ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CEDERA KEPALA

OLEH:
NI MADE DESI SUGIANI

P07120214017

NI KETUT AYU PRATIWI CATUR W.

P07120214019

NI NYOMAN TRIA SUNITA

P07120214020

GEDE SUYADNYA PUTRA

P07120214022

AYU INDAH AGUSTINI

P07120214027

AYU PUTU EKA TUSNIATI

P07120214032

NI PUTU AYU SAVITRI

P07120214033

PUTU SONIYA DARMAYANTI

P07120214040

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2015

I.

KONSEP DASAR CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak,
commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan
serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak
(Doenges, 2000:270). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borley, 2007).
Trauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di
sekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008). Cedera kepala atau cedera
otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa di
ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
B. ETIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a

Kecelakaan lalu lintas.

Terjatuh

Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.

Olah raga

Benturan langsung pada kepala.

Kecelakaan industri.

Menurut NANDA NIC-NOC (2013), etiologi dari cedera kepala adalah :

a

Cedera Akselerasi

Terjadi jika obejek bergerak menghantam kepala yang tidak

bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala)
b

Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur
kaca depan mobil.

Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
episode kekerasan fisik.

Cedera Coup-countre Coup

Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan
ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak
yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur.
Sebagai contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.

Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang
memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

C. KLASIFIKASI
1

Menurut jenis cedera

a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang
tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus
tengkorak dan jaringan otak
b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan
geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS

a

Cedera kepala ringan

GCS 13-15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang

dari 30 menit

Tidak ada fraktur tengkorak

Tidak ada kontusia serebral, hematoma

Cedera kepala sedang

GCS 9 12

Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m

tetapi kurang dari 24 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial

Cedera kepala berat

GCS 3 8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24

jam

Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra

kranial.

Menurut patologis :
a

Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa

akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer
ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus.
-

Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada

bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif
tidak terganggu.

Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa

disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat
makroskopis.

Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang

terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat
dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer.

D. TANDA DAN GEJALA

a

Berdasarkan anatomis
1

Gegar otak (comutio selebri)

Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau

tanpa kehilangan kesadaran

Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa

detik/menit

Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin

muntah

d
2

Kadang amnesia retrogard

Edema Cerebri
a

Pingsan lebih dari 10 menit

Tidak ada kerusakan jaringan otak

Nyeri kepala, vertigo, muntah

Memar Otak (kontusio Cerebri)

a

Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya

bervariasi tergantung lokasi dan derajad

Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

Peningkatan tekanan intracranial (TIK)

Penekanan batang otak

Penurunan kesadaran

Edema jaringan otak

Defisit neurologis

Herniasi

Laserasi
a

Hematoma Epidural
Talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih),
beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):

kacau mental koma

gerakan

bertujuan

deseverbrasi

pupil isokhor anisokhor

Hematoma subdural

tubuh

dekortikasi

atau

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas

arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti

perdarahan epidural

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu

sampai dengan berbulan-bulan

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

perluasan massa lesi

peningkatan TIK

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

disfasia

Perdarahan Subarachnoid

Nyeri kepala hebat

Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1

Cidera kepala Ringan (CKR)

a

GCS 13-15

Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit

Tidak ada fraktur tengkorak

Tidak ada kontusio celebral, hematoma

Cidera Kepala Sedang (CKS)

a

GCS 9-12

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi

kurang dari 24 jam

c
3

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Cidera Kepala Berat (CKB)

a

GCS 3-8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma

intracranial

E. POHON MASALAH
F. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a

Edema serebral dan herniasi

Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..

Defisit neurologik dan psikologik

Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.

Komplikasi lain secara traumatic :

1

Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,

ventikulitis, abses otak)

3
d

Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain:
1

Peningkatan TIK

Hemorarghi

Kegagalan nafas

Diseksi ekstrakranial

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1

CT Scan
Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.

Angiografi Serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan
otak akibat oedema, perdarahan, trauma.

EEG (Electro Encephalografi)

Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,
hemoragik.

Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.

Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)

Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya
ingatnya.

Pemeriksaan pungsi lumbal

Untuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
a

Penatalaksanaan umum cedera kepala:

-

Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,

periksa analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu

Monitor tekanan intrakranial

Atasi syok bila ada

Kontrol tanda vital

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Operasi
Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal,
debridemen luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah :
-

Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui

pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial.
Ada tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy
supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (dibawah tentorium)
dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)

Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak

Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan

plat logam atau plastik

Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang

pada tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya
untuk

mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,

pembengkakan cereberal, cedera dan

mengetahui ukuran serta

posisi ventrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan.

dan eksplorasi.
II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA
A. PENGKAJIAN
1. Umum
a.

Airway
1)

Pertahankan kepatenan jalan nafas.

2)

Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke

satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena
jugularis

3)

Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga

atau mulut

b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir).
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
d. Pemeriksaan 6B :
BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama

jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum
pada jalan napas.
BLOOD
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi

rangsangan

parasimpatik

ke

jantung

yang

akan

mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia,

takikardia

yang

diselingi

dengan

bradikardia,

disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otototot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.
2. Khusus
a. Konservatif
Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial
Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan
papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
3.

Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan,
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan

pengindraan,

spt:

pengecapan,

penciuman

dan

pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat

sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi

sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt raccoon eye, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
3. Hambatan mobilitas fisik

b.d kerusakan persepsi/ kognitif, terapi

pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi

4. Kerusakan memori

5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak
8. Resiko infeksi
9. Intoleransi aktivitas
10. Nyeri akut
11. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakann involunter dan kejang
12. Ansietas
C.
No

INTERVENSI
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi (NIC)

1.

Resiko perdarahan NOC

b/d trauma,
1. Blood lose severenty
riwayat jatuh
2. Blood koagulation
Kriteria Hasil
1. Tidak ada hematuria dan
hematemesis
2. Kehilangan darah yang
terlihat
3. Tekanan darah dalam batas
normal sistol dan diastole
4. Tidak
ada
perdarahan
pervagina
5. Tidak
ada
distensi
abdominal
6. Hemoglobin dan hematokrit
dalam batas normal
7. Plasma, PT, PTT dalam
batas normal

NIC
Bleeding Precautions
- Monitor ketat tanda tanda perdarahan
- Catat nilai HB dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya perdarahan
- Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
- Monitor TTV ortostatik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
aktif
- Kolaborasi dalam pemberian produk
darah (platelet atau fresh frozen
plasma)
- Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
- Hindari mengukur suhu lewat rectal
- Hindari
pemberian
aspirin
dan
anticoagulant
- Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K
- Hindari
terjadinya
konstipasi
dengan
menganjurkan
untuk
mempertahankan intake cairan yang
adekuat dan pembalut feses
Bleeding Reduction
- Indentifikasi penyebab perdarahan
- Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary/artery wedge
preassure
- Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
- Monitor
penentu
pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line
bleeding reduction: wound/luka
- Lakukan
manual
preassure
(tekanan) pada area perdarahan
- Gunakan ice pack pada area
perdarahan
- Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan) pada area luka
- Tinggikan
ekstremitas
yang
perdarahan
- Monitor ukuran dan karakteristik
hematoma
- Monitor nadi distal dari area yang
lukaatau perdarahan
- Instrusikan pasien untuk menekan
area luka pada saat bersin atau batuk
- Instruksikan
pasien
untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
- Observasi adanya darah dalm
sekresi cairan tubuh: emesis, feses,
urine,residu lambung dan drainase
luka

2.

3.

Resiko
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
otak
b.d
penurunan
ruangan
untuk
perfusi serebral,
sumbatan aliran
darah serebral

NOC
1. Circulation status
2. Tissue
Prefusion
:
celebral
Kriteria Hasil
Mendemonstrasikan
status
sirkulasi yang ditandai dengan
1. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intracranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
1. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat
keputusan
dengan benar
5. Menunjukkan
fungsin
sensori
motori
cranialyang utuh : tingkat
kesadaran
membaik,
tidak
ada
gerakangerakan involunter

Hambatan
mobilitas fisik b.d
kerusakan

NOC
1. Join movement : Active
2. Mobility Level

Monitor complete bloodcount dan

leukosit
Kolaborasi dalam pemberian terapi:
lactulose atau vasopressin
Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
Lakukan bilas lambung dengan
NaCl dingin
Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik feses
Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan
kolaborasi
pemberian
antacids histamine blocking agent
Kurangi faktor stress
Pertahankan jalan nafas
Hindari penggunaan anticoagulant
Monior status nutrisi pasien
Berikan cairan intra vena
Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen

NIC
Peripheral Sensation Management
(manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap panas/
dingin/ tajam/ tumpul
- Monitor adanya paratese
- Instruksikan
keluarga
untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

NIC
Exercise therapy : ambulation
- Monitoring vital sign sebelum/

persepsi/ kognitif,
terapi
pembatasan/kewas
padaan keamanan,
mis tirah baring ,
immobilisasi

3. Self care : ADLs

4. Transfer performance
Kriteria Hasil
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan
dalam
meningkatkan kekuatan
dan
kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk monilitas (walker)

4.

Kerusakan
memori

NOC
1. Tissue Perfusio Cerebral
2. Acute Confusion Level
3. Environment
interpretation syndrome
impaired
Kriteria Hasil
1. Mampu untuk melakukan
proses
mental
yang
kompleks
2. Orientasi
kognitif
:
mampu
untuk
mengidentifikasi orang,
tempat, dan waktu secara
akurat
3. Konsentrasi : mampu
focus pada stimulus
tertentu
4. Ingatan
(memori) :
mampu
untuk
mendapatkan
kembali
secara
kognitif
dan
menyampaikan kembali
informasi yang disimpan
sebelumnya
5. Kondisi neurologis :
kemampuan system saraf
perifer dan system saraf
untuk
menerima,
memproses dan memberi
respon terhadap stimuli
internal dan eksternal
6. Kondisi neurologis :
kesadaran

sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemmpuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

NIC
Neurologi monitoring
- Memantau ukuran pupil, bentuk,
simetri dan reaktivitas
- Memantau tingkat ksadaran
- Memantau tingkat orientasi
- Memantau tren Gaslow Coma Scale
- Memonitor memori baru , rentang
perhatian, memori masa lalu,
suasana hati, mempengaruhi, dan
perilaku
- Memonitor tanda-tanda vital : suhu,
tekanan darah, denyut nadi, dan
pernapasan
- Memonitor status pernapasan ABG
tingkat, oksimetri pulsa, kedalaman,
pola, tingkat, dan usaha
- Memantau ICP dan CPP
- Memantau refleks kornea
- Mamantau otot, gerakan motorik,
kiprah, dan propriceptio
- Memantau untuk drift pronator
- Memantau kekuatan cengkeraman
- Memantau untuk gemetar
- Memantau simetri wajah
- Memantau tonjolan lidah
- Memantau tanggapan pengamatan
- Memantau EOMs karakteristik
tatapan
- Memantau untuk gangguan visual :
diplopia, nystagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
- Catatan keluhan sakit kepala

7.

5.

Menyatakan
mampu
mengingat lebih baik

Ketidakefektifan
NOC
bersihan
jalan 1. Respiratory
status:
nafas
Ventilation
2. Respiratory status: Airway
patency
Kriteria Hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspnea
(mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas.

Memantau karakteristik berbicara :

kelancaran, keberadaan aphasias,
atau kata-temuan kesulitan
- Pantau
respon
terhadap
rangsangan : verbal, taktil, dan
berbahaya
- Memantau diskriminasi tajam/
tumpul dan panas/ dingin
- Memantau untuk paresthesia : mati
rasa dan kesemutan
- Memantau indera penciuman
- Memonitor pola berkeringat
- Memantau respon Babinski
- Memantau respon Cushing
- Memantau
kraniotomi/
laminoktomi
pembalut
untuk
drainbase
- Pantau respon terhadap obat
- Konsultasikan dengan rekan kerja
untuk mengomfirmasi data
- Mengidentifikasi pola-pola yang
muncul dalam data, sesuai
- Meningkatkan
frekuensi
pemantauan neurologis, sesuai
- Hindari
kegiatan
yang
meningkatakan tekanan intracranial
- Rung kegiatan keperawatan yang
diperlukan yang meningkatkan
tekanan intracranial
- Beritahu dokter dari perubahan
dalam kondisi pasien
- Melakukan protocol darurat, sesuai
kebutuhan
NIC
Airway suction
- Pastikan
kebutuhan
oral/tracheal
suctioning
- Auskultasi sebelum dan sesudah
suctioning
- Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas
dalam
setelah
kateter
dikelurkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Airway Management

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin

lift atau jaw trust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
6.

Resiko
kekurangan
volume cairan

NOC
1. Fluid balance
2. Hydration
3. Nutritional Status : Food
and Fluid
4. Intake
Kriteri Hasil :
1. Mempertahankan
urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal.
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
4. Elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan.

NIC
Fluid Management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Monitor
status
dehidrasi
( kelembaban membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematocrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral

7.

Resiko
NOC
ketidakseimbanga 1. Termoregulasi
n suhu tubuh b/d 2. Termoregulasi : Newborn
trauma jaringan Kriteria hasil
otak
1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan 36,0 37, 0 C
3. TTV dalam batas normal
4. Hidrasi adekuat
5. Tidak hanya menggigil
6. Gula darah DBN
7. Keseimbangan asam basa
DBN
8. Bilirubin DBN

Pemberian cairan IV monitor

adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal.

NIC
Newborn Care
- Pengaturan suhu : mencapa dan
atau mempertahankan suhu tubuh
dalam range normal
- Pantau suhu bayi baru lahir sampai
stabil
- Pantau tekanan darah. Nadi, dan
pernafasan dengan tepat
- Pantau warna-warna dan suhu kulit
- Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertermi
- Tingkatkan keadekuatan masukan
cairan dan nutrisi
- Tempatkan bayi baru lahir pada
ruangan isolasi atau bawah
pemanas
- Pertahankan panas tubuh bayi
- Gunakan matras panas dan selimut
hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan
- Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
- Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan
air
hangat
untuk
menyesuaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature Regulation (Pengaturan
Suhu)
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan
monitoring
suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan
dan
penanganan
emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature
regulation
:
intraoperative
- Mempertahankan
suhu
tubuh
interaoperatif yang diharapkan

8.

Risiko infeksi

NOC

NIC

Imuno status knowledge :

infection control risk control.

Infection control ( kontrol infeksi)

-

Kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan penyakit faktor yang
mempengaruhi serta
Penatalaksanaannya.
Menunjukan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukan
sehat

prilaku

hidup
-

9.

Intoleransi aktivitas

NOC

Bersihkam lingkungan setelah

dipakai pasien lain.
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
mencuci tangan saat berkunjung,
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
Xgunakan sabun anti mikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum,
sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing.
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection ( proteksi
terhadap infeksi )
Monitoring tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
Monitoring hitung granulosit ,
WBC
Monitoring kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Sering
pengunjung
terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
yang berisiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
epidema
Infeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan , panas,
drainase
Infeksi kondisi luka /insisi bedah
Dorong masukan utrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien utuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara mengindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Activity therapy :

 Energy conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs
Kriteria hasil :

Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah ,nadi,
RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari- hari
(ADLs)
secara
mandari.
Tanda tanda vital
normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
Status
kardiopulmonari
adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.

10.

Nyeri akut

Kolaborasikan dengan tenaga

rehabilitasi
medic
dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas
yang konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik ,
psikologi dan social.
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek.
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan di waktu luang
Bantu pasien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan pengutan positif bagi
yang aktif beraktivitas.
Bantu
pasien
untuk
mengembangkan motivasi diri
dan pengutan.
Monitor respon fisik,emosi
,social ,dan spiritual.

NOC

NIC

Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria hasil :

Pain management

Mampu mengontrol
nyeri ( tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri ,
mencari bantuan )
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan mengunakan
menajemen nyeri.
Mampu
mengenali
nyeri
(
skala,
instensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk
lokasi , karakteristik , durasi,
frekuensi kualitas dan factor
presipitasi.
Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyaman.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon nyeri.
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan.
Control lingkungan yang dapat
mempengarui nyeri seperti
suhu,
pencahayaan
dan

kebisingan.
Kurangi factor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri ( farmakologi , non
farmakologi dan interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan ternik non farmakologi
- Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi
ketidakefektifan
control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang menagemen nyeri.
Analgesic administration
-

11.

Risiko cedera

Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
Cek riwayat energy
Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri

NOC

NIC

Risk control
Kriteria hasil :

Environment management ( menajemen

lingkungan )

Klien terbebas dari

cedera
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
untuk
mencegah
injury/cedera
Klien
mampu
menjelaskan factor
risiko
dari
lingkungan /prilaku
personal
Mampu
memodifikasi gaya
hidup
untuk
mencegah injury
Menggunakan
fasilitas
kesehatan
yang ada.
Mampu mengenali

Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanana
pasien
sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan
yang berbahaya ( misalnya
memindahkan perabotan )
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
menempatkan saklar lampu di
tempat yang mudah dijangkau
pasien
membatasi pengunjung
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien

perubahan
kesehatan

status

12.

Ansietas

NOC

NIC

anxiety self-control
anxiety level
coping
kriteria hasil :

Anxiety
reduction
kecemasan )

klien
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
mengidentifikasi
/mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk
mengontrol
cemas
vital sign dalam batas
normal
postur tubuh , ekspresi
wajah , bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

D.

mengontrol lingkungan dari

kebisingan
memindahkan barang- barang
yang dapat membahayakan
berikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya status
kesehatan
dan
penyebab
penyakit
(

penurunan

gunakan pendekatan yang

menenangkan
nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
pahami
perspektif
pasien
terhadap situasi stress
temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
dorong
keluarga
untuk
menemani anak
lakukan back / neck rub
dengarkan
dengan
penuh
perhatian
identifikasi tingkt kecemasan
bantu
pasien
untuk
mengungkapkan perasaan ,
ketakutan , perspsi
instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

IMPLEMENTASI
Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E.

EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.

III.

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D
DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan

: IGD

Tanggal masuk

: 22 Desember 2011

Tanggal pengkajian

: 22 Desember 2011

Dx

: Cidera kepala berat (CKB)

A.

Pengkajian
Identitas pasien
Nama

: Tn D

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Curup

Penamggung jawab
Nama

: Tn A

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Hubungan dengan pasien

: ayah

Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22
Desember 2011, dengan kecelakaan motor, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada
paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WITA
tanggal 22 Desember 2011. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor
dengan penurunan kesadaran,terdapat hematome pada kepaladan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look

: adanya pengembangan dinding dada .frekuensi

32 /menit
Listen

: terdengar suara nafas stidor.

Feel

: terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu

pernafasan
c. Circulation

:Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di

telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin

d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran

: Sopor

Keadaan umum

: Lemah

GCS

:7

TTV

5.

TD
N
P
S

: 100/60 mmHg
: 102 x/m
: 32 x/m
: 37.8

Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat
hematome dibagian wajah dan kepala

Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada

bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna
mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan
vena jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi

pergerakan

dinding

dada

simetris,

terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada
wheezing dan ronhci
h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l. Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas
luka ditangan kanan, terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan
ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Haemoglobin

9,4

g/dl

13,0 - 16,0

2.

Hematokrit

33

37 43

Leukosit

21,2

1000/ul

5,0 10, 0

Trombosit

198

1000/ul

150 - 400

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
7. Therapi pengobatan :
- IVFD RL 30 tpm
- Dexa methason 3x1 amp

B.

Citicolin 3x1 amp

Asam transamin 3x1 amp
Vit K 3x1 amp
Keterolac 3x1 amp
Cefotaxime 2x1 gr
Kateter polay
NGT
Suction

Analisa data
No.

Data Fokus

Analisis

Masalah

1.

DS :

Trauma kepala

Pola

efektif

keluarga mengatakan
pasien belum sadar

DO :

tengkorak

suara nafas stridor

terdapat
berupa

Kerusakan pada tulang

sumbatan Perdarahan
darah

dan

lendir
-

pasien terlihat sesak

frekuensi

pernafasan

proses desak ruang pada

area otak

32 x / menit
herniasiasi

otak

/otak

terdesak kebawah melalui

tentorium

menekan
vasomotor
posterior,
RAS

pusat
,cerebral
NIII,serabut

nafas

tidak

menekan

untuk

pertahankan:
kesadaran,TD,HR

pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

2.

DS:
-

trauma kepala

Gangguan

jaringan serebral

keluarga
mengatakan pasien
masih belum sadar

kerusakan pada tulang

tengkorak

D O:
-

tingkat

perfusi

kesadaran

sopor
-

GCS 7(E 2,M3,V2)

akral dingin

CRT > 3 detik

perdarahan

penambahan

volume

intakranial pada cavum

serebral

proses desak ruang pada

area otak

kompresi

pada

vena

sehingga terjadi stagnasi

aliran darah

peningkatan TIK

penurunan aliran darah ke

otak

perubahan

perfusi

jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas
stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat
sesak frekuensi pernafasan 32 x / menit.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, tingkat
kesadaran spoor, GCS 7(E 2,M3,V2), akral dingin, CRT > 3 detik.
C.

No.
1.

Intervensi Keperawatan

Tanggal
22-12-2011

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Setelah
tindakan

Intervensi

dilakukan 1. Pertahankan kepala

keperawatan

Rasional
1. Kepala yang tidak

dan leher tetap

posisi netral dapat

selama 1x24 jam pola

posisi datar atau

menekan JVP

nafas

tengah ( posisi

aliran darah ke

supinasi).

otak.

dapat

efektif

dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada
penggunaan otot

bantu pernafasan.

2. Observasi fungsi

2. Distres pernafasan

2. Tidak sianosis

pernafasan, catat

dan perubahan

3. CRT < 3 detik

frekuensi

pada tanda vital

4. RR < 24x/menit

pernafasan, dispnea

dapat terjadi

5. Tidak terpasang

atau perubahan

sebagai akibat

tanda-tanda vital.

stress fisiologis

oksigen
6. Secret dan lender

dan nyeri atau

berkurang

dapat
menunjukkan
terjadinya syok
3. Evaluasi pergerakan
dinding dada dan

sehubungan
dengan hipoksia.

auskultasi bunyinya.
3. Sebagai pedoman
kelancaran pola
pernafasan.
4. Berikan terapi O2
sebanyak 3 liter
4. Memberikan
adekuat O2 dalam
5. Pemasangan gudele
dan lakukan

darah dan aliran ke

otak

penghisapan lendir
5. Sebagai alat bantu
supaya jalan napas
tidak tertutup
2.

22-12-2011

Setelah

dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS

tindakan

keperawatan

selama

1x24

gangguan

klien.

1. Menentukan
status neurologis

jam
perfusi

jaringan dapat teratasi

2. Pantau TTV klien

2. Perubahan TTV

dengan criteria hasil :

1. Nilai

mendadak dapat
menentukan

GCS

peningkatan TIK

meningkat yaitu 12

dan trauma

2. Kesadaran membaik

batang otak

yaitu compos mentis

3. Tanda-tanda

vital 3. Pertahankan kepala

normal

dan leher tetap

TD :120/80

posisi datar (posisi

posisi netral dapat

supinasi)

menekan JVP

4. Mmhg,
5. N:

90

x/menit

3. Kepala yang tidak

aliran darah

RR : 24 x/menit

keotak

6. S : 37 C
4. Evaluasi keadaan
pupil, ukuran,
ketajaman,
kesamaan antara kiri
dan kanan dan
reaksi terhadap
rangsangan cahaya

4. Untuk
menentukan
apakah
batangotak masih
baik dan masih
ada respons
terhadap cahaya
atau tidak.

5. Kolaborasi dalam

5. Untuk membantu

pemberian obat

proses

sesuai indikasi

penyembuhan

6. Anjurkan pada
keluarga untuk
batasi pengunjung

6. Memberikan
lingkungan
nyaman untuk
menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan

kita terjadinya
peningkatan TIK
7. Pemberian terapi O2
dan penghisapan

7. Memberikan
adekuat O2 dalam

lendir

darah dan aliran

ke otak

8. Lakukan pemasang

8. Untuk
mengurangi

NGT

adanya tekanan
TIK

9. Lakukan
pemasangan kateter

9. Untuk memenuhi
ADL dan
mengetahui
keseimbangan
cairan.

D.
No
DX

1,2

Tanggal /

Implementasi Keperawatan
Implementasi

Respon hasil

jam

22-12-2011
Pukul 20.35
WITA

1. Mempertahankan kepala dan

1. Tidak terjadi peningkatan

leher tetap posisi datar atau

JVP pada aliran darah ke

tengah ( posisi supinasi).

otak

2. Melakukan perikan terapi O2

2. O2 diberikan sebanyak 3

Paraf

22-12-2011

liter dengan menggunakan

nasal kanul, CRT > 3detik

Pukul 20.35
WITA

3. Daerah hidung dan telinga

3. Melakukan tampon pada
1,2

22-12-2011

daerah hisdung dan telinga

tertutup tampon dan tidak

meneluarkan darah

Pukul 20.38
WITA

22-12-2011 4. Melakukan pemasangan gudle

Pukul 20.40

dan penghisapan lendir

4. Gudele telah terpasang,

jalan nafas tidak tertutup
dan lendirberkurang

WITA

5. Darah diambil sebanyak

1,2

22-12-2011

5. Melakukan pengambilan
sample darah( hematologi)

3cc dan lansung dikirim

kelaboratorium

Pukul
20.45
WITA
6. frekuensi pernafasan 32
6. Mengobservasi fungsi
1

22-12-2011

pernafasan, catat frekuensi

Pukul 20.50

pernafasan, dispnea atau

WITA

perubahan tanda-tanda vital.

7. Membersihkan luka dan

x/menit

7. Luka pasien bersih dan

22-12-2011

melakukan Heacting

luka klien dijahit sehingga

darah tidak kelua

Pukul 21.00
WITA

8. Mengevaluasi pergerakan

2`
22-12-2011

dinding dada dan auskultasi

bunyinya.

8. Pergerakan dinding dada

dalam pernapasan cepat
dan dangkal

Pukul 21.35
WITA

2
9. Mengevaluasi nilai GCS klien
22-12-2011

dan keadaan umum klien

9. Klien tampak lemah dan

nilai GCS =7( E2 V2 M3)

Pukul 22.00
WITA
2
10. Melakukan pemasangan
22-12-2011

NGT

10. NGT terpasang, cairan

lambung keluar melalui
NGT berwarna kehitaman

Pukul 21.20
WITA
11. Kateter terpasang, urine
11. Melakukan pemasangan

2
22-12-2011

kateter

keluar dengan jumlah

urine 300 cc

Pukul 21.30
2

WITA
12. TD : 100/60 mmhg,
12. Memantau TTV klien

22-12-2011

N : 102 x/menit

Pukul 22.50

WITA

: 37,8 C

RR : 32 x/menit
13. Evaluasi keadaan pupil,

22-12-2011

ukuran, ketajaman, kesamaan

pukul

antara kiri dan kanan dan

23.00
2

WITA

13. Pupil isokor dan miosis

reaksi terhadap rangsangan

cahaya

14. Kolaborasi dalam pemberian

14. Obat telah masuk melalui

22-12-2011

obat yaitu :

IV dan tidak ada reaksi

Pukul 23.30

alergi.

Dexa metahson 3x1

(IV)

WITA
-

Citicolin 3x1 amp (IV)

Asam transamin 3x1
amp (IV)

1,2

22-12-2011

1,2

Vit k 3x1 amp (IV)

Keterolac 3x1 amp (IV)

15. Menganjurkan keluarga

Pukul 23.30

unruk membatasi

WITA

pengunjung dan tidak

15. Keluarga bisa menerima

dan akan melakukannya

terlalu ribut dalam ruangan

16. TD : 100/60 mmhg,
16. Memantau TTV klien

1,2

N : 90 x/menit

22-12-2011

: 37 C

Pukul 23.30

RR : 28 x/menit

wib
17. Terdapat Edema Serebral
pada bagian kepala

22-12-2012

17. Mengantar Pasien melakukan

Pukul 03.00

CT-Scan

wib

E.

Evaluasi Keperawatan
Tanggal /
No

Catatan perkembangan

Paraf

Jam
1.

22-12-2011

S :O:
-

Suara napas stridor

Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
Pasien terlihat sesak napas

A : masalah pola nafas tidak efektif

teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi
atau tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat
pernafasan,dispnea atau

frekuensi

perubahan tanda-tanda

vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

datar

auskultasi

S : keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O:
22-12-2011
2.

tingkat kesadaran sopor

GCS = 7 ( E2 V2 M3)
TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit

A : masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi

sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi
( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan

datar

ketajaman ,

kanan dan reaksi

terhadap rangsangan cahaya

5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan

lender

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.
Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit
Erlangga.
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.
Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : MediAction