Anexo B

E S TAD O D E M ATO G R O S S O
S E C R E TAR I A D E E S T AD O D E S E G U R A N A P B L I C A
C O R P O D E B O M B E I R O S M I L I TAR

REQUERIMENTO
Venho requerer a prestao dos servios desse rgo conforme especificado
1. IDENTIFICAO DO SERVIO SOLICITADO (Marcar somente um servio)
( ) Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico
Anlise
( ) Alterao de dados (Atualizao)
Haver acrscimo de rea? ( ) sim ( ) no
(N do Processo aprovado
___________________/________) ( ) Alterao de dados (Substituio) Haver acrscimo de rea? ( ) sim ( ) no
( ) Alterao de Razo Social/CNPJ
Vistoria tcnica
(N do Processo aprovado
___________________/________)
Cadastramento/Credenciamento

( ) 1 Vistoria
( ) Vistoria de retorno
( ) Vistoria para renovao de APCIP
( ) Vistoria para eventos/shows
( ) Pessoa Fsica
( ) Pessoa Jurdica

Outros
( ) Especificar:_______________________________
2. IDENTIFICAO DA EDIFICAO, INSTALAO OU LOCAL DE RISCO
Razo Social:
Nome Fantasia/Evento:
CNPJ/CPF:
Endereo:
Telefone:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Ponto de Referncia:
Proprietrio / Responsvel pelo uso:
Telefone:
rea construda (m2):
rea a construir (m2):
rea total (m2):
3. DADOS DO SIGNATRIO
Nome:
Telefone:
CPF:
E-mail:
4. NOTIFICAO PRVIA
Fica o requerente previamente notificado de que:
4.1. O Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico (APCIP) ser expedido pelo Corpo de Bombeiros Militar, desde que as
edificaes, instalaes e locais de risco vistoriadas estejam com suas medidas de segurana contra incndio e pnico instaladas
de acordo com respectivo processo aprovado, ou ainda, desde que sanadas as observaes apontadas em vistoria tcnica.
4.2 Os Processos de Segurana Contra Incndio e Pnico, os Alvars de Preveno Contra Incndio e Pnico, os relatrios de
vistorias, as consultas prvias, os pareceres tcnicos, as informaes tcnicas e outros documentos, quando no retirados no
prazo de 90 (noventa) dias aps o trmino do tempo estipulado pelo Corpo de Bombeiros Militar para tramitao destes
documentos, sero incinerados.
4.3 As edificaes, instalaes e locais de riscos somente podero ser habitadas ou entrarem em funcionamento mediante a
liberao do Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico do Corpo de Bombeiros Militar.
4.4 Ficam cientificadas, as pessoas fsicas e jurdicas, tais como o proprietrio, responsvel pelo uso, sndico, locatrio,
comodatrio, arrendatrio e responsveis tcnicos que respondero, civil e criminalmente, pelos danos/sinistros decorrentes da
infrao das medidas de segurana contra incndio e pnico previstas na legislao em vigor.
Nestes Termos. Pede Deferimento.
Protocolo n:
_________________________________________________________________
_

(Responsvel pela edificao ou pessoa autorizada

por procurao)
Assinatura

Data de Entrada:
Horrio:

UBM:
/

Mensagem:

Carimbo e Assinatura do Atendente