ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome completo:
Telefone para contato:
E-mail:
Data em que respondeu este questionrio:
Data de nascimento:
Idade:
Peso atual:
Altura:
Peso usual (peso que costuma ter):
Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter):
Quais os motivos pelos quais voc est buscando uma orientao nutricional?

Voc tem alguma das seguintes patologias?

( )diabetes ( )hipertenso
( )outra. Qual?

( )gastrite

( )asma, bronquite

Voc tem casos na famlia de alguma das seguintes patologias?

( )diabetes
( )cncer

( )hipertenso
( )obesidade

Voc fuma? ( )sim

( )doenas cardiovasculares
( )outra. Qual?

( )derrame

( )no

Consome bebidas alcolicas? ( )sim ( )no

Com que freqncia?
Qual o tipo de bebida mais consumida?
Voc tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?
Voc tem intolerncia a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de m digesto
ou problemas intestinais com a ingesto dele)?Qual?
Como o seu funcionamento intestinal?
( )regular ( )irregular
Voc sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )no
Voc pratica alguma atividade fsica? ( )sim ( )no
Qual modalidade e com que freqncia voc pratica?
Voc fez exames de sangue recentemente? ( )sim

( )no

Voc costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente?

( )sim ( )no

Costuma ter episdios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias

freqentemente?
( )sim ( )no
Como voc definiria seu nvel de stress ultimamente?
( )alto ( )mdio ( )baixo
Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que
voc consome diariamente; S para aqueles que voc consome apenas algumas
vezes por semana, e M para aqueles que voc consome raramente:
( )frutas ( )hortalias ( )cereais (po, arroz , macarro, aveia)
( )leguminosas (feijo,lentilha, gro de bico) ( )oleoginosas (castanhas, nozes)
( )leite e derivados integrais ( )leite e derivados desnatados
( )leos vegetais (azeite, leo de canola, leo de soja) ( )frituras, empanados
( )doces, acar ( )caf ( )refrigerantes
Quantos copos de gua (pura) voc bebe diariamente?
Escreva os alimentos que voc costuma ingerir diariamente:
caf da manh:

lanche:

almoo:

lanche:

jantar: