v Faejads la fag dep! SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 Fecha: ... Entrevistador: Nombre del paciente: ... Fecha de nacimiento: Sexo (M) (F) Direccién:.. MOTIVO DE CONSULTA: RW, 'N LAS DOS ULTIMAS SEMANAS: NO. 1. {Tiene dolores frecuentes de cabeza? 2. gTiene mal apetito? 3. gDuerme Mal? 4, ¢Se asusta con facilidad? 5. gSufte de Temblor en las manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. Sufte de mala digestién? 8. 2Es incapaz de pensar con claridad? 9. gSe siente triste? 10. ¢Llora ud. con mucha frecuencia? 11. ¢Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias? 12, ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13, gTiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? 14. 2Bs incapaz de desempefiar un papel itil en su vida? 15, gHa perdido interés en las cosas? 16, ¢Se siente aburrido? 17, {Ha tenido la idea de acabar con su vida? 18, Se siente cansado todo el tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTALst 19, ;Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. {Es ud. una persona mucho més importante de lo que piensan los demas? 21. gHa notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22. Oye voces sin saber de dénde vienen 0 que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ;Ha tenido convulsiones, ataques 0 caidas al suelo con movimientos de brazos ¥y piemas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24. jAlgunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. ,Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. {Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio faltar a ellos? 27. ;Ha estado en rifia o lo han detenido estando borracho ? 28, jLe ha parecido alguna vez. a ud. que bebia demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACIO! El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomno de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 o mis respuestas positiva en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresin. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastorno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un“easo”. La respuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastomo convulsivo. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol; Ia respuesta positivaauna sola de ella determina que la persona tiene alto riesgo desufrir alcoholismo.v Faejads la fag dep! SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 Fecha: ... Entrevistador: Nombre del paciente: ... Fecha de nacimiento: Sexo (M) (F) Direccién:.. MOTIVO DE CONSULTA: RW, 'N LAS DOS ULTIMAS SEMANAS: NO. 1. {Tiene dolores frecuentes de cabeza? 2. gTiene mal apetito? 3. gDuerme Mal? 4, ¢Se asusta con facilidad? 5. gSufte de Temblor en las manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. Sufte de mala digestién? 8. 2Es incapaz de pensar con claridad? 9. gSe siente triste? 10. ¢Llora ud. con mucha frecuencia? 11. ¢Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias? 12, ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13, gTiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? 14. 2Bs incapaz de desempefiar un papel itil en su vida? 15, gHa perdido interés en las cosas? 16, ¢Se siente aburrido? 17, {Ha tenido la idea de acabar con su vida? 18, Se siente cansado todo el tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTALst 19, ;Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. {Es ud. una persona mucho més importante de lo que piensan los demas? 21. gHa notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22. Oye voces sin saber de dénde vienen 0 que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ;Ha tenido convulsiones, ataques 0 caidas al suelo con movimientos de brazos ¥y piemas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24. jAlgunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. ,Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. {Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio faltar a ellos? 27. ;Ha estado en rifia o lo han detenido estando borracho ? 28, jLe ha parecido alguna vez. a ud. que bebia demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACIO! El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomno de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 o mis respuestas positiva en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresin. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastorno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un“easo”. La respuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastomo convulsivo. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol; Ia respuesta positivaauna sola de ella determina que la persona tiene alto riesgo desufrir alcoholismo.v Faejads la fag dep! SALUD MENTAL CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ-18 Fecha: ... Entrevistador: Nombre del paciente: ... Fecha de nacimiento: Sexo (M) (F) Direccién:.. MOTIVO DE CONSULTA: RW, 'N LAS DOS ULTIMAS SEMANAS: NO. 1. {Tiene dolores frecuentes de cabeza? 2. gTiene mal apetito? 3. gDuerme Mal? 4, ¢Se asusta con facilidad? 5. gSufte de Temblor en las manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. Sufte de mala digestién? 8. 2Es incapaz de pensar con claridad? 9. gSe siente triste? 10. ¢Llora ud. con mucha frecuencia? 11. ¢Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias? 12, ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13, gTiene dificultad en hacer su trabajo, su trabajo se a visto afectado? 14. 2Bs incapaz de desempefiar un papel itil en su vida? 15, gHa perdido interés en las cosas? 16, ¢Se siente aburrido? 17, {Ha tenido la idea de acabar con su vida? 18, Se siente cansado todo el tiempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1-18 TOTALst 19, ;Siente ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. {Es ud. una persona mucho més importante de lo que piensan los demas? 21. gHa notado interferencia o algo raro en su pensamiento? 22. Oye voces sin saber de dénde vienen 0 que otras personas no pueden oir? PUNTUACION 23. ;Ha tenido convulsiones, ataques 0 caidas al suelo con movimientos de brazos ¥y piemas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? PUNTUACION 24. jAlgunas veces le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que ud. estaba bebiendo demasiado ? 25. ,Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 26. {Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la ‘bebida como beber en el trabajo 0 colegio faltar a ellos? 27. ;Ha estado en rifia o lo han detenido estando borracho ? 28, jLe ha parecido alguna vez. a ud. que bebia demasiado? PUNTUACION DETERMINACION DE LA PUNTUACIO! El cuestionario tiene partes: Las PRIMERAS 18 preguntas se refieren a trastomno de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustia 0 ansioso y otros, 9 o mis respuestas positiva en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se leconsidera un “easo” y probablemente depresin. LAS PREGUNTAS 19 A 22 son indicativas de un trastorno psicético: una sola respuesta positiva entre estas 4 determina un“easo”. La respuesta positivaa la PREGUNTA 23 indica alta probabilidad de suftir un trastomo convulsivo. LAS PREGUNTAS 24 A 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol; Ia respuesta positivaauna sola de ella determina que la persona tiene alto riesgo desufrir alcoholismo.