ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NYA

DENGAN POLIP SERVIKS DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO

TANGGAL 22 APRIL 2016

No. Register

: XX XX XX

Tanggal Kunjungan

: 22 April 2016

Pukul : 09.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 22 April 2016

Pukul : 10.00 wita

Nama Pengkaji

: Fia Ricca

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama
: Ny A / Tn B
Umur
: 41 tahun / 44 tahun
Agama
: Islam / Islam
Suku / Bangsa
: Bugis / Bugis
Pendidikan
: SMA / SMA
Jumlah Anak
: 2 (dua)
Status Kawin
: Kawin 1 Kali
Alamat
: Pangkajene
B. Keluhan Utama / alasan Kunjungan
Mengalami Keputihan di daerah kewanitaan
C. Riwayat Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengalami keputihan didaerah kewanitaan agak banyak, disertai gatal dan berbau
sejak 1 bulan yang lalu, ibu juga mengatakan setelah bersenggama keluar darah, kemudian ibu
datang ke rumah sakit untuk memeriksakannya.
D. Riwayat Menstruasi
Menorche
: 14 tahun
Siklus
: 28 30 hari
Lamanya
: 6 7 hari
Dismenorche
: kadang - kadang
E. Riwayat Ginekologi
Ibu menegatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit menular seksual seperti HIV, Infeksi
pada alat alat kandungan dan tidak ada tumor pada alat kandungan.
F. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit menurun
seperti kencing manis, penyakit menahun seperti darah tinggi.
G. Kebiasaan

Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah merokok , tidak meminum minuman beralkohol, tidak
ketergantungan obat obatan dan tidak meminum jamu.
H. Pola kebiasaan sehari hari
1. Pola personal hygien
Mandi
: 2 kali sehai
Keramas
: 4 kali seminggu
Gosok gigi
: 2 kali sehari
Ganti pakaian
: 2 kali sehari
2. Pola Nutrisi
Makan
: 3x sehari dengan nasi,lauk pauk, sayur
Minum
: 6 7 gelas sehari
3. Pola Eliminasi
BAB
: 1 2 kali sehari, berwarna kuning, konsistensi lunak
BAK
: 5 6 kali sehari, berwarna kuning jernih
4. Pola Aktifitas
Ibu sebagai ibu rumah tangga, hanya mengurus rumah, suami dan anak.
5. Pola istirahat
Ibu mengatakan sering tidur siang, tidur malam mulai jam 21.00 05.00 wita, tidak ada
gangguan.
6. Pola seksual
Ibu melakukan hubungan suami istri 3 4 kali seminggu, pernah perdarahan setelah melakukan
I.

hubungan.
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. TD
: 110 / 80 mmHg
d. Pernafasan
: 20 x / menit
e. Nadi
: 82 x / menit
f. Suhu
: 36,6 0 C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut warna hitam, lurus, bersih, tidak mudah rontok.
Kulit kepala bersih.
Tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan abnormal.
b. Muka
Simetris bentuk oval
Pucat
Tidak ada udema
c. Mata
Simetris
Konjungtiva merah muda
Sclera berwarna putih
d. Hidung
Pernapasan spontan
Hidung bersih tidak ada polip

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

Tidak ada benda asing

Tidak ada secret
Terdapat bulu bulu halus
Mulut
Bibir lembap
Tidak ada stomatitis
Gigi bersih
Terdapat karang gigi
Telinga
Pendengaran baik
Bersih
Tidak ada serumen
Tidak ada benda asing
Leher
Tidak terdapat pembesarna kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak terdapat bendungan vena jugularis
Dada
Simetris
Bentuk dada bulat
Tidak ada nyeri tekan
Payudara
Bentuk simetris
Konsistensi kenyal
Puting susu menonjol keluar
Tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
Tidak ada bekas luka
Tidak ada kelainan kulit dan odema
Genetalia
Penyebaran rambut pubis merata, dan bersih
Terdapat pengeluaran cairan putih dari vagina berwarna kekuningan, agak banyak dan
bau.
Vulva dan hygine tidak ada oedema, tidak ada varises.

l.

Anus
Bersih
Tidak ada hemoroid
m. Ekstremitas
Atas
: tidak ada oedema
Bawah
: kanan / kiri, tidak ada varises
3. Pemeriksaan khusus
Ispekulo
: adanya keputihan dari mmulut rahim, warna putih,agak banyak, bau, ada
jaringan tambahan (polip) menjulur keluar servik uteri, berwarna coklat,
permukaan halus.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa

: Ny A dengan polip serviks

Masalah aktual

: Polip aktual

Ds

: ibu mengatakan keputihan sejak sebualan yang lalu, agak banyak disertai gatal dan bau ,
ibu juga mengatakan bersenggama terjadi perdarahan kemuadian ibu datang ke rumah sakit
untuk memeriksakan.

Do

: genetalia, penyebaran rambut pubis merata, bersih, terdapat pengeluaran cairan putih dari
vagina, warna kekuningan, agak banyak bau vulva dan vagina tidak ada oedema, tidak ada
varises.

Inspeksi

: adanya keputihan dari mulut rahim warna putih, agak banyak, bau, ada jaringan tambahan
(polip) menjulur keluar serviks uteri berwarna coklat permukaan halus.

Analisa dan interpretasi data

Tanda tanda bahaya keputihan jika sangat banyak atau baunya menyengat atau berwarna
kuning, antisipasi terjadinya beberapa penyakit kelamin.
Polip serviks dapat menyerang lapisan permukaan luar serviks (endoserviks) normalnya serviks
uteri pada nulli para dalam keadaan normal katalis servikalis bebas kuman, pada multipara
dengan ostium uteri eksternum lebih terbuka, batas ke atas ostium uteri bebas kuman.
LANGKAH III Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Diagnosa

: Ny A dengan polip serviks

Masalah potensial

Abnormal perdarahan vagina yang terjadi antara priode

1. Menstruasi
2. Setelah menopose
3. Serelah senggama
Polip serviks bisa meradang
1. Terdapat infeksi
2. Kontak berdarah
3. Pada pemeriksaan Inspeksi dijumpai :

DS

: Ibu mengatakan keputihan sejak sebulan yang lalu, agak banyak, bau, ibu juga
mengatakan jika bersenggama terjadi perdarahan kemudian ibu datang kerumah sakit

DO

: Genetalia, penyebaran rambut pubis merata, bersih, terdapat pengeluaaran cairan putih
dari vagina, warna kekuningan, agak banyak, bau, vulva dan vagina tidak ada odema,
tidak ada varises.
Inspeksi, adanya kepuihan dai mulut rahim, warna putih, agak banyak, bau, ada
jaringan tambahan (polip) menjulur keluar servik uteri berwaarna coklat, permukaan
halus.

Analisa dan Interpretasi Data

Tanda tnda keputihan jika terlalu banyak atau menyengat atau berwarna kuning, antisipasi
terjadinya beberapa penyakit kelamin
Polip serviks dapat menyerang lapisan permukaan luar serviks (endoserviks) normalnya serviks
uteri pada nulli para dalam keadaan normal kanalis serviks bebas kuman, pada multipara dengan
ostium uteri eksternum lebih terbuka, batas keatas ostium uteri Internum bebas kuman
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
1. Bila ukuran polip besar mengganggu aktivitas atau menimbulkan keluhan, tindakan aggresif
berupa tindakan curretage atau pemotongan tangkai polip, tindakan kureter ini bisa dilakukan
dengan tiindakan rawat jalan, biasanya tidak perlu rawat inap.
2. Untuk polip polip yang ukuranya kecil (beberapa milimeter) bisa dicoba pemberian obat yang
dimasukkan melalui vagina, untuk mengurangi reaksi radang, setelah pemberiannya tuntas
diperiksa kembali apakah pengobatan tersebut ada efeknya pada polip atau tidak, jika tidak maka
pengobatannya dengan kureterisasi.
3. Polip yang mudah terlihat dengan tangkai yang tipis dapat disekam dengan klem arteri atau
forcep kasa dan diplintir putus, dianjurkan untuk mengkauterisasi dasarnya untuk mencegah
perdarahan dan rekuresi.
4. Pasien yang mempunyai banyak mungkin terbaik diterapi dengan cara konisasi sehingga setiap
polip yang tidak terlihat didalam kanalis tidak akan terabaikan, biasanya polipektomi cervik harus
dilakukan bersama dengan suatu kuretase.

LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa

: Ny A dengan polip servik

Masalah aktual

: Polip serviks

Masalah potensial

Abnormal perdarahan vagina yang terjadi antara priode

1. Menstruasi
2. Setelah menopose
3. Setelah senggama

Polip serviks bisa meradang

1. Terdapat infeksi
2. Kontak berdarah
3. Pada pemeriksaan Inspeksi dijumpai
Jaringan bertambah
Mudah berdarah
Terdapat pada vagina bagian atas
Tujuan
1. Tujuan jangka pendek
a. Ibu mampu mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan oleh bidan
b. Ibu merasa lebih tenag dan kecemasan ibu berkurang
c. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh bidan
2. Tujuan jangka panjang
Diharapkan dalam jangka waktu 1 mingggu post curetage keluhan ibu (keputihan) berkurang dan
polip dapat dihilangkan.
LANGKAH IV IMPLEMENTASI
Diagnosa

: Ny A dengan polip servik

Masalah aktual

: Polip serviks

Masalah potensial

Abnormal perdarahan vagina yang terjadi antara priode

1. Menstruasi
2. Setelah menopose
3. Setelah senggama
Polip serviks bisa meradang

1. Terdapat infeksi
2. Kontak berdarah
3. Pada pemeriksaan Inspeksi dijumpai
Jaringan bertambah
Mudah berdarah
Terdapat pada vagina bagian atas
Tanggal 22 April 2016
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu adanya tumor jinak (polip) yang keluar
dimulut rahim, berwarna coklat, permukaan halus.
2. Memberikan HE tentang personal hygine yang baik dan benar yaitu dengan sering ganti indakan
dan kkolaborcelana dalam minimal 2 4 kali sehari, sen=baiknya memakai celana dalam yang
berbahan lembut, setelah BAB/BAK cebok (cuci) dengan air bersih dari arah depan ke belakang
agar tidak terkontaminasi, kemudian mengeringkan terlebih dahulu sebelum memakai celana
dalam.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpoG untuk menentukan tindakan selanjutnya Pro Cutetage
4. Menganjurkan ibu MRS untuk melakukan curetage.
5. Dokumenentasi tindakan dan kolaborasi.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 22 April 2016
Masalah teratasi ditandai dengan :
1. Ibu mengatakan lebih tenag setelah mendapatkan penjelasan tentang kondisinya saat ini.
Ibu bersedina melakukan / menjalani anjuran bidan (dilakukan curetage)
2. Ibu tampak lebih tenang dan dapat menerima tindakan yang akan dilakukan
3. Ny A dengan polip servik dengan tujuan jangka pendek teratasi
4. Antar pasien dan rekam medik untuk MRS.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY A
DENGAN POLIP SERVIK DIRUMAH SAKIT NENE MALLOMO
TANGGAL 22 APRIL 2016
No. Register
Tanggal Kunjungan
Tanggal Pengkajian
Nama Pengkaji

: XX XX XX
: 22 April 2016
: 22 April 2016
: Fic Ricca

Identitas Istri / Suami

Nama
Umur
Agama
Suku / Bangsa

: Ny A / Tn B
: 41 tahun / 44 tahun
: Islam / Islam
: Bugis / Bugis

Pukul : 09.00 wita

Pukul : 10.00 wita

Pendidikan
Pekerjaan
Jumlah Anak
Status Kawin
Alamat

: SMA / SMA
: IRT / Wiraswasta
: 2 (dua)
: Kawin 1 kali
: Pangkajene

Data Subjektif (DS)

1. Ibu mengatakan keputihan sejak 1 bulan yang lalu,agak banyak, disertai gatal dan bau
2. Ibu mengatakan saat bersenggama terjadi perdarahan kemudian ibu datang ke rumah sakit untuk
memeriksakan
Data Objektif (DO)
1. Genetalia, penyebaran rambut pubis merata dan bersih, terdapat penegeluaran cairan putih dari
vagina,berwarna kekuningan agak banyak, bau, vulva dan vagina tidak ada oedema, tidak ada
varices.
2. Adanya keputihan dari mulut rahim warna putih, agak banyak, bau, ada jaringan tambahan (polip)
menjulur keluar uteri berwarna coklat, permukaan halus

Analisa (A)
Diagnosa

: Ny A dengan polip servik

Masalah aktual

: Polip serviks

Masalah potensial

Abnormal perdarahan vagina yang terjadi antara priode

1. Menstruasi
2. Setelah menopose
3. Setelah senggama
Polip serviks bisa meradang
1. Terdapat infeksi
2. Kontak berdarah
3. Pada pemeriksaan Inspeksi dijumpai
Jaringan bertambah
Mudah berdarah
Terdapat pada vagina bagian atas

Penatalaksanaan (P)
1. Jelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan dan kondisinya saaat ini agar ibu dan keluarganya lebih
kooperatif dalam menerima asuhan yang diberikan
2. Berikan HE tentang personal hygine sehubungn dengan keputihan untuk membantu ibu dalam
menjaga kebersihan diri.
3. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan tindakan selanjutnya
4. Anjurkan ibu MRS untuk elakukan curetage untuk proses penyembuhan dan pemulihan lebih
cepat.
5. Dokumentasikan tindakan dan kolaborasi agar bisa mempertanggung jawabkan tindakan kita.