine- cologia e obstetricia, radiologia e reummatologia) (OECD, 2011; Pérez & Lépez-Valearcel, 2009) A propriedade e oferta dos servicos nos sistemas regionais é pre- dominantemente piiblica, situando-se sua direcio na Consejerta de Salud, cujo equivalente no Brasil seriam as Secretarias Pstaduais de Satide. ses sistemas possuem entidade juridica propria através de diversas for- mulas: organismos administrativos auténomos similares a administra- 40 publica (quase todas as CCAA), entes puiblicos de direito privado (P. Basco, Madrid), empresa publica (Instituto Catalan de Salud [ICS] de Catalunha) (Martin Martin, 2003). A prestacao de servicos esta organizada em atencao primaria (por- ta de entrada) e cuidados especializados por Areas de Satide (160.000- -200,000 hab.), com pelo menos um Hospital Geral para emergéncia, internagées e referéncia especializada. 114 geréncias por Areas com um grau varidvel de integracao entre os dois niveis de cuidados e com as. ages de satide publica. As Areas dividem-se em Zonas Basicas de Satide cuja populacao varia de 5.000 a 25.000 habitantes. Essa tertitorializaciosistemas comparados de saude 627 nem sempre guarda relacao com a divisio geogréfica dos municipios, que nao tem responsabilidade pelos servicos de satide, atuando em separado no ambito da satide ambiental e vigilancia sanitaria, © acesso é garantido a todas os espanhéis ou residentes legais com portabilidade desse direito em todo o territério nacional. Para isso é necessario registrar-se num Centro de Satide e ter um cartdo sani- tério que ¢ informatizado ¢ permite conhecer informacées sobre o usud- tio. Ao realizar esse procedimento, o paciente inscreve-se na lista de um médico de atencdo priméria (1300 a 2000 inscritos) cujo nomic pasia constar em seu cartao, com livre escolha do médico. No caso de un crianga, a inscrigdo ¢ feita para um pediaira.” Os Cenwos de Saiide funcionam como a porta de entrada ess +! tema com equipes de atencio primaria. Existem profissionais ¢ rerie1s de apoio compartiihados entre varias Centras e médicos de far matronas que realizam controle do cancer do colo uterino juntanent com atencao pré ¢ pés-natal, fisioterapia, odontologia basica, scavigo social e satide mental. 1a um sistema de coleta de exames em “ets Centro. © prontuatio e a prescricao estdo informatizados com coruga mentos de 40% para a assisténcia farmacéutica ambulatorial, ¢ iscucho ou descontos para pacientes crénicos, aposentados e pensionistas. O nitmero de atendimentys varia entre trinta a quarenta consultas para uma jornada de sete horas de trabalho médico. Praticamente néo ha restrigées para pedido de exames ou prescricées e encaminhamen- tos feitos para especialistas nos hospitais ou clinicas de referéncia. To- dos profissionais so assalariados com algumas diferencas de renda entre 08 médicos, por exemplo, em fungao da remuneragdo de plantdes em hospitais. Também existem mecanismos de incentivos ao desempenho por meio de metas pactuadas, com razoavel descentralt orcamen- taria para 08 servicos. As atividades num Centro de Satide consistem em pronto atendi- mento, consultas agendadas ¢ de alguns programas de satide priblica, atividades de enfermagem que incluem prevengao, além de visitas do- miciliares, Ha ainda um servico de atengao domiciliar para situacdes especificas de alta hospitalar, pacientes dependentes ou terminais. Os " Apesar da denominagdo MEyC, esses médicos centram suas atividades em clinica médica, nio realizande atividades de pediatsia e gineco-obstetricia. Suas priti- cas so pouco orientadas para a perspectiva familiar e comunitéria. Os médicos de atencio priméria esto atualmente organizados em tres Assaciacées profissionais: Sociedad Espafioa de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espariola de Médi- «os de Atencién Primaria (Serengen), Sociedad Espaitola de Medicina Generai (SEMG).628 eleonor minho conill agendamentos podem ser feitos no Centro, por telefone ou internet, mas a problematica dos tempos de espera, tal como ocorre em outros servicos ou sistemas nacionais, é também um problema importante. A sobrecarga de consultas com controles de gesto cada vez mais frequen- tes faz com que a duracdo da consulta e as relagées interpessoais fi- quem prejudicadas, num circulo vicioso cujas causas ¢ solucées tm sido objeto de debate técnico, corporativo e politico. Ein 2009, 21% dos espanhdis consideravam que o SNS funciona- va bastante bem € 48% que funcionava bem, mas necessitava nit. cas. Entre os aspectos suscetiveis de melhora, o maior percentiz! ve respostas referia-se A necessidade de reduzir esperas para cirurgia + internacio. Para a maioria o sistema ptiblico tem melhor quafiduts « no caso de uma doenca grave clegeriam seus servicas (58%). fiske'a, em relagao & rapidez no atendimenta, ha preferéncia pelos serviqss jr'- vados, utitizados de forma suplementar areas como obstetricia, giz ‘0: logia ¢ dermatologia. A espera para consulta especializada cra de 1c um més para 37% dos usuarios, e 21,5% reportaram mais se tr. in ses. Dados do Ministério para perfado 2006-2009 mostram «ma creta redugao de esperas superiores a seis meses para cirurgias cles 1, occrrendo o contrario no caso de consultas especializadas (i'sp 2008; 2009; 2010). Um estudo analisou as medidas para enfrentar a problematica dos tempos de espera em quatro CCAA (Andaluzia, Catalunha, Madrt e Pais Basco). Foram identificadas diversas iniciativas como: garantia de tem- pos maximos com maior transparéncia nas listas (acompanhamento por internet), circuitos especiais para referencia de casos prioritarios, aumento da tesolubilidade da APS (maior escopo de provas diagnds- ticas, maior interacdo com especialistas, estimulo a médicos de familia com interesses especiais para apoio matricial) (Conill, Giovanella & Almeida, 2011), 4 Dessrios, TENDENCIAS FOS EFEFTOS DA CRISE ECONGMICA E SOCIAL Os desafios de SNS espanho! podem ser sistematizados em dois grupos: vs que sio comuns aos paises desenvolvidos com sistemas puiblicos integrados e os que representam especificidades do pais. En- tre os problemas espectficos cabe destacar que a universalizacio ainda nao € completa com manutengdo de uma cobertura publica dual. Fun- cionatios da administracdo central, juizes, militares ¢ algumas profis- ses colegiadas possuem um regime préprio de seguridade social e de cobertura em satide (em too de 2,3 milhdes de habitantes). Segundosistemas comparados de sade 629 Freire (2005), essa situagao impacta na equidade e nos propésitos de justica do sistema e tem implicacdes para a qualidade dos servicos a0 retirar dele os ustririos com maior poder de influéncia Além dessa dualidade estrutural, elevados tempos de espera fa- vorecem o crescimento dos seguros privados. Recentemente, foram in- toduzidos subsidios através da rentincia fiscal para empresas que fa- zem planos de satide para seus empregados. Em algumas CCAA' um seior importante da classe média tem recortido ao seguro privado para coberturas ainda pontuais de alguns tipos de servicos. 14 problemas na gestdo, pois o sistema obedece regras dat al sit: uragao publica geral {pensada para outros tipos de servicas). pact ass séncia de érgaos colegiados para controle social e pela fotte inflien a politico-partidaria na escolha dos gestores. A rigidex das regras de pi sanitaria, com dificuldades pol‘ticas e resistencias sindicais para ti. cé-las, tem criado um terreno favoravel ao desenvolvimento dos chaina- dos novos modelos de gestio. Isso compreende 0 repasse de eigers para administracdo privada, sob o argumento de maior eficiéneis. Aigu mas CCAA adotaram polfticas nessa direcao com a abertura de sic*s hospitais em regime juridico de fundacdes ou de esupresas publicas A reforma mais radical e controvertida ocorreu em Valencia. Newa CCAA foram desenvolvidas patcerias pablico-privadas para financiamer. to de hospitais (Private Finance Iniciative [PFI]) e, para a gestio do con- junto de servicos de uma Area de Satide através de um regime de conces- sdes a empresas com fins lucrativos. Esse regime de concessao também foi adotado pela CCAA de Madri para gestdo de novos hospitais em meio a muita polémica, em parte, pela auséncia de avatiagao acerca de suas vantagens. ‘Também devem ser mencionadas as caracteristicas do proceso de descentralizacio que traz desafios para a coordenacao dos sistemas re- gionais. Existe um Conselho Intettertitorial e instrumentos legais com essa finalidade, mas persistem dificuldades para estabelecer um sistema de informagio compartilhado ¢ um catélogo de prestacdes comuns, com manutencao de desigualdades entre as Comunidades (Repullo EP& Freire, 2008; FADSP,2010). Apesar das inegaveis vantagens dos servicos de APS, um pilar inquestionavel do SNS espanhol, seu modelo de organizacao encerra 4 Entre CCA com nivel socioecondmico similar as coberturas de seguro privado variam de 24,9% em Madri ¢ 24.5% na Catalunha, a 5% em Navarra, o que pode sugerit gue a qualidade dos servicos possa ser uma das varidveis explicativas (Espafia, 2006).630 eleonor minho conill tiscos de "busocratizacao”, desmotivacio dos trabalhadores de sattde ¢ insatisfacao dos usuarios. Duas tendéncias polares parecem se delinear diante dessa problemética: propostas de reforma e adequagao do atual modelo a partir de um documento de consenso denominado Atencién Primdria dei Siglo XXI (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007), até agora com escassa repercussao pratica, ¢ de outro as concessdes da APS ao setor privado. Apesar dessas dificuldades, existe na Espanba uma importante una- nimidade politica e social a0 considerar 0 SNS como uma das 47 aquisicdes do pais. Mas desde 2010, com o teconhecimento guverna- mental da crise econdinica ¢ social com grave desequilibrio estrus ral « financeiro™ nas contas publicas, foram desencadeadas varias mei! de austeridade. Inicialmente pelo governo socialista (reducao ds rigs de fincionstius pitblicos, controle de gastos farmacéutices! » 2 do, em seguida, intensificadas pelo partido conservador que assume o poder em 2011, Em abril 2012 0 Decreto Real Lei 16/2012 (Espaia, 2012a) redcfine garantias, iustitui neves e aumenta copagamentos de servigos (2 1hu lancias, medicamentos, prdteses ortopédicas, por exemplo), centiaii zando decisdes sobre garantias, controle econdmico e politicas vie regulacéo farmacéutica. Também ocorrem medidas para conter gastos nas CCAA: cortes de saldrios e de gastos farmacéuticos, reorganiza¢o da prestacao (com maior privatizagio em Madri e Valencia), reducio de centros cintirgicos e leitos (Catalunha) e, reformas de carater mais estra- tégico (politica integrada para atendimento a pacientes crénicos no Pats Basco, maior gestao clinica na Andaluzia) Varios documentos tém manifestado preocupacdes com essa situa- cio. Primeitamente porque as mudancas legais alteram os principios do SNS que deixa de set um direito de cidadania e volta a estar vincu- lado & condicao de beneficiétio da Seguridade Social. A populacio de adultos jovens que atualmente tem dificuldades de entrar no mercado de trabalho sera forcada a recorrer aos seguros privados com o isco de assim permanecer a0 modificar-se o quadto econdmico recessivo tom- -pendo-se a solidariedade intergeracional e a nogio de cobertura uni- versal (Lopez-Fernandez et al., 2012) Os seguintes indicaclores, apresentados no Documento governamental Actua eacién det Programa de Estabitidade 2012-2015 (Lspaita, 2012b) caracterizam a gravidade dessa crise: divida puiblica 80% do PIB (2012), privada 165% (2011) com, desemprego da ordem de 23% (201i)sistemas comparados de satide 631 Outras criticas se concentram nos efeitos dessas medidas que atin- gem aos mais vulneraveis (imigrantes, pensionistas) deixando intactos problemas importantes do sistema, tais como, o excessivo consumo farmacéutico e de tecnologias, a realizagao de intervencdes com baixa relacéo custo-efetividade, entre outros. Dados comparativos do gasto ¢ do padrao de utilizagao no SNS no Ambito da UF. nao justificariam medidas de austeridade nesse setor, € outras acées poderiam ser prio- tizadas (combate a sonegacao fiscal, maior controle da desigualdade de gastos entre as CCAA, gastos excessivos nos projetos de privatizagdes) (Asociacion de Economia de la Salud, 2012; Sanchez Bayle, Nopis & Palomo, 2011; Casino, 2012). A Figura 3 ¢ 0s Quadros 1¢ 2 sintetizam a uajetéria dessas 4 fr. mas, uM conjunto selecionado de indicaderes € as caracteristicss : dominantes dos sistemas de seivicos até aqui analisades. Figura 3 TRAJETORIA DOS SISTEMAS DE SAUDE ‘Expansdo crise do modela bio-médtco “5 “ : Reformes democritico-raciovalizadoras- APS, Década de 70. Canad (Québec), NHS Refoxnastardias Espanta), Refocmas neo-iberss Década de 80/90... Serpetipoumercads inter, 8 sletva na Refarmas-prb-coordenacaa Renovacao da APS/ Redes ‘Reforma Estados Unidos Crise europeia: cartes, aumento do mercado, competing632 eleonor minho conilt Quadra 1. lndicadores comparados dos Estados Unidos, Franga, Canada e Reino Unido: deverminantes, situago de satide, quantidade dos cuidados, acesso, gastos/finan cig mente Hsados ranca Canad sine pans Que Unidas Unidas Datensinanies Socloecondmico/Dsrnogeicos Poplacéo (mithaes) 306656 62836 968 gM aD | ena (Pha) $8797 3376538230 3556 225d 39920 Comporameniais ‘abagisme (4 deelado} Wl 26234232 Obesidade(prevalenca) BB 2 oa ee Siuiagaodesale sperana de ita fara al wnat . APED (anf 100.50, Homers S153 4459 at68 ams yest stetheres As 9902255) ‘Movtaicade infantil. 80) 659d ta Y ‘Moreikade por rausas expec (10 000) Procagascardiorasculates ns no . 3 12 4 ex[ 100 aby ss io ‘ Mina 8 Ba = Paina 57 as . — ale deters a nh sehlemesdetianspertes ty i . ‘Qualdade dseuidados Intemacoes eviéves (0.000 ha) ‘hema Mos GST ae Dintrtes 22 - 2 933 a ‘Moma ospitsiar{200,000/pacienies) TAR 43 - 3852 6a AvCisquémmio 30) - oS arg astrearzento (86) CAcoladasiero e932 eat Camara (50-69 203) Sl Fa? a Salevida er Sane ta) CAeoiodoriero bid 62s mask EXinams 2 RRs Bs = Fania» 65 anc (85) 667 70S Tg? g3 Opintesisterma desatile 9)" * uncon bean metotesmtdancay » 2 se tucson a a St Mu - - Reforma comple v W 0 3 - ‘Accs (85) areca fi n 8 Is 5 . - Constios messy pein it 7 @ 4 ca - : espera 2? meseyfespecalsas 9 2 a ts - - Fapeea? 4 meseseinrsia 7 7 5 a - : Castoyfinanciagneme Direlco das familias ((5} 97 geet - - Fromaccutico (US5/tab) 57628 zat "oganto equa pevadefespes w Lb a 1 > ~ Fine indo fo izads pox penn: aconypatacso com patie da OUCD. A diferenga da maior patedewe indicadores quan coapetedoscoma gle, caso cosa. ioe sifctva Bayle 2) 77 1997-2082, demas paves 1004-200 cape facascbne a oped acer do sistema. 0 acesoaio provenintes ce Thomson etal (2011, com exceioda Sxpanina (Espana, 2009), Fonte: OFCD 2011) ano ase 2040/2009 ou ano mais préaimo, Thomson etal. (204),sistemas comparados de saude 633 Quadro 2. Estaclos Unidos, Franga, Canada (Québec) ¢ Reino Unido (Inglaterra): sinte- se da estrutura funcional, problemas ¢ tendéncias dos sistemas de servigas de satide Garacericas| "ipo de sistema Caberuia Tnanetimenuy Gasto/captat tS) riujsaude t Ponte de recurs sesttiiasae | Nequlaingewan | Orgmizacioy breton Ponacteenada Problems? wwulencin | atadestisidos ference Empresarial per-|Sequro pablica/| Seguro nacional Imipsivo/ pluralist) plurals salve [Medicare Jee mercazo |Seraritt Sorte Seguros aivados Mutat idaicwa Semen 2.960 178 48% publiens Molkipicidade delOneamentos ananjos por set | (por aida leas 186 [71 156pbliees fica) ‘gaentas thee spa, ce ded} cesta) Ylos (hosinses (consol pablicosy 1etos) Federal: Depart rete de Sade a ring, tnédicos, [Pervicos (consullRospias sro da Sat Yecral comet prosincal Sepuny faeciase |AgencinrepionasReqgnaieas da Fstadval Pepartt cater cle Sade Asistencia (Me esa Seguros prvados: (Cage care) Pagmenaa, —[Fagmenate, rmuliplicidace de|muliplicdade de prestalesearaz|prestaores ‘ube ‘ ‘oma omeieges jes Mcxpitaispatlicas) [ Consuleéries sem'Cansuluitios coms) | Caesctsrios se sianlonbeigsis vincul eigsiol wacilaahsgadent Desigealéndes,—[Cstos stevad tastivelsvalin paca prevencso| ‘tendo cebertua,Regonaluar | pincutéadexno ins Teenalegiasdei. egulagio,sequro [igragda, cortol; formas, sng pated, eficienc avai (qeaidade, APS jab entascnes \camelé Reino tnido {Qudbec) | Gawlatena) Sere nacional ‘Nanna Feat Seria (NHS a [einen sca) Toamentest \nospitais pabl cs be ee Sak {Cesise. Disital com Priisry Cine "rs (PC lnygater (22010) \convarcende iy (Comissio Naci ial (Nice) IRegioes/Distitos Iubsticaidos por (Cis, entase nas pvefeinras (Lac (Authorities) pata) ‘aide plea {conswhssios com incuba obit, Isucessivas refor| Iris Reiome da comp tic, esto atv privads em [preendedorismo| ike and choice [Departamento det inca NE Espana Sistema nacional ‘Sica Naclonal le Salud alors lana foams seo trios 1 nsinisorioste Sv ee fs ib 4 ferrin deans rcnftonss Servicas especta Heads, detente piimaraedesatce | pablica Comes de Saidey Tipe tench pamana Yinwuls ubsigats Desigualdadester- Famposdeespera Nownssnadelosde Sti9 cont co [pamenton Tous onc.634 eleonor minho conill UM PANORAMA GERAL DOS SISTEMAS DE SAUDE DA AMERICA LATINA” Para a Organizagao Pan-Americana da Satide (Opas), a regido das Américas divide-se nas seguintes sub-regides: América do Norte, Caribe Latino, Caribe Nao Latino e a América Latina composta pelo Istmo Centro-Americano, Regio Andina (da qual faz parte a Venezuela), Cone Sul, México ¢ Brasil. O continente americano é marcado por uma pry funda hetcrogeneidade socioecondmica, politica, demografica ¢ cultural A renda per capita na América do Notte é 4,5 vezes superior Ala América Latina, onde a razao de renda é 0 dobro no interior des, Habyes com grande concentracao da riqueza, apesar de uma tendéncia £1.74 vel no perfodo 2000-2006. Essa divetsidade se refleie nos indicadores de satide. Por exe phe, a montatidade prematura por doencas cerebrovasculares, diante dass! sais as intervencoes dos servicos s4o reconhecidamente efetivas, sitease acitma dos 25% em muitos paises da América Latina, quatro vez, «+. tior ao encontrado na América do Norte. As principais causas de n'ctitli dade sao as doengas do aparelho circulatério, as neoplasias, catisas ex- ternas e doencas transmissiveis. A taxa de homicidios é muito elevada e se aproxima a das doengas cerebrovasculares, mostrando a dimensiio que © problema da violéncia assume no continente (Opas/OMS, 2009), Os Quadros 3, 4, e 5 dao indicadores de alguns paises da América Latina e do Caribe, comparam dados continentais e das sub-regides, in- cluindo indicadores que permitem o monitoramento dos Objetivos do Milénio (Paud, 2005), Sojo (2011) sistematizou informagdes importantes num debate sobre as restricoes financeiras para um acesso universal a satide no conti- nente latino-americano. Mostra que houve aumento sustentado do gasto ptiblico, com persisténcia da heterogeneidade entre os paises Sasto per capita muito baixo (média ponderada da ordem de US$ 182 délares no perfodo 2007-2008). O exame desse gasto como prioridade macroecondmica mostra uma tendéncia ertatica e pouco sustentada com relacio ao produto interno bruto/PIB. A andlise de uma década e meia do gasto com politicas sociais revela um baixo investimento na area social até 2005 (inferior a 16% do PIB, incluindo seguridade assisténcia; educagao, satide e habitac4o), © que também traz sérias consequéncias para a situacio da satide. "Texto atualizado com base no trabalho redigide para compor o Documento Base do Observatstio Iberoamericano de Politicas e Sistemas de Satide/OIPSS, Brasilia, 2011.sistemas comparados de satide 635 Quadro 3. Situagio da satide na América Latina e Caribe: indicadores socioecondmicos e demograficos comparados Vopulagio ‘toal {mitzaes) Americas 930690 ‘America lavioaeCaibe 382390 amin latina 573.338 aieo Hs Con Rica 4579 aha 11208 olin 9.6 albmmbis 45.000) Tiras 193.734 0276 16970 Varget M9 ‘rye S300 *Vilardepariditede paterdecompm. Sa stot quan mi saab concer Nene (uss per rapt) 2175 9787 9829 13980 10510 1s 260 9270 La70 Reo 4520 Hoon Radode — Aifbetica end lot 136 - va , HO oe uaa 959. ~ os 37 987 2 on7 9s ou 159 976 ne 365, 69 or 1 a9 ++ Ferentcnemda popalaeaealshetvadamsiorde shave ane om: Ops (200s dereneasdearne asec: aderme avamgsel Acesoa speranea de ‘sneameno vida anos) fo ca w a 36 8 3 ® 7 ot os 760 735 739 765 m0 ee Quadro 4, Situacio da satide na Ansérica Latina ¢ Caribe: indicadores de murtaii Jacl ¢ motbidade camparados Motaldade sstimada (100.000) Américas 7 ‘Ameria Latina eCatibe n5 ‘Ameria fatina Le Mesico oe asta Rica 3% ‘be 6 Bola 2a alombia 0 Dit no gion, 7 6 150 2 Monatidad= infanl(6s fx por 100 raseides) *| 148 187 187 op 155 ana ie 3 ae i ‘Mowalilade Subsepista Sanovesti de sada (6bites mwonalidade acuda1009 (85) ‘exscidos) » wd 4 161 ” 162 a 0 & - Ba 65 a a7 a 7 Us ls 3 u » 2S: u mde sidencis dene nieve ‘ubsclose (100.000 hab) (180.70 ab) 240 338 det 0 3 3 20 287 es) ae 35 28 1a + No ttowaes da Golivia ea 54,0 por mil nascidowvlvon onte- pas (200), com cHerencasde ano-baweeendarmes waiael636 eleonor minho conilt Quadro 5. Situacao da satide na América Latina e Caribe: indicadores de recursos, acesso e cobertura comparacos Fecurseshumancs Aiengindesatie — Cawioemnsatde — Cobertara {por 16.000 habitantey} (eda7tH)* por pessoal eapacitado deimunv (3) 0 (05) em Sararape a Médicos tnfermeives Dentsizs Pobiico Uevado Prenat — tang parti de 1 Amétieas - - - - = 94 929 By AméricalarinaeCartbe 2 - - - = 2 gas 9 Anica Latina - - : - - 923 sas, o Mexico Wo pd a7 82g Conta Blea 20 832g 3 te Be ws ~ wen 9a ovis 49 3333 be - 2 Cabmbio eo ao 5838, : Seas 10 SAG aon " ngentina we ne a ‘ante 93. aK a2 Pars oo 28 0 093k ° Hesguai S70 Ws ads ™ warindade nn cfinigfs, fostese anh inforsnago Ine Cas des (Ate RUINA) Falta = ‘Prevstvul(Isaptes) Forfa Mato de Sad (Norns) {Che Some: pas 2071) com erencseale ane so@ceorne a vate Aautora mostra a vulnerabilidade do gasto com um comportamety to influenciado por ajustes durante crises econdmicas (1994-1998 € 2001-2003), embora haja uma reversio mais recente dessa tendéncia. identifica outro aspecto crucial no financiamento em saude represen- tado pelo elevado gasto direto das familias, superior ao gasto puiblico em muitos paises. Nos paises em que houve um aumento do gasto publico, assinala tendéncia levemente progressiva na diminuicao das desiguatdades no acesso da atencao primaria e ambulatorial, nao ocor. tendo o mesmo com a atencio hospitalar. Nao ha nenhuma tipologia que consiga expressar a diversidade dos arranjos que foram conformando os sistemas de sade da Amética Latina ao longo de tantos ¢ distintos pracessos sociais, A segmentacao do acesso € 0 traco predominante do modelo mais frequentemente encontrado, no qual aproximadamente um tergo da populacio tem al- gum tipo de seguro social, um terco utiliza servicos do setor ptiblico ¢ 9 outro terco o setor privado, mediante pagamento direto ou de opera- doras de seguro. Fssas operadoras tiveram franca expansio na regio a partir dos ajustes neoliberais da década de 1980. As reformas ou as politicas de satide tém sido usadas como eixos analiticos para classificar ou compreender a organizacao desses siste mas. Fleury (2011 ) aponta trés modelos principais de reformas na regiio:sistemas comparados de satide 637 o de mercado estabelecido pelo Chile em 1980, 0 de seguro feito na Colémbia com a Lei 100 de 1993 ¢ um modelo publico universal esta- belecido no Brasil com a Constituicao de 1988. Apés um periodo de presses neoliberais explicitas, 0 novo milé- nio foi inaugurado com uma retomada do discurso sobre a importan- cia de renovar APS como estratégia para reorganizar o modelo assistencial (Opas/OMS, 2005). Mas um consenso coordenado por Haggerty; Yavich & Bascolo (2009) mostraram que a nogao de atencio primaria assume uma diversidade de significados na regio, particularmente os objetivos de coardenacio, atencao integral e integrada. Numa revisio sisteiati- ca feita por Ramirez et al. (2011) apareceram interpretacées oriundas de Alma-Até, programas de nutricio, uma APS seletiva, medicina de frst lia e comunitaria, projetos interculiurais e relacionadas a reformas «01 gressistas (Brasil, Venezuela), Mas 45% dos 59 trabalhos selecion7 toss (entre 2128 recuperados) nao tinham uma definico explicita de APS Ao analisar a impleinentacao dessa politica até 2007 identifica: ures modalidades principais de integracéo da APS ao sistema de sauide atengio primaria imegrada nos prograinas de sadide materno-infaniil (Bolivia, Bl Salvador, Nicaragua); APS como porta de entrada ¢ cixe estruturante do sistema pUblico de satide (Brasil, Chile, Costa Rica); experiéncias municipais em sistemas com universalizagio incompieta e baseados em seguros (Colémbia ¢ Argentina) (Conill & Fausto, 2007) Na Argentina, o sistema de satide & formado por trés subsetores: 0 pliblico com gestéo nacional, provincial e municipal, o seguro social e de satide de afiliacao obrigatéria composto pelas Obras Sociales, e segu- ro privado de afiliagdo voluntéria. A partir de 1997 foi estabelecido um Plano Médico Obrigatério (PMO) a ser oferecido pelas Obras Saciales, com incentive & competicia entre esses agentes ¢ liberdade de escolha para os beneficiatios. Esse sistema é responsavel pela cobertura de 47% da populagao, mas em geral nao possui servicos préprios, garantindo a prestacio por meio de prestadores privados ou de hospitais publicos {IRD Eurosocial Salud, 2007; Findling; Arrunanda & Klimovsky, 2002). O setor piiblico detém uma rede propria de hospitais e centros de satide. A maior parte do financiamento e da prestacao de servicos esté a cargo das provincias e dos municipios, enquanto o Ministério da Sati- de se reserva fungGes de normatizagao e regutagao. As politicas de aten- cao priméria sao de tipo focalizado (distribuicio de medicamentos, satide materno-infantil, médicos comunitérios para aces essencialmente de promos&o e prevenco no nivel local), com algumas experiéncias mais relevantes realizadas por municipios (Rovere, 2006; Bascolo &