Captulo V

IMPORTANCIA DE TRABAJAR CON

FAMILIAS

EL MODELO BIOPSICOSOCIAL: UN CAMBIO DE PARADIGMA IMPORTANCIA

DE TRABAJAR CON FAMILIAS
Dra. Pilar Vargas
La medicina familiar hizo suyo el modelo biopsicosocial propuesto por G. Engel en 1977. En realidad, la medicina familiar es la nica especialidad mdica que por sus caractersticas
de continuidad temporal y multigeneracional de la atencin
puede llegar a desarrollar un modelo como el propuesto por

y el del fenmeno que observa.

4. Las relaciones de causalidad son simples y lineales como lo

son las predicciones acerca del comportamiento del objeto.
No hay lugar para la incertidumbre.

Engel. Por su funcin como integrador de acciones diversas de

5. Es posible, por lo tanto, formular leyes perfectas y comple-

salud el mdico de familia est en condiciones privilegiadas

tas en cuanto a causalidad, efecto y magnitud, lo que permite

para implementar una conceptualizacin sistmica de la salud

una prediccin tambin perfecta.

- enfermedad, al mantener contacto profesional a lo largo del

tiempo con diferentes miembros de la familia, en sus diferen-

6. La objetividad del observador se logra prescindiendo de

tes fases del ciclo vital.

lo subjetivo.

MODELO BIOMEDICO

Con este modelo se cre una estructura para examinar, cla-

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sificar y tratar las enfermedades. Desde esta orientacin bsiEl modelo mdico que utilizamos en la actualidad, basado en

camente patologista, se define la salud como la ausencia de

la integracin de los hallazgos clnicos con los datos de labo-

enfermedad. As el mundo se divide entre sanos y enfermos,

ratorio y lo observado en la anatoma patolgica, tuvo su pri-

siendo enfermedad aquello que el mdico pueda reconocer,

mera versin cuando Richard Bright (1789-1858) estableci el

demostrar y clasificar por procedimientos basados en este m-

vnculo existente entre la presencia de albmina en la orina,

todo.

hallazgo de hidropesa en la exploracin clnica, y la atrofia

renal bilateral en la autopsia.
La sntesis de Bright inici el fin de la tendencia a especular
acerca de la causa de los malestares del enfermo. El procedimiento estableci una relacin interna entre los elementos y
cambi el concepto de lo que se consideraba cientfico en la
medicina. As la medicina adhiri al modelo de la ciencia, se
establecieron nuevas formas de clasificar las enfermedades y
se dej de lado la especulacin personal.
La medicina cientfico natural se basaba en ciencias como la
qumica, la fsica y la biologa y hombres como Virchow consideraban que se deban aplicar aquellos mtodos a la enfermedad, la vida y la muerte. El modelo de la ciencia del siglo XVII
basado en el paradigma cartesiano, ha sido de mucha utilidad
para la investigacin del mundo fsico, y es el que ha caracterizado la fsica newtoniana. Este paradigma se caracteriza por:

1. Los fenmenos complejos se pueden conocer por el mtodo analtico si se reducen a sus partes mnimas y se estudian
separadamente. La reunin posterior de las partes corresponde al objeto total. Por lo tanto es posible el examen de un
aspecto de un fenmeno con prescindencia del resto de sus
componentes.

2. Solo son vlidos los fenmenos repetibles por otros observadores.

Caractersticas del Modelo Biomdico

Se basa en una concepcin patologista. Las enfermedades se estudian como entidades existentes, con vida
propia, se les puede establecer una causa, predecir una determinada evolucin y resultados. En el consultorio de un mdico
es la enfermedad la que suele estar en el centro de la escena y
es la razn del encuentro entre mdico y paciente.
A partir de esta concepcin patologista la funcin del mdico
es la de descubrir y curar enfermedades estableciendo una
etiologa y tratamiento apropiados. En el proceso de toma de
decisiones se parte de grandes clasificaciones que dan lugar a
otras sub-clasificaciones hasta llegar a la identificacin de una
entidad (enfermedad) especfica.

Es reduccionista. Fenmenos extremadamente complejos, (como por ejemplo padecer una diabetes), se reducen a
sus componentes mas elementales en otro nivel, (por ejemplo
las alteraciones bioqumicas de la diabetes) y se va delimitando una entidad independiente del sujeto que la padece y
del contexto socio-cultural en el cual vive y se enferma.

Es curativo. La competencia o xito profesional de un

mdico se define en funcin de curar enfermedades y salvar
vidas. Lucha contra la muerte. De ah la sensacin de estar

3. El observador examina el campo de su inters con la cer-

en falta cuando no se pueden curar determinadas enfermeda-

teza de que hay una separacin clara entre su campo personal

des, la frustracin frente a la enfermedad crnica y la muerte.

Muchas veces esta expectativa del mdico determina el abandono del paciente incurable o del que va a morir.

Es objetivo. La relacin mdico paciente para ser cientfica

} la organizacin de los sistemas de salud.

} la demanda de los usuarios quienes necesitan manejarse con certezas.

debe ser objetiva, tomando el modelo de las ciencias que se

El ser humano por la gran intolerancia a la incertidumbre siem-

ocupan de fenmenos fsicos o de objetos inertes. Esto supone

pre ha tratado de construir creencias o teoras que le permitan

que el mdico puede dejar por fuera de la interaccin con los

ordenar el mundo de lo amenazante de una manera tranquili-

pacientes su propia subjetividad y el bagaje cultural y social en

zadora. Particularmente en el dominio de la enfermedad y de

el cual est inmerso al igual que su paciente, con graves daos

la muerte la biomedicina se propuso como la posibilidad de

para la salud del mdico. Asimismo los pacientes que tam-

erradicar la enfermedad y, por qu no, la muerte.

bin tienen incorporado este modelo, demandan del mdico

respuestas precisas, certezas, y suponen que el mdico solo

Es necesario dejar en claro que el modelo biomdico ha per-

participa como observador.

mitido grandes avances en el conocimiento y desarrollos tec-

Mente/cuerpo. La idea cartesiana de la divisin mente

nolgicos vinculados a la gran industria de la salud. Pero este

modelo deja de ser cientfico cuando su aplicacin estricta o

cuerpo determina que la tarea curativa se divida, los mdi-

sus fundamentos metodolgicos dejan por fuera las variables

cos se ocupan del cuerpo, de lo somtico y los Psi se ocupan

humanas, sociales o culturales del enfermar o estas se tratan

de lo psicolgico. Esta divisin arbitraria es desafiada perma-

de reducir a variables estrictamente biolgicas.

nentemente por las enfermedades psicosomticas y por los

trastornos de somatizacin que reclaman a la medicina una

Engel seala como la concentracin en lo biolgico y la ex-

concepcin unicista u holstica.

clusin de lo psicosocial distorsiona la perspectiva e interfiere

Diagnstico biolgico. El diagnstico se hace en base

con la atencin del paciente. Errneamente, se cree que los

aspectos psicosociales del enfermar y del curarse quedan a
merced de la bondad del mdico, y porqu no a merced de

gama amplia de instrumentos de tecnologa sofisticada. Si se

sus prejuicios religiosos, tnicos, culturales. La integracin de

descarta una patologa orgnica se piensa en lo psicolgico,

un modelo complejo para pensar la salud se puede basar en la

pero generalmente al paciente se le dice que no tiene nada.

enseanza y aprendizaje de conocimientos y habilidades que

Incluso se ha desarrollado una jerga especial para referirse a

normalmente estn fuera del marco de referencia del modelo

los pacientes que no encajan en el lecho de Procusto de la bio-

biomdico. (4)

medicina. Lo que hace al sufrimiento humano, o se desconoce

como si no existiera, o deja de estar dentro del campo de la
medicina cientfica.

Territorios. Se establecen adems barreras disciplinarias

(especialidades) que adquieren valor normativo acerca de su

MODELO BIOPSICOSOCIAL
Antecedentes.

territorialidad y el paciente humano queda fragmentado en

Freud, estimulado por alguna de sus pacientes estableci una

partes que pertenecen a cada especialidad.

nueva forma de anamnesis (7). Empez a relacionar la patolo-

El tratamiento. Los recursos para el tratamiento se consideran generalmente externos al paciente y a la relacin mdico paciente. El paciente (de ah su nombre) idealmente es
pasivo en este tipo de relacin y la familia, mejor que no interfiera. El mdico es la autoridad, el experto en enfermedades
y los pacientes son o deberan ser pasivos. Las enfermedades
se estudian descontextualizando los aspectos del vivir de los
pacientes. Se supone que stos no son responsables ni de sus
problemas ni de sus soluciones.
Este modelo, aun dominante en la prctica de la medicina se
reproduce y mantiene a travs de:

} a enseanza en las escuelas de medicina donde el

proceso de aprendizaje es totalmente fraccionado.

} los textos de medicina que son tratados de enfermedades.

} la transmisin de modelos internalizados del quehacer y status profesional.

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a procedimientos de tipo biolgico que pueden incluir una

ga con la biografa y a considerar que los afectos y emociones

del paciente tienen relacin con el curso de su vida y su manera de enfermar. El enfermar adquiere sentido (significado)
en funcin de la vida de la persona. Al introducir el valor de
la palabra, de la historia que construye el paciente, permite
que la enfermedad deje de ser solamente alteracin bioqumica o fsica, puede ser tambin insatisfaccin en las relaciones, emociones o afectos inadecuadamente elaborados, dolor
psquico.
Lamentablemente, la irrupcin de lo psicolgico y lo social
en medicina se dio dentro del mismo modelo determinista y
reduccionista por lo que estos desarrollos no se integraron a
la medicina sino que ms bien generaron una alteridad radical
en cuanto a sus procedimientos y territorios.
Alrededor de la mitad del siglo XX se manifiesta lo que ser
llamado crisis de la medicina por la superespecializacin, el
predominio de la tecnologa y la deshumanizacin de su prctica. Se apela a la humanidad o bondad del mdico, pero no

se tiene en cuenta que la medicina est adherida a un modelo

establecer algunas de las caractersticas del propuesto modelo

conceptual de enfermedad que ya no es completamente ade-

biopsicosocial:

cuado para las tareas que se demandan al mdico tanto en lo

social como en lo en lo que hace a prevencin, cambios de
estilo de vida, cuidado de la calidad de vida, ampliando los
lmites de responsabilidad profesional, particularmente en lo
que hace a la enfermedad crnica, a la calidad de vida y a la
muerte.

La salud y la enfermedad son un continuum. Las barreras entre

salud y enfermedad no son tan claras, la salud no es un producto, ni un estado, sino un proceso (8) multidimensional en
el cual interactan permanentemente sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares, ambientales. Cambia
por lo tanto la funcin del mdico, ya no seria solo curar enfer-

En 1977 Engel propone un paradigma capaz de incluir cientfi-

medades sino cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona

camente el dominio humano en la experiencia de la enferme-

que enferma en su contexto vital.

dad. El modelo biopsicosocial derivado de la teora general de

los sistemas, parte de la biologa y corresponde a los cambios
que la ciencia contempornea ha hecho en su cuerpo terico,
como por ejemplo, la introduccin del principio de incertidumbre de Heisemberg en la fsica cuntica.
Los puntos esenciales de esta nueva epistemologa son:

1. No existe el observador objetivo y prescindente. El opera-

Algunos investigadores de la antropologa mdica diferencian:

la enfermedad,
el tener una enfermedad,
el sentirse enfermo,
el ser reconocido como enfermo.

dor es siempre parcial y comprometido.

2. La presencia del observador y sus instrumentos perturban

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al fenmeno de una manera no determinable.

Se pueden dar varias opciones como tener una enfermedad

y no sentirse enfermo (por ejemplo, hipertensin), tener una

3. No hay nada que pueda considerarse un fenmeno en s

enfermedad y no ser reconocido como enfermo porque no se

mismo, la conjuncin entre el operador y el fenmeno pro-

pueda demostrar una lesin o un dato biolgico alterado (pro-

duce una nueva condicin en la que aparecen fenmenos que

cesos iniciales de una esclerosis mltiple), sentirse enfermo y

son producto de ambos y en los cuales es imposible separar lo

no tener una enfermedad demostrable (ej. crisis de pnico)

que pertenece al operador o al fenmeno.

etc. Sin embargo todos estos pueden ser pacientes.

5. La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones

La demostracin de una desviacin bioqumica como criterio

de causalidad son complejas y no lineales. Las variables que

especfico para diagnosticar una enfermedad podra solo indi-

intervienen en un fenmeno son infinitas. Es posible cono-

car enfermedad potencial, no enfermedad actual. El defecto

cer solo algunas. La reduccin del nmero de variables con el

bioqumico constituye un factor entre muchos otros de la

fin de conocer, altera el fenmeno y conduce a conclusiones

compleja interaccin que finalmente puede culminar en una

errneas.

enfermedad activa o manifiesta. (3)

6. Es imposible conocer el momento en el que comienza un

Es necesario considerar los aspectos psicolgicos, sociales

fenmeno. El concepto de incertidumbre se extiende hasta

y culturales para reconocer como la enfermedad es experi-

el instante inicial. Es imposible determinar con exactitud las

mentada, como se relata, como se expresa, y como afecta

secuencias causales.

al individuo y su familia. Estos factores tambin son cruciales

7. No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio.

Los fenmenos deben ser tomados siempre como totalidades

8. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no deben generalizarse slo validarse para dicha
parcialidad.

9. La subjetividad del observador es parte del proceso. Las

construcciones e hiptesis deben estar sometidas a sistemas
de verificacin coherentes con el proceso que se estudia. (6,
10,11)

para determinar cuando una persona se ve o es vista por otros

como enferma. Cuando ingresa al sistema de salud y cuando
se convierte en paciente.
Se pasara de una medicina centrada en la enfermedad
a una medicina centrada en el paciente y su particular
forma de vida, el contexto familiar y social.
Cada vez est ms documentado por investigaciones cmo
las condiciones de vida y el vivir constituyen variables significativas que modifican el momento de aparicin y el curso
de las enfermedades. Por ejemplo, en los perodos de duelo,
o en aniversarios traumticos, el agravamiento de enferme-

Caractersticas del Modelo Biopsicosocial

Apoyndonos en el anterior paradigma cientfico podemos

dades autoinmunes. El mayor deterioro de la salud global en

viudos o personas sin soporte social, la depresin del sistema
inmunolgico en situaciones de stress, etc.

Diagnstico

Relacin mdico-paciente

El diagnstico incluye tanto aspectos biolgicos, como aspectos emocionales, culturales y ms ampliamente psicosociales.

La relacin mdico paciente en el modelo

biopsicosocial. La relacin mdico paciente influyen po-

Al reconocer los diferentes factores que contribuyen a la enfer-

derosamente en la evolucin y resultados de una enferme-

medad o al sentirse enfermo, se puede llegar a entender por

dad (3). En virtud de ella se establecen efectos psicolgicos

qu algunas personas experimentan como enfermedad lo que

que pueden modificar la experiencia de la enfermedad, o an

otras consideran problemas del vivir.

afectar los procesos bioqumicos subyacentes por efecto de

De ninguna manera se propone dejar de lado la consideracin

de los aspectos biolgicos de la enfermedad; ni se pretende

las interacciones psico - fisiolgicas y procesos bioqumicos

implicados en la enfermedad.

cambiar un modelo de causalidad biolgica por uno de cau-

El mdico participa junto con el paciente en la definicin del

salidad psicosocial. Esto sera mantenerse dentro del mismo

problema, aporta sus propios elementos culturales en la ma-

paradigma que se critica. Lo que se espera es el desarrollo de

nera en que interroga, como habla con el paciente, o como

modelos de pensar la salud que incluyan la compleji-

lo escucha, como construye un sntoma. Siempre modifica

dad.

el campo de observacin, al darle un sentido a lo que el pa-

Para lograr un diagnstico acertado es necesario que el mdico cuente no solo con tecnologa sofisticada sino con conocimientos cientficos sobre comunicacin humana y el lenguaje,
instrumento con el cual se construye la realidad entre mdico
y paciente. Es bien conocido como los pacientes hablan segn
quien los escuche, por lo cual es necesario que el mdico se

ciente trae, sea un sntoma o una molestia, y juntos organizan

una determinada entidad o patologa. El mdico participa
con sus conocimientos, con sus ideas, con sus creencias y sus
expectativas acerca de la salud - enfermedad y por lo tanto
al ser participe de ese trabajo relacional modifica lo que est
observando.
El mdico tiene en cuenta a la familia. Al hacerlo se modifica

descentrarse de la enfermedad y centrarse en la persona en-

el modelo clsico de la relacin mdico paciente. Doherty y

ferma. El mismo paciente aporta sus propios sistemas explica-

Baird han llamado a esta relacin uno a uno la ilusin de la

tivos que en ocasiones ayudan a esclarecer el por qu de una

dada y proponen pensar la relacin en trminos triangulares:

consulta, y siempre sirven para pautar las indicaciones que se

Mdico - Paciente - Familia y sus interacciones recprocas.

darn al paciente con el objeto de lograr mayor adherencia.

Generalmente es dentro de la familia donde primero se toman

Diagnstico contextualizado. El contexto primario

las decisiones acerca de si un sntoma o molestia merece una

de la salud del paciente es la familia, puede ser la red social

consulta mdica, se decide a quin consultar o cuando algn

en la cual est insertada la persona enferma o que consulta,

miembro es considerado enfermo. (2)

puede ser la relacin mdico - paciente o la relacin con el

sistema de salud.

De la misma manera una informacin, un diagnstico, una

prescripcin son evaluadas y pueden ser aceptadas o rechaza-

Si tiene una adecuada conceptualizacin sistmica el mdico

das en el seno de la familia, segn los modelos explicativos que

puede hacer una intervencin en el sistema que ms pueda

esa familia tenga, o sus sistemas de creencias con respecto a

estar influyendo en un momento dado. Por ejemplo, con un

la salud, la aceptacin de ayuda extrafamiliar y la relacin con

nio que es trado a consulta por dificultades de aprendizaje

el sistema de salud. El solo hecho de indicar un medicamento

es conveniente que el mdico antes de encuadrar al chico en

puede poner en marcha una reaccin de la cual podemos no

un estudio neurolgico conozca la relacin con el sistema es-

llegar a enterarnos, si el marco referencial no incluye la familia.

colar, tanto del nio como de la familia.

Estas interacciones van a afectar el cumplimiento, o el acuerdo

Para poder definir o establecer este contexto familiar se tiene

del paciente con las indicaciones que se le dan.

en cuenta adems el ciclo vital de la familia y el ciclo vital del

La perspectiva triangular de la relacin mdico paciente fami-

individuo. La enfermedad entonces se inserta en el aconte-

lia enriquece el potencial clnico del mdico de familia con el

cer de la vida. Se sabe que los perodos de transicin en las

logro de apoyo familiar en el diagnstico de algunos proble-

familias pueden ser fuente de stress intenso y dar lugar a la

mas de salud, apoyo a las indicaciones del mdico, apoyo al

aparicin de manifestaciones somticas.

paciente en la recuperacin de algunas enfermedades y apoyo

En el contexto familiar es necesario que el mdico sepa reconocer los recursos de la familia. Sus potenciales aliados, quienes dan apoyo emocional, quienes apoyo econmico, quienes
apoyo logstico etc.

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forme como un experto entrevistador para lo cual tendr que

en los cambios de estilo de vida. Permite al mdico tener una

perspectiva ms amplia de la vida del paciente y en otras ocasiones es til para que el mdico ayude a mejorar la relacin
del paciente con su familia.
Resumiendo, vemos que el mdico hace parte del proceso
de salud - enfermedad en el cual esta inserto, con sus cono-

cimientos, con sus intereses, con sus prejuicios, la forma de

Se pueden realizar cambios y avances tecnolgicos sin cam-

relacionarse y, por supuesto, con el contexto tanto profesional

biar el paradigma. Una vez establecido, el modelo cientfico

como social del cual participa.

de la medicina no se ha modificado si bien se han logrado

Diagnstico contextualizado. Para esto, el mdico

de familia toma en cuenta:

1. Las relaciones dinmicas de la familia,

2. Los patrones de salud - enfermedad de esa familia, y
3. La interconexin generacional
4. Las transiciones del ciclo vital familiar,

grandes avances tecnolgicos. Si se ensea psiquiatra o psicologa a los mdicos de familia, van a seguir operando con el
mismo paradigma, la estructura no se modifica, simplemente
se agrega una habilidad y podrn diagnosticar y recetar para la
depresin, pero eso no cambia la estructura de pensamiento,
basada en una particular forma de conceptualizar la enfermedad, as la experiencia humana del sufrimiento nuevamente se
reduce a una alteracin (en este caso neuroqumica) sobre la
cual se interviene.
La alternativa1 es el cambio a una manera diferente de pensar,

El mdico como facilitador. Como el concepto de

salud abarca mucho ms que la ausencia de enfermedades,
el rol del mdico se ampla cuando su tarea tambin implica

contextual, no lineal, recursiva, que sistemticamente incluya

al observador y lo que es observado. Este desafo implica mltiples niveles de cambio en la educacin mdica.

la promocin activa de la salud a lo largo de la vida de las

familias.
El mdico se convierte tambin en educador facilitando que
las personas asuman la responsabilidad que les corresponde
en el cuidado y preservacin de su salud. En el modelo biop-

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sicosocial para el tratamiento se utilizan en forma racional los

recursos tradicionales biolgicos y tecnolgicos, pero ade-

CICLO VITAL FAMILIAR

El ciclo vital familiar, es un concepto ordenador, para entender la evolucin secuencial de las familias y las crisis transicionales que atraviesa en funcin del crecimiento y desarrollo de
sus miembros.

ms, los recursos que el paciente, la familia y la comunidad

No es nuevo para el mdico pensar en etapas evolutivas; el

poseen para el manejo de los problemas de salud.

conocimiento y la prctica de la medicina se han organizado

En general se considera que el mdico cura, pero esto es una

falacia. Los mdicos pueden si ser facilitadores de los mecanismos autocurativos de los pacientes. El paciente debe ser
visto como un participante en la construccin de su salud, no
como un ser pasivo, dependiente de los conocimientos y el
poder del mdico.

como especialidades en funcin de las edades del individuo,

desde el nacimiento hasta la muerte. Sin embargo, no es fcil
pasar de pensar en el individuo a pensar en la familia como
unidad emocional. Mientras ms pueda pensar el mdico en
trminos de familia, ms amplia y comprensiva ser su visin
de los problemas de salud de sus pacientes. Los conceptos del
ciclo vital familiar son una manera prctica y efectiva de ayudar a los mdicos a implementar un enfoque biopsicosocial.

IMPLEMENTACION DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Los desafos de la medicina biopsicosocial y de la atencin primaria son enormes. Se necesitan mltiples perspectivas, dada
la compleja imbricacin de procesos biolgicos, psicolgicos,
interpersonales y sociales que se cruzan diariamente en los
consultorios mdicos. No solo se ha internalizado un paradigma cientfico intelectual, sino tambin modelos de accin,

llo fsico, emocional e intelectual de cada uno de sus miembros y como un organismo vivo pasa por fases evolutivas, de
curso predecible, regulado por factores internos: biolgicos y
psicolgicos, como por factores externos: expectativas culturales y posibilidades sociales. As en cada sociedad, en cada
cultura, an en cada etnia se tienen modelos esperados de
conducta, con roles y responsabilidades para cada edad.

que los sistemas de salud perpetan en formas no satisfacto-

Los momentos de transicin en la vida familiar producen ten-

rias y bastante costosas de cuidado.

siones que exigen cambios en la organizacin familiar para

La transicin de un modelo biomdico a uno psicosocial no

es una cuestin legislativa, no es solo el resultado lgico e
inevitable de descubrir nuevos hechos y nuevos resultados.5
Es un proceso gradual de cambio que debe ocurrir en quienes
ejercen la prctica de la Medicina Familiar y en los sistemas
prestadores de servicios de salud, en cuyo contexto se realiza
dicha prctica; y tambin en la enseanza, en la investigacin,

La familia es el contexto principal y determinante del desarro-

en los modelos que proponemos a nuestros estudiantes.

adaptarse a las necesidades cambiantes de sus miembros. Los

lmites se relajan o se hacen rgidos, las reglas y los roles se
confunden, se replantean jerarquas, se reviven conflictos
irresueltos. Estos momentos sern ms o menos estresantes
segn sea la historia de resolucin de las crisis vitales, la
cohesin familiar, la adaptabilidad. Es importante aprender a
reconocer estos momentos de crisis evolutivas para no patologizar la vida.

Para los chinos la palabra crisis est formada por dos caracte-

Una manera de considerar el ciclo vital familiar que parece

res que significan peligro y oportunidad. Se padece una crisis

particularmente til para el mdico de familia es el de la evo-

cuando una tensin afecta un sistema y requiere cambios que

lucin en forma de una espiral entre dos polos: centrpeto -

permitan la adaptacin del sistema. En la familia las llama-

centrfugo. Estos trminos describen estilos relacionales, orga-

das crisis evolutivas, que marcan la transicin de una etapa a

nizaciones de la familia, que deben ajustarse a las necesidades

otra, son oportunidades de crecimiento para cada uno de sus

de sus miembros y que se modifican a lo largo de su vida.

miembros al posibilitar la adquisicin de nuevas responsabilidades, roles, relaciones, y compromisos intra o extra familiares, segn el momento, lo que va dando forma a la identidad
de cada uno y del grupo.

Beavers describe as estos sistemas: Las familias en una configuracin centrpeta focalizan sus intereses primariamente en
los eventos intra familiares, establecen fronteras fuertes hacia
lo externo, mientras las fronteras internas son muy permeables. Hay un alto grado de reactividad emocional, buscan la

Algunos antecedentes
Diferentes disciplinas convergieron para estudiar el desarrollo
de la familia. Desde la sociologa, Reuben Hill y Evelyn Duvall
en 1948 observaron que cada miembro de las generaciones
joven, media y mayor en la familia, tienen sus propias tareas
evolutivas y que el logro de stas por uno de sus miembros
depende de, y contribuye a, el logro exitoso de las tareas por
los dems. En su trabajo clsico de 1957 Duvall dividi el ciclo
vital en ocho etapas, todas ellas relacionadas con entradas y
salidas de miembros de la familia y con eventos nodales de la
crianza. Una generacin se apoya sobre la otra en una espi-

menos confiados del mundo fuera de sus lmites.

El nacimiento de un hijo puede ser la fase del ciclo vital que
pone en evidencia el funcionamiento centrpeto de la familia:
la familia extensa se reagrupa, nacen adems del nio, los padres, los abuelos, los tos, etc. Estos cambios son profundos,
no es simplemente el asumir nuevos roles, es una reorganizacin de la identidad; se asumen nuevos compromisos emocionales y sociales, cambia la relacin de pareja y se ponen en
marcha mltiples adaptaciones Hay un alto grado de intimidad. Se invade el espacio mental y fsico del otro, el beb est
en el dormitorio de los padres, por un periodo disminuye su
vida conyugal, los padres interpretan las necesidades del hijo y

A partir de 1950, en la psiquiatra tambin aparece la fami-

actan de acuerdo a su conocimiento o intuicin. Se ponen en

lia, inicialmente considerada como causa de los problemas del

evidencia y a veces en contradiccin los sistemas de creencias

individuo, postura que luego se profundiza con la antipsiquia-

de cada familia con respecto a la crianza.

tra. A mediados de la dcada del 50 el psiquiatra hipnlogo

Milton Erikson empieza a tener en cuenta el ciclo vital familiar
y si bien su teraputica se centra en los sntomas, su objetivo
ms amplio es la resolucin de los problemas de la familia para
que el ciclo vital se ponga nuevamente en movimiento.
Con el desarrollo de la terapia familiar se fueron describiendo
y observando las diferentes etapas y las correspondientes crisis evolutivas. Haley incluso postul que los sntomas son una
seal de que la familia enfrenta dificultades para superar una
etapa del ciclo vital (2). Las diversas corrientes de la terapia
famiiar trabajan en base al ciclo vital de la familia.
En medicina familiar se ha incorporado el modelo de Duvall
que se basa en las vicisitudes de la crianza, tomando como
modelo la familia nuclear norteamericana de clase media.
Asimismo ha incluido muchos aportes de la terapia familiar
sistmica.

Esta configuracin familiar es adaptativa y necesaria en las

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ral generacional en mutua interdependencia.

gratificacin predominantemente dentro de la familia y son

fases tempranas de la crianza de los hijos, lo mismo que en

toda situacin que amenace la vida de algn miembro y/o la
integridad de la familia.
Generalmente el mdico de familia queda incluido dentro del
sistema familiar en esta etapa. Lo cual implica riesgos si no
se tiene una clara conceptualizacin de la dinmica familiar
de cada familia en particular. Por ejemplo es muy fcil tomar
el rol de padre sustituto estableciendo una relacin didica
con la madre, o el rol de experto en crianza (an sin tener
hijos), descalificando por tanto los recursos familiares o medicalizando la crianza.
Con el ingreso de los nios a la escuela la familia entra en
contacto con un sistema organizado externo. Ingresan nuevas ideas y perspectivas y los nios escolares, a la vez que se
van diferenciando, socializan la familia de nuevo. Los padres
empiezan a perder omnipotencia para el nio y se confrontan

FASES DEL CICLO VITAL FAMILIAR

La familia no tienen un curso linear, no empieza y termina,
sino que se contina como una espiral con el nacimiento de

las expectativas y normas familiares con las del sistema social

representado por la escuela. Se pueden poner en evidencia
trastornos del aprendizaje o de la conducta que es necesario
ubicar en el contexto familiar y escolar.

algunos miembros y la muerte de otros. El ciclo hace referen-

A medida que la familia evoluciona hacia la individuacin del

cia a configuraciones repetitivas de eventos que las familias

nio, se va moviendo hacia una configuracin centrfuga,

pasan a travs de su vida y de las generaciones.

cuyo momento ms especfico es el final de la adolescencia

cuando los hijos se hacen adultos jvenes. Si la familia se observa por un tiempo prolongado, puede verse como sus fronteras se modifican de manera regular y predecible. En familias con adultos jvenes los lmites alrededor de la familia son
ms difciles de definir pero los lmites interpersonales entre
los miembros de la familia son ms definidos y fuertes por lo
que se privilegian los aspectos de la individuacin e identidad
personal, intimidad, autonoma e independencia. Se esperan
gratificaciones, se establecen relaciones ntimas y actividades
fuera de la familia. Hay mayor distancia emocional y autonoma de los miembros de la familia.
Si la fuerza predominante es centrpeta en un momento en el
que sea precisa mayor distancia y diferenciacin (o viceversa),
es posible que aparezca la disfuncin y por lo tanto la posibilidad de problemas de salud. Por ejemplo si la familia con hijos adolescentes, ante la amenaza que puede representar este
periodo para la estabilidad familiar, se cierra y no flexibiliza
sus fronteras, no da lugar a la autonoma y responsabilidad del
joven, es muy posible que aparezca algn miembro sintomtico, sea el adolescente con un trastorno de conducta, una
crisis matrimonial, una madre deprimida, un padre infartado,
etc. Aparecen sntomas en un miembro cuando no se puede

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lograr el cambio necesario por la trasformacin apropiada y

suficiente de la estructura familiar.
Los diferentes eventos de la vida dan nombre y contenido a
las etapas del ciclo vital:
EVENTOS NORMATIVOS

UTILIDAD EN MEDICINA FAMILIAR

Para el mdico de familia que piensa en trmino biopsicosocial
acerca del desarrollo del individuo, la familia y la salud, el conocimiento de las etapas de desarrollo familiar y la comprensin de los acontecimientos emocionales y estructurales que
las familias enfrentan, le brinda mltiples perspectivas:

En prevencin, a travs de la gua anticipatoria y de intervenciones normalizadoras en las transiciones del ciclo vital.
Hay problemas de salud que surgen ms frecuentemente en
relacin a los periodos de cambio en la familia, lo cual permite
prever, anticipar crisis y prevenir riesgos. Al mismo tiempo permite al mdico saber qu esperan de l las familias.

En el diagnstico temprano de riesgos psicosociales. Neugarten y Haley sealan como los acontecimientos vitales posiblemente sean ms traumticos si estn
desfasados en el ciclo vital. Las mayores tensiones son aquellas
causadas por acontecimientos que trastornan la secuencia y
ritmo del ciclo vital, por ejemplo: la muerte de uno de los padres en la infancia, el matrimonio en un momento no deseado
o apropiado, cuando el nacimiento de un nio es demasiado
temprano o demasiado tarde, cuando tardan logros ocupacionales, etc.

En el diseo de programas de atencin de salud integrales que tengan en cuenta las necesidades y
tareas evolutivas de las familias.

1. Planificacin de intervenciones familiares cuando una enfermedad grave o crnica afecte el desarrollo de un indivi-

Matrimonio
Nacimiento de los hijos - nietos
Escolaridad

duo, de otros miembros de la familia o de la familia como

totalidad: impacto de la enfermedad en la familia.

2. Para evaluar el impacto del sistema de apoyo familiar en

la evolucin y cuidado de enfermedades. Cmo puede ser

Adolescencia

experimentada y modificada (agravarse o aliviarse) una en-

Lanzamiento de los hijos. Adulto joven

fermedad segn el momento evolutivo familiar en el cual

Jubilacin
Vejez
Muerte

aparezca.

3. Tener en cuenta que las crisis normales de desarrollo cursan acompaadas de incrementos de tensin emocional, que
en ocasiones da lugar a la aparicin de sntomas en alguno de
sus miembros, sntomas que pueden expresarse como proble-

EVENTOS ACCIDENTALES

mas somticos, mentales o relacionales.

Aborto
Separacin - Divorcio
Enfermedad - Incapacidad
Muerte prematura

les, tnicas y socio econmicas del ciclo vital familiar. Hay culturas en las cuales la familia tiene una mayor continuidad, en
las que la adolescencia se prolonga y otras en la que prcticamente no existe, culturas en las que los abuelos participan en

Migraciones

la crianza de sus nietos y no hay nido vaco, otras en las cuales

Cambios de Status socio econmico

jubilarse puede ser catastrfico por la inseguridad econmica

Catstrofes externas

Es de vital importancia tener en cuenta las variaciones cultura-

y la falta de proteccin social en periodos en los que el riesgo

para la salud es mayor.

El concepto de ciclo vital familiar no debe tomarse como un

instrumento para medicalizar la vida. La mayor parte de las

Bibliografia

crisis vitales pasan inadvertidas y son bien superadas por las

familias sin ayuda. El mdico de familia queda inmerso en la

1. Bloch Donald A. The perils (and Posibilities) of Paradigm

complejidad de las redes familiares y los conceptos de din-

Change Family Systems Medicine Spring 1989, vol 7, No 1

mica y ciclo vital familiar le sirven de mapa para orientarse en

la relacin mdico, paciente, familia.

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