GRUPO UNIASSELVI-FAMEBLU

FICHA DE AVALIAO NEUROLGICA PEDITRICA

Estagirio:
Professora : Dayse Lucia Muniz
Nome do mdico:
Data da Avaliao:

1. IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Mdico responsvel:
2.IDENTIFICAO DOS FAMILIARES
Nome o Pai:

Idade:

Profisso:

Nome da me:

Idade:

Profisso:

Pr natal:

N de gestao:

Durante a gestao:
Medicamentos:
Doenas congnitas na famlia:
3.DADOS DO NASCIMENTO
Durao da gestao:

Tipo de parto:

Durao do parto:

Peso:

Chorou ao nascer:

Apgar:

Sofrimento fetal:

Convulses

Circular de cordo:

Abortos:

4.HISTRIA ATUAL
Sorriu:
Alcanou objetos:
Equilibrou a cabea:
Sentou:
Rolou:
Arrastou:
Utilizou brinquedos:

Posio:

Engatinhou:
Em p:
Andou:
5. ALTERAES ASSOCIADAS
Viso:

Audio:

Respiratrios:
Cardiolgicos:
Medicao:
6. AVDS ( dependente ou independente)
Higiene:
Alimentao:
Brincar:
Vesturio:
7. EXAME FSICO:
Como chegou:
rtese:

Tipo:

Fala:

8. POSTURA E ATIVIDADE MOTORA

Supino:
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Prono:
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Sentado:
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Gatas:
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Ajoelhado:
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Em p:
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Marcha:
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9.DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO:

10. OBJETIVOS:

11.CONDUTA FISIOTERAPUTICA: