ASUHAN KEPERAWATAN PADA COR + FRAKTUR KLAVIKULA

A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama

: Asroful Muminin

No. Reg

:-

Umur

: 32 tahun

Tgl. MRS

: 14 Januari 2016
(Jam 21.32 WIB)

Jenis Kelamin

:L

Diagnosis medis :

COR

Fraktur

Klavikula
Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Tgl Pengkajian

: 20 Januari 2016
(Jam 10.15 WIB)

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Jln.Proklamasi 001/002 , Keras, Diwek, Jombang

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian bahu kanan
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tujuh hari yang lalu Asroful Muminin pada kamis malam mengalami kecelakaan
dengan mengendarai sepeda motor dalam kondisi mengantuk. Pada saat kecelakaan
pasien tidak sadar kemudian dibawa ke IGD RSUD Jombang. Setelah kondisi
pasien agak membaik pasien dibawa ke ruang Asoka. Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan hasil TB 170 cm , BB 80 kg.
Hasil TTV klien:
N

: 104x/manit

: 36,1
18

RR

: 28x/menit

TD

: 140/90 mmhg

: Predisposisi jika bergerak (trauma)

:Ditusuk-tusuk

: Bahu kanan

:4

: Sakit ketika digerakkan

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami trauma atau penyakit lain
dan dibawa ke rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Pasien mengatakan pusing, nyeri pada bahu sebelah kanan
Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada hidung

Mulut
Inspeksi

: Lembab, bibir tidak simetris

Leher
Inspeksi

: Pembesaran kelenjar thyroid (-)

Dada
Inspeksi

: Dada kanan atas oedem,, retraksi (-)

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-)

b. Sistem Cardiovaskuler
Wajah
Inspeksi

: Normal
19

Mata
Inspeksi

: Pupil isokor, refleks cahaya (+), tanda anemis (-)

Leher
Inspeksi

: Bentuk leher simetris, warna kulit pada leher merata

Palpasi

: Ada nyeri tekan

Dada
Inspeksi

: Dada kanan atas oedem

Palpasi

: ada nyeri tekan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler

c. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Mulut
Inspeksi

: Normal

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Lidah
Inspeksi
Palpasi

: Normal
: Tidak ada nyeri tekan

Abdomen
Inspeksi

: Distensi abdomen (-)

Auskultasi

: Suara hiperperistaltik usus (-)

Perkusi

: Normal

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Rambut
Inspeksi

: Kasar dan kering

Wajah
Inspeksi

: Pasien lemah, terdapat luka (lecet) dibawah mata kiri dan telinga

Dada
Inspeksi

: Terdapat oedem di bagian dada atas sebelah kanan

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan

e. Sistem Neurologi
Inspeksi

: Kesadaran komfos mentis

f. Ekstremitas
20

Ekstremitas Atas
Inspeksi

: Tidak ada oedem

Palpasi

: Akral hangat, oedem (-)

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi

: Tidak ada oedem

Palpasi

: Akral hangat, oedem (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit

Hasil
14,7
20.500
42,9
4.810.000
251.000

Nilai normal
11,4-17,7 g/dl
4700-10300/cmm
37-48 %
L 4,5-5,5 ; P 4-5 jt/ul
150.000-350.000/cmm

5. Terapi Medis
Terapi obat :
-

Ranitidin 150 mg x 3 tablet

Ketoprofen 1x 3 tablet

Mersilropil 800 x 3 tablet

Betahistamin 6 x 3 tablet

Terapi cairan :
-

Injeksi Fotofusin ops 1500 / 24 jam

Injeksi Kotropil 4 x 3 gram

Injeksi Getidin 3 x 1 amp

Injeksi Teranol 3 x1 amp

Injeksi Zepe 2 x 1 gram

21

B. Diagnosa Keperawatan
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I)

DEFINITION:

DEFINING
CHARACTERISTICS

Nyeri Akut
( 00132 )
Domain1 2
: Kenyamanan
Kelas1
: Kenyamanan Fisik
Pengalaman sensori dn emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau di
gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international
association for the study of paint);awitan yang tiba tiba atau
lambatdari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
di antisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan
Perubahan selera makan
Perubhan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasaan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku dikstraksi (misal ;berjalan mondar mandir,mencari
orang lain dan / aktifitas laiin yang berulang )
Masker
wajah( mis;gelisah,merengek,menangis,waspadaa,iritbilitas,
mendesah)
Masker wajah ( mis;mata kurang bercahaya,tampak
kacau,gerakan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus,meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis ; gangguan persepsi nyeri,hambatan
proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang dan
lingkuangan)
Indikasi nyeri yang dapat di amati
Perubahn posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
22

RELATED FACTORS:

ASSESSMEN
T

Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada dirisendiri
Ganguan tidur
Agen cidera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis)

Subjective data entry

Pasien lemah, pusing, nyeri pada bahu
kanan

Objective data entry

- Pasien lemah
- Nadi : 82x/menit
- RR : 28x/ menit
- Suhu : 36,5

- BB : 80 kg
- TD : 140/90 mmhg
- Skala nyeri : 4
- GCS : 456
P : Predisposisi jika bergerak (trauma)
Q :Ditusuk-tusuk
R : Bahu kanan
S:4
T : Sakit ketika digerakkan
DIAGNOSIS

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri Akut
Client
Diagnostic Related to:
Statement: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik

23

C. Intervensi Keperawatan
NIC
INTERVENSI
Manajemen nyeri
Definisi:
Mengurangi nyeri atau
menurunkn nyeri ke
level kenyamanan
yang diterima oleh
pasien

AKTIVITAS
Observation :
- Lakukan pengkajian
yang
komprehensif
tentang
nyeri
termasuk
lokasi,
karakteristik, onset /
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
atau beratnya nyeri
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi non
verbal
dan
ketidaknyamanan
- Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
Action:
- Ajarkan teknik non
farmakologi ( relaksasi
dan distraksi)
- Berikan kompres
hangat
Health Education :
Beri
informasi
tentang nyeri misal :
penyebab
nyeri,
berapa lama berakhir,
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
- Memberi informasi
untuk
membatasi

NOC
OUTCOME

INDKATOR

Level nyeri
1. Melaporkan nyeri (5)
Definisi :
2. Ekspresi wajah nyeri
Keparahan nyeri yang
(5)
diamati
atau 3. Respirasi rate (5)
4. Tekanan Darah (5)
dilaporkan

24

gerakan
Collaboration:
Kolaborasi dengan tim
medis
pemberian
analgesik

D. Implementasi

NO.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

PARAF

25

1.

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan
Agen cidera fisik

20-01-2016
Jam 14.00

1. Mengkaji skala nyeri

Skala nyeri : 4
2. Mengobservasi TTV
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5
TD : 120/80 mmHg

3. Memberi informasi untuk

membatasi
pergerakan,
batuk dan merokok
Klien mengikuti anjuran
4. Melakukan
kolaborasi
dengan tim medis
Injeksi
Tutofusin
OPS
1500 / 24 jam
Injeksi Kotropil 4x3 gram
Injeksi Getidin 3x1 amp
Injeksi Teranol 3x1 amp
Injeksi Zepe 2x 1 gram

E. Evaluasi

26

NO.
1.

TGL / JAM
20-01-2016
Jam 17.00

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan
agen cidera fisik

EVALUASI

PARAF

S : Pusing, mual ( -), muntah

(-) , nyeri bahu kanan
O : KU : cukup
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5
BB : 80 kg
GCS : 456
Pupil : Isokor
Skala nyeri 4
A : COR (rawat jalan)
P : Ketoprofen 1x 3 tablet
Ranitidin 150 x 3 tablet
Mersitropil 800 x 3
Betahistine 6 x 3

27