ACTA DE CONSTITUCIN DEL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Siendo las

hrs. del

en

se procede a la conformacin

del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Obra:

Siendo designados los siguientes empleadores como TITULARES:
NOMBRRE y APELLIDOS

DNI

FUNCION /
CARGO

N VOTOS

FIRMA

FUNCION /
CARGO

N VOTOS

FIRMA

1.2.3.4.-

Quedando como SUPLENTES los siguientes empleadores :

NOMBRRE y APELLIDOS

DNI

1.2.3.4.Cantidad de Trabajadores que participaron en la eleccin

se adjunta listado

Participaron como observadores para dar fe las siguientes personas:

NOMBRE

DNI

Institucin.

FIRMA

1.2.3.Se da trmino a la Constitucin del Comit de Seguridad a las

Hrs.

Nombre del Residente de la Obra / DNI

Firma del Residente de la Obra

Nombre del Ing. Especialista en SSTyMA / DNI

Firma Ing. Especialista en SSTyMA

OBSERVACIONES :

F-PT003-001

ACTA DE CONSTITUCIN DEL COMITE DE SEGURIDAD

Siendo las

hrs. del

en

se procede a la conformacin

del Comit de Seguridad de la Obra:

Siendo designados los siguientes trabajadores como TITULARES:
NOMBRRE y APELLIDOS

DNI

CATEGORA /
ESPECIALIDAD

N VOTOS

FIRMA

CATEGORA /
ESPECIALIDAD

N VOTOS

FIRMA

1.2.3.4.-

Quedando como SUPLENTES los siguientes trabajadores :

NOMBRRE y APELLIDOS

DNI

1.2.3.4.Cantidad de Trabajadores que participaron en la eleccin

se adjunta listado

Participaron como observadores para dar fe las siguientes personas:

NOMBRE

DNI

Institucin.

FIRMA

1.2.3.Se da trmino a la Constitucin del Comit de Seguridad a las

Hrs.

Nombre del Residente de la Obra / DNI

Firma del Residente de la Obra

Nombre del Ing. Especialista en SSTyMA / DNI

Firma Ing. Especialista en SSTyMA

OBSERVACIONES :

N DEL COMITE DE SEGURIDAD

se procede a la conformacin

FIRMA

FIRMA