Nome da Empresa:

DATA

Logo da Contratante

___/____/___
Telefone contato: _________________ N CNAE: _______________
N de
Funcionrios
Previstos:

Tarefa a ser executada:

Resp. pela Atividade (contratante)

A.P.R. (Anlise
Preliminar de Riscos)

Folha 01
Resp. rea/Depto do servio:
(contratante)

Nome: _____________________
Ass. _______________________

Nome:
________________________
Ass.
__________________________

Nome responsvel pela elaborao:

N registro
profissional

Assinatura

Eng. ou Tcnico de Seg. do Trabalho

(contratada)

Executante (Prest. Servio)

(contratada)
Nome: ____________________
Ass. ______________________

Etapas Bsicas Seqenciais

Riscos Potenciais

Depto Segurana - Contratante

Nome:
________________________
Ass.________________________
__

Aes e Procedimentos Exigidos

DATA:

A. P. R.
Folha 02

TREINAMENTO E ORIENTAO SOBRE RISCOS

______/______/_______
Todos os funcionrios envolvidos com esta atividade, devem ser orientados e treinados quanto aos riscos.
Nome do funcionrio

Assinatura

Responsvel:
Reavaliar em: ____/____/______

Responsvel:
Reavaliar em: ____/____/______

rea:
Reavaliado em ____/____/_____

DSST:

Reavaliado em ____/____/_____

DSST:

DSST:

Responsvel:
rea:
Reavaliado em ____/____/_____

Responsvel:
Reavaliar em: ____/____/______

rea:

DSST:
Responsvel:

Reavaliar em: ____/____/______

rea:
Reavaliado em ____/____/_____

Assinatura

Reavaliar em: ____/____/______

rea:

Responsvel:
Reavaliar em: ____/____/______
Reavaliado em ____/____/_____

Nome do Funcionrio

DSST:

rea:
Reavaliado em ____/____/_____

DSST: