Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
J/B/2013
PPK_BLUD RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU
I.
Nama
: .........................................................................
Tanggal Lahir
: .........................................................................
Jenis Kelamin
: L / P
Alamat
: .........................................................................
Cara Pembayaran
: .............................................
.........................................................................
:...............................
Pengkajian Kebidanan
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama
:
Riwayat Keluhan saat ini :
..
............................................
............
..
..
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname
Pernah Opname dengan sakit : Di RS :
Pernah Operasi
Tidak
Pasca Operasi Hari Ke : ................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada
Ada, Sebutkan
D. NYERI
Ya
Tidak
Pencetus
:.................
Gambaran Nyeri
:...
Lokasi nyeri
: ................
Skala nyeri
: ................
Durasi
: ..
E.
1. .
2. .
3. .
SKRINING GIZI
Parameter
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan
0
b. Tidak yakin / tidak tahu
2
Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
15
kg
1
6 10 kg
2
11 15 kg
3
> 15
kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
0
b. Ya
1
__________
Total Skor
Skor
Keterangan
1.
1/4
2.
3.
SUBJEKTIF
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT
:
TP
:
Dismenorhoe
Spotting
Menorrhagia
Metrorhagia
Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri
1x
2x
>2x
Suami 1x
2x
>2x
Usia Perkawinan : . Tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No
4.
5.
6.
7.
8.
B.
1.
2.
Tahun
Partus
Tempat Partus
Umur
Hamil
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Penyulit
Jenis Kelamin /
Berat Lahir
Keadaan Anak
Sekarang
Nama
Tanggal Lahir
: .........................................................................
: .........................................................................
2/4
MR.4b/R.J/B/2013
3.
C.
D.
Refleks Patella
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR
Cara minum obat
Konseling rencana persalinan/terminasi
Pola istirahat
Perawatan Payudara
3/4
.......................................
II. Pengkajian Dokter
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
Dosis
.....................
.....................
.....................
.....................
Waktu Penggunaan
.........................
.........................
.........................
.........................
Nama Obat
Dosis
Waktu Penggunaan
5....................................... .....................
.........................
6....................................... .....................
.........................
7....................................... .....................
.........................
8. ...................................... .....................
.........................
Diagnosis (A)
Dirujuk/ Konsul ke
(.)
2/2
4/4