BAB I

PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang
utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang
lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung dalam
hidupnya. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas
sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur pada 20%
penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%
di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.1
Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya merupakan keluhan atau
gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB antara lain kelainan
muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan psikogenik.5,6 Salah satu
penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik maupun terapi spesifik)
adalah hernia nukleus pulposus (HNP).1
Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah penyakit yang umum yang
menginduksi nyeri punggung dan nyeri radikuler. Pathogenesis nyeri radikuler tidak
didefinisikan secara jelas. Peradangan akar saraf dan jaringan cakram intervertebralis
mungkin menjadi faktor utama untuk radiculopthy. Beberapa kasus memerlukan
perawatan bedah akibat sakit parah persisten. Namun, dalam banyak kasus, nyeri
dapat lega dengan pengobatan konservatif atau dalam beberapa, spontan.2

BAB II
KASUS BANGSAL NEUROLOGI
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Khoriyah
Umur
: 34 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Pasir Panjang
Pekerjaan
: IRT
MRS
: 11 November 2013
DAFTAR MASALAH
No
.
1.

Masalah Aktif

Tanggal

Masalah

Tanggal

Pasif
Sakit kepala

11 November 2013

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 12 November 2013)

1. Keluhan utama
: Sakit Kepala dan terasa berat sejak 3 bulan yang
lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Kepala
Onset
: Berulang
Kualitas
: Sakit kepala dirasakan semakin lama semakin hebat
dan terus menerus
Kuantitas
Kronologis

: Mengganggu aktivitas
:

Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan sakit kepala

sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu, sakit kepala dirasakan seperti di tekan
benda tumpul. Rasa sakit menghilang jika pasien minum obat.
1 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala yang semakin berat
dan tidak reda dengan minum obat.Sakit kepala disertai dengan mual,
muntah. Muntah menyembur warna muntah bening seperti air.

 2 minggu ini pasien merasa tangan dan kakinya sebelah kanan

lemah untuk di gerakkan oleh karena itu keluarga pasien memutuskan untuk
di bawa ke RSUD Radden Mattaher.
Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Minum obat
Gejala penyerta
: Tangan dan kaki terasa lemas
3. Riwayat penyakit dahulu:
1 tahun yang lalu pasien mengaku sering mengalami sakit kepala yang
hilang timbul. Sakit kepala hilang jika pasien minum obat dan kepala
ditempel koyo cabe. Riwayat kepala terbentur disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat social, ekonomi, pribadi: Pasien seorang perempuan yang sudah
menikah dan mempunyai 2 orang anak. Pasien merupakan anak ke- 4 dari 3
bersaudara. Pasien berobat menggunakan jamkesmas.
III.
OBYEKTIF
1. Status Present (11 November 2013)
Kesadaran
: Compos mentis, GCS: 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,7oC
Respirasi
: 18 x/menit
2. Status Internus
Kepala
Leher
Dada
Jantung

E:4 M:6 V: 5

: Mata : CA-/-, SI -/-,

Pupil : isokor, refleks cahaya (+)
: Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar,
tidak ada deviasi trakhea
: Simetris, tidak ada retraksi
:
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMC
sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC

sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)
Paru

:
Inspeksi : simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Paru kanan sonor = paru kiri
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing
(-/-), Ronkhi (-/-)

Perut

:
Inspeksi : datar, luka operasi (-), darm contur (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tak teraba massa, hepar lien

Alat kelamin
Ekstremitas
3. Status Psikitus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

tidakteraba
Perkusi : tymphani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) N
: tidak diperiksa
: akral hangat, edema (-/-)
: Baik
: Baik
: Normoaktif
: Baik
: Baik

4. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk
: Normochepal
Nyeri tekan
: (-)
Simetri
: (+)
Pulsasi
: (-)
b. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: Normal
: Normal
: (-)

c. Susunan Saraf Pusat

N. Olfaktorius:
Subjektif
Dengan Bahan

Kanan
Normosmia
Normosmia
Normosmia

N. Optikus
Visus
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

6/6
Tidak menyempit
Normal
tidak dilakukan

Kiri
Normosmia
Normosmia
Normosmia
6/6
Tidak menyempit
Normal

N. Okulomotorius
Sela mata
Ptosis:
Pergerakan bola mata:
Strabismus:
Nistagmus:
Eksoftalmus
Pupil; besarnya:
Bentuknya:
Reflek thd sinar
Reflek konsensual
Reflek konvergensi
Melihat kembar

Simetris
Normal
3mm
bulat
+
-

Simetris
Normal
4mm
bulat
+
-

N. Troklearis
Pergerakan bola mata
(kebawah keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Normal
Normal
-

Normal
Normal
-

N. Trigeminus
Membuka mulut:
Mengunyah:
Menggigit:
Reflek kornea
Sensibilitas wajah:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Menurun

N. Abdusen
Pergerakan bola mata
(lateral):

Normal

Sikap bulbus
Melihat kembar

Normal
-

Normal
-

N. Fascialis
Mengerutkan Dahi:
Menutup mata:
Memperlihatkan gigi:
Bersiul:
Perasaan lidah (depan)

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N. Vestibulocochlearis
Detik arloji
Suara berbisik
Test Weber
Test Rinne

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

N. Glosofaringeus
Perasaan Lidah (blkg)
Sensibilitas faring

Normal
Normal

Normal
Normal

N. Vagus
Arkus faring:
Berbicara:
Gangguan menelan:
Reflek muntah:
Nadi

simetris
Normal
+
Normal

simetris
Normal
+
Normal

N. Accesorius
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu:

Normal
Normal

Normal
Normal

N. Hipoglosus
Pergerakan lidah:
Tremor lidah
Atropi papil:
Disatria:

Normal
-

Normal
-

d. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi
Duduk

Kanan
simetris
simetris

Kiri
simetris
simetris

Bentuk kolumna
vertebralis
Pergerakan kolumna
vertebralis

Normal

Normal

Normal

Normal

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Reflek
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
N
5
N
Eutropi

Kiri
N
5
N
Eutropi

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N
+
+
+
-

N
+
+
+
-

Kanan
N
5
N

Kiri
N
5
N

b. Anggota Gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis
Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman-Tromner
c. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis
Refleks
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rosolimo
Mendel-Bechtrew
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Test Laseque
Test Kernig
Test Leg 1
Test Leg 2
Test Patrickkontra patrick

Eutropi

Eutropi

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

+
+
-

+
+
-

e. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan
:
Normal
Test Romberg
:
(-)
Disdiadokinesis :
(-)
Ataksia
:
(-)
Rebound phenomen :
(-)
Dismteria
:
(-)
f. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)
g. Alat Vegetatif
Miksi
: Tidak ada keluhan

Defekasi : Tidak ada keluhan

Ereksi
: Tidak ada keluhan
h. Test Tambahan
Test Nafziger
Test Valsava

: (-)
: (-)

Pemeriksaan lain :
a. Darah rutin :
- WBC : 8.8 103/mm3
- RBC : 4.98 106/mm3
- HGB : 14.0 g/dl
- HCT : 43.3 %
- PLT : 132 103/mm3
- PCT : .105 %
- GDS : 105 mg/dl

(3.5-10.0)
(3.80-5.80)
(11.0-16.5)
(35.0-50.0)
(150-390)
(.100-.500)

b. Urin Rutin (11 November 2013)

- Warna
: Kuning muda
- Berat jenis: 1012
- pH
:6
- Prot-albumin: (-)
- Reduksi-Glukosa: (-)
- Blood
: (-)
- Sedimen
Leukosit : 4-5/LPB
Eritrosit :12-14/LPB
Epitel
: 3-4/LPB
Urine Rutin (12 November 2013)
- Warna
: Kuning muda
- Berat jenis: 1010
- pH
:6
- Prot-albumin: (-)
- Reduksi-Glukosa: (-)
- Blood
: (-)
- Sedimen
Leukosit : 1-3/LPB
Eritrosit : 0-2/LPB
Epitel
: 1-3/LPB
c.

Kesan: Osteoatritis Lumbal

10

Stenosis spinalis L4-5

IV.

RINGKASAN
S

:. Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan

sakit kepala sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu, sakit kepala dirasakan
seperti di tekan benda tumpul. Rasa sakit menghilang jika pasien minum
obat. 1 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala yang semakin berat dan
tidak reda dengan minum obat.Sakit kepala disertai dengan mual, muntah.
Muntah menyembur warna muntah bening seperti air. 2 minggu ini pasien
merasa tangan dan kakinya sebelah kanan lemah untuk di gerakkan oleh
karena itu keluarga pasien memutuskan untuk di bawa ke RSUD Radden
Mattaher.
O : Compos mentis, GCS: 15, TD 120/80 mmHg, N 86x/menit
T :36 oC, RR 18 x/menit
A: Diagnosa Klinis
:
Diagnosa Topis
:
Diagnosa Etiologi :
Tx: IVFD RL 30 gtt/menit + Ketorolac 1 amp drip + neurobion 1 amp
Ranitidine inj 2 x 1 amp
Ceftriaxone inj 1 x 2gr
Deksametason inj 3x1 amp
Po: metilcobalamin 3x1 tab
Ibuprofen 3x1 tab
Anjuran: - Blader training per jam
- Cek KDL
- Cek urine rutin ulang
- Ro. Lumbosakralis
- MRI lumbosakralis
Mx: Pantau tanda-tanda vital
Ex: Beri penjelasan kepada keluarga dan pasien mengenai keadaan pasien dan
penatalaksanaannya.
V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam
- Quo ad fungsionam
- Quo ad sanam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11

VI.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Rawat hari ke-3 (13 November 2013)
S : Os mengatakan rasa baal pada telapak kaki kiri, tidak bisa BAB
O : TD : 130/80 mmHg T : 36,7oC N : 96x/menit RR : 20x/menit
A : Susp. HNP
P : - IVFD RL 30 gtt/menit + Ketorolac 1 amp drip + neurobion 1 amp
- Ranitidine inj 2 x 1 amp
- Ceftriaxone inj 1 x 2gr
- Deksametason inj 3x1 amp
- Po: metilcobalamin 3x1 tab
Ibuprofen 3x1 tab
- Anjuran: Blader Training per 2 jam
CT- Scan Lumbosakral
Rawat hari ke-4 (14 November 2013)
S : Os mengatakan rasa baal pada telapak kaki kiri, tidak bisa BAB
O : TD : 130/80 mmHg T : 36,7oC N : 96x/menit RR : 20x/menit
A : Susp. HNP
P : - IVFD RL 30 gtt/menit + Ketorolac 1 amp drip + neurobion 1 amp
- Ranitidine inj 2 x 1 amp
- Ceftriaxone inj 1 x 2gr
- Deksametason inj 3x1 amp
- Po: metilcobalamin 3x1 tab
Ibuprofen 3x1 tab
- Anjuran: Blader Training per 3 jam
MRI Lumbosakral
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Diskus Intervertebralis

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk
punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia yang
dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5
tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang
membentuk tulang ekor (coccyx).3
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang

12

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.3,4,5
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis.4

Gambar 3.1 Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:4
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot.

13

3.2 Definisi Hernia Nukleus Pulposus

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan
oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan
servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang
didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.6

Gambar 3.2 Hernia Nukleus Pulposus

14

Gambar 3.3 Hernia Nukleus Pulposus

3.3 Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri pinggang
bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6
minggu.6
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior
pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus
cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.6
3.4 Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut:3,4,6,7

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

15

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko:6,7,8

o Faktor resiko yang tidak dapat dirubah yakni:

- umur: makin bertambah umur resiko semakin tinggi
- jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
- riwayat trauma cedera punggung atau HNP sebelumnya
o Faktor resiko yang dapat dirubah diantaranya:
-

pekerjaan dan aktivitas, seperti duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar
pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan dan vibrasi yang konstan
seperti supir

olah raga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama

merokok, karena nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu

kemampuan diskus untuk menyerap nutrient yang diperlukan dalam darah.

berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah

batuk lama dan berulang

3.5 Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :6
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung
reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan rangsang oleh berbagai stimulus lokal

16

(mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai
mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.6
Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul
dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator
inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi
neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari
nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut
saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.
Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya rangsang mekanik panas yang sangat peka
terhadap rangsang mekanikal dan termal6

Gambar 3.4 Proses Terjadinya HNP

3.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang

17

pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan

gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya
ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda
equina.1,2,4,6,7,8,9,10
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke
bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan
terus menuju kaki.

Gambar 3.5 Nyeri radikuler pada n. sciatica

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada
beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong,
adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP),
dan lain sebagainya.7,8

18

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan
dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki
memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau
duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :6,10

Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,

terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot

tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella dan Achilles.

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi

permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.

19

Gambar 3.6 Dermatom yang terkena pada HNP

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :6
a. Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung
dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi
badan tertentu, ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi
sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri
lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan
disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini
disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri
radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri
tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

20

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai
2.
3.
4.
5.
6.

yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
Tes Lasegue
Tes Valsava
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral

tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi
paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
b. Hernia servicalis
- Parasthesi dan
-

rasa

sakit

ditemukan

di

daerah

extremitas

(sevikobrachialis)
Atrofi di daerah biceps dan triceps
Refleks biceps yang menurun atau menghilang
Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
-

paraparesis
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

3.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat
beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya
berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral ,
kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien
menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tandatanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan
suatu lokalisasi yang akurat.6,7,8,9,10

21

3.7.1 Anamnesis6,7,8,9,10
Pada anamesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi
nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik ,
didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk, membungkuk,
batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Adakah
riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu
juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler,
riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestes

3.7.2 Pemeriksaan Fisik6,7,8,9,10

Inspeksi :
- Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
-

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke
kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan
dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya
fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan
kelainan neurologis.

22

pada

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan

kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan

motoris:

harus

dilakukan

dengan

seksama

dan

harus

dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang

seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting
arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai
dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Beberapa tes yang sering dilakukan pada HNP:

1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi

23

Gambar 3.7 Pemeriksaan Patrik dan Laseque

3.7.3 Pemeriksaan Penunjang6,7,8,9,10

Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat adanya tanda

infeksi. Selain itu diperlukan skrining rheumatologi, tes neuroendokrin.

Pemeriksaan Radiologis :
- Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan degeneratif,

dan tumor spinal. Penyempitan ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang

-

tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
o vertebra dan level neurologis belum jelas
o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

24

EMG (Elektromiografi) digunakan untuk membedakan kompresi radiks

dari neuropati perifer.

3.8 Tatalaksana6,8,10
3.8.1 Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik.
Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas
normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan
lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan
aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka

panjang dapat menyebabkan ketergantungan

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi

25

dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam

kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun

dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi

spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin

meningkat.
Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisi punggung adalah sebagai berikut:
- Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
-

dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada

paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.

26

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat

mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.

3.8.2 Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
- Defisit neurologik memburuk.
- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
- Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh
protrusi nukleus pulposus.

27

Gambar 3.8 Laminectomy

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan

bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di
rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu
beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah
lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan
mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang

28

menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.

Gambar 3.9 Mikrodiskectomy

3.9 Prognosis
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan
yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik

dapat

menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

BAB IV
ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa
pasien Tn. F, 28 tahun Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri
pada pinggang bawah 2 minggu ini. Nyeri dirasakan semakin berat semenjak 3 hari

29

ini. Awal mulanya nyeri pinggang ini terjadi pada tahun 2009, pasien pernah
mengalami trauma pada tulang belakang saat bermain voley. Saat itu, pasien dibawa
ke RS DKT dan keadaan semakin baik. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan
fisioterapi. Selanjutnya, 2 tahun kemudian (2011) pasien mengalami keluhan yang
sama nyeri pada pinggang bawah, kemudian dilakukan fisioterapi nyeri berangsur
menghilang. Semenjak 2 minggu ini pasien mengalami nyeri pinggang bawah dan
sudah dilakukan fisioterapi namun keluhan juga belum menghilang, dan semakin
berat. Nyeri terutama pada saat pasien batuk, mengejan, dan dalam posisi duduk atau
berdiri. 1 minggu ini pasien merasakan nyeri menjalar sampai ke kaki kiri yang
disertai rasa baal atau kesemutan. Selain itu, pasien juga mengalami kesulitan dalam
BAK dan BAB.
Adanya keluhan nyeri pada pinggang bawah dan sifat nyeri yang radikuler ini
perlu dipikirkan sebagai ischialgia sinistra ec susp. HNP. Nyeri tersebut juga
diperberat saat pasien batuk, mengejan, dan dalam posisi duduk atau berdiri. Nyeri
berkurang saat pasien jika tidur terlentang. Gejala lain yang mendukung adalah
pasien mengaku tidak bisa BAK dan BAB dalam satu minggu ini.
Status generalis dalam batas normal, terdapat nyeri tekan suprapubik. Pada
status neurologis ditemukan sensibilitas menurun pada daerah dermatom L4, L5 dan
S1. Pada pasien ini juga didapatkan test laseque (-), test kernick (-), test patrick dan
kontra petrick (-), dan test valsava (-). Seharusnya pada kasus-kasus HNP ditemukan
(+) pada beberapa kasus yang menunjukkan bahwa nyeri radikuler yang
menunjukkan penjalaran dari n.schiatica. Pada kasus ini kemungkinan hasil (-) karena
pada saat pemeriksaan pasien dalam kondisi di drip analgetik yaitu ketorolac. Hal ini
menyebabkan hasil menjadi negatif palsu.
Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah, darah rutin dalam batas
normal. Dari pemeriksaan Ro.Lumbosakral didapatkan osteoarthritis lumbal dan
stenosis spinalis L4-5. Hal ini juga sesuai dengan gejala yang didapatkan pada pasien
dan pemeriksaan neurologis yang terdapat pada pasien. Selain itu, seharusnya pasien

30

ini segera dilakukan MRI lumbosakral, karena diagnose pasti dari HNP adalah
dengan pemeriksaan MRI, tujuannya adalah untuk mengetahui adanya kompresi atau
tidak.
Rencana terapi pada pasien ini dengan terapi konservatif, yaitu dengan tirah
baring dan diberikan medikamentosa seperti analgetik (ketorolac), NSAID
(ibuprofen) dan kortikosteroid (dexametason). Edukasi sangat penting pada pasien
ini. Pada pasien perlu diberikan edukasi mengenai larangan dan posisi yang
seharusnya dilakukan pada pergerakan di daerah lumbosakral dan pelvis.
Prognosis pada pasien ini, prognosis quo ad vitam adalah bonam karena HNP
tidak mengancam

nyawa. Untuk prognosis quo ad functionam adalah dubia ad

bonam, karena beberapa referensi menyebutkan sebaiknya operasi dilakukan pada

saat sebelum menikah sehingga diketahui peregangan introitus vagina.

BAB V
KESIMPULAN
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan
oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan
servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang
didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.
HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia
thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang

31

berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling
sering adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut,
dan menjalar sampai bawah lutut.
Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan
klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa
pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT
Scan, mielogram, elektromiografi.

32