Pronturio

INFORMAES A SEREM PREENCHIDAS PELO CONSTELADOR

1-

DADOS PESSOAIS DO CONSTELADO

Nome:
Data de Nascimento:

Sexo: F ( )

Religio

Estado Civil:

M( )

e-mail:

Filhos:
Ocupao:

Obs:

2 ANAMNESE sofreu ou sofre das doenas abaixo relacionadas? (marque Sim ou No)
Doena

Sim No

Doenas do Corao
Palpitao
Infarto
Hipertenso Arterial (presso alta)
Dispnia (falta de ar)
Doenas do Pulmo
Asma
Tuberculose
Bronquite (tosse crnica)
Doena do Estmago (lcera, gastrite)
Doena do Fgado (hepatite)
Hrnia
Doena do Nariz, Garganta, Ouvido
Problemas de viso
Doena do Pncreas (Pancreatite)
Diabetes
Cncer, tumores
Doena da Pele
Cefalias (dores de cabea) freqentes

Doena
Doenas Psiquitricas
Clculo Biliar
Doena dos Rins (nefrite,clculo)
Dores nas costas
Dores nos ombros, braos, mos
Dores nas pernas, ps
Doenas da Tireide
Varizes
Varicocele
Doena das Hemorridas
Alergia
Intolerncia a vacinas ou soros
Fraturas
Reumatismo
Foi submetida a alguma cirurgia
Alcoolismo
Obesidade
Outras
Especificar:

Sim No

3 ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, me, irmos e avs), mesmo os
j falecidos, tm ou tiveram alguma das doenas abaixo?
Doena
Diabetes
Doenas do Corao
Presso Alta
Cncer
Depresso

Sim No

Parentesco

Doena
Surdez
Alcoolismo
Tuberculose Pulmonar
Asma
Alergia

Sim No

Parentesco

HISTRICO ATUAL

INFORMAES A SEREM PREENCHIDAS PELO CONSTELADO

Tema Conflito:

1-Famlia Atual: Nomes, idades, ordem de nascimento dos filhos, filhos adotivos, aborto natural ou
induzido, mortes prematuras, mortes trgicas, pais separados, doenas mentais, doenas crnicas,
vcios, fatos marcantes-

2-Famlia de Origem: Nomes, idades, ordem de nascimento dos filhos, filhos adotivos, tios aborto
natural ou induzido, mortes prematuras, mortes trgicas, pais separados, doenas mentais, doenas
crnicas, vcios, fatos marcantes, origem da av materna, av materno, av paterna, av materno.

3-Fatos repetitivos por geraes:

4-Relacionamentos amorosos: seu, do parceiro, pais e avs, casamentos e divrcios anteriores,

desistncia de um grande amor, amantes e traies. Sentimento de vingana.

6-Voc sabe de algum que foi excludo, rejeitado, esquecido, expulso, abandonado pela famlia?

7-Quais as principais doenas observadas em sua famlia atual ou de origem que no estavam
disponibilizadas no tem: ANTECEDENTES FAMILIARES?

Obs.:
Data ____ / ____ / ____

____________________________________
Assinatura do Constelador

SOLUO
Data

Atendimento

Dados Encontrados

Data
Data

Atendimento
Atendimento

Dados Encontrados
Dados Encontrados