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Nombre:
Edad:
Abertura palpebral
Fascie
SI
NO
igual amplitud
prpado superior derecho descendido
prpado superior izquierdo descendido
Movimientos oculares
Accin
mirada central
mirada horizontal derecha
Msculo
recto externo
derecho
recto interno
izquierdo
recto superior
derecho
oblicuo inferior
izquierdo
recto superior
recto superior
izquierdo
oblicuo inferior
derecho
recto externo
izquierdo
recto interno
derecho
recto inferior
izquierdo
oblicuo superior
SI
NO
derecho
recto inferior
recto inferior
derecho
oblicuo superior
izquierdo
mirada central
Observaciones:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Pupilas
Forma
Circular
Eliptica
Contorno
regular
irregula
r
Tamao
simetrico
anisocoria
Reflejo fotomotor
CONTRACCIN
SI
pupila derecha
pupila izquierda
Reflejo consensual
NO
contraccin derecha
contraccin izquierda
Reflejo de acomodacin y convergencia
Pupila
Derecha
contraccin
objeto lejano
objeto cercano
Izquierda
Objeto lejano
Objeto cercano
SI
NO
1. Rama sensitiva
Reflejo
SI
NO
Descripcin
Corneal
Nasal o estornutatorio
Farngeo
sensibilidad
pres
ente
ause
nte
trmica
Descripcin
Fra
Caliente
Tctil
Dolorosa
Rama motora
Reflejo
SI
NO
Descripcin
Naso palpebral
Superciliar
Maseterino
Nervio facial
Lado
DERECHO
IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
Simetra Facial
Arrugar la frente
Abrir y cerrar los ojos
Mover las Comisuras
Silbar
Soplar
Observaciones:
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Si
No
Si
No
Si
Posicin
Movilidadde la cabeza
Reflejo
nauseoso
Ausent
e
No
Presente
Incorrecto
Normal
Lateralizada
Musculo
Esternocleidomastoideo (ECM)
derecho
aumentada
disminuid
a
Esternocleidomastoideo (ECM)
izquierdo
Trapecio derecho
Trapecio Izquierdo
si
no
Descripcin
simtrica
Atrfica ( de ser si,
indicar lado
correspondiente
(izquierdo o derecho) en
la descripcin)
Fuerza muscular
segmentaria apropiada
Presencia de
fasciculaciones
Posicin de la lengua
apropiada (cntrica ) (de
ser no, indicar lado de la
desviacin en
descripcin )
Fonemas linguales
Emisin
apropiada
Emisin
incorrecta
descripcin
Normal
/r/
/L/
/t/