Patologa de la

vlvula tricspide
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Anatoma
Valva anterior la mas grande
Valva posterior la mas pequea
Valva septal la menos mvil
Anillo fibroadiposo distensible, en silla de montar (170), forma
elptica

Msculos papilares:
1. Anterior: cuerdas tendinosas dirigidas a valvas anterior y
posterior
2. Posterior: cuerdas tendinosas dirigidas a las tres valvas
* No hay msculo papilar septal: Cuerdas tendinosas parten
directamente del septum interventricular dirigidas a las valvas
anterior y septal

From above

Dimetro normal

28 5
mm

Circunferencia anular media

78 7
mm/m

rea

6-7cm

Cundo Eco
transesfagico?
Cuando hay dificultades en la valoracin
mediante la ecocardiografa transtorcico
Cuando el mecanismo patognico no es
claro
En casos de endocarditis
Para realizar estudios intraoperatorios
previos a ciruga tricspide o mitral

Papel de la ETE en pacientes

sometidos a ciruga valvular
tricspidea

Dnde ver a la tricspide?

1. ME cuatro cmaras

 Profundidad: 3035 cms

Rotacin: 10-20
A3A2 - P2P1

2. ME Tracto de entrada y salida VD

 Profundidad: >35
cms
Rotacin: 60-75

3. ME Bicava modificado/ ME Vlvula

Tricspide

 Profundidad: >35 cms

Rotacin: 120
Ligero giro a la derecha

4. Plano esofgico alto

120

5. Plano Transgstrica: unin

gastroesofgica

6. Transgstrica vlvula tricspide

eje corto

Sonda en el
estomago
0-30
Ligera anteflexin
de la punta del
transductor

7. Transgstrica Tracto de Entrada

del VD

0
Girar a la derecha
Rotar a 90
Anteflexionar hasta que el VD
este horizontal

8. Plano Transgstrica
Profundo

120

en 3D

Adquisicin de imgenes

4 cmaras, medioesofgica, a 0-30

Transgstrica a 40
Volumen total o zoom
4-6 latidos
Debe exhibirse con el septum en la
posicin de las 6

Ventajas del 3D
Permite valorar de forma simultnea las
tres valvas en movimiento, sus
caractersticas anatmicas y la
localizacin de la patologa.
Proporciona datos relevantes acerca de
la configuracin espacial y del
funcionamiento del anillo tricspidea.

Retos tcnicos
Angulo desfavorable
Delgadez de las valvas
Disposicin anterior en el estudio
ecocardiogrfico transesofgico (mayor
distancia entre estas estructuras y el
transductor)

Estenosis

Etiologa

Afectacin reumtica.
Afectacin congnita.
Fibrosis endomiocrdica.
Carcinoide.
Paso de electrodos.
Anomalas enzimticas o metablicas (Fabry).
Whipple
Valvulitis por lupus
Masas (tumorales, infecciosas).

Caractersticas del estudio

bidimensional y Doppler

Diagnostico
Hallazgos especficos
1. Gradiente de presin medio
2. Integral tiempo velocidad TEVD
3. T1/2

5mmHG
>60cm
>190msec

4. rea valvular por ecuacin de

continuidad

1cm2

Hallazgos de soporte
1. Agrandamiento del atrio
derecho moderada
2. Dilatacin de la vena cava
inferior
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiones M;
EAE/ASE.Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice.Eur J
Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J
Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

Hallazgos especficos e indirectos de

estenosis tricspidea severa

Estadios clnicos

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart
Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac
Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Debido a la frecuente presencia

de RT, el gradiente transvalvular
es clnicamente ms relevante
para la evaluacin de la gravedad
y la toma de decisiones que el
rea de la vlvula estenotica.

Cmo calcular el rea valvular con

el tiempo de hemipresin?

190
T1/2

Intervencin

1. Ciruga de la vlvula tricspide se recomienda para pacientes con

severa estenosis en el momento de la operacin para enfermedad
vlvula del lado izquierdo .
2. Ciruga de la vlvula tricspide se recomienda para pacientes
estenosis tricspidea severa sintomtica aislada.

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American
Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Car
diology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum
in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervencin

Comisurotoma percutnea con baln podra considerarse en

pacientes con estenosis tricspidea severa sintomtica sin
regurgitacin asociada.

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American
Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Card
iology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J
Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Insuficiencia

Etiologa para las primarias

1) Afectacin reumtica.
2) Carcinoide.
3) Afectacin congnita: enfermedad de Ebstein, defectos del
septo auriculoventricular, hendidura.
4) Artritis reumatoide.
5) Fibrosis endomiocrdica.
6) Endocarditis.
7) Afectacin degenerativa (mixoide, prolapso).
8) Paso de electrodos (marcapasos, DAI, catteres vasculares).
9) Radioterapia.
10)Drogas: anorexgenos, ergotaminicos.
11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto.

Etiologa para las

secundarias
Dilatacin anular tricuspdea
Sobrecarga de volumen o de presin del
ventrculo derecho.
Fibrilacin auricular crnica (dilatacin
biauricular progresiva y dilatacin del
anillo tricspide).

Situaciones en las que el

ETE es esencial para el
diagnostico etiolgico
Endocarditis con destruccin de velos
Absceso perivalvular
Rotura traumtica de cuerdas con eversin de
velo
Insuficiencia periprotsica
Retraccin de un velo por fijacin por electrodo
Inclusin del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular

Sntomas

Fatiga por bajo gasto cardaco

Plenitud abdominal
Edema
Palpitaciones (sobre todo s hay FA
asociada)
Disfuncin heptica progresiva

Caractersticas generales

Dilatacin anular
Dilatacin de aurcula derecha
Dilatacin o disfuncin ventricular
derecha
Movimiento septal paradjico

Caractersticas de acuerdo a
patologa
Patologa

Caractersticas

Etiologa reumtica

Engrosamiento y retraccin de velos y aparato

subvalvular.

Insuficiencia tricspide por endocarditis

Masas mviles de movimiento errtico y de

ecogenicidad media en la cara auricular de la vlvula,
rotura de velos, rotura de cuerdas o de msculo papilar.

Absceso del surco auriculoventricular

Lesin oval o circular con ecodensidades distintas con

posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas

Carcinoide

Velos engrosados, acortados y rgidos con escaso

cambio en su posicin entre la sstole y la distole. En
enfermedad avanzada se quedan prcticamente
inmviles.

Etiologa degenerativa

Prolapso de los velos por encima del anillo tricspide

en sstole. Grados variables de engrosamiento y
elongacin de los velos. Posible rotura de cuerdas con
eversin del velo.

Anomala de Ebstein

Desplazamiento apical de la vlvula tricspide en el

ventrculo derecho causando una auricularizacin del
mismo. Distancia del anillo mitral al velo septal >8
mm/m2 en la proyeccin medioesofgica de cuatro
cmaras.

Paso de catteres o electrodos (9)

Perforacin de velos, interferencia en la movilidad con

cierre incompleto de velos, desarrollo de fibrosis,
adherencias.

Aspectos a valorar en la
insuficiencia tricspide mediante
Doppler color, pulsado y continuo

Parmetros cualitativos,
semicuantitativos y cuantitativos

Graduacin
Parmetro

Moderada

Severa

Usualmente normal

Normal o anormal

Anormal, pobre
coaptacin, prolapso
de una valva

Tamao del VD, AD,

VCI

Normal

Normal o dilatado

Usualmente dilatado

rea del jet central

(cm2)

<5

5-10

>10

No definido

<0,7

>0,7

0,5

0,6-0,9

>0,9

Suave y parablico

Denso, contorno
variable

Denso, triangular
con pico temprano

Dominancia sistlica

Disminucin
sistlica

Reversin sistlica

Vlvula tricspide

Vena contracta
(cms)
Radio de PISA (cms)
Densidad del jet y
contorno CW
Flujo venoso
heptico

Leve

Zoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography.

Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocar
diography.
J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

Estadios

Ciruga

Opciones

1) Anuloplastia con anillo

2) Anuloplastia de De Vega
3) Reemplazo valvular

Parmetros para actuar

Dimetro anular diastlico >40mm
(21 mm/m2) [en la proyeccin ME de cuatro
cmaras, midiendo la distancia entre la insercin
de los velos septal y anterior en el momento de
mxima excursin]

Dimetro anular diastlico

intraoperatorio 70mm [dimetro
diastlico mximo del anillo, que es el que une
las comisuras anteroseptal y anteroposterior]

Predictores pre y postoperatorios de

insuficiencia tricspide residual o
recurrente
Altura de tethering preoperatoria: > 0,51 cm.
rea de tethering preoperatoria: > 0,80 cm2.
Fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
preoperatoria: < 36%.
Aumento de la presin postoperatoria del
ventrculo derecho.
Insuficiencia tricspide postoperatoria.

Otras indicaciones de reemplazo

Enfermedad valvular extensa no
susceptible de reparacin (anomala de
Ebstein)
Estenosis tricspide o afectacin mixta
con calcificacin y degeneracin
importante
Destruccin valvular extensa por
endocarditis

Intervencin

1. Ciruga de la vlvula tricspide se recomienda para pacientes con

insuficiencia tricuspdea severa (etapas C y D) sometidos a ciruga
valvular del lado izquierdo.

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American
Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardio
logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J
Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervencin

1. Reparacin de la vlvula tricspide puede ser beneficioso para los

pacientes con insuficiencia tricspidea leve, moderada o funcional
ms grave (fase B) en el momento de ciruga valvular del lado
izquierdo del corazn, ya sea por 1 ) la dilatacin del anillo tricspide
2) evidencia previa de IC derecha.

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association;
American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Ca
rdiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum
in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervencin

1. Ciruga de la vlvula tricspide puede ser beneficiosa para los

pacientes con sntomas debido a regurgitacin tricspidea primaria
grave que no responden al tratamiento mdico (etapa D) .

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association;
American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review.
Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Intervencin
1. Reparacin de la vlvula tricspide puede considerarse para
pacientes con insuficiencia moderada funcional (fase B) e
hipertensin pulmonar en el momento de la ciruga de la vlvula
del lado izquierdo.
2. Ciruga de la vlvula tricspide puede considerarse para pacientes
asintomticos o mnimamente sintomticos con insuficiencia
tricspidea severa primaria (etapa C) y grados progresivos de
dilatacin moderada o severa del VD y/o disfuncin sistlica.
3. Reoperacin para reparacin o reemplazo valvular puede ser
considerada para pacientes con sntomas persistentes debido a
insuficiencia tricspidea grave (etapa D) en pacientes que han
sido sometidos a ciruga valvular del lado izquierdo y que no
tienen hipertensin pulmonar severa o disfuncin sistlica
ventricular derecha significativa.
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association;
American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Ca
rdiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum
in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

Grazie