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Questionrio do Cuidador
Nome da criana:_______________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/____
Questionrio completado por:_____________________________________________________
Relao com a criana:______________ Data:__/__/____
Nome do Terapeuta:__________________________ rea de interveno:__________________
INSTRUES
Por favor seleccione a resposta que melhor descreve a frequncia com que a criana realiza ou manifesta
os seguintes comportamentos. Por favor, responda a todas as afirmaes. Se no for capaz de responder,
por no ter observado o comportamento ou porque acha que no se aplica criana, marque um X no
nmero que corresponde ao item. Tem um espao para comentrios no final de cada seco. Por favor
no escreva no espao que diz respeito ao total da seco.
Utiliza a seguinte chave para seleccionas as suas respostas:
SEMPRE quando a criana responde da forma descrita todo o tempo ou 100% do tempo.
FREQUENTEMENTE quando a criana responde durante 755 do tempo
OCASIONALMENTE- quando a criana responde durante 50% do tempo
RARAMENTE quando a criana responde durante 25% do tempo
NUNCA quando a criana responde da forma descrita 0% do tempo
Parece no ouvir o que se lhe diz (ex.: no liga ao que lhe dito ou parece ignorar)
Nunca
Raramente
Item
Ocasionalmente
Processamento Auditivo
Sempre
A.
Frequentemente
Processamento Sensorial
Total da Seco
10
11
12
13
14
15
Fica incomodada com a presena de luzes intensas, enquanto que outras crianas se
adaptam a essa mesma luz
Tapa os olhos ou quase que os fecha para proteger os olhos da luz
16
17
Tem dificuldade em encontrar objectos em locais de procura difcil (ex.: sapatos num
quarto desarrumado, o seu brinquedo favorito na gaveta das tralhas)
Total de Seco
Fica frustrada quando tenta encontrar objectos em locais difceis (ex.: gaveta super
cheia)
Tem dificuldade em montar puzzles comparativamente s crianas da mesma idade)
Comentrios
Nunca
Raramente
Item
B
Ocasionalmente
Processamento Visual
Frequentemente
B.
Sempre
Comentrios
20
21
Evita usar equipamentos de parque infantil ou brinquedos que se mexam (ex.: baloio,
carrossel)
No gosta de andar de carro
22
23
24
25
26
Mantm a cabea direita mesmo quando se inclina ou dobra (ex.: mantm uma
posio/ postura rgida durante a actividade)
Fica desorientada quando se inclina sobre o lavatrio ou a mesa (ex.: cai ou fica
atordoada)
Procura constantemente todo o tipo de movimento e isso interfere com as rotinas
dirias (ex.: no capaz de se sentar quieta, mexe-se constantemente)
Procura todo o tipo de actividades que impliquem movimento (ex.: ser rodopiado por
um adulto, carrossis, parques infantis e brinquedos que se movam)
Rodopia/ gira sobre si prprio frequentemente (ex.: gosta de se sentir tonto)
27
28
Nunca
Nunca
Raramente
19
Raramente
Ocasionalmente
Ocasionalmente
18
Frequentemente
Frequentemente
Item
Sempre
Processamento Vestibular
Sempre
C.
Total de Seco
Comentrios
D.
Processamento Tctil
Item
B
29
30
31
32
33
Evita sujar-se (ex.: evita massas de modelar, areia, pintura com os dedos, cola,
adesivo)
Expressa desagrado durante a higiene diria (ex.: luta ou grita quando lhe cortam o
cabelo, lavam a cara, cortam as unhas)
Prefere roupa de manga comprida quando est calor ou roupa de manga curta quando
est frio
Expressa desagrado na higiene dentria ou na escovagem dos dentes (ex.: grita ou
oferece resistncia)
sensvel a determinados tecidos (ex.: especialmente a algumas roupas)
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Parece no dar conta quando algum lhe toca no brao ou nas costas
44
45
46
49
50
Desvia o olhar durante a realizao de uma tarefa para observar o que se passa sua
volta
Parece ausente em ambientes activos (ex.: indiferente actividade)
51
52
Anda em bicos de ps
53
Nunca
Nunca
48
Raramente
Raramente
Ocasionalmente
47
Ocasionalmente
Frequentemente
Item
Frequentemente
Processamento Multisensorial
Sempre
E.
Sempre
Modulao
Total de Seco
Comentrios
F.
Item
B
54
Engasga-se facilmente com a textura dos alimentos e/ou ao por os talhares na boca
55
56
57
58
Evita determinados sabores ou cheiros que fazem parte da alimentao tpica das
crianas
S come alimentos com certos sabores (lista:________________________________
____________________________________________________________________)
S come alimentos com certas texturas/ temperaturas (lista:____________________
____________________________________________________________________)
esquisita principalmente no que diz respeito textura dos alimentos
59
60
61
62
63
64
65
69
70
71
72
No consegue levantar objectos pesados (ex.: fraca comparado com outras crianas
da mesma idade)
Arranja pontos de apoio para se equilibrar (mesmo durante as actividades)
73
74
Nunca
68
Nunca
Raramente
67
Raramente
Ocasionalmente
Ocasionalmente
66
Frequentemente
Frequentemente
Item
Sempre
Sempre
Comentrios
Total de Seco
Comentrios
H.
Item
75
76
Hesita subir ou descer passeios ou degraus (ex.: cuidadosa, pra antes de avanar)
77
78
79
80
Arrisca-se excessivamente quando brinca (ex.: trepa a rvores altas, salta de mveis
altos)
81
Corre riscos que comprometem a sua segurana pessoal enquanto brinca e salta
82
83
Procura oportunidades para cair sem ter cuidado com a sua segurana pessoal
84
88
89
90
Sempre em movimento
91
Nunca
Nunca
87
Raramente
Raramente
86
Ocasionalmente
Passa a maior parte do dia em jogos/ brincadeiras sedentrias (ex.: fazendo coisas
sossegadas)
Prefere jogos calmos ou sedentrios (ex.: ver TV, ler livros, computadores)
Ocasionalmente
85
Frequentemente
Item
B
Frequentemente
Sempre
I.
Sempre
Comentrios
Total de Seco
Comentrios
J.
Item
92
B
93
94
95
98
99
Nunca
Nunca
Raramente
97
Raramente
Ocasionalmente
Ocasionalmente
96
Frequentemente
Frequentemente
Item
Sempre
Sempre
K.
Total de Seco
Comentrios
L.
Item
100
101
102
sensvel crtica
103
104
Parece ansiosa
105
106
107
teimosa ou no colaborante
108
109
110
111
demasiado sria
112
113
114
115
116
No expressa emoes
Total de Seco
Comentrios
121
122
Nunca
Usa meios pouco eficazes para fazer as coisas (ex.: perde tempo, anda devagar, faz
as coias de forma mais difcil do que seria necessrio)
Tem dificuldade em tolerar mudanas de planos e expectativas
Nunca
120
Raramente
Raramente
119
Ocasionalmente
Ocasionalmente
118
Frequentemente
Frequentemente
117
Sempre
Item
Sempre
Total de Seco
Comentrios
N.
Item
123
A
124
Salta de uma actividade para a outra com tanta frequncia que interfere com o jogo/
brincadeira
Cheira objectos deliberadamente
125
A
B
1
2
3
4
5
Chave de Pontuao
Sempre
Frequentemente
Ocasionalmente
Raramente
Nunca
Perfil Sensorial
Winnie Dunn, Ph. D., OTR, FAOTA
Folha de Pontuao
Nome da criana:________________________________________________________________________________
Sexo:
Masculino
Feminino
Fisioterapia
Educao regular
Terapia da fala
Educao especial
Outro (especifique)_______________
Terapia ocupacional
Traumatismo crnio-enceflico
Autismo
Sndrome de Asperger
Disfuno visual/cegueira
Disfuno auditiva/ surdez
Paralisia cerebral
Cromossoma X Frgil
Outros (especifique):__________________
Deficincias mltiplas
Outros comentrios:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Grelha Factorial
Instrues: transfira do Questionrio do Cuidador, a pontuao de cada item observado para as
colunas de pontuao dos diferentes Factores. Some as pontuaes obtidas para cada item, por
modo a obter a pontuao total para cada Factor.
Factor 1
Procura Sensorial
Item
Pontuao
Factor 2
Factor 3
Factor 4
Factor 5
Reaco Emocional
Baixa Endurance/
Tnus
Sensibilidade
Sensorial Oral
Inateno/
Distractibilidade
Item
Pontuao
Item
Pontuao
Item
Pontuao
Item
Pontuao
92
66
55
24
100
67
56
25
101
68
57
26
102
69
58
44
103
70
59
51
106
71
62
48
80
107
72
63
49
81
108
73
82
109
74
83
110
84
111
89
112
Total
121
122
Total
Total
Total
Total
Total do Factor
Desempenho Normal
Diferenas Provveis
Diferenas Definitivas
/85
85----59
58----50
49----17
/80
80----58
57----52
51----16
/45
45----40
39----38
37----9
/45
45----32
31----27
26----9
/35
35----26
25----23
22----7
6. Registo pobre
/40
40----33
32----29
28----8
7. Sensibilidade
Sensorial
/20
20----16
15----13
12----4
8. Sedentarismo
/20
20----12
11----10
9----4
1. Procura Sensorial
2. Reaco
Emocional
3. Baixo Endurance/
Tnus
4. Sensibilidade
Sensorial Oral
5. Inateno/
Distractibilidade
9. Motricidade fina/
Perceptiva
Resumo da Seco
Processamento Sensorial
Total da
Seco
Desempenho
Normal
Diferenas
Provveis
Diferenas
Definitivas
A. Processamento auditivo
/40
40----30
29----27
26----8
B. Processamento visual
/45
45----30
29----25
24----9
C. Processamento vestibular
/55
55----46
45----42
41----11
D. Processamento tctil
/90
90----70
69----62
61----18
E. Processamento multissensorial
/35
35----26
25----23
22----7
F. Processamento sensrio-oral
/60
60----45
44----39
38----12
/45
45----40
39----38
37----9
/50
50----39
38----35
34----10
/35
35----22
21----19
18----7
/20
20----16
15----14
13----4
/20
20----13
12----11
10----4
/85
85----64
63----58
57----17
M. Comportamentos resultantes do
processamento sensorial
/30
30----20
19----17
16-----6
/15
15----11
10----9
8----3
Modelao
Total do Factor
Desempenho Normal
Diferenas Provveis
Diferenas Definitivas
/85
85----62
61----53
52----17
/80
80----58
57----51
50----16
/45
45----39
38----35
34----9
/45
45----32
31----26
25----9
/35
35----26
25----24
23----7
6. Registo pobre
/40
40----34
33----30
29----8
7. Sensibilidade
Sensorial
/20
20----16
15----13
12----4
8. Sedentarismo
/20
20----12
11----9
8----4
1. Procura Sensorial
2. Reaco
Emocional
3. Baixo Endurance/
Tnus
4. Sensibilidade
Sensorial Oral
5. Inateno/
Distractibilidade
9. Motricidade fina/
Perceptiva
Resumo da Seco
Processamento Sensorial
Total da
Seco
Desempenho
Normal
Diferenas
Provveis
Diferenas
Definitivas
A. Processamento auditivo
/40
40----30
29----27
26----8
B. Processamento visual
/45
45----32
31----28
27----9
C. Processamento vestibular
/55
55----47
46----43
42----11
D. Processamento tctil
/90
90----73
72----67
66----18
E. Processamento multissensorial
/35
35----27
26----24
23----7
F. Processamento sensrio-oral
/60
60----44
43----37
36----12
/45
45----39
38----35
34----9
/50
50----39
38----35
34----10
/35
35----23
22----20
19----7
/20
20----16
15----14
13----4
/20
20----15
14----13
12----4
/85
85----64
63----57
56----17
M. Comportamentos resultantes do
processamento sensorial
/30
30----21
20----19
18-----6
/15
15----11*
10*
9----3*
Modelao
Total do Factor
Desempenho Normal
Diferenas Provveis
Diferenas Definitivas
/85
85----63
62----55
54----17
/80
80----57
56----48
47----16
/45
45----39
38----36
35----9
/45
45----33
32----27
26----9
/35
35----25
24----22
21----7
6. Registo pobre
/40
40----33
32----30
29----8
7. Sensibilidade
Sensorial
/20
20----16
15----14
13----4
8. Sedentarismo
/20
20----12
11----10
9----4
9. Motricidade fina/
Perceptiva
/15
15----10
9----8
7----3
1. Procura Sensorial
2. Reaco
Emocional
3. Baixo Endurance/
Tnus
4. Sensibilidade
Sensorial Oral
5. Inateno/
Distractibilidade
Resumo da Seco
Processamento Sensorial
Total da
Seco
Desempenho
Normal
Diferenas
Provveis
Diferenas
Definitivas
A. Processamento auditivo
/40
40----30
29----26
25----8
B. Processamento visual
/45
45----32
31----27
26----9
C. Processamento vestibular
/55
55----48
47----45
44----11
D. Processamento tctil
/90
90----73
72----65
64----18
E. Processamento multissensorial
/35
35----27
26----24
23----7
F. Processamento sensrio-oral
/60
60----46
45----40
39----12
/45
45----39
38----36
35----9
/50
50----41
40----36
35----10
/35
35----23
22----19
18----7
/20
20----16
15----14
13----4
/20
20----15
14----12
11----4
/85
85----63
62----55
54----17
M. Comportamentos resultantes do
processamento sensorial
/30
30----22
21----19
18-----6
/15
15----12
11----10
9----3
Modelao