Study Days 2011

Conferinta Bucuresti
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Alergiile alimentare
la copii
Autor :Simionescu Petruta
Coautori:Marincat Elena
Petcu Elena
Nistor Daniela

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Definitie
Reactia adversa alimentara

Intoleranta
alimentara (hipersensibilizare non alergica)

Aversiuni alimentare
(fobii)

Alergii alimentare
Raspuns imunologic inadecvat la
antigene alimentare sau aditivi

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Prevalenta
Prevalenta
simptomel
or alergice

Rinita alergica
Astm

Dermatita atopica
Alergie
alimentara
6-8%

ani

14%

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

I.Etiologie
Alimentele au cea mai mare incarcatura antigenica

Organul tinta principal

Intestinul:
punctul de plecare al reactiilor de sensibilizare
GALT (tesut limfoid asociat intestinal)

intervine in toleranta orala

induce anergie T celulara - permite sistemului

imun sa ignore aprox. 2% din proteinele
antigenice patunse in circulatia sistemica la fiecare
masa

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

II.Etiologie
Normal la adult
Bariere functionale
Aciditatea stomacului
Enzimele intestinale
crescuta
Glicocalixul
Barierele imunologice(ex. IgA sec.)
GALT

Sugar

imature: penetrare
antigene alimentare

putin capabil sa tolereze

proteinele antigenice

Reactii de
hipersensibilitate alimentara

Conferinta
Bucuresti
Study
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Mecanismul producerii alergiilor alimentare

Mecanism

R. mediata IgE
Faza
Faza
imediata tardiva
Reactie tip I

mediat
imun
Alte
reactii imune
Mediate Mediate
IgA
celular
Reactie
tip IV

Tipuri mixte
complexe
imune
Reactie
tip III

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

I. Mecanismul producerii

alergiilor
alimentare mediate Ig.E
Alergiile alimentare mediate IgE:
cele mai studiate
apar la pacientii predispusi genetic
induc hipersensibilitate de tip imediat (minute-maxim 2h)

Alergenul alimentar sensibilizeaza limfociteleT:

Th(CD4+Tcell)-coordoneaza reglarea imuna
(Th1,Th2,Th17,T-reg)
Tsuppressor(CD8+T)- regleaza raspunsul imun

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

II.Mecanismul alergiilor alimentare

mediate Ig E
Th1
Th2
T-reg

IL5
IL13
IL4

Limfocit B
+
Produce IgE

Fixare pe mastocite + bazofile

Histamina
Prostaglandine
Leucotriene
Elibereaza
Factori activatori plachetari

mediatori

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

I.Clase de alergeni alimentari

Alergeni

alimentari
Clasa I

penetreaza bariera
gastrointestinala

Alergeni alimentari

Clasa II

alergeni partial omologi

(polenul plantelor) care
penetreaza tractul
respirator responsabili
de sindromul de alergie
orala(OAS)

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

II.Clase de alergeni alimentari

Alergeni clasa II

Alergeni
clasa I
Alime
nt

Proteina

Alerge
n

Lapte
de
vaca

Caseina
Bos d8
lactoglobulin Bos d5
a

Ou

ovomucoid

Gal d1

Aluna

vicilin
conglutin

Ara h1
Ara h2

Peste

paralbumin

Gad c1

Polen

Protei
na

Reactie
incrucisata

Mar (mal d1)

Morcov (Dau
Mesteac
c1)
Bet v1
an
Cartof (Sol t1)
Cireasa (Pru
av1)
Ambrozi
e

Pepene rosu
Pepene
galben

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Tipuri de alergeni
Mediatori

Alergeni alimentari

- inflamatie
-

hiperemie

Mucoasa intestinala
GALT

- edem
mucus
-

hipersecretie
Leziuni epiteliale
vasodilatatie
Mediate IgE

Reactie
- tip III

Reactii

constrictie cai
Nemediate IgE
imune
aeriene
Tipuri mixte

Reactie tip IV

Circulatie sistemica

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Manifestari clinice si sindroame

Manifestari gastrointestinale (50-

80%)
edem de buze, palat, limba
prurit oral, faringian
greata, varsaturi, dureri
abdominale, meteorism
diaree acuta/cronica,
constipatie
malnutritie, malabsorbtie
pierderi gastrointestinale:
sange, proteine
Manifestari cutanate (20-40%)
tumefactie buze, prurit
angioedem
rush, urticarie, eczema
Manifestari respiratorii (4-25%)
stranut, rinoree, conjunctivita
wheezing, tuse, dispnee
Reactii generalizate

Manifestari gastrointestinale
Sindrom de alergie orala (OAS)
Anafilaxie gastrointestinala
Esofagita eozinofilica alergica
Gastroenteropatia eozinofilica

alergica
Sd. enterocolita indus de
proteinele alim.
Enteropatia sensibila la gluten
Colicile sugarului
Sd de colon iritabil
Dureri abdominale recurente
Constipatie
Manifestari cutanate
Urticarie/angioedem
Dermatita atopica
Dermatita de contact/herpetiforma
Manifestari respiratorii
Rinita/rinoconjunctivita
Astm

Study Days 2011

Secventa evolutiva frecventa in

alergii alimentare mediate IgE
Alergen alimentar
minute pana la 2h
Prurit (gat + trunchi)
de la ingestia alergenului
Urticarie extensiva
Edem (buze + ochi)
Edem al limbii + senzatie de prurit faringian
Dificultati respiratorii ( wheezing, stranut, tuse
+/- dispnee)

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Diagnostic diferential
1. Intoleranta

alimentara (hipersensibilitate alimentara

non-alergica) datorata:
1) Contaminarii toxice a alimentelor (toxiinfectii alimentare)
2) Proprietatilor farmacologice ale alimentelor (alcool,
cafea, alimente contaminate cu pesticide, metale)
3) Caracteristicilor gazdei (tulburari metabolice)
2. Aversiunile alimentare (fobii alimentare)
) reactii psihologice de aversiune alimentara care pot
mima alergiile alimentare

I.Diagnostic
pozitiv

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Alergie alimentara suspectata:

Ia.Teste de eliminare
selectiva
dieta oligoantigenica
simptome
diminua dispar in cateva zile
Ib. Teste de incarcare
libera
dublu orb-placebo-control
simptome recad
Alergie alimentara stabilita

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

II. Diagnostic pozitiv

II. Teste imunologice:

in vivo: Skin prick test cu antigen definit

in vitro:
RAST

Anticorpi alimentari IgE specifici CAPRAST

ELISA
RIA

Anticorpi alimentari IgG (IgA, IgM)

CIC, C1q

histamina plasmatica, test de eliberare a

histaminei din bazofile (detect indirecta
a histaminei legata de bazofile) nu de

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Skin prick test

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Diagnostic pozitiv
III. Teste gastrointestinale:

biopsia gastrica

biopsia intestinala

rectosigmoidoscopia

testul
d-Xyloza
(studiul
absorbtiei
zaharurilor)

caroten seric

analiza scaun: 1-antitripsina, sange, grasimi

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

I. Preventie
A.

Recomandari practice:

I.

Identificarea subiectilor cu risc

1.

Analiza antecedentelor familiale de boala atopica (anamneza)

Risc scazut : istoric familial fara alergie
Risc mediu : ruda de gr.I cu alergie ( 20-40%)
Risc crescut :doua sau mai multe rude de gr.I cu alergie (50-70%)
(daca sunt manifestari alergice asemanatoare)

2.

Masurare IgE in cordon ombilical = indicator predictiv pentru atopii

(IgE nu traverseaza placenta): prezenta in CO indica sensibilizare in utero
Studii: - teste cutanate + la arahide/ou au fost observate de la
nastere, inaintea contactului
direct cu alimentul
- manifestari precoce de alergie la proteinele laptelui de vaca
(primele 3 zile de viata)
sub forma de colita

StudyBucuresti
Days 2011
Conferinta
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

II.
Preventie
B. Masuri dietetice
I. Pentru sugarii cu risc:
1.
2.

Din timpul sarcinii se exclud din dieta gravidei : nuci + arahide

Din momentul nasterii:
Promovarea alimentatiei naturale
Pe perioada alaptarii mama exclude din alimentatie nucile+arahidele /
+ alte alimente in functie de istoric
Alimentatie exclusiv lactata pana la 6 luni!
daca este necesara alimentatia mixta/artificiala se recomanda formula
hidrolizata - eficacitate dovedita!
utilizarea de formule extensiv hidrolizate NU se justifica!
NU se recomada folosirea unui preparat pe baza de soia pentru
prevenirea aparitiei alergiilor la proteina laptelui de vaca
intarzierea introducerii alimentelor solide dupa 6 luni!
(proteinele intacte trec bariera intestinala)
trebuie intarziata introducerea alimentelor puternic alergenice (kiwi,
telina, arahide, nuci, crustacee) dupa 12 luni/36 luni
introducerea de oua si peste dupa 18-24 luni
introducerea de proteine din lapte de vaca dupa 12 luni

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

III. Preventie
II. Pentru nou nascutii la care nu se cunoaste riscul alergenic si in
absenta alimentatiei naturale exclusive/nealaptati, administrarea de
lapte HA s-a dovedit justificata si eficienta (pana la cunoasterea
antecedentelor familiale)
III.Nou-nascutii fara risc alergenic si nealaptati in maniera
exclusiva/nealaptati, nu este justificata administrarea de lapte praf
HA
C. Colonizarea intestinului
I. Laptele de mama asigura conditii optime dezvoltarii bifidobacteriilor
care colonizeaza intestinul prin:

continutul proteic redus

prevenirea infectiilor

continutul de fosfati
stimularea sist. imun

continutul de lactoza si oligozaharide

detoxifiere

pH acid intestinal
functii nutritive

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

IV. Preventie
II. Probioticele ajuta la constituirea si mentinerea echilibrului
florei bifidodominante (in absenta alimentatiei naturale)prin:

stimularea protectiei imune

reducerea incidentei alergiilor

reducerea constipatiei si a flatulentei

prevenirea infectiilor digestive

ameliorarea digestiei si confortului digestiv

Unele studii privind toleranta versus sensibilitate la proteinele LV
releva:
a. introducerea de formule bazate pe proteinele LV in
primele 5 zile de viata creste riscul de sensibilizare specifica
b. expunerea zilnica la cantitati mici de proteine de LV poate fi benefica
prin inducerea tolerantei (studiul Duke 2007)

Tratament

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Dieta de excludere
Tratamentul definitiv al alergiilor alimentare = stricta eliminare din dieta a
alimentului incriminat si a substantelor cu reactie incrucisata!
II.
Tratamentul medicamentos
1.
Pacientii cu istoric de anafilaxie sistemica echipati cu medicamente de
urgenta:

Adrenalina (seringa automata pt injectii IM /SC sau inhaler 0.3 mg)

Prednisolon (100 mg)

Blocanti H1
I.

2.

Tratamentul medicamentos (pacientii care nu pot evita complet alergenul

/forme usoare alergii alimentare)
a.
Blocanti H1
b.
c.
d.

Cromoglicatul de Na (200 mg x 4 ori/zi)

Ketotifenul oral
antihistaminicele H2

3. Formele moderate/severe de alergii alimentare Corticosteroizii orali

(Prednisolon, Budesonide)
4. Alergiile alimentare cu severitate extrema corticosteroizi (doze mari) ;nutritie
parenterala totala - limitat
III.
Desensibilizare la alergeni specifici prin:

Proteine modificate termic

Proteine recombinate industrial in desfasurare

Imunoterapie sublinguala (SLIT) 3 studii in desfasurare

Imunoterapie orala (OIT) studiul Arkansas/Duke a obtinut o desensibilizare

Concluzii

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Alergiile alimentare - o problema majora in principal in primii 3-4 ani de viata

Predispozitia atopica - innascuta (profil Th2)
Identificarea subiectilor cu risc alergic
Preventia la subiectii cu risc alergic incepe in timpul sarcinii si se continua postnatal
Promovarea alimentatiei naturale exclusive pana la 6 luni de viata
Utilizarea formulelor partial hidrolizate in primele luni de viata (sugarii nealaptati cu risc
alergenic):

reduce semnificativ raspunsul alergic la proteinele intacte

permite dezvoltarea tolerantei orale la alimente

7.
La nou nascutii alimentati artificial la care nu este cunoscut riscul alergenic, se recomanda
utilizarea formulelor HA
8.
Intarzierea introducerii alimentelor solide dupa 6 luni
9.
Intarzierea introducerii alimentelor alergenice majore:

Lapte de vaca dupa 12 luni

Oua dupa 18 24 luni

Nuci, arahide, fructe de mare dupa 36 luni

10. Pacientii cu istoric de soc anafilactic - echipati cu medicamente de urgenta, instruiti asupra
modului de administrare
11. Reevaluarea alergologica periodica - obligatorie
12. Noile forme de imunoterapie si terapia antiIgE metode in studiu care pot constitui cai de
tratament in urmatorii ani
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Conferinta
StudyBucuresti
Days 2011
Editia a-IV-a
17-18.05.2013

Bibliografie
Food Allergy Alexander Leung & James Leung, New York:

Nova Science Publishers Inc., 2010, pp 7-42

Aspecte actuale privind alergia alimentara la copil Prof
Moraru et al, Revista Romana de Pediatrie, nr.4/2001, pp 439-452
Alergic diseases in children Hugo Van Bever, World
Scientific, 2009, pp 9-13
Dietary components and immune function Ronald Ross
Watson, Humana Press, 2010, 625-657
Allergy - 2006, Elsevier Ltd., pp 130-145
Management of food allergies in children in South Africa
determining aspects of the knowledge and practices of
dietitians and medical doctors - Georgina Isabel Jane Stear,
March 2011
Inducing Immune tollerance through desensitizations to
food and medication: recent advances Wesley Burks,
Pediatric Immunology and Allergy Duke University Medical

Conferinta Bucuresti
Study
Days 2011
Editia
a-IV-a
17-18.05.2013

VA MULTUMESC !