LAMPIRAN

NOMOR
TANGGAL
TENTANG

I
: PERATURAN BUPATI DHARMASRAYA
:
TAHUN 2016
:
2016
: PEDOMAN
UMUM
PENYUSUNAN

ANGGARAN

PENDAPATAN DAN BELANJA NAGARI.

FORMAT BERITA ACARA PERSETUJUAN BERSAMA WALI NAGARI

DAN BADAN PERMUSYAWARATAN NAGARI
BERITA ACARA
NOMOR

NOMOR

/
/

/PEMNAG/.

/BAMUS NAGARI/..

PERSETUJUAN BERSAMA WALI NAGARI

DAN BADAN PERMUSYAWARATAN NAGARI..
TENTANG
RANCANGAN PERATURAN NAGARI TENTANG ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA NAGARI TAHUN ANGGARAN.
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
Pada hari ini . tanggal., kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
a. Nama
Jabatan

: .

: .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Nagari
.. yang beralamat di .. selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
b. Nama
Jabatan

: .
c. Nama

Jabatan

: .

: .
d. Nama

Jabatan

: .

: .

: .
1

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Permusyawaratan
Nagari ., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa :
PIHAK KEDUA telah membahas dan menyetujui Rancangan Peraturan
Nagari tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Nagari Tahun
Anggaran . yang telah diajukan oleh PIHAK PERTAMA dengan
penyesuaian dan perubahan sebagaimana tertuang pada lampiran
Berita Acara ini.
1. Pendapatan
2. Belanja

:
:

3. Pembiayaan Nagari

a. Penerimaan
b. Pengeluaran

Rp. ....
Rp. ....
Defisit/(surplus)

Rp. (....)

: Rp. ....
: Rp. ....
Pembiayaan
Netto.

(-)
Rp. ..
------------------------

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun berkenan Rp

(1)

Pendapatan dirinci sebagai berikut :

Pendapatan Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 terdiri dari:
a. Pendapatan Asli Nagari sejumlah
Rp.

b. Pendapatan Transfer

(2)

Rp.

c. Pendapatan Lain-lain
Rp.

Pendapatan Asli Nagari sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf a terdiri

dari jenis pendapatan:
a. Hasil Usaha Nagari sejumlah

Rp.

b. Hasil Kekayaan Nagari

Rp.

c. Tanah Kas Nagari

Rp.

d. Pasar Nagari

Rp.

e. Pasar Ternak

Rp.

f. Bangunan Nagari

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

g. Hasil

Badan

Usaha

Milik

Nagari

dan

Kekayaan Milik Nagari yang dipisah

h. Hasil Swadaya dan Partisipasi
i. Lain-lain Pendapatan Asli Nagari yang sah
(3)

Pendapatan Transfer sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf b terdiri

2

dari jenis pendapatan:

a. Dana Nagari

Rp.

............................

b. Bagian dari hasil pajak dan retribusi Rp.

............................

daerah

Rp.

............................

c. Alokasi Dana Nagari

Rp.

............................

d. Bantuan Keuangan

Rp.

............................

Rp.

............................

Rp.

............................

1.
2.
(4)

Bantuan Provinsi
Bantuan Kabupaten

Pendapatan Lain-Lain sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf c terdiri

dari jenis :
a. Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 Rp.
yang tidak mengikat

............................

Rp.

............................

Rp.

............................

Rp.

1. Belanja Pegawai
Rp.
- Penghasilan tetap Wali nagari dan Rp.
Perangkap.
Rp.
- Tunjangan Wali Nagari dan Perangkap
Rp.
- Tunjangan Bamus
Rp.
b. Belanja Operasional Perkantoran
Rp.
1. Belanja Barang dan Jasa
Rp.
- Alat tulis Kantor
- Benda Pos
Rp.
- Pakaian Dinas dan Atribut
Rp.
- Alat dan bahan kebersihan
Rp.
- Perjalananan Dinas
- Pemeliharaan
Rp.
- Air, Listrik dan telepon
Rp.
dst.
Rp.
2. Belanja Modal
Rp.
- Computer
- Meja dan Kursi
Rp.
- Mesin TIK
Rp.
- Dst
Rp.
c. Operasional BPD
1. Belanja Barang dan Jasa
Rp.
- ATK
Rp.
- Penggandaan
Rp.
- Konsumsi Rapat
- Dst..
Rp.
d. Operasional RT/RW
Rp.

b. Lain-lain Pendapatan Nagari yang sah

Belanja Nagari dirinci sebagai berikut:
(1) Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Nagari:
a. Penghasilan tetap dan tunjangan

1. Belanja Barang dan Jasa

- ATK
- Penggandaaan
- Konsumsi Rapat
- Dst

(2)

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Nagari:

a. Perbaikan Saluran Irigasi
1. Belanja Barang dan Jasa
- Upah
-

Kerja
Honor
Dst

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

.
2. Belanja Modal

b.Pengaspalan jalan Nagari

1. Belanja Barang dan Jasa

Semen
Material
Dst
..

Upah

Kerja
Honor
Dst
.

2. Belanja Modal

c. Kegiatan ..

Aspal
Pasir
Dst
.

(3)

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

a. Kegiatan

Pembinaan

Ketentraman

dan

ketertiban
1. Belanja Barang dan Jasa

(4)

Honor

Pelatih
Konsumsi
Bahan

Pelatihan
Dst

b. Kegiatan .
Bidang Pemberdayaan Masyarakat

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

a. Kegiatan Pelatihan Wali Nagari dan Perangkat

1. Belanja Barang dan Jasa
- Honor
-

Pelatih
Konsumsi
Bahan

Pelatihan
Dst
..

(5)

b. Kegiatan..
Bidang Tak terduga
a. Kegiatan kejadian Luar Biasa
1. Belanja Barang dan Jasa

b. Kegiatan
JUMLAH BELANJA

Honor

Tim
Konsumsi
Obat-

obatan
Dst
..

SURPLUS/DEFISIT
Pembiayaan Nagari
(1) a. Penerimaan Pembiayaan
1. SILPA
2. Pecairan Dana Cadangan
3. Hasil Kekayaan Nagari yang disahkan
JUMLAH (Rp)
(2) b. Pengeluaran Pembiayaan
5

1. Pembentukan Dana Cadangan

2. Penyertaan Modal Nagari

Rp.

Rp.

JUMLAH (Rp)
Di buat di :........
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

WALI NAGARI..,

BADAN PERMUSYAWARATAN
NAGARI..,

( . )

( . )

BUPATI DHARMASRAYA,

SUTAN RISKA

Lampiran Peraturan Nagari

Nomor
Tahun
Tentang

:
:
: Anggaran Pendapatan
dan Belanja Nagari
Tahun.

FORMAT
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NAGARI
PEMERINTAH NAGARI..
TAHUN ANGGARAN.

KODE
REKENI
NG
1
1
1 1
1 1 1
1 1 2

URAIAN

ANGGARAN
(Rp.)

KETERA
NGAN

PENDAPATAN
Pendapatan Asli Nagari
Hasil Usaha
Swadaya, Partisipasi dan Gotong
Royong
Lain-lain Pendapatan Asli Nagari yang
sah

1 1 3

Pendapatan Transfer
Dana Desa
Bagian dari hasil pajak &retribusi
daerah kabupaten/ kota
3
Alokasi Dana Desa
4
Bantuan Keuangan
4 1 Bantuan Provinsi
4 2 Bantuan Kabupaten / Kota

1 2
1 2 1
1 2 2
1
1
1
1

2
2
2
2

1 3
1 3 1

Pendapatan Lain lain

Hibah dan Sumbangan dari pihak ke3 yang tidak mengikat
Lain-lain Pendapatan Nagari yang sah

1 3 2

JUMLAH PENDAPATAN
2
2 1

BELANJA
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
Nagari
2 1 1
Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
- Penghasilan Tetap Wali Nagari
Perangkat

dan

- Tunjangan Wali Nagari dan Perangkat

- Tunjangan BPD
2 1 2
2 1 2 2
-

Operasional Perkantoran
Belanja Barang dan Jasa
Alat Tulis Kantor
Benda POS
Pakaian Dinas dfan Atribut
Pakaian Dinas
Alat dan Bahan Kebersihan
Perjalanan Dinas
Pemeliharaan
7

2 1 2 3
-

Air, Listrik,dasn Telepon

Honor
dst..
Belanja Modal
Komputer
Meja dan Kursi
Mesin TIK
dst..

2 1 3
2 1 3 2
2 1 4
2 1 4 2
-

Operasional BPD
Belanja Barang dan Jasa
ATK
Penggandaan
Konsumsi Rapat
dst .
Operasional RT/ RW
Belanja Barang dan Jasa
ATK
Penggandaan
Konsumsi Rapat
dst .

2 2
2 2 1
2 2 1 2
2 2 1 3
-

Bidang Pelaksanaan Pembangunan

Desa
Perbaikan Saluran Irigasi
Belanja Barang dan jasa
Upah Kerja
Honor
dst..
Belanja Modal
Semen
Material
dst

2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 3
-

Pengaspalan jalan nagari

Belanja Barang dan Jasa :
Upah Kerja
Honor
dst..
Belanja Modal:
Aspal
Pasir
dst

2 2 3

Kegiatan

2 3

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

8

2 3 1
2 3 1 2
-

Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan

Ketertiban
Belanja Barang dan Jasa:
Honor Pelatih
Konsumsi
Bahan Pelatihan
dst

2 3 2

Kegiatan.

2 4
2 4 1

Bidang Pemberdayaan Masyarakat

Kegiatan Pelatihan Wali Nagari dan
Perangkat
Belanja Barang dan Jasa:
Honor pelatih
Konsumsi
Bahan pelatihan

2 4 1 2
-

- dst
2 4 2

Kegiatan..

2 5
2 5 1
2 5 1 2
-

Bidang Tak Terduga

Kegiatan Kejadian Luar Biasa
Belanja Barang dan Jasa:
Honor tim
Konsumsi
Obat-obatan
dst

2 5 2

Kegiatan
JUMLAH BELANJA
SURPLUS / DEFISIT

3
3
3
3
3

1
1 1
1 2
1 3

3 2
3 2 1
3 2 2

PEMBIAYAAN
Penerimaan Pembiayaan
SILPA
Pencairan Dana Cadangan
Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )
Pengeluaran Pembiayaan
Pembentukan Dana Cadangan
Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )

DISETUJUI OLEH
WALI NAGARI

(.)

BUPATI DHARMASRAYA,

SUTAN RISKA

10

g. Sekditjen PMD

11