Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat
diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas,
maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk
meningkatkan pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan
Fornas, pengelolaan obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur
aspek teknis lain dalam penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota , Rumah Sa kit, Klinik , Puskesmas dan Apotek , serta
pihak lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan
pengelolaan Program JKN.
Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah
memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan
dalam penyajian ataupun isinya , oleh karena itu saran dan masukan untuk
penyempurnaan sangat diharapkan .
KATA SAMBUTAN
DI RE KTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
iii
iv
DAFTAR 151
Daftar lsi ..
iii
Bab I
vii
PENDAHULUAN ........................................ .
C. Revisi Fornas ..
13
13
14
16
33
10
74
.............................. ..
C. Penanganan Keluhan ..
BAB VI PENUTUP ..
77
77
78
78
79
LAMPIR AN -LAMP IR AN
81
82
83
85
87
VI
I-'I
19
34
10
15
TENTANG
Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~
Menimbang
Mengingat
v ii
Nomor
Komite
Nasional
7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
328/ Menkes/SK/IX/20 13 ten tang F'ormularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2014 ten tang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun
2014 ten tang Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik (e-catalogue);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam
Penyeienggaraan
Program
Jaminan
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
viii
Menetapkan
KEPUTUSAN
DIREKTUR
JENDERAL
BINA
KEF'ARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN F'ORMULARIUM NASIONAL.
KESATU
Pedoman
Penerapan
F'ormularium
Nasional
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
- 3
KEDUA
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14
DIREKTUR JENDERAL BINA
KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ,
Ttd .
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D
NIP. 19580503 198303 2 001
ix
)(
LAMPlRAN
KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan
pelaksanaan
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN)
m e ncakup
ketersediaan,
menyusun
keterjangkauan
Formularium
dan
Nasional
aksesibilitas
(Fornas )
obat
yang akan
te,sedia di
fas ilitas
hasil
yang
optimal,
maka
disusunlah
Pedoman
Penerapan Fornas.
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan
mutu
re s ep ,
memudahkan
mengopt imalkan
perencan aa n ,
dan
pelayana n
kepada
pe nyediaan
oba t
di
pas i('n,
fa s ilitas
pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan
men d a pa tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n
dan
terja ngkau ,
sehingga
akan
dala m
Fo rnas
h arus
te rcapai
Oleh
derajat
karena
dijamin
keseha I an
ketersediaa n
dan
keterjangkau a n nya.
Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs)
fasi litas
kesehatan
rujukan
dala m s is te m
(fasilitas
JKN unt uk
kesehatan
tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem
kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan
ba h wa
setia p
pasien
ya n g djamin
o leh
BPJS
Kesehatan
tidak
Menjadi
ac uan
bagi
Pemerintah
Pu sat ,
Pemeri n tah
lain
yang
terkait
dalam
penera pan
F'ornas
pad a
2. Tujuan Khusus
gigi
penerapan
Fornas
di
fasilitas
pelayanan
daJam
memilih
obat
yang
aman.
penerapan
d ." la m
mclakukan
C. Manfaat
BAB II
a. Tim Penyusun
I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,
terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan
Komnas
Penyusunan
F'ornas
bersifat tetap
memiliki
konflik
ke pentingan
dan
bers edia
surat
pernyataan
kes ediaan
secara
tertulis.
setelah
mendapat
s urat
permintaan
tersebut
penyusunan
diawali
dengan
pengiriman
surat
Kesehatan
dan
Puskesmas;
d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.
2) Obat
diusulkan
dengan
mengisi
Formu lir
Usula n
Obat
nama
obat
dituliskan
sesuai
Farmakope
b. Seleksi administratif
Fasilitas
Kementerian Kesehatan.
2) Oba t yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan
bukti
ilmiah
terkini
(evidence
based
yang
medicine)
pe nyusunan
dipertimbangkan
Fornas
usulan
20 13,
obat,
se lain
juga
dibahas
dilakukan
dan
rev iew
Esensial
Nasional
(DOEN)
20 13,
Formularium
e. Rapat Plena
Pembahasan
dilakukan
bersama
Ahli,
Tim
rumah
sakit,
Provinsi/Kabupaten/Kota,
perwakilan
perwakilan
Dinas
Kesehatan
Puskesmas, dan
unit
f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasi l Rapat
Pleno oleh Tim Ahli.
2) Negosiasi d e ngan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan
harga, khususnya obat -obat yang belum tersedia generiknya
atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi.
3) Penyusunan rancangan final romas.
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri
Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri
Kesehatan.
B. Kriteria Pemilihan Obat
1. Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai
berikut:
a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan
bukti ilmiah terkini dan sahih.
b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
mcnguntungkan pasien .
c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM .
d. Memi liki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi.
e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n
dalam Fomas.
Tiqllat
Beatulr baktl iImIah
Pemlnakti8a
..
ilmiah diperoleh dari meta analysis atau
J systematic review terhadap uji klinik acak
terkendali tersamar ganda dengan pembanding.
I Bukti
Ja
~- . -- ~ . -.--
Ib
Oa
Db
m
IV
I
I
C. Revisl Fornas
Pelaksanaan
revisi
Fornas
s e bagai
upaya
dalam
melakukan
tetapi juga
untuk
memberikan
ruang
perbaikan
Penyempurnaan
Usulan
Alat
Kesehatan,
Kementerian
Kesehatan
dengan
mengisi
Fornas
mencakup
obat
hasil
evaluasi
DOEN.
Formularium
sub
sub
kelas
terapi,
nama
generik
obat,
Non-proprietary
Names
(lNN)/
nama
ge n e rik
untuk
komponen
zat
kombinasi
dan
berkhasiatnya
dituliskan
disertai
masing-masing
kekuatan
masing
I) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilita s
pelayanan
kesehatan
sebagai
acua n
dalam
pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi
lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan
dengan baik dan benar.
3) Bentuk
sediaan
adalah
bentuk
obat
sesuai
proses
sediaan adalah
kandungan
11
adalah
5) e-catalogue
sistem
info rm asi
elektroni k
yang
Barang/Jasa
pelayanan kesehatan
kesehatan
tingkat
pertama
at as
m~rawat.
penyakit
kronis
be rdasarkan
diagnosis
penyakit
kronis
dan
ditetapkan
oleh
dokter
spesialis/sub spesialis.
9) Obat
tambahan
bersama
obat
spesialis/sub
Lanjutan
adalah
utama
spesialis
untuk
obat
dan
di
yang
mutlak
diresepkan
Faskes
mengatasi
diberikan
oleh
Rujukan
peny akit
dokt,,"
Tingkat
penyerta
atau
ke
Faske s
TingJ<at
Pertama
daJam
mn g ka
berupa bahasa
12
BAB III
a. Pu skesmas
Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat
dilaksanakan oleh Sa tuan
Kerj a
Perangkat Daera h
(SKPD)
obat
di
Fasili tas
Kesehatan
Rujukan
Tingkat
13
secara
Farmasi yang
Pada
pelaksanaan
pelaya n an
kesehatan,
penggunaan
obat
dengan
indikasi
medis
dan
sesuai
dengan
standar
Fornas,
Fornas
dan
sesuai
kedokteran
dengan
sete la h
indikasi
mendapat
medis
persetujuan
sesuai
dari
pelayanan
Kepala
Dinas
setelah
Tempi
(KPT)
d e ngn n
Kepala / Direktur
Rumah
penggunaan
di
obat
luar
persetujuan
Sakit.
Fornas
Komite
Pengajuan
dilakukan
Med ik
dan
permohonan
dengan
men g isi
obat ,
baik
secara
farmakologi
maupun
farmakoekonomi .
(3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan
catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan
ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit.
(4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada
Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta
persetujuan.
(5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur
Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.
(6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs
dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien
L-P_~
__~ol_og_i____u
__
m.u p___~
n p___
m~
__
~ko___~
__ n om i
Rekomr nda"
Proses
penguJuan
bcrhentl
15
C. Pelayanan Obat
1.
Tingka t Pertama
Kapitasi.
2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket
INA eBGs.
_ _ __ _ _ _ __
16
~_ _'___"'_ kan
Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .
17
No
1.
I
I
3.
Ac uan
Obat
Daftar
I a,
jumlah maksimal ob a t ya n g da pa t
dibe rik n n
m c ngikuti
d a ft a r
pe resep nn
maksimal y ang telah dite ta pka n ,
1:,.
'4'::"'"-+"::p:-e-n-y-e-d:7ia
- a -n- O
=-b-a-t-t--;0::7bat PR B s eperti y ang l e rc,~ n tum d a la m Fa rn a s
r'
PRB
tc rs edia di Apatek
Fa rmasi ;'KTP,
1c5,
Pembiayaan aba t
PRB
cL
J ej a ring
atau
In s ta lasi
8i ay a
Obat PRB y an g dita gihk a n k'pa da
BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga <l asa r
abat sesuai e-cata!ogw: dit a mhEl h hi a y a
pel a ya nan kefannasian ,
No
Uraian
6.
Ketentuan La;n
19
SUB KELASTERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
KELAS
TERAPI
2.
Tl
4
Lab SR 60 rng
tCl b 80
Ing
~on
I
la b 30
---
- .
- -
rng
glirnepirid
I. l ab I rn g
---
---
_~~ tab 2 m g
6
3. lab 3 mg
4. I tab 4 mg
gli pizi d
I. I l ab 5 m g
2. Jtab 10 mg
m et fo rmin
I . 1 tab 500 mg
2. 1 tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes
1
b)
1.
2.
3.
,~
~~renteral
huma!l insulin_._
short actinq
penfill cartridge)
analog in sulin :
11.
20
-- --
human insulin :
a)
~dacting
KELAS
TERAPI
3.
mix insulin
-----------------------------
-
, .
'1!;~yt_
.. -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terba!k.
1
amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2
atenolol
I. I tab 50 mg
,
2 . I tab 100 mg
3
bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
I. I tab 5 mg
4
diltiazem
I. I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5
doksazosin
I. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6
hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7
imidapril
I. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
irbesartan
8
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
kandesartan
9
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
21
: :;::1
~
__~__~____~~_________ PENGGUNAA~N
~______________
10
11
Untuk hi~Etensi
I. ta b 0,15 mg
beratp~da
t a b5 ~
2. I Lab l Om B
1--__.,.-::-__-+-""
3. I "b 2 0 nU't
13
m e tild9.E.a
_ . _______________
1. la b sa l 2 50 mg ___
14
J1 ire~ ipin
_ .
I. ka ps 1Q.!11li
_
.-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2
ta b S-R
2ci-;;:;g----- ..
la b SR J O mIL..
perindop rilarginin
3.
15
------
_______
16
p ro ra n o lo l
I. ta b 10 mg.
17
ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
3. ~ lcth 10 mg
te lm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE
18
inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg
19
villsnr t:1n
---I
linhrtor.
20
1.
la b 80 m ;...
2 . ta b 160 109
vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m
ate nolnl
1. l! ab 5 0 m
J
22
KELAS
TERAPI
2
3
- -
I.
tab 5 mg
2. I tab 10 mg
17.2 ANTlARlTMlA
I
I-~iod aro n
I . ta b 200 m g
2
c!igoksin
l. l~~bo25 mg
propranolol
3
I. tab .10 mg
I Untuk kasuskasus dengan gange:uan tiroid.
4
verapamil
- - -
Untuk aritmia sUl>raventrikuler.
I. tab 8 0 mg
,..!1:;l ANTIHIPERTENSI
I
I ramipril
I I. tab 2,5 mg
--- - -
~ ANTlAGREGASI. ~LATELET
23
r--
KELAS
TERAPI
ka~~~~___
I.
2.
5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g
6
I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg
~~.
I
I
2. ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3
bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg
al
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK
berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4
deksametason
I. tab 0 5 mg_ _ _
5
fe noterol HBr
I
24
KELAS
TERAPI
10
11
12
13
ipratropium bromida
l. ih 20 meg/puff
metilprednisolon
I. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 m e g
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler
teofi lin
I. tab 100 mg
2 . tab 150 mg
3 . tab SR 300 mg
terbutalin
l. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose
kom b inasi :
125 m eg
a . salmeterol
b . flutikas on
150 meg
propion a t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff
kombinasi :
a. salmeterol
15 0 meg
b . flutikason
1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff
kombinasi ;
150 meg
a . salmeterol
b. flutikason
1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
25
I. .Jab 10 rn ~
2 . . ta b 15 m g
3. tn b 20 m g
....2 6 .3 EKSPEKTORAN
n- a sel"il si ste in
fel11l0in Na
1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg
feno b n rbit,,1
1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=.- ta b 100 mg
3
k a rb'J.maz<::Q1O
1 tab 200 m
val proat
1.
2.
3.
4.
5.
~
I11 g
mg
mg
fl}g
5 mL
26
ta b s a l _ 50
lab sal 500
l ab SR 250
:ah SR 500
sir 250 m
knp s 50 0 l1]g _
_ _
---t
I , I tab 200 mg
2, tab 400 mg
3. s ir 100 mgL 5 mL
~3
rE:~Var diklofenak
\. tab 25 mg
2, tab 50 mg
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
hidroksi kJorokuin
I
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg
2, tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
I
metilprednisolon
1. tab 4 mg
2, ta b 8 rng
3, tab 16 mg
2
prednison
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
I
kalsium karbonat
1. tab 500 mg
KELAS
TERAPI
---
23.PSIKOF~
23.4 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
I
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg
3 . tab 2 mg
4 . ta b 5 mE
kJorpromazin
2
risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.
27
l
~
;f r: b 8 0 mg
2 . ta b 100 mg
kl o pidogre l
Disease [PAD) .
,-
--
-'
28
Oaftar
29
No
5.
Uratnn
Pemb w ya an obat
a. Pelayanan
Kese h a ta n
bagi
Tuberkulosa
(TO),
m ala ria,
m merlukan
rehabilit <tsi
peserta
kusta,
medis
penderit a
korban
dan
Hl V / AID S ,
n a rk otika
penyak it
la in
va n g
yang
teta p
dapat
dikl a imkan
sesua i
ta rif
INA- e BGs,
p~"'ymwJ)
seperti
pe nyakit
HIV / AIDS,
Tu be rk ulosa
ITS),
malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i
medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur
secara ttrse ndiri .
c. Obat un t uk pt'!:lyanan n.!m aran
progra m
pt'lllt.' ri n u-Ih
van g
m elaJon
ditan ggung
merupak an ob,.,
o [("'h
p eIl'l~ r i r~\;lh
Saki!
u it unjll k j ln s alas;
Fannasi
lapnr .
30
2) Fasilitas
kesehatan
tingkat-2
dapat
memberikan
obat
kesehatan
kemoterapi
tingkat-2
dengan
dapat
memberikan
mempertimbangkan
obat
kemampuan
Ahli
Onkologi/Spesialis
KonsuItan
Bidang
merawat
dan
telah
disetujui
oleh
Tim
Rumah
Onkoiogi/Spesiaiis
Sakit
yang
Konsultan
memiliki
Dokter
Bidang Onkologi,
Ahli
maka
31
tersebut d e ngan Pt; ""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I , 1 Trill""
Board).
O nk ol()gl /
IS
dapa !
Saki !
diberikan
terscbut
o leh
sesu a i
rekomendas i
di
dEl n
JNA- CBG'~
l'ol'll [l ,. d a ll
m nksimal obat ya ng
daftal'
peresepan
dapat
mak si mal
dib( rikiln
yang
!<'Ia h
ditetapkan.
c. Pemberian Obat Thalassemia
Pem be ri a n
oba!
th a lasse mia
dilaku kll l
de nga n
k let lLu>t 1l
sebaga i berikut:
I) Pembe rian obat dil akuka n di fa s ilil ;" kesehalan t !ng k<' 1 .\.
keseha tan
t h a lasse mia
den g'
t ingkal- 2
1\
d a pa!
m e rn bcr d l11
mempen imb'lllgkan
"ba t
kf'nl..' 1I1fJl ra n
ddV ;]
mdtlusi
kcs(' hatan.
3) Apabila
hendak
dilakuk a n
di
",~kcs
ItIl,.(k itl- 2
den ~a ll
muka
protokoJ
terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "R n g nwra wat
4) Peserta pada fas ilit as kes(' h a tan ti n )<k,1I -2 (knga n m enga (' u
pad a
scb<'!u mny a
dnri
d rlkl.c r
32
D. Peresepan Obat
5. Obat
diberikan
sesuai
dengan
restriksi
penggunaan
yang
33
6 . Pe re s e pa n m a k s im a l
Pt'resep <J11.
rna k sim al
ob;) l a d a la h
p edOln a n
j u nl la h n"!,'"!k s in1..-d
indikas i
medis,
ma ka
pl'rs ~ t ll lll an
1( rrli lc
ANTIPIRAI
} . T ta b 10 mg
20 ta bj rn inwl.
ta b 2 0 mg
:2 0 ta b / Illi liggu.
J
m o rli n He l
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada seran~an jantllJ!g___
__30 \, n b /bl i\ n n .
1.
tab 10 m g
2. ta b S R I O m g
. 3 0 la b / b u b n .
3.
w b S R 15 m g
J il t ~lb / l> l1 l o n .
1 a mp/he ir!.
4 . ._ inj 10 m g/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ
4
p e tiriin
1._ i!,j 5 0 rn ~"'-1i.~ . /s k .f iv . )
2 am p /ha n
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri
sedang hingga berat pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit .
Tidak digunakan untuk nyer! kanker .
No
"I
2.1
I
34
Peresepan
Maksimal
No
3 via l/ ka su s .
H'
i bu f ~O fe n
I b tl/ kasu s.
s ir 100 mg/5 mL
2 . s ir 2 0 0 mgL 5 mL
ke topro fe o_ _
I
----
~Om K
, 2 s u p /ha ri,
m nk s 3 ha ri.
Untuk nyeri sedang sampaib erat pada
pasien yang tidak dapat menggunakan
I
3
ke roro lak
.
I.
io j 3 0 m g/ mL
2 3 amp / hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk
pasien yang tidak dapat menggunakan
..i'.na.lgetik secara oral.
I
4
n Rlrium dik lo fe o ak
30 tab /b u la n.
I. I tab 25 '!lK...
2 . I tab 50 mg
30 ta b / b ula n .
5 j>arasetamol
s ir 12 0 m g/5 m L
I.
.1 2 btl / ka s u s .
2.
tt s 60 m g / O,6 m L
,I 1 b tI Lk <lS US.
3.
drips (io fu s) 1000 mg / 100 m L
Hanya untuk pasien leU yang memerlukan
f
antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
_ _5a mp / h ~
1.
in j 50 mgL mL
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat
meng~nakan analgesik oral.
--- -
: 3 ""/b,""~
# A~TIPlRAI
' 3 0 ta b /b ul a-n-.
30 ta b / b ul ::l0
3 0 ta bL bu la o ,
30 tab/bul a o.
35
Peresepan
Maksimal
~i 1 m E/ m!. (i.v .)
+Dosis
_
d e ks a mf'tas nn
f
11.
10 Cl mp / knsll s,
2.
lar re k ta l 5 m g / 2,S mL
3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L
[ kccua ii 11 l1tuk
kasu_s di leu.
2 l u be /hari,
bi la k~rlJi:
2 tube/ hari ,
~ i la k ej ctng .
r, 'nil oin Nu
I. _ kn2!? 50 m g
2 . kaps .lQ9 mg
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L
g O l<apsl.!>' lllln
()O i<al?sLE u l~U l
Do s is a w al
m al<s 10 am p,
+.
Ill)
r Ul tl a tan .
4 ;)Il1 [1 / il mt.
.S.IUn g/ mL
I?apa~_ci_~g.t_~akan
u n tu k status
ko nvuJs~vu s ,
,
~2
1,11.J 30 m~
lab 100 mg
C,O tn bj hu llln .
.40 m g / kgBB.
.1 .
IIrj :'i O ms/mL
k arb a m f-l zepin
I
tn t> 20 0 mg
2
s ir 1.00 mgj 5 mL
PEDOMAN PENERAPAN
FORM U ~
12 0 ,,, bi b dn n
1 Giij'hu lan
IU M NASIONAL
No
v a l roat
--
Peresepan
Maksimal
epilepsy).
1
9 0 tab/ bu~
ta!o sal 2.?0 rn g
2. ~~8 1500mg_
bO tab / bulan.
tab S R 25 0 mg
3.
~tab fbu lan .
r
4 . ta b SR 500 mg
60 tab / bulan.
5.
sir 2 50 mg/5 mL
5 btl/bulan.
6. ANTllNFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1
I
3
sefazolin
s e rb inj 1 gjvial
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
mencegah terja_din~a infeksi luka operas;'
seftazidim
I.
serb inj 1.000 mgLvial
Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan
hasil resistensi test).
Selama 2 4 Jam.
10h ~
t~efl..rEk~im
1. tab 250 mg
2 . tab sal 500 mg
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
I
--
10 tab/kasus.
10 tabLkasus .
azitromisin
I.
tab 250 mg
2 . tab 500 mg
3.
sir kering 200 m g/5 mL
--
3 tab/ kasus.
--
~ ab/kasus.
I btl/kasus.
6.2.2.6 Kuinolon
1
'2'
3
levoOoksas in
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1.
tab 500 m g
1 2.
inf 5 mg/ mL
onoksasin
1. T~ab 2 00 m g
2.
tab 400 mg
maks IO -~
maks 10 hari.
siproOoksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
I.
inf2 mg/ mL
6.2.2.7 Lain-~n
I rne ro[le nem
'-t
maks 10 h m l.
4 btl / hari.
=r=
37
dos i s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dos is I :'\ g/ h a ri
111 :l k s 7 ha ri.
Jm)
I.
o nid!,zo_1_. _ __
I" r i llr 5 m g/m L
6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- --6 .3.2 Antituberkulosis
I IeISl1lbUIOI - - -
I I.
---=r
lub 4 00mg
'2
2
lab 500 m g
ison iazid
I.
lab 100m
_ ___
38
15 I11g/kg Bf:l.
l1laksimD [
g cl;-,m;) 4 hul a n
l;mj ul ;m
p,' rn bcri;)11 3x
" .-", i 11 1).1-'-11.
-I
10Il'l g / k g HB,
l1.1.'lk s im a ! 6
IJU !8 11
set i o p
tl,iJri.
1 l a b [J Ua mg)/
h .:-' r j, lllaksima l
h [;UI "I1.
20- .1 0 m g / kg
, Em .
No
4
1 tab/ 15 kg BB,
maks selama 2
bulan pertama.
I tab/5-8
kgBB, maks 2
bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
1 tab/l5 kgBB ,
maks selama 2
bulan pertama.
1 5 mg/ leg BS
maks 2 bulan
pertama
pemberian
seliap hari.
Peresepan
Maksimal
I tab/5- 8
kgBB, maks 4
bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
a.
rifampisin
kapl 450 mg
Maksimal448
39
[ I.~
No
penlb ef"i a n
"c:'-' -tJ'ii",
-"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"'
d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11
lg
s c ti a p h i! Ii .
d.
etambutol
tab 2 S0 m g
~.
dan 5 00m g
10
komb~~.~~--~----:~~--~~~------_
r- - -
'pernberian 3x seminggu,
450 mg
a.
rifampisin
Maks im a.I 14 4
l:l b se lA. ln a 4
r-:-b-. --c-is-o-n-:-iaz
-ci--:d----------------------+-3"'0=-0= -m
--g-------l bu la n , In nj u ta n
pe mberi a n 3 "
-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl
:.:.ggu-'------1
_-t. -;-_...L.
1 -,-__-,--__-;____-:-__
1I
&~~
a.
rifampisin
_______________~
kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-"
b.:... + "'"'o"'
is n"-":
laz
= id
"---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-"
nt.~ tab sclamo 2
c.
12
~razinamid
tab 2 00 mg _
~::~e~=tmaJ
tab 100 mg
tab sela m a 4
b ula n lanju ta n
pemb<; rio n
sctia p h ari.
2 8 k a ps/ka sus.
---
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antlfunld Sistemik
1
flukonaz~_
v I ~~__
I.
ka p s I 50 m g
----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2
n is tatin
-;:-~
1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI
3 0 t"b/bt~ I ~.n
2 btl/kasus
~ 2.
susp 100.000 UI /m L
untuk 1
_ _I
minggu .
Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral.
40
_---".-.-"
-L,
~_._ ..
N
Ctiar
Peresepan
Maksimal
13 btl/hari.
2 4 t a b/kas us.
- -
- .
I k
~
I
bl
II
~jal.
30 tab/bulan,
dievaluasi
setiap 6 bula n .
7. ANTIMIGREN
..-.7.2 SERANGAN AKUT
---
1
c rgotamin
1
Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __
I I. tab 1 m g
8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
'
PALIATIF
8.1 HORMON
dan
- _...__._
_. ANTIHORMON
1
anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
30t ~ b ul a n .
I ta b 1 m g
bikalu t.a mid
2
Untuk kanker prostat, diberikan bersama
I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
. I . tab sal 50 m g
30 tab/bulan .
3
I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.
-:::.~ . ~ -
--
..
-~
~F :
-tt;.
I
41
~o
Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~
J.
ta b 25 m
gosc rcli n asetat
' 1.
Peresepan
Maksimal
:J'<2. ~ d9 n .
in36 m~
----_~
m aks 6
v ia l/kasu s.
I. se rb i ni.!..,88 m g
.. . ""_ _ -:-_:-Untuk endomet r iosis pada pasien dengan BB maks 6
Vi~~j3
"
'" me ",,"w
m a ks 6
, 2_
42
No
Peresepan
Maksimal
~~ITOTO~~
l~~lj 25 mg /mL
dokso rub is in
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500
mg/m 2 .
serb inj ~ o m g / vial liv .)
l. t
2.
T2
x pe m iJe;ian . j
I
Dos ls kumulati f
maksi.nl u m
SOO
dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara ,
ovarium dan prostat.
I.
inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL
2.
inj 8 0 mg/ 2 mL
e piru bi sin
1. I serb inj 10 m g/5 mL
2. serb inj 50 mg/ 25 m L
etop9~icl. _
Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
~~)imfoma !Daligna.
- -
I I ka l2s 100 III
i l i n j 20 mg/mL
nuorou rasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks .
I. I in j 50 mg LmL {i .v.!
1. ~ . 500 mgj5 ml.
3 . in i 250 mg/ m L
4. I serb inj 250 mg
gefilinib
Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis
Non Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR
mutasi posltlf.
1. I tab 250 mg
Untuk
kombi n asi : 75
mg/ m 2 se t iap 3
m inggu
Un tuk
kemoterapi :
100 mg / m 2
setia p 3
m inggu .
Oosis kumula t if
maks 750
mg/ m 2
100
mg/m 2 /hari
selama 3-5
h a ri .
mg/ m 2 / hari
sc lama
se m in ggu.
30 ta b/ bula n .
43
No
Peresepan
Makslma! .
1.000
m g/m 2/ min ggu .
1--"'---
2inJ
10
11
12
ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
I.
serb inj 1000 mg/vial
,-
40
mg/ kgBB / hari
sela mA ~o h ~
rs.-OOO
mg/m 2/ hr
s e tiap 3 minggu
bersama
mesna .
imatinib mesilat
Di indikasikan pad a :
a) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan
kromosom Philadelphia posltif atau BCR-ABL
posltlf.
b) GIST yang unceptable dengan hasil
"'pemeriksaan CD 117 positif.
tab 100 mg
120 ta b /bulan,
1.
kapesitabin
Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
2,500 mg/m 2/
1, tab sal 500 mg
hr se lama 2
mi~
13
karbo~latin
14
15
I
44
~~at
1, tab 2 ,5 mg
oksaliplalin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal
metastase dan adjuvant stadium III.
I
serb inj 50 mg/ via l
2.
serb in 100 mg~
j
I
Tcrgantun g
AUC (Area
Und e r the
Curve),
12 ribu
mgL!:!fL hari .
M
o
16
17
ritu ks illla b
- - - - -- Untuk semua jenis
Rx pernhn "h:. n.
I.
ini J OO rlJ g / C!!.L_ _
1_:-::--+.::2,-. J m j 50 0 mg:LmL
18
se tuksim ab
Kanker--:-k-o-=l-o-r-e =k-:-t-a =l -m- e Cta- statik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type posit if
normall_
- --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--
19
~ntuk kanke:~~YUdara,
Iimfoma malignum,
\2 x p e m be n a n
7",0 m g/m 2
20
]0 m g
2.
21
s e rb inj SO rng
in fus i. v 100
mg/ m 2 / h a r i
sitarab in
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna .
serb in j 100 m g (i. m ./ i. v ./ s .-:-k--:.)- - - - - - - - - +-::3:-.-=
0-=
0-=
0mg / m 2 / h a r i
selama 3 hari
2 . se rb inj 500 m g/ IO mL
bc rt ufu t- lu rll t.
t ra;tuzu m a b
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll
pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH
ositif.
I.
inj 440 mg / m L
tjx pe m b n an.
I.
22
45
No
2 3
24
Peresepan
Maksimal
i
I
vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,
mieloma .
2.
1,2 mg/m 2
setiap 5 h a ri .
Kecuali untuk
leukemia m aks
3 rahun .
~Lain.Lin
1
a sam ibandronat
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan .
Metastase tulang.
b)
1. J inj 6 mg/ ~ml._ _
asam zo led ronat
a)
Hiperkalsemia akibat keganasan.
~I
Metastase tulang.
.J . U..Qi 4m g/5m L
di n a tnum k lod ro n a t
a) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an.
bl Metastase tulang.
I.
infkons 60 m g / mL
1 via ll bulan .
1 via l/bu la n .
I
f
-~
meS0<1
ifosfamid .
pe i berian ifosfamid_._ _ _
a
be ns c razi d
--
19.46
No
b
1.
kombinas i :
levodQPa
a
karbidopa
b
e
entakapon
PereaepaD
Makaimal
120
kaps/bulan.
100 mg
2 5 mg
200mg
l.
tab
pramipeksol
1.
tab ER 0 375 mg
2 . lab E R 0 ,750 m~
4
r()pinirol
tab sal 2 mg
1.
2. tab sal4 mg
3 . ta b sal 8 mg
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH
90 tab/bula n .
10.2
I
30 tab/bulan .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
OBAT~ang
J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein
Thromboembolisml pada hip daD knee
replacement.
1.
kaps 75 mg
2.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
kaps 110 mg
enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
ini 20 mg/0,2' mL
1.
2. inj 40 mg/0,4 mL
3 . in' 60 mg/O 6 mL
fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
inj 2,5 mg/0,5 mL
1.
heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1.
inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .)
3 0 tab, pasea
operasi.
30 tab, pasca
operasi.
2 vial/hari,---
2 vial/hari.
2 vial/hari.
I via l/hari.
Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.
nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
47
No
f-
3.
inj ?J?OO AxaL mL , syringe 0 ,6 mL
riva r oksaban
I
tao sa l 10 mg
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement.
2 . ta b sa l , S mg
Untuk terapl VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
3.
ta b s al 20 m,g,
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
war farin
Untuk terapi trombosis.
II
Peresepan
Maksimal
2 via l/ h ari.
2 vial / h a ri .
2 via l/ h a r i.
a ) Un tuk k nee
replacement 10
m g/ h ari se la m "
15 h a r i pasca
o perasi.
b) Unt uk hip
replace me nt 10
mg/h a ri s elama
3 5 hari.
D os is h a ri a~
disesu aik an
dengan target
INR -(2-3) .
d eferas iroks
Untuk terapi kelasi besl.
I.
tab di sp 250 mg
12
ta b disp 500 mg
---
d e feripron
ta b s al 500 mg
I.
2.
48
50-7 5 mg/ kg
SS / hari.
No
Peresepan
Maksimal
de fe roksamin mesilat
I.
serb inj 500 mg/vial
10.4 HEMATOPOETIK
I
eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut :
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12
g/dL(terapi rumatanl.
bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
1.
illj 2.000 UI/mL
2. illj 3.000 UI/mL
3. inj 10.000 UI/mL
,
I
eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%.
l.
inj 2000 UI/0. 3 mL
filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1.
inj 3 00 mcg/mL
50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
I vial/hari
selama 5 hari.
lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
49
NO
Peresepan
f--_ _ _ I-:----,r:--'=7
Ge n:;-e;c-r'-'i"''/
k,,'-"
ISediaan/Kekuatan/ReS."',c
tri'"kO!"
s i _ _ _ t-:--,Ma=c
=c: kc:::
s i:::::ca
m =-I' --I
1
I inj
263
mcg j;;:;r:---
- - --.- - -
I vin l/ hari
selama 5 h a ri .
_~~~I~~~~~~~==~~==~
:~ ~~~------~~------.------
~II.
I 11 . 1 PRODUK DARAH
fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien):
_
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalam dan anak.
se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
2.
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan .
_
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
I
______--j
l"VllI (unit)
88 (kg) x %
(ta rget ka dar
plas ma ka dar
FVIII pas ien).
J.
i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n
r
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
I s e lama 2 4 jam .
permukaan terbakar lebih dari 30% )
Perhitun g kan
dan kadar albumin~_~_'-...g/ dL .
kebutuh a n
Untuk plasmaferesis.
- - al bumin
b)
berdasarkan
~~~____-------------------------+~8787-
3_
50
~~__~
inj20%
1 100 mL/hari,
inj2 5%
1 100 mL/han,
No
2
Perellepan
Makllimal
Maks 2 L/
tindakan .
hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull
hipovolemik.
kronik.
1.
lar inf6%
koloid HES 8M 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
kronik.
I.
lar inf6%
hipovolemik.
lar inf4%
1.
--
--
4 btl/ha ri ,
maks 2 bari.
.-
4 btl/hari,
maks 2 hari.
4 btl/hari ,
maks 2 hari .
2
3
5
6
amilorid
1. I tab 2,5 mg
2 . I Tab 5 m
furosemid
I. I tab 40 m
i1.oklorotiazid
I.
Tab 12,5 mg
2 . I Tab 25 m
kombinas i
a I spironolakton 25 mg
Tiabutazid 2 ,5 m g
b
I.
tab
manitol
I . l iar infus 2 0%
spironolakton
Tab 25 mg
1.
2. Tab 100 mg
30 tab/bulan.
30 ta bLbulan .
30 tab/bulan
30 tabLbulan
30 tab/bulan
--
30 ta b/ bu lan .
2 bt l/hari .
30 tab/bulan
Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.
51
Peresepan
Maksimal
r---::-
3
~
5
I. I ta b I mg
2. I tab 2 mg
d u tas terid
1. l ka esO ,5mg
3 0 ta b /bu lan .
vinasterid
I. ~ t ab 5 mg
3 0 ta b / bul an
tam s ulos in
I. I ta b 0 ,2 mg
2 . I tab SR 0 ,4 mg
terazos in Hel
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
3 0 ta b Lbulan .
3 0 tab / b ulaJL
30 ta b/bu lan .
3 0 ta b Lbulan .
~b l mg
13 0 ta b / bulan
2.
tab 2 mg
3 0 ta b / bul a n .
16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTlDlABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1
a karbos e
I. _I lab 50 m g
2 . I tab 100 mg
g libenklamid
I.
tab 2 ,5 mg
~ ta b 5 mg
3
glik~azi d
tab MR 3 0 mg
1.
2 . tab SR 60 m g
3. I [ab 8 0 mg
gli kuidon
~ ~30
r:t:JL
Untuk pasien
5
52
90 tab / b u lan
- -:
90 ta b / bulan.
Oosis m a k s 15
m g perhari .
Maks 90
tab/bulan . . _
3 0 tab.L9--'~
3 0 ta b/ bulan.
bO ta b / b ~
9 0 tab Lbula n .
60 ta b /b u la n .
60 ta b / bulan.
3 . tab 3 m g
4 . tab 4 mg
gliplzid
1.
tab 5 m g
90 ta b / bula;;-:-
2.
90 tab/bulan .
tab 10 mg
60 tab / bulan.
3 0 ta b / bul a n.
No
7
metformin
tab 500 mg
1.
Peresepan
Makslmal
90 tab / bulan.
Dosis efektif:
1500- 2500
mg/hari. ,
60 tab I bulan .
2.
tab 850 mg
pioglitazon
cancer.
1.
tab 15 mg
2.
I tab 30 mg
30 ta b / bulan.
30 ta b / bulan .
human insulin
2.
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge).
3.
mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge) .
analog insulin
I. I rapid acting_
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,
penfill cartridge).
Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka
diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan
Insulin.
long acting
2.
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,
penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
Dalam kondisi
tertentu , Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
IU/hari.
---
Dalam kondisi
terten tu, Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
JU/hari.
53
No
Peresepan
Maksimal
3. mix insulin
inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible ,
penfill cartridge ).
16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1
etinilestradiol
I.
tab 0 ,05 mg
16.3.3 Progestogen
1
m edroksi progesteron ase tal
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
1. I tab 5 mg
2
n oretis teron
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
I. ' ta b 5 mg
16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD
1
j)fopJltiourasil
tab scored 100 mg
I.
levotiroksin
Tab 50 mcg
Ta b 100 mcg
k a rbimazo l
1. tab 5 mg
tin mazol
1.
la b 5 mg
~ tab 10 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17. 1 ANTIANGINA
1
atenolol
2
3
54
1. I ta b 5 0 mg
d ilt~~ C l
1. tab 30 mg
gliseril trini u a t
I. I kaps SR 2 ,5 mg
30 tab / bul a n .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk bulan
pertama
maksimal 180
ta b/bulan .
Untuk
substitusi 150
200 mcg/hari .
90 tab / bulan
60 iab/bu la n .
90 tab/bulan.
Maks 4
tab/hari.120
tab/bulan .
120 tab/bulan.
Dosis 20
mgLh a ri .
60 tab/bulan.
3 0 tab/bulan .
90 t<l b/bulan.
30 tab/ bula~
Pereaepan
Makaimal
30 tab/ bulan .
90 tab/bulan .
90 tab/bulan.
30 tab/bulan .
90 tab/ bulan .
90 tab/bulan.
~~TIHIPERTENSI
Catatan:
1
amlodipin
I.
tab 5 m g
2. tab 10 mg
atenolol
tab 50 mg
I.
2 . tab 100 mg
be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
tab 20 meg
I.
bisoprolol
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I.
tab 5 mg
diltiazem
I.
tab 30 mg
2 . kaps SR 100 mg
3. kaps SR 200 mg
4. serb inj 10 mg/ 10 mL
Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6 . serb ini 50 mg/vial
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
90 tab/ bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
4 amp/hari.
4 amp/hari.
55
No
doksazosin
tab I mg
l.
2 . ta b 2 mE
hidroklorotiazid
tab 25 mg
r---s
9
10
II
30tab L bu ~
3 0 tab! bulan.
Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.
imidapril
tab 5 mg
I.
2 . tab 10 mg
irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
l.
tab 150 mg
2. . ta b 3 00 mg
kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
~:ab8mg
2.
tab 16 mg
ka.,p.to pril
30 tab Lbulan.
30 tabLbulnn.
3 0tab/b ~
30 tab/bll ~
30 tab/bula n .
--
13
14
16
56
90 tab / blt!;;::;-:-
90 tab/bulan .
9 0 tabJ bul a~.
L . tab
50 mg
klonidin
~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5m c g / m L
klortalidon
l.
tab 5 0 mg
lis ino pril
tab 5 mg
l.
2. tab JOm g
3 . 1 tab 20 mg
metildo[la
Selektif untuk wanlta hamil
I.
ta b sa l 250 mg
30 tab / bulan .
*~
12 ,S
2.
tab 25
mgm g
12
Peresepan
Maksimal
2 a'!!Efha ~
30 ta b / bll la n.
30 tab/bula n.
~bulan .
3 0 ta.b /bulan .
Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
90 tab / bulan
selam a h am i!.
nifedipin
-kaps 10 mg
I.
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2 . tab SR 20 mg
3.
tab S R 30 mg
90 La b/bul a n .
30 luQjb u la n .
3 0 tab Lblilan .
PereMpaD
Mabimal
Ro
4 amp/hari.
60 tab/bulan .
90 tab/bulan.
20
ramipril
tab 2,5 mg
I.
2 . tab 5 mg
3 . tab 10 mg
21
telmisartan
inhibitor.
tab 40 mg
I.
2 . tab 80 mg
22
valsartan
inhibitor.
tab 80 mg
\.
2 . tab 160 mg
23
verapamil
I.
tab 80 mg
2 . tab 240 mg
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET
I
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
3 0 ta b / bulan.
30 tab/bulan .
30 tab/bulan .
90 tab/bulan.
30 tab/ bulan.
._-
jantun2.
inhibitor (PPI).
Sa a takan
tab 75 mg
I.
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1
tab / han s elama 1
tahun
57
No
1--3
tab 10 0 mg
60 ta b /b u lan .
l.
17.5 TROMBOLITIK
alteplase
l.
serb inj 50 mg/vial
- -- -- - - - - - ~ny.a untuk :
_ _ _._._...
_ . . __
lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5
vial[kasus.
---
st rep.tokinase
.
.
1 vlal Lkas us.
r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
r4erkom ~si.
1 . tab 2.5 mg
3 0 tab/bulan.
Maks: 10
mgLhari
~
60 tabJbulan_._
~-'- tab 2.Pg
2 digoksin
tab 0 2 5 m g
3 0 tab/bul a n.
l.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3
furosemid
l.
Tab 40 mg
SlO tab/bulan.
Kronis: 90
ta b/bulan.
PRB: 30
tab/bula n.
4
kajltol:Jril
tab 12,5 mg
90 ta b /bulan,
1.
2 , tab 25 mg
90 tab/bulan,
tab 5 0 m g_ _
3
90 ta b / b ulan
karvedilol
5
Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg
Maks 50
mg/hari 90
ta b / bulan,
ramipril
6
l.
tab 5 m R
30ta bl bu ~
2,
tab 10 mg
30 tab/bulan,
. - ---- - -
58
I
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi
1. I in' 40 mgLmL
~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA
I
fe nofibra t
1.
kaps 100 m g
No
2.
2
kaps 300 mg
Peresepan
Maksimal
30 tab/bulan .
5 vial/hari.
30-60
kaps/bulan.
30 kapsDula!!;,.
~~mfibrozil
I. I kaps 300 mg
~~ ulan
2. I kaps 600 mg
60 ka ps/hu la n .
3
kolestiramin
!. I serb, 4 g
4 sachet.
4 I pravastati n
al
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
3 0 ta ~b ulan,
!.
tab 10 m L
2 . tab 20 mg
30 tabLbulan.
5
simvas tatin
bi
kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.
cl
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
3 0 tab/bulan.
tab sal 10 mg
1.
30 tab/bulan.
2. tab sa120 mg
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT
IS.2 ANTlBAKTERl
1
n atrium fu s ida t
--
59
No
Sub kelaa-Terapl/Nama
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal
\. 1 salep 20 mg/ g
2 . 1 krim 20 mg/g
2~rak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
krim 1%
\.
PereHpan
Makalmal
1 tube/kasus.
1 tubeLkasu~-=----
I tube/kasus.
lS.3 ANTIFUNGI
a ntifungi kombinasi :
1
a 1 asam benwat
1 6%
b I asam salisiJat
1 3%
l. 1 Salep
2
ketokonazol
I . I krim 2%
2. I scalp sol 2%
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
klotrimazol
3
1. 1 tab vaginal 100 mg
4
mikonazol
I. 1 serb 2%
2. I krim 2%
5
ni s tatin
~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
I
3
4
betametason
1. I krim 0, 5 mg/g
2. I krim 01 %
3 . 1 salep 0,1 %
desoksimetason
I . I krim 0,25%
2. I salep 0,2 5%
3. I gel 0,05%
diflukortolon vale rat
1. 1 sale p berlemak 0,1 %
flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5%
2. I sa le p 0,02 5%
hidrokortison
I :-t kr1m 1%
2 . knm 2,5%
lS.5 ANTISKABIES
dan ANTIPEDIKULOSIS
- ' 1
permelrin
I. 1 krim 5 %
2
salep 2-4, kom b in as i :
asam ~aJisii a t
12%
f~
belerang endap
b
.1. 4 %
I
Salep
\.
I Do t /kasus .
2 tube/kasus.
I b tl/ka s u s .
6 tab/kasus.
1
I
j
I btl/kasus.
2 tube/kasus-,-
7-10 tab/kasus.
I tube /kasus.
I tubc /ka~,:!~
l tube/kasLls.
I tube/k asu~
I tube Lkasus.
I tube / kasus.
I tube/kasus ._
1 t u be&asu s .
I tube/kasus.
- _.
~be7kasus.
2 tube/kasus .
~--- ..
60
2 tube/kasus.
I
I pot/kasLls .
I
Peresepan
Maksimal .
No
T l' lar
U.7
1
1 btl /kas u s.
urea
krim 10 %
I I.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
3
4
menjalani hemodialisa.
dilakukan.
I.
ktg 5 g
zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
s irup 10 m g/mL
I.
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t ra kain
11. tts m a t a 0 ,5%
21.2 ANTIMIKROBA
am fo te ris in B
1
s al e p mata 1%
I.
sale p mata 3%
2.
t ~l_be/ k asu s.
~-
90 ta b/ b ulan.
90 la b/ bu lan.
90 ta b / bu la n .
15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 k a li
pem beria n .
Maks se lama 5
h a r i sam p a i
d e n gan d ia lisa
dila ku kan .
asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
sale p mata 3%
I.
2 b tl/kasus .
1
I .1 btl/ kasus.
1 tu be~.~
1 t ube/ k as u s .
1 tu b e /kas;:;s.-
61
No
3
Pereaepan
Makaimal
I tube/ kas us.
I bU/ kasu s.
2 strip/
kunj ungan.
I btl/kasus.
~.!o.~ANTIINF~ASI
betametason
I. I tts mata 1 mgL m L
2
pred nisolon
Hanya untuk kasus transplantasi komea atau
lnfeksi berat (uveitis atau panuveitis).
I. : tts mata 10 mg/m L
21.4 MIDRIATIK
I
atropin
I. I Us mata 0,5%
h omatropin
2
I. I tts mata 2%
3 In
ikamid
I.
tts mata 1%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
I
a setazolamid
Tidak diberikan dalam jan~a panjang,
I. I tab 250 mg
2
la,tanOJlrost
Hanya untuk paaien yang tidak memberikan
Im
- mata 0 ,005%
- ----
62
I btl / ka~ us .
I s trip/kasus.
I btl/kasus.
I b tlLkas u s .
I btl/kasu s .
50 tab/bulan.
I bt I.Lbulan.
~riQL l 5
hari. _
2 btl / bulan.
2 btl/bul ~ _
2 btl/bulan.
I btl/bulan.
I btl/kasus.
Peresepan
Makstm.al
No
Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst
karboksimetilselulosa
tts mata
I.
3
kom binasi:
a
natrium k10rid a
/ 8664 mg
-b I kaJium klorida
1.32 mg
Psikosomatik.
2.
2
3
tab! mg
klobazam
1. I tablOmg
lorazepam
I.
tab 0 .5 mg
1 bti Lbulan.
1 btl/bulan.
5 amp/hari.
5 amp/kasus .
Maks 2
minggu/kasus.
30 tab/bulan.
Maks 2
minggu/ kasus.
30 tab/bulan.
60 tabLbulan .
30 tab/bulan.
2. tab 1 mg
3. tab sal 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
amitriptilin
1. I tab sal 25 mg
2
flu oksetin
I . ka ps !O mg
Untuk:
aH del'resi mayor
bl I gangguan obsessive
compulsive
2 . kaps 2 0 m~
rna rotilin He!
3
tab sal 25 mg
1.
2. tab sal 50 mg
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
r=--t-
60
tab/bul a.:~
30 kaps/bulan .
30 kaps/bulan.
30 tab/bulan .
30 tab/bulan.
63
I
I
23.3 ANTIOBSESI__
K~
MPUL:::
S,-,l _ _ _ _ _ _ __
1 Lhlo m i r-=a"m
= in:.=--_ _ _---:-_-:
terapi oral.
L
inj 2 5 mg / mL (i ~
~.
3 0 ta b b u lan _
~I
2
h a lo pe r ido l
l.:..
ta b 0 .5 m
2 . ta b 1,5 m R
3 _ tab 5 m g
4_
InJ 5 mg/ mL (i _m _l
amp /
rn i n~ru
90 ta b / bu la o
i q O la b / bub,,_
CJ O_!:.a b / bub n
l amp l
')m i n g~
5_
inj 50 mg/ mL
-
"
64
1.
I
I
1 amp /
2 min ggu _
j
klor p rom azin
I. ta b sa l 100 m g
90 ta b / b u ~
kloza pin
I
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain.
--
1. I ta b 100 mg
----+--<) 0 l ~ bJ b u l a n .
Hanya untuk schizophrenia y ang
resistent intoleran .
ananulositosis) .
olanzapin
2_
__
f 6 0 ta b / bul a n .
Monoterapi schizophrenia.
I Adjunctive treatment pada kasus bi polar
yang tidak memberikan respon dengan
a) I Monoterapi sChizophrenia .
-
al
I bl
No
~Pere8epan
Sub kelas Terapi/'Nama
Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi
Maksimal
b l Atijuncnve treatment pad& kas=u==s==b:-':'-p-o """
lar
n SIJ"rirlm
. ; ) . Monoterapl sohizophrenia.
-----bl- - ---
b (\ l a b /b l.l ];., n
' ~ab s ai l tnL
- - -6 0 t a b /bu la n.
2.
ta b s al 2 nlf',
~ b3mg
7~nll o pe raz in
-1-.- t b s a l" m g
qu e ti apin
1. tab SR 2 00 'mg .
60 tab / bu la n
6 0 tab/ bu la n.
---L 6 0 la b / b u lan
al
bl
Untuk schizopre_n
_ -la
;-_._ _ _..,
Untuk pasien bipolar yang tidak
3 . la b SR 400 m g
3 0 ta b / bulan .
23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
I
metil!enidat
1. tab SR 10 m g
3 0 tab/ bula n .
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
va lproat
3 0 tab/bulan.
1. ta b s al 2 50 mg
2. J tab SR 500 m g
30 tab / bulan.
3 . ta b sal entc rik 2 00 mg
30 tab / bulan.
'24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
a t ra ku riu m
1
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
1.
inj 25 mg / 2,5 mL
14 a mp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus diJf.!:1-=--.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1
Piri j Ostig:min
I . tab s a l 6 0 mg
65
Peresepan
Maksim,!,~
f----J
3 0 tab/ Jiula n ,_
1-3 ampjhari
maks 3 h a r i.
maksim a l 3 tab
1. tab 4 mg
pasca
2.
tab 8 mg
kemotera pi/
post
radioterapi .
3 . inj 2- m i/mL
inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID
1
a nti h c moroid , kombinasi :
a. 1..E>isrnut subgalat
1 15 0 m g
-j
1-
66
Peresepan
No
Maks~
..
10 sup / kasus.
I
3 amp/h aJ i.
3 ampjhar i-,--
3 ampjhari .
( co_~,?noscopYl.
25.6 KATARTIK
1
bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg
2. I sup 5 mg
3 . SLIP 10 mg
kombinasi:
2
a. I parafin
~ gljserin
c. fenolftalein
1.
15 tab/kasus .
3 supl k as us. _
3 sup/kasus .
._- - - - I
=1
1 btl/kasus.
SLISP
natrium fosfat
I.
btl , 133 mL
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1
mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap
8ulfonamida.
3
L
I ta b sal 2 50 mg
sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I.
I ka pl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN-LAIN
asa m urso deoksikholat
I
l.
k a Es 250 mg
2
okt reotid
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I.
inj 0,1 mg/mL
I btl / tindakan .
60 tab/bulan.
6 0 tab/bulan .
60 kaps / b u lan .
Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
pasien diruj uk .
67
No
26 1 ANTIASMA
I
I
budes o n id
I )
serbuk inh )00 meg/dosis
Asma persisten
I ringan -sedang .
1 tbg/bulan
Asma persisten
berat . 2
t tbg/bulan
Tidak untuk serangan asma akut.
(harus
- - " melampirkan
Harus meiampirkan hasH pemeriksaan
spirometri.
hasil
pemeriksaan
spiremetri).
2.
ih 200 mcg /dosis
Asma persistcn
berat: 2
tbg/bulan
(harus
I
mel?mpirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri)
I
Asma persisten
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan
berat : 2
spirometri.
tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
I
pemeriksaan
I
sr>iromd ri).
-J.
cairan ih 0,25mg/mL
Hari perta ma
I
maks 5
vial/hari,
Hanya untuk serangan a5ma akut.
selanjutnya 2
via l/ h a ri.
h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n)
L
inh 80/4, ,, meg
A sma p ersisten
rin gan-sc d a ng:
2
tbg/ bulan
Asma perslsten
berat . 3
tbg/ bulan
(h a rus
m e lampirkan
hasil
I--::--=--='::~~.
I
I
I
I
:z-
r-
pc rneri I< s o. 0. n
sp irome tri) .
68
No
b l T idak diindik~an u nt uk
bronkhospasm e akul;.
;nh 1b Oj 13 rn e g
2.
Pel'eaepan
Makaimal
I \ ~m {l
p crs lsle n
r in gOJI seda o g
'2
Ibg / bu la n
"'\ SI nn rwr~ js t e ll
I
al
el-
I
3
bE' r;l f
J Wl
h" 1 II
.1
PPOK
t b g / b t. IJd ll
- - (harus
Untuk terapi rurnatan pada penderita
melampirkan
asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._
hasil
Tidak diindikasikan untuk
~ pemeriks aan
bronkhospasrne akut.
spiromctri) .
Penggunaan jangka panjang
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.
---
fenoterol H Br
Hanya untuk serang"n as rn"a akut .
aerosol 100 meg/putT
I.
Il ll tika son p.r:QEi2!) a t
Tidak untuk rurnatan terapi asrna.
I
eairan ih 0,5 mg/dosis
I tbg
LI
bula n.
Hari p e rtama
maks 5
viall hari,
selanjutnya 2
vial/hari .
k o m b ina si:
ipratropium br:omirla
<I .
2,5 mg _
b.
salbutamol
H"n a untuk:
Serangan asrna akut -
aJI Bronkospasrne yang rnenyertai PPOK
~
e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea
IT:r~g
I tbg / bulan.
----. ~--~
--
Tuberkul'!.s ~ )
1-:
nebules
Hari pe rtama
maks 8
viall hari, hari
s e lanjutnya
maks 4
_ ~al/ h ari Kas ll S ,
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
69
Perese pan
Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re
:::s::.:t",
.r~:::;s
ik =:i'-_ _t-;-;::-;-,;Maksim al
IC U;m lks 10
vial/har i.
~, t oummu'------
1
eaira n ih 0, I 'lin
H a ri pertr-nn n
maks
vial l h a ri,
se la nJutnya
m aks 4
vial/hari. K n~us
I di leu m a ks 10
vi,:,Jj harl
Asma pe n; is tt-' n
ringan -sedang,
SOPT I
tbgj b u lan
Asma pe rs is te n
be rat d a n
P POK: 2
tbg / bu la n
(harus
m e lampi r kan
h a s il
pe merik saan
s p irome t ri ).
I x sebula n .
___ ----1
2.
--
s e rb ih 2 0 0 m eg/ kaps
tcofi hn
I.
tab SR 300 r11g - te rbutalin
3.
8
9
rotahale r
1,- ~ 5 mg j 5 mL
2.
3.
------
0,5 mg[mL
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau
PPOK.
ca iran ih 2, 5 m g / mL
I
70
~1 0
--
talUh!-lI a n .
rl brlj ka su s.
'!..~'E.QL h a r i
Ha ri pe rta ma
m a ks 8
vial l hari ,
s e lanj utnya
maks 4
vial j harL Kas u s
d i ICU m a ks 10
vial / hari .
No
PPOK.
kombinasi:
125 meg
a . I s almeterol
b . jflutikason propionat
1 50 meg
Tida.k diberikan pada kasus asma akut.
Pereaep_
Makalmal
1 tbg j bulan.
I . I inh 50 meg/puff
kom binasi :
150 m eg
a . I s alm ete rol
b. I flutikason propionat
1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 100 meg /puff
kombinasi:
a.
salmeterol
1 50 meg
b. I flutikason propionat
1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 250 meg/puff
I tbg / I bulan.
10
II
12
2 tbg / I bulan
26.3 EKSPEKTORAN
I
n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.
I.
ih 100 mg/mL
I tbg/bulan .
3 amp/hari
selama 10 hari.
1. I inh 20 meg
2
tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller
I x setahu!1.- ,-
2 . I ka ps 18 meg, refill
30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
I
beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
I am p j pa s ien .
I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal)
27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)
1
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif.
I
l. l inj 0 ,5 mL
syringeLkasus .
huma n tetanus imunoqlobulin
2
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
71
Peresepan
~~~~~~~~~====~====~==~==~~~
____~~ sinnal
= -"-= = = ,"__________________________---+2
am p / ka s LI S.
f1 ,;tika~M-f,;~OAt
. ._ _
r-
..
3
oksi m e tazolin
-~hid~
-=--=-==========________
, I.
0 25% ____
-+'1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"",
__-+
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'
Sc-'h.:..:i::::
d..::
u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls
4
triamsinolon asetonid
I
r~~<tLsl'.@Y~5 mcg.L=
/' p1u""_
ff _ _ _ _ _ _ _ _--'--'1 ",
b",
tl,-,/<--.::b..::u",:;,;
la n",., --,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL
i
1 ,_kals ium kar bo n a t
I
hL ~ b 500::!2.g
! go ~b / h l.ll a n. I
piridoksin (vitamin B6)
2
I. i tab 10 mg
30 tabLbuJan .
2 . I tab 2 5 mg
30 ta b/b u la n.
I
3
sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)
l. Ttab50m ~
~?.O l.a bj bu)an-e
4
tiamin (vitamin BiT
1. i lab ,, 0 mg
3 0 ta b / bul (ln.
I
--
7. Peresepan Anlibiotik
a. Peresepan
antibiotik
harus
mengacu
dan
sesuai
d e ngan
kecurigaan
infe ksi
hanya
diresepkan
apabila
72
berat
dan
penyelamatan
memerlukan
nyawa.
efek
Mengurangi
terapi
segera
penggunaan
untuk
antibiotik
diberikan,
dilakukan
membaik
dan
memungkinkan
untuk
kondisi
diberikan
antibiotik per-oral.
8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:
a. Obat Utama
Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan
tercantum
pada
Fornas
untuk obat
Program
Rujuk
Balik
utama
untuk
mengatasi
penyakit
penyerta
atau
73
Daftar Obat
Pemberian
Vitamin
B6
pada
pasien
TB
yang
1. Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan
kefarmasian
sebagaimana dimaksud
adalah
faktor
pelayanan
Faktor
Pelayanan
Kefarmasian
seperti
tercantum
pad a
tabel
berikut:
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
f ---~. -.--<
Rp . 50.00 0,
- --
- -
0,28
0,26
--
0,21
0,16
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
74
- - -- r- --
- -
0 ,11
10.000.000,
0 ,09
0.07
Rp 10.000.000,
/tablet.
Rp 60.000,- + Rp 16.800,-
Rp 76.800,
harga
dasar
obat
e-catalogue ditambah
sesuai
biaya
merupakan
F'aktor
Pelayanan
Kefarmas ian
seperti
tercantum
pada
tabel
berikut:
Harga Dasar Satuan Obat
<
Rp 50.000,
Faktor
Pelayanan
Kefarmasian
0,28
0,26
0,21
0,16
0,11
0,09
"7Rp 10.000.000,
0.07
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
75
Contoh Perhitungan :
berikut :
Biaya obat
Ina eBOs
Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS
Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet
Pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab
untuk 23 hari, maka jumlah obat yang dibutuhkan adalah
2 tab x 23 hari
36 tablet
Rp 36.000,
~Rp
76
Rp 46.080,
10.080,
BAB IV
hal
pe nggun aan,
ke tersediaa n ,
proses
\;H1g
administrasi,
ofe k tif
dan
dan
Prov in s i, dan
Kese ha ta n
Kesehatan
Jende ral
Bin a
Ke fa rma s ian
dan
Alat
Kesehatan,
penggunaan obat
mengisi
Formulir
Pelapo ran
Efek
te n a ga kesehatan
Sam pin g
Obat
77
hal
faskes
mengalami
kendala
ketersediaan
obat
dapat juga
disampaikan
kepada
BPJS
Kesehatan
BABV
PENUTUP
meningkatkan
efektifitas
dan
efisiensi
pengobatan
sehingga
rasional
serta
menjamin
keterjangkauan
obat
dalam
pelaksanaan
komitmen
Jaminan
dan
Kesehatan
kerjasama
ketersediaan,
rangka
Nasional.
berbagai
pemerataan,
menunjang
pihak
Untuk
yang
dan
keberhasilan
itu
diperlukan
terkait
sehingga
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN
Ttd.
79
80
Formulir I
FORMULIR USULAN OBAT
Usulan dari
Nama Instansi
Alamat lengkap
No Telp/Fax
NO
KELAS
TERAPI)
NAMA
OSAT*)
BENTUK
SEDIAAN
DAN
KEKUATAN
PERUBAHAN
ALASAN )
KEMASAN
(+)
I
I
Ke teraf"!gan:
..)
....)
Cap/tanda tangan
Nama terang
NIP.
81
Formulir 2
RUMAH SAKIT
Alamat:
Telp/Fax:
I~.
VI.
VII.
Nama Generik
Nama Dagang & Pabrik
Benluk & Kekualan Sediaan
Pasien
Indikasi
Alasan Perminlaan
Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,
........... )
( ... ..
NIP
Ketua KFT
c ................)
NIP.
Menyetujui,
82
- -- - - - ,
~.
.. ,,-,
.. - - - - - . ;------T
S;\:"fpr l~G
IlHU.\
j\. lIr:d~t"Il;~ ~-li..tIl-1 -
.- --
I't~,
.-
'~II, .
IIIUI "
(Ul',"j t:lnd u XJ ;
+- P,' II.\;J h. lt
l ' t:lIl I: I ;
...... r:::::J
, rll ,'
( Ih'ri T :lll da x ):
c::::J
\\ 11111 .1 .
Ifa Il11J .
..........
C=:J
\'" mh\lh
:c::=J
c:::::J
ic::::::l
c::J
1 {J ill-.. h~lIH1
c:::J
1,J"~ T"h" .
r:::::J
L::l
c:J
c=J
t-;in .\<lng
r:=J
Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII
[=:J
S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al
c::::J
mula
Ti<J.,k r .t ,
!\h.:rg i
\l1.!1t 11'1~~;\ 1
Behml !'.\mhllh
tt'rj~di:
1,1Inl1\.1
K I;-~tJ(1:tl l; ln
Ta ntp;JI'
SCll1bu h
;\1I.:llUl l!g.11
I ltl1ik :l~i
,' ~lIla
T~l .
1!!I. "Hlai
. \lihir
- '-.1-
.. }ii-
83
RAHASIA
KIRlMAN BALASAN
Kcpada. Yth.
Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes
K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)
Tdp.
F.I:>(
l!;l l lai l
PENGIRIM
Nam a
J< t: Dhli n n
Al u m n t
:'l o ln or Tt'l('po n
PENJELASAN
I
['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n
n J;1~ uk di d ~lfim
Forn ;u\
~CJ'IU
ALGORlTMA NARANJO
Sr.:n Je
Y ~ n ".
l 1r:1_:kjN<
T'tll ....:
Ujk,tu h ul !
lJuicl'l(Jwn
t, ,,..I.oh
~nj(Ul.)
P'-'"fIl~ "~1
)"",yr.\WUfi,,/lI ?
{o,.-r th ..
AnR
I D "11t~ , ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. m1t il. wm,/>! ""-iI
-I
r>dmJnI~ I"'n'd ~1
(\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.,ntlon ti ?
.... ..>R " tLl.(", ..... ,.,u rho " '"\.Ift ..... h' n-lO,d.n lTwu , n::d~1
~U H !
' he
"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~ rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,r~h
"'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('
rl'...'
-\
101111'"
t.
pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U'
IO,d
' ~a ,\ n R
:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,nlelek d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut .
kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I'It
jf\t nI h, , fl U I!h,j Ito
COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl
I'
-\
1<)
"I
A'p_k_llll'fflk nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k . \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u
,,,,~ ,,."i\
rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......e: ln wl ,.,." ;1 ..:
...,,
,1"_ ,, .,
- \
,t"
ft"n" ,...d
""IJ'~r l <'"
-j
Score
84
Daftar Singkatan
5 FU
ad
ADIID
5fllloro urasd
ALT
amp
: ampul
APTT
1313
btl
: GeftH Badfln
: B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia
: Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene)
: botol
Ca Colon
: Kflnkcr ko Ion
CAN
BCLLlAML
BCR-ABL
CD4
CDI17
C020
CKD
CMY
dim
DNA
: dalam
DPT
DYT
EGFR
ER
ESBL
FLAG
GB q
G IST
Hb
HbeAg
HbsAg
HBr
: deuxvriboflllclcl c acid
N(!pa{i(i~i
HBY
HCI
:
:
:
:
:
:
:
HD
HIc.R2
i.m.
i.v,
i.v. bolus
ICCU
Hidroklorida
hemodialisa
HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2
inlra mllskuler
mtra vena
inlra ve na bol ll s
Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit
I CU
,h
Inf
:
:
:
:
iflJ
fNR
ISH
IUD
kapl sa l
kaps lunak
KDTI FDC
kg 1313
KG EH
komblpak
inha las i
infus
inj e ks i
!memO/IV/wl Normalized Rario
: In Situ Hybridi::alio n
: 11111'0 Uterine D(' vh'c
: kaplel sa lUI
: kapsullunak
: Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination
: kilo gram S e ra l Badan
: Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi
lanJul an Tuberkulosis
85
KRAS
klg
lar. Inf
lar. Oral
lar. Rekal
LGK / CML
LLA I ALL
01'
MBq
meg
mg
mlU
mL
: larutan infus
: lamtan oral
: larutan reklal
: Leukemia Granulositik akul / Chronic Myeloid Leukemia
: Leukemia Limfoblastik Akut I Acule Lymphoblastic Leukemia
: melee persegi
: Megabeequere l
: mikro gram
: mili gram
: mikIo International Unit
mm J
: mili liter
: mili meier
: mili meter kubik
MRSA
MRSE
NSCLC
OAT
ODHA
p.v.
: para vertebra I
: Peripheral Arterial Disease
mm
PAD
PJK
PP
PPJ
PR
PSA
PTCA
RICE
s."
serb
serb. Inj
SI
sir
sir. Kering
sup
susp
tab
tab disp
tab ER
tab sal
(;lb sa I enterik
lab scored
tabSR
tab vaginal
TB MDR
TK I
TK 2
TK 3
lis
UGD
UI
USG
VTE
86
DAFTAR KONTRIBUTOR
3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan
4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD
S . Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK
6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K)
7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM
9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD)
10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S
II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI
12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp .PD
13. DR. Erna Kristin, Apt,
14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan
IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan
16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan
17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC)
18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi .
19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi.
20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
26. Cici Sri Suningsih, SH, M.Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
87
Septni
Rest iati,
S.
Farm .,
Apt,
Direktorat
Si na
Pelayanan
kefarma sian
38. Vitri Sa ri a ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian
40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direkto rat Sin a Pelayanan Kefarmasian
41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
66