DEFINISI

Prolaps organ panggul adalah turunnya satu atau lebih dari struktur panggul (kandung kemih,
rahim, vagina) dari lokasi anatomi yang normal menuju atau melalui vagina. Prolaps organ
panggul dapat dikaitkan dengan inkontinensia urin atau disfungsi defekasi.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi prolaps organ panggul bervariasi di seluruh studi, tergantung pada kriteria
populasi yang diteliti. Perempuan dari segala usia mungkin akan terpengaruh, meskipun lebih
sering terjadi pada wanita yang lebih tua. Dalam studi Womens Health Initiative, peneliti
menemukan prevalensi prolaps organ panggul sebesar 41,1 % saat penilaian fisik standar
pada wanita pasca menopause yang lebih tua dari 60 tahun yang tidak menjalani histerektomi.
ETIOLOGI
Penyebab prolaps organ panggul adalah multifaktorial, yang disebabkan oleh
hilangnya dukungan interaksi yang kompleks antara levator ani, vagina, dan jaringan ikat,
serta cedera neurologis dari peregangan saraf pudendus yang mungkin terjadi selama
persalinan. Pada wanita yang sehat levator ani memiliki tonus normal dan memiliki
kedalaman vagina yang memadai, vagina bagian atas terletak hampir horizontal ketika posisi
tegak. Hasilnya adalah adanya "katup penutup" yang menekan vagina bagian atas terhadap
lempeng levator bila ada peningkatan tekanan intraabdomen. Ketika tonus levator ani
menghilang, ia akan bergerak dari posisi horizontal ke semi-vertikal, membuat hiatus kelamin
melebar (jarak antara meatus uretra eksternal dan garis tengah selaput dara posterior) yang
mendorong struktur panggul untuk bergantung pada jaringan ikat sebagai dukungannya.
Ketika dukungan jaringan ikat juga gagal, sebagai akibat dari kemungkinan penurunan
kolagen dan terjadi robekan, maka prolaps dapat terjadi.
Tabel 1 daftar faktor risiko yang terkait dengan prolaps organ panggul.

TERMINOLOGI
Istilah lama menggambarkan prolaps organ panggul sebagai sistokel, uretrokel,
rektokel, telah diganti karena mereka menyiratkan ketidakpastian yang nyata tentang struktur
di sisi lain dari tonjolan vagina, terutama pada wanita yang telah menjalani operasi prolaps
organ panggul sebelumnya. Saat ini dibagi kedalam panggul anterior, posterior, dan
kompartemen tengah atau apikal. Selama histerektomi, prolaps puncak vagina dengan atau
tanpa prolaps anterior dan / atau dinding vagina posterior disebut sebagai kubah prolaps.
GEJALA KLINIS
Kebanyakan pasien dengan prolaps organ panggul tidak menunjukkan gejala. Melihat
atau merasakan tonjolan jaringan atau masa pada lubang vagina merupakan gejala yang
paling spesifik. Selama pemeriksaan, pertanyaan skrining (misalnya, "Apakah Anda melihat
atau merasakan tonjolan di vagina?") dan pemeriksaan panggul menyeluruh merupakan hal
yang penting. Hal ini berlaku untuk pasien yang lebih tua, obesitas, atau yang memiliki resiko
lainnya. Laporan mengenai temuan tonjolan memiliki nilai prediksi positif 81% dan nilai
prediksi negatif 76% untuk prolaps organ panggul. Uterus dan penyangga panggul sekitarnya
cenderung dinamis dalam mengalami prolaps, yang mengakibatkan variasi gejala tergantung
pada posisi uterus dan tekanan dari struktur sekitarnya. Selama perkembangannya,
penonjolan dan rasa ketidaknyamanan dapat meningkat. Posisi berdiri, mengangkat, batuk,

dan latihan fisik dapat meningkatkan perasaan tidak nyaman pasien pada panggul, vagina,
perut, dan punggung bagian bawah. Keputihan dapat muncul pada pasien dengan prolaps
uteri lengkap (prosidensia) yang memiliki ulkus pada dekubitus serviks atau vagina. Prolaps
organ panggul dapat berkembang dengan meningkatnya indeks massa tubuh. Penurunan berat
badan tidak mengembalikan prolaps tersebut. Pasien mungkin mengalami kesulitan buang air
kecil (stres inkontinensia) yang mempengaruhi 40% pasien dengan prolaps organ panggul
atau dapat mengganggu defekasi. Gejala tersebut harus ditanyakan kepada pasien karena
pasien sering tidak memberitahukannya. Obstruksi saluran kencing dapat terjadi karena
terjadi tekanan di uretra pada prolaps vagina anterior dan kadang-kadang sebagian besar pada
prolaps vagina posterior. Gejala mungkin tidak berkorelasi dengan lokasi atau keparahan
kompartemen prolaps. Pasien dengan prolaps vagina posterior kadang-kadang melakukan
tekanan manual pada perineum atau vagina posterior dalam membantu defekasi. Manuver ini
disebut "splinting." Aktivitas seksual, bentuk tubuh, dan kualitas hidup mungkin akan
terpengaruh.
PEMERIKSAAN FISIK
Jika prolaps terlihat di introitus vagina atau didapatkan tonjolan selama manuver
Valsalva, pemeriksaan yang sistematis harus dilakukan. Pasien dalam posisi terlentang dan
kepala meja pemeriksaan diangkat 45o, sebuah spekulum vagina tepat ditempatkan atau
dimasukkan dalam vagina untuk melihat leher rahim atau kubah vagina. Sementara pasien
melakukan manuver Valsalva, spekulum perlahan-lahan disingkirkan. Sejauh mana
didapatkan leher rahim atau kubah vagina mengikuti masuk dan keluarnya spekulum dari
vagina. Spekulum dibuka dan bagian posterior atau pisau tetap digunakan untuk pemeriksaan.
Untuk memeriksa dinding vagina anterior, dinding vagina posterior ditarik dengan pisau dan
sejauh mana didapatkan prolaps vagina anterior selama manuver Valsava. Untuk memeriksa
dinding vagina posterior, pisau tetap terbalik, dinding vagina anterior ditarik, dan pasien
diinstruksikan untuk mengulangi manuver Valsalva. Prolaps yang dihasilkan dicatat. Ulkus
dekubitus diinspeksi dan dipalpasi. Pemeriksaan bimanual dan rektovaginal membantu
mengidentifikasi setiap kelainan panggul, termasuk bagian perineal. Jika prolaps organ
panggul tidak jelas, terutama pada wanita yang merasakan adanya tonjolan, pasien harus
diperiksa dalam posisi berdiri sementara dia melakukan manuver Valsalva.

STAGING
The Baden-Walker (nilai 0 sampai 4) dan kuantifikasi prolaps organ panggul (prolaps
organ panggul-Q; tahap 0 sampai IV) adalah dua sistem utama untuk penilaian derajat tingkat
prolaps organ panggul. Pada kedua sistem diukur bagian yang paling distal dari prolaps
selama mengejan atau Valsava manuver (Tabel 2). Sistem Baden-Walker adalah metode klinis
yang wajar untuk mengevaluasi tiga kompartemen panggul. Prolaps organ panggul-Q, sistem
internasional yang melibatkan beberapa pengukuran, lebih kompleks tetapi sangat handal dan
digunakan dalam penilaian klinis dan penelitian.

EVALUASI LANJUTAN
Penelitian lebih lanjut tergantung pada gejala, tahap prolaps, dan rencana pengobatan.
Jika diperlukan untuk perencanaan pengobatan definitif, penelitian urodinamik multichannel
membantu mengidentifikasi pasien dengan gejala kencing yang paling mungkin diperoleh
dari operasi. Pasien dengan gejala gangguan defekasi dan atau inkontinensia tinja mungkin
perlu pemeriksaan manometri anal, defecografi dinamis, dan ultrasonografi endoanal.
TATALAKSANA
Pilihan manajemen untuk wanita dengan gejala prolaps organ panggul meliputi
observasi, latihan otot dasar panggul, dukungan mekanik (alat pencegah kehamilan), dan

operasi. Tujuan dari manajemen konservatif adalah untuk memperbaiki gejala, mengurangi
perkembangan, dan menghindari atau menunda pengobatan bedah. Tidak ada studi yang
membandingkan pendekatan bedah dan non-bedah. Persepsi pasien dari ketidaknyamanan
dari prolaps organ panggul dan pengobatan selanjutnya akan bervariasi tergantung pada tahap
prolaps organ panggul dan etnisnya.
OBSERVASI
Wanita tanpa gejala atau dengan gejala ringan prolaps organ panggul dapat diamati
tanpa intervensi selama beberapa interval waktu. Prolaps organ panggul dapat mengalami
kemunduran. Pada stage I prolaps organ panggul, observasi merupakan pilihan. Modifikasi
gaya hidup (misalnya, manajemen berat badan, berhenti merokok, menghindari angkat berat
dan sembelit) dapat mengurangi gejala. Meskipun penurunan berat badan tidak mengobati
atau mencegah prolaps organ panggul, namun dapat mengurangi gejala dan dapat
direkomendasikan sebagai ukuran pra operasi.
PELATIHAN OTOT DASAR PANGGUL
Pelatihan otot dasar panggul, kontraksi sistematis otot-otot dasar panggul, dapat
meningkatkan fungsi panggul. Latihan-latihan ini, umumnya dikenal sebagai latihan Kegel,
dapat dicapai dengan kontraksi sadar, stimulasi listrik, atau melalui pelatihan biofeedback.
Penggunaan latihan Kegel digunakan untuk membantu mengisolasi otot dasar panggul
(Gambar 1). Efektivitas pelatihan otot dasar panggul dalam membalikkan atau mengobati
prolaps organ panggul belum diteliti. Namun, latihan otot dasar panggul telah terbukti untuk
meningkatkan gejala yang berhubungan dengan stres, dorongan, dan inkontinensia urin
campuran.

DUKUNGAN MEKANIK (ALAT PENCEGAH KEHAMILAN)

Sebuah alat pencegah kehamilan adalah perangkat dimasukkan ke dalam vagina untuk
mengembalikan organ yang prolaps ke posisi anatomi yang normal. Alat pencegah kehamilan
ini dapat mendukung dan digunakan untuk semua tahap prolaps organ panggul pada wanita
dengan atau tanpa inkontinensia urin.

Alat pencegah kehamilan jenis silikon atau lateks karet digunakan karena daya
tahannya, mudah membersihkan, dan penurunan penyerapan sekresi dan bau. Pilihan alat
pencegah kehamilan harus didiskusikan dengan semua wanita yang memiliki prolaps organ
panggul bahwa pengobatan berdasarkan gejala. Secara tradisional, alat pencegah kehamilan
telah digunakan untuk menghilangkan gejala jangka pendek pada wanita yang menunggu
tindakan operasi atau untuk pengobatan jangka panjang pada wanita dengan stage prolaps
yang lebih tinggi, yang merupakan calon bedah miskin, atau yang telah menolak operasi.
Namun, alat pencegah kehamilan dapat digunakan pada hampir semua keadaan ketika pilihan
non bedah diinginkan.
Arthritis, demensia, dan penyakit penyerta termasuk penyakit radang panggul aktif,
vaginitis, dan endometriosis dapat membatasi penggunaan alat pencegah kehamilan. Sebuah
alat pencegah kehamilan tidak harus ditempatkan pada pasien yang tidak mungkin mengikuti
instruksi untuk perawatan atau tindak lanjut. Instruksi perawatan tindak lanjut harus diatur
pada saat pemasangan alat pencegah kehamilan untuk mengurangi kemungkinan komplikasi.

PEMILIHAN ALAT PENCEGAH KEHAMILAN

Tidak ada percobaan acak untuk memandu pilihan alat pencegah kehamilan untuk
jenis tertentu dari perangkat, indikasi, pola penggantian, perawatan tindak lanjut, atau derajat
prolaps organ panggul. Dalam sebuah studi, alat pencegah kehamilan cincin itu lebih
mungkin berhasil dipasang pada pasien dengan prolaps stadium II atau III, dan alat pencegah
kehamilan Gellhorn lebih mungkin untuk berhasil dipasang pada pasien dengan prolaps
stadium IV. Dalam studi lain (alat pencegah kehamilan), cincin dengan dukungan dan
Gellhorn sama-sama efektif dalam mengurangi gejala prolaps dan disfungsi berkemih.
Pendekatan berikut untuk pilihan alat pencegah kehamilan berdasarkan pengalaman klinis
(Tabel 4).

Dalam prolaps organ panggul tanpa inkontinensia, sebuah alat pencegah kehamilan
cincin dengan dukungan mungkin dicoba pertama. Jika cincin gagal, Gellhorn atau alat
pencegah kehamilan donat bisa dicoba, diikuti oleh kombinasi alat pencegah kehamilan
seperti cincin ditambah dengan Gellhorn atau cincin plus donat. Jika pasien tidak alergi
terhadap lateks dan memiliki vagina atrofi atau sempit, sebuah Inflatoball (terbuat dari lateks)
atau alat pencegah kehamilan kubus adalah pilihan terakhir. Wanita dengan prolaps organ
panggul dan inkontinensia harus mencoba cincin dengan dukungan dan tombol pertama,
diikuti oleh Gellhorn, kombinasi seperti cincin dengan dukungan dan tombol alat pencegah
kehamilan ditambah donat, dan akhirnya kubus. Kebanyakan alat pencegah kehamilan

dirancang untuk mengobati inkontinensia memiliki tombol yang diposisikan di garis tengah
vagina di bawah uretra. Sebuah alat pencegah kehamilan Smith-Hodge dapat digunakan
selama kehamilan. Sebuah alat pencegah kehamilan Gehrung dapat berbentuk manual tapi
tidak sering digunakan karena penyisipan dan penghapusan sulit.
PEMASANGAN ALAT PENCEGAH KEHAMILAN
Sebuah alat pencegah kehamilan dipasang dengan melalui uji coba and error yang
membutuhkan satu set pemasangan. Ukuran terbesar yang dapat menampung dengan nyaman
harus dicoba. Dokter harus memperkirakan panjang dan diameter vagina dengan jari-jari
mereka untuk memilih ukuran alat yang benar. Sebuah alat pencegah kehamilan cincin harus
sesuai antara simfisis pubis dan forniks posterior. Pasien harus diinstruksikan untuk mengejan
untuk memastikan bahwa tepi alat pencegah kehamilan yang diposisikan pada lebih dari satu
luasnya jari di atas introitus vagina. Uji coba berdiri, duduk, berjalan, dan penggunaan toilet
dilakukan untuk memastikan kenyamanan dan penempatan yang benar. Pasien juga harus
memastikan bahwa uretra tidak diblok. Dia harus mampu secara pribadi menempatkan dan
melepaskan alat pencegah kehamilan tersebut. Komplikasi yang paling umum termasuk
pengeluaran spontan, iritasi pada dinding vagina, laserasi, perdarahan, nyeri, dan bau.
FOLLOW-UP
Pemeriksaan tindak lanjut dapat dijadwalkan pada dua minggu, tiga bulan, enam
bulan, dan satu tahun, meskipun tindak lanjut yang kurang masih memungkinkan dalam
kondisi aman. Pasien harus ditanya apakah mereka telah mengalami keputihan, perdarahan,
nyeri, atau ketidaknyamanan. Alat pencegah kehamilan yang teraba in situ kemudian
disingkirkan untuk memeriksa vagina apakah mengalami ulserasi atau erosi. Alat pencegah
kehamilan dapat dicuci dengan sabun dan air, dikeringkan, dan kemudian dimasukkan
kembali. Jika lesi vagina ditemukan, alat pencegah kehamilan harus dilepaskan sampai lesi
telah sembuh. Meskipun tidak ada bukti tentang efektivitas estrogen vagina dalam
pengobatan prolaps organ panggul, mungkin tepat untuk wanita menopause yang memiliki
atrofi besar jika tidak ada kontraindikasi.
TINDAKAN OPERASI
Operasi untuk prolaps organ panggul mungkin obliteratif atau rekonstruksi. Pasien
dengan komorbiditas utama, orang-orang yang tidak menginginkan untuk mempertahankan
vagina untuk fungsi seksual, atau mereka yang lebih memilih untuk menghindari histerektomi

mungkin menjadi kandidat untuk operasi obliteratif (colpocleisis). Bedah rekonstruksi

dilakukan melalui rute terbuka atau laparoskopi, abdominal atau vagina. Pendekatan
abdominal terbuka (abdominal sacral colpopexy) dikaitkan dengan peningkatan biaya dan
waktu operasi yang lebih lama, rawat inap, dan waktu untuk kembali ke kegiatan sehari-hari,
dibandingkan dengan pendekatan vagina (vaginal sacrospinous ligament fixation).
Penambahan prosedur Burch untuk sacrocolpopexy mengurangi risiko stres inkontinensia
pasca operasi pada wanita tanpa stres inkontinensia sebelum operasi. Pendekatan laparoskopi
memungkinkan pemulihan lebih cepat untuk kegiatan sehari-hari, meskipun waktu operasi
lebih lama dari open sacral colpopexy. Mortalitas dari operasi urogynecologic meningkat
setiap dekade kehidupan, dengan komplikasi yang paling umum terjadi pada wanita berumur
80 tahun dan lebih tua.