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LIQUIDO ASCITICO

LIQUIDO PERITONEAL
Especialidad Anlisis clnicos

Ascitis

85 %

Cirrosis

HTP (> 12 mmHg ).


HTP.

Cirrosis :
Existe un riesgo del 30% a los 5 aos de
desarrollar ascitis, esta disminuye la
supervivencia en un 90% a un 50%.
Gins P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and
prognosis.Hepatology 1987;7:122-128.

ETIOLOGIA
Ascitis

Sin enfermedad peritoneal.

Con enfermedad peritoneal.

Gins P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history


and prognosis.Hepatology 1987;7:122-128.

PATOGENIA

Ruptura equilibrio entre la


formacin de lquido por parte del
peritoneo y la absorcin del mismo
por parte del sistema vascular
esplcnico.

Arroyo V, Gins P. Patogenia, diagnstico y tratamiento de


la ascitis en la cirrosis.Tratado de Hepatologa Clnica,
Tomo I. Barcelona: Masson, 2001; 779-818

Cirrosis
Aumento
Resistencia Portal
Hipertensin Portal
Vasodilatacin
Esplcnica
Aumento presin
capilar esplcnica

Defecto del llenado


Vascular arterial

Produccin linftica
excede la reabsorcin

Act.fact.vasoconst. Y
Antinatriurticos.

Ascitis

Receptores arteriales
cardiopulmonares

Retencin de
Sodio y agua

Retencin de
Agua libre

Vasoconst.
renal

Volumen
plasmtico

Hiponatremia
dilucional

Sndrome
hepatorenal

Clasificacin

Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica por


Ecografa.(100 ml).

Grado II : Ascitis moderada.(3 a 6 L).

Grado III : Ascitis severa o a tensin.


( aprox. 10 L ).

Gins P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history


and prognosis.
Hepatology 1987;7:122-128.

ASCITIS REFRACTARIA

Grado II o III que no responde a


tratamiento mdico ptimo o cuya
recidiva precoz no se puede evitar con
dicho tratamiento.

Aparece en el 5-10% de los pacientes


cirrticos con ascitis.

Laboratorio
Analisis de Sangre:
Hemograma Completo:
Pancitopenia en hiperesplenismo, anemia ferropenica en HD,
anemia megaloblastica por dficit de Vit. B12 o acido Flico.
Bioqumica
Funcin Heptica
Disminucin del tiempo de protrombina.
Disminucin del Factor V (Dx dif. Con dficit de Vitamina K).
Disminucin de albmina.
Hiperglobulinemia Policlonal.
Funcin Renal:
Elevacin de creatinina sin aumento de Urea
(incapacidad de convertir el amoniaco en Urea) en el sndrome
hepatorenal.
Electrolitos en sangre.
Paracentesis con anlisis del LA.

Paracentesis - anlisis del LA

Indicacin:
Ascitis de comienzo reciente.
En todos los pacientes ingresados con
ascitis.

Contraindicacin:
Fibrinolsis.
CID clnicamente evidentes.

Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch


Intern Med 1986;146: 2259

Paracentesis

Se extraen 25 ml de lquido.

Tubos de hemocultivo 10 ml
(80% vs. 50% otros medios).

Tubo de bioqumica.
Citolgico.

Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330:


337-342.

Paracentesis
Solicitar siempre:
Concentracin de Albmina.
Recuento y frmula de clulas.
Cultivo del Liquido.
Solicitar a veces:
Concentracin de glucosa, protenas, LDH y amilasa.
Tincin de Gram.
Solicitar segn la orientacin Clnica:
Cultivo de micobacterias para TBC.
Examen citolgico.
Concentracin de triglicridos.
Concentracin de bilirrubina.

L.A Cirrosis
Transparente, amarillo mbar.
Principal componente: la
albmina.
Globulina, glucosa, creatinina,
urea, cido rico.
Segn etiologa: exudado
transudado.

TIPO

EXUDADO
(inflamatorio)

TRANSUDADO
(no inflamatorio)

Cetrino, opaco o
turbio

Cetrino

> 1015
> 25

< 1015
< 25

Reaccin de
Rivalta

Positiva

Negativa

LDH(LA)
LDH(S)

> 0,6

Examen
microscpic
o,
numero de
clulas y

100 o ms

20-100

Aspecto
macroscpi
co

Densidad
Proteinas
g/l

polimorfonuclea
res

endoteliales

L.A Cirrosis

Reaccin de Rivalta:
Es una prueba cualitativa que ante la
presencia de globulinas en el lquido
asctico, se positivisa y se indica de
(+) a (++++).
Un trasudado se puede
transformar en exudado tras
repetidas punciones abdominales.

L.A Cirrosis:
Trasudado ?
Se consideraba PT LA < de 2.5 gr/dl,
pero un 30% de estos enfermos
presentan un exudado
Valor Actual:
El riesgo de desarrollar PBE (<1gr/dl).
El diagnstico diferencial entre cirrosis
y peritonitis bacteriana secundaria.

Ann Intern Med 1992;117: 215-220.

Gradiente de albmina sueroascitis

Albumina en plasma Albumina en L.A =


> o igual a 1.1 gr/dl :
Hipertensin portal (exactitud del 97%).

Runyon BA.Hepatology2004 Mar;39(3):841-56.

Clasificacin Ascitis segn gradiente


Albmina srica / Albmina en lquido
asctico
Gradiente > 1,1
gr/dL
Cirrosis.
Hepatitis alcohlica.
ICC.
Metstasis heptica
masiva.
Trombosis de la
vena porta.

Gradiente < 1,1


gr/dL
Carcinomatosis
peritoneal.
Peritonotis
tuberculosa.
Ascitis pancretica.
LES.

Recuento y frmula de clulas L.A.


PMN mayor o igual a 250 /mm3:
Altamente probable de PBE.
Debe iniciarse tto emprico antimicrobiano.
Ascitis hemorrgica (> de 10000
hemates/mm3) debe sustraerse 1 PMN
por cada 250 hematies .
LDH.
Amilasa.

Runyon. Hepatology2004 Mar;39(3):841-56.

Cultivo del lquido asctico:

El 30-50% de los cultivos son


negativos por existir una baja
concentracin bacteriana en el
lquido.

La tincin de Gram. positiva para


varios grmenes es sugestivo de
peritonitis bacteriana secundaria.

BIOQUIMICO L.A.

Glucosa: disminuye PBE.


LDH: es generalmente inferior a la
mitad del nivel srico en la ascitis
cirrtica no complicada y aumenta
en los casos de infeccin y neoplasia.
Amilasa: suele ser la mitad de la
concentracin srica y aumenta en
los casos de pancreatitis o
perforacin intestinal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ascitis Maligna :
Sintomatologa extraintestinal.
El LA:
Es hemtico solo en un 10% de los casos.
PT son mayores de 3gr/dl.
Gradiente de albmina suero-ascitis es
menor de 1.1 gr/dl.
LDH es generalmente mayor que la del
plasma .
La citologa del mismo tiene una precisin
diagnstica que vara de un 60 a un 90%.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Peritonitis tuberculosa:

La sintomatologa no es constante.

En el LA:
Aumento de protenas totales.
Disminucin del gradiente de albmina sueroascitis.
Aumento de linfocitos.
Elevacin de LDH y adenosindeaminasa (ADA).

P.B.E.

Infeccin bacteriana del L.A.


Se produce en ausencia de un foco
infeccioso intra-abdominal.
Complicacin frecuente (10-30%) y grave
de la cirrosis heptica.
En el 70%, los grmenes son bacilos
aerobios gram negativos.
Procedentes de la propia flora intestinal del
enfermo.
El ms frecuente es la Escherichia coli,
seguido de especies del gnero
Estreptococcus.