ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus
atau mikro organisme lain yang non purulent.
Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran
cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh
tubuh dengan beberapa cara:

Setempat:virus

alirannya

terbatas

menginfeksi

selaput

lendir

permukaan atau organ tertentu.

Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit

kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas
dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan
kesadaran, kejang.
Kadang-kadang

disertai

tanda

Neurologis

tokal

Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering

: - Herpes simplex
- Arbo virus

Jarang

: - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus

Post Infeksi

: - Measles
- Influenza

berupa Afasia,

- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri

penyebab

Esenfalitis

adalah

Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium

dan

:
T.

Pallidum.
Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus
morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie
A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-

Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntahmuntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi
mengenai meningen.

Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.

Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan
kejang.

Tahap Tumbuh Kembang

Menurut Soetjiningsih :
-

Masa pra sekolah usia 1 6 tahun.

Menurut Donna L. Wong :

-

Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun

Toddler

: 1 3 tahun

Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen

Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB
naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta
aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara
bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak
menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :

 Umur 1 6 tahun

= Umur (tahun) X 2 - 8 : 2

Perhitungan Panjang badan :

Umur 1 tahun

: 75 cm

Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77

Tahap perkembangan
Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber
kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta
terhadap diri sendiri) dan egoistik.
Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru
dan

mengulang

kata

sederhana,hubungan

interrpersonal

anak

sangat

terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun
Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan
keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut
harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
Stimulasi dan perkembangan anak :

Anak umur 12 18 Bulan :

Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil
dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana
(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak
melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak
menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan
anak melepas pakaian sendiri.

Anak umur 18 24 Bulan :

Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat
tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru
melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak
menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak
mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya

sementara waktu (BM).

PENGKAJIAN
1.

Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

2.

Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3.

Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan
meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.

4.

Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari,
pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada
hidung,telinga dan tenggorokan.

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh
virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus
Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

6.

Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur
,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang
berdesaan (daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
c. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang
semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan
dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
d. Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.

e. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

Postur

tubuh

biasanya

kurus

,rambut

merah

karena

kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.

Menurut rumus dari BEHRMAN,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHRMAN umur 4 sampai 2 x tinggi
badan lahir.
Perkembangan badan biasanya

kurang karena asupan

makanan yang bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak
yang kurang pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70%
berat badan normal.
Pola Eliminasi
f. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat
melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi.
g. Kebiasaan BAK sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal
frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine
akan menurun ,konsentrasi urine pekat.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya
tidak dapat dikaji karena klien sering mengalami apatis sampai
koma.
Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena
klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan kesadaran.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka
latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien
gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM
Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi

buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung
,ginjal ,mudah terkena infeksi ,anemia berat,aktifitas fagosit
turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain

biasanya pada klien

dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai

dari apatis sampai koma.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper
sonalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori

Daya penciuman

Daya rasa

Daya raba

Daya penglihatan

Daya pendengaran

Tidak dapat di evaluasi

Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.
Pola penanggulangan Stress
Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis dengan
keras (rewel) karena terjadi afasia.
Stress Psikologi tidak di evaluasi
Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu.
Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein
kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila
terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat
dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal,
biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi
virus Herpes Simplex.

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

2.

Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.

3.

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

4.

Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis,
gelisah.

5.

Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan

ROM terbatas.

6.

Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah.

7.

Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d

kerusakan susunan saraf pusat.

8.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

9.

Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi
turun.

10.

Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:

- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi

endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau
pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran
Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi
saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan

Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat
tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap
bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang
Tujuan

Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil :
Tidak terjadi kekakuan sendi
Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang

DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas
Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok
Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN

ENCEPHALITIS

Nama Mahasiswa

: Subhan

Ruangan : Anak

NIM

: 010030170 B

NoReg

Pengkajian diambil tgl :.16 Juli 2001

Jam

: 10063541
: 09.30 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama

: .An.A

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat tgl.lahir

: Lamongan, 4 Desember 1999

Umur

: 18 Bulan

Anak ke

: I (Pertama)

Nama ayah

: Tn.T

Nama Ibu

: Ny. U

Pendidikan ayah

: SMP

Pendidikan ibu

: SMP

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Geger Turi,Lamongan

MRS

: 10 Juli 2001

Diagnosa medis

: Encephalitis

Sumber informasi

: ayah, Ibu dan status rekam medis klien

II.Riwayat Keperawatan
1.Keluhan Utama

: Kejang-kejang

2.Riwayat penyakit sekarang :

Anak demam (suhu 40oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat
rumah sakit Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah

anak

mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan lama kejang 10 menit setiap kali kejang
serta mata melihat terus keatas,kedua telapak kaki kaku setalah kejang, anak tidak
sadarkan diri selama 4 hari dirawat diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38 oC)
selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak kemudian dirujuk keRSDS setelah
dirawat selama 14 hari di RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat penyakit dahulu :
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-muntah disertai

badan panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering
muntah
4.Riwayat penyakit keluarga :
Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti yang
dialami klien.
5.Riwayat kehamilan :
Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat
vitamin,tidak menggunakan obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal

Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik

RS,langsung menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah
dan ibunya, anak sering sakit flu,pilek dan batuk.
6.Luka operasi

: Tidak ada

7.Alergi

: Tidak ada

8.Tumbuh kembang :
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu
pada orang tua,BAB/BAK bilang
9 Imunisasi : Lengkap
10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang
diberikan umur 3 bulan,bubur diberikan umur 5 bulan,status gizi kurang
III.Pola fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan
Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum 1 liter/hari,istirahat
10 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.
b. Pola nutrisi metabolik
Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah,
nafsu makan menurun,muntah 2 X 10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak
dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi penurunan
kesadaran sehingga terjadi gangguan proses menelan dan muntah.
Makan dan minum personde , yang terdiri dari:

3x100 cc tem sonde .

1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
Suhu= 37,5oc
c. Pola eliminasi
Klien belum BAB 2hari,ngompol warna kuning jumlah urine 60 cc/4 jam
d. Pola aktifitas dan latihan
Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain

Upaya

penggerakkan sendi dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
Kekuatan otot- otot
e. Pola Tidur istirahat
Tidur 10 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit kejang
spastik,terjadi penurunan kesadaran.
f. Pola kognitif perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan
Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan
telaten,bila ditinggal pergi anak menangis mencari ibu. anak menunjukkan
keakuannya dan egoistik sulit untuk dikasih tahu
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja merupakan
sumber kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari
j. Pola koping toleransi stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA
Tgl 16/7/2001

POHON MASALAH
Virus/Bakteri

Data subyektif
- Ibu klien mengatakan

Mengenai CNS

MASALAH

Resiko Kontraktur

Kerusakan Susunan Saraf Pusat

Data Obyektif

Kejang / spastik
- Anak sering spastik 4-5
anaknya sering kejang

kali dalam 4 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data Subyektif: -

Paralisys Otot- otot Menelan / Gangguan Pemenuhan Nutrisi

penurunan kesadaran

Data Obyektif :
- Terpasang Sonde
Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tim
sonde
- Susu Dancow 6x100cc

Nutrisi kurang

Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan Daya Tahan Terhadap Infeksi Resiko Gannguan Integritas
anaknya

tidak

menggerakkan

bisa menurun
seluruh

tubuhnya
Mudah Infeksi

Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

Gangguan Integritas kulit

Kulit

1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis)
2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan
immobilisasi
6.Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur (2minggu)
Kriteria hasil :
-

Tidak terjadi kotraktur

Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan terjadinya
kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu
rencana tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan )
Kriteria Hasil :
-

Jalan nafas bebas ( bersih )

Tidak ada suara napas tambahan

Tidak ada ronchi kanan / kiri

Tidak ada whezing kanan /kiri

R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore)
R/ mengencerkan riak
1.

Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan

tenggorokan
R/ sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas
bebas.

4. Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam
(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.
Diagnosa keperawatan prioritas III
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
-

Berat badan naik,LLA bertambah

Turgor baik

Conjungtiva merah mudah

Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan
nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/

Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung

program perawatan yang diberikan

2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 1200 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu 100cc

Jam 2300 susu 100cc

Jam 0200 susu 100cc
Jam 0600 susu 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga
evaluasi pemberian diit.
4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300 0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera