Epidemiologi, Epidemiogi Klinik, dan Evidence-Based

Medicine
Epidemiologi, Epidemiogi Klinik, dan Evidence-Based Medicine
Banyak kalangan yang tidak mengetahui bahwa evidence-based medicine
sesungguhnya merupakan istilah baru penerapan epidemiologi klinik dalam pelayanan
pasien. Sedang epidemiologi klinik adalah penerapan prinsip epidemiologi populasi
untuk pelayanan klinis pasien. Fletcher dan Fletcher (2005) dalam buku Clinical
Epidemiology: The Essentials menegaskan, Evidence-based medicine is a modern term
for the application of clinical epidemiology to the care of patient. Sedang epidemiologi
klinik (clinical epidemiology) sudah dikenal 50 tahun yang lalu ketika John R Paul
mendefinisikan epidemiologi klinik a marriage between quantitative concepts used by
epidemilogists to study disease in populations and decision making in the individual
case which is the daily fare of clinical medicine epidemiologi klinik adalah perkawinan
antara konsep kuantitatif yang digunakan ahli epidemiologi untuk mempelajari penyakit
pada populasi dan pengambilan keputusan pada individu kasus yang merupakan
kegiatan sehari-hari kedokteran klinis (Last, 1988).
Definisi tersebut mengisyaratkan, epidemiologi klinik merupakan ilmu yang berasal dari
dua disiplin induk kedokteran klinis (clinical medicine) dan epidemiologi (epidemiology).
Disebut clinical karena epidemiologi klinik bertujuan membantu klinisi untuk membuat
keputusan klinis dengan lebih baik untuk pelayanan pasien, menyangkut diagnosis,
kausa, prognosis, terapi, maupun pencegahan. Epidemiologi klinik disebut
epidemiology karena semua prinsip, konsep, dan metode yang digunakan untuk
membuat keputusan klinis pasien diadopsi dari prinsip, konsep dan metode kuantitatif
epidemiologi populasi (Fletcher dan Fletcher, 2005).
Epidemiologi (epidemiologi populasi, epidemiologi klasik) adalah the study of the
distribution and determinants of health-related states or events in specified
populations,
and
the
application
of
this
study
to
control
of
health
problems Epidemiologi adalah ilmu tentang distribusi dan determinan keadaan atau
peristiwa terkait kesehatan pada populasi tertentu, dan penerapannya untuk
mengendalikan masalah kesehatan (Last, 2001). Epidemiologi klinik disebut
epidemiology karena masalah klinis individu pasien diamati, dikuantifikasi, dan
dianalisis dalam konteks populasi yang melatari pasien.
Berbeda dengan pendekatan pelayanan biomedis yang tidak ditujukan spesifik kepada
masing-masing pasien, maupun pendekatan klinis yang mengindividualisasi masalah
klinis
pasien
tanpa
menghubungkannya
dengan
populasi
pasien,
pendekatan epidemiologi klinik mengindividualisasi pelayanan pasien menurut konteks
yang melatari pasien. Konteks pasien penting diperhitungkan untuk menghindari
contextual error. Contextual error adalah kesalahan dalam menentukan diagnosis,
kausa, prognosis, atau terapi kepada pasien karena kegagalan klinisi untuk
mengindividualisasi pasien, yaitu pengabaian klinisi terhadap elemen lingkungan,
perilaku, dan preferensi pasien yang penting dalam merencanakan pelayanan yang
tepat (Scott, 2009; Weiner et al., 2010).
Berikut disajikan contoh penerapan prinsip epidemiologi dalam pengambilan keputusan
klinis. Riset kedokteran, baik biomedis, klinis, epidemiologis, menghasilkan bukti
(evidence) yang bisa digunakan untuk mendukung pengambilan keputusan klinis. Tetapi
kualitas bukti yang dihasilkan berbagai riset tidak sama. Not all evidences are created

equal. Ada riset yang memberikan bukti yang bernilai tinggi tentang efektivitas terapi,
tetapi ada pula riset yang memberikan bukti sampah tentang efektivitas terapi.
Prinsip epidemiologi populasi mengajarkan tentang perlunya mengidentifikasi,
mengkaji, dan mengontrol kesalahan sistematis (systematic error) dan kesalahan
random (random error) yang mempengaruhi validitas (kebenaran) dan presisi
(ketelitian) bukti-bukti yang dihasilkan riset kedokteran. Berbagai prinsip, konsep, dan
metode standar epidemiologi populasi, misalnya peran bias seleksi (selection bias), bias
informasi (information bias), dan kerancuan (confounding), yang menyebabkan
kesalahan sistematis, dan peran peluang (chance) yang menyebabkan kesalahan
random dalam penarikan kesimpulan riset kedokteran, tidak dipelajari dalam
kedokteran klinis, melainkan ilmu epidemiologi populasi.
Gagasan gerakan penggunaan bukti ilmiah terbaik untuk praktik kedokteran klinis
dikemukakan pertama kali oleh Profesor Archie Cochrane pada 1972. Cochrane adalah
seorang ahli epidemiologi Inggris yang menjabat Direktur Medical Research Council
Epidemiology Research Unit di Cardiff, Inggris. Dalam bukunya berjudul Effectiveness
and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Cochrane mengemukakan
gagasan evidence based medicine (CorpBlack, 2010). Pada tahun 1981 Dr. David
Sackett dan para pakar epidemiologi klinik lainnya pada McMaster University, Toronto,
Kanada, mempublikasikan strategi pemanfaatan bukti riset untuk praktik kedokteran
dalam sejumlah artikel pada Canadian Medical Association Journal (CMAJ).
Salah satu strategi itu disebut critical appraisal. Critical appraisal (penilaian kritis)
tentang kekuatan bukti dan interpretasi yang benar bukti riset merupakan salah satu
langkah penting yang digunakan dalam praktik EBM dewasa ini. Pada tahun 1982 terbit
untuk pertama kali buku teks epidemiologi klinik yang sangat populer berjudul Clinical
Epidemiology: The Essentials. Buku tersebut ditulis oleh Robert Fletcher dan Suzanne
Fletcher, profesor epidemiologi pada Harvard Medical School, Boston, Massachussetts,
AS. Buku itu mengulas semua konsep dan metode kuantitatif epidemiologi yang
digunakan dalam praktik evidence-based medicine, meliputi abnormalitas, diagnosis,
frekuensi, risiko, prognosis, terapi, pencegahan, kesalahan sistematis, peran peluang,
kausasi, dan kajian sistematis (systematic review). Pada tahun 1990 Dr Gordon Guyatt,
pakar epidemiologi klinik pada McMaster University, memperkenalkan istilah
baruevidence-based medicine (EBM).
Menurut Guyatt, EBM merupakan paradigma baru praktik kedokteran yang menekankan
penggunaan bukti kuat hasil riset, keterampilan klinis, nilai dan preferensi pasien untuk
pengambilan keputusan klinis (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Pada
tahun 1991 terbit sebuah buku teks epidemiologi klinik berjudul Clinical Epidemiology:
A Basic Science for Clinical Medicine. Buku itu sering dianggap kitab
suci epidemiologi klinik, ditulis oleh pakar epidemiologi klinik McMaster University,
yaitu David Sackett, Brian Haynes, Gordon Guyatt, dan Peter Tugwell. Halaman 366-367
buku itu memuat daftar pertanyaan esensial yang harus dijawab klinisi ketika
melakukan penilaian kritis terhadap bukti riset, baik tentang akurasi tes diagnostik,
skrining, efektivitas dan keamanan terapi, faktor prognostik yang memperburuk/
memperbaiki akibat penyakit, kausasi, kualitas pelayanan kesehatan, analisis ekonomi,
maupun kajian sistematis (systematic review) (Sackett et al., 1991). Buku itu
menjelaskan dengan terinci berbagai aspek yang perlu dinilai dalam sebuah critical
appraisal, meliputi validitas, kepentingan klinis dan statistik, serta kemampuan
penerapan bukti-bukti riset.

Buku epidemiologi klinik tersebut juga menjelaskan dengan terinci semua konsep dan
metode kuantitatif epidemiologi yang digunakan dalam evidence-based medicine
dewasa ini, misalnya sensitivitas, spesifisitas, ROC, likelihood ratio, ARR (absolute risk
reducation), RRR (relative risk reduction), NNT (number needed to treat), NNH (number
needed to harm), decision tree analysis, dan sebagainya. Bab terakhir buku itu
mengulas cara mencari bukti dan membaca artikel dengan efisien. Kemudian sebuah
kelompok kerja tingkat internasional disebut Evidence-Based Medicine Working Grup
menerbitkan 32 artikel pada Journal of American Medical Association (JAMA) antara
1992 dan 2000. Rangkaian artikel tersebut mempopulerkan evidence-based medicine di
kalangan komunitas medis seluruh dunia (Evidence-Based Medicine Working Group,
1992; Claridge dan Fabian, 2005; Wikipedia, 2010a). Pada tahun 1996 Sackett dan para
pakar epidemiologi klinik pada McMaster University mendefinsikan EBM "the
conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions
about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise
with the best available external clinical evidence from systematic research" EBM
adalah penggunaan bukti terbaik saat ini dengan hati-hati, jelas, dan bijak, untuk
pengambilan keputusan pelayanan individu pasien.
EBM memadukan keterampilan klinis dengan bukti klinis eksternal terbaik yang tersedia
dari riset (Sackett et al, 1996). Pada tahun 2000 Sackett et al. (2000) mendefinisikan
EBM: the integration of best research evidence with clinical expertise and patient
values EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan
nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM (Gambar)

Gambar Triad EBM

EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar
diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara
memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilainilai pasien (Gambar).
Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang
lebih efektif, aman, bisa diandalkan (reliable), efisien, dan costeffective.
Dua strategi digunakan untuk merealisasi tujuan EBM. Pertama, EBM mengembangkan
sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang
menggunakan metodologi yang benar. Metodologi yang benar diperoleh dari
penggunaan prinsip, konsep, dan metode kuantitatif epidemiologi. Pengambilan
keputusan klinis yang didukung oleh bukti ilmiah yang kuat memberikan hasil yang
lebih bisa diandalkan (BMJ Evidence Centre, 2010). Dengan menggunakan bukti-bukti
yang terbaik dan relevan dengan masalah pasien atau sekelompok pasien, dokter dapat
memilih tes diagnostik yang berguna, dapat mendiagnosis penyakit dengan tepat,
memilih terapi yang terbaik, dan memilih metode yang terbaik untuk mencegah
penyakit. Beberapa dokter mungkin berargumen, mereka telah menggunakan bukti
dalam membuat keputusan. Apakah bukti tersebut merupakan bukti yang baik? Tidak.

Bukti yang diklaim kebanyakan dokter hanya merupakan pengalaman keberhasilan

terapi yang telah diberikan kepada pasien sebelumnya, nasihat mentor/ senior/ kolega,
pendapat pakar, bukti yang diperoleh secara acak dari artikel jurnal, abstrak, seminar,
simposium. Bukti itu merupakan informasi bias yang diberikan oleh industri farmasi dan
detailer obat. Sebagian dokter menelan begitu saja informasi tanpa menilai kritis
kebenarannya, suatu sikap yang disebut gullible yang menyebabkan dokter poorlyinformed dan tidak independen dalam membuat keputusan medis (Sackett dan
Rosenberg, 1995; Montori dan Guyatt, 2008). Keadaan tersebut mendorong timbulnya
gagasan pendekatan baru untuk menggunakan bukti yang terbaik dalam praktik klinis,
disebut EBM (Hollingworth dan Jarvik, 2007).
Praktik klinis EBM memberdayakan klinisi sehingga klinisi memiliki pandangan yang
independen dalam membuat keputusan klinis, dan bersikap kritis terhadap klaim dan
kontroversi di bidang kedokteran (Sackett dan Rosenberg, 1995; Gray, 2001; Guyatt et
al., 2004). EBM memberikan pendekatan baru dalam praktik kedokteran klinis yang
tidak dilakukan sebelumnya. Contoh, EBM mengajarkan bahwa pengambilan keputusan
yang lebih baik tentang terapi bukan berbasis opini (opinion-based decision making,
OBDM), atau kebijaksanan konvensional (conventional wisdom) yang tidak berbasis
bukti, melainkan berbasis bukti (evidence-based decision making, EBDM), yaitu bukti
efektivitas intervensi medis dari kajian sistematis (systematic review), atau randomized
controlled trial (RCT), dengan double-blinding dan concealment, dengan ukuran sampel
besar (Gambar).

Gambar Perubahan paradigma pengambilan keputusan klinis dari berbasis

opini ke bukti
EBM menggunakan bukti terbaik dalam praktik klinis. Tetapi apakah bukti terbaik saja
cukup untuk pengambilan keputusan klinis dokter? Tidak. Dalam BMJ Sackett et al.
(1996) mengingatkan ...Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by
evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate
for an individual patient. EBM tidak menempatkan peran bukti-bukti ilmiah terbaik
sebagai tirani yang menafikan peran penting kedua komponen lainnya. Penggunaan
bukti ilmiah terbaik saja tidak cukup bagi dokter untuk memberikan pelayanan medik
yang lebih baik. Sebab buktibukti terbaik belum tentu dapat atau tepat untuk
diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis. Bukti ilmiah terbaik yang ada perlu
dipadukan dengan keterampilan/ keahlian klinis dokter. Keterampilan klinis diperoleh

secara akumulatif seorang klinisi melalui pendidikan, pengalaman klinis, dan praktik
klinis.
Keterampilan klinisi yang tinggi diwujudkan dalam berbagai bentuk, khususnya
penentuan diagnosis yang lebih akurat dan efisien, pemilihan terapi yang lebih bijak,
yang memperhatikan preferensi pasien. Pengalaman dan keterampilan klinis dokter
merupakan komplemen penting bagi buktibukti, yang diperlukan untuk menghasilkan
pelayanan medis yang efektif.
Tetapi penggunaan pengalaman dan keterampilan klinis saja tidak menjamin pelayanan
medis yang dapat diandalkan. Paradigma baru EBM mengajarkan, pembuatan
keputusan klinis yang baik tidak cukup jika hanya didasarkan pada pengalaman klinis
yang tidak sistematis, intuisi, maupun alasan patofisiologi, khususnya jika masalah
klinis pasien yang dihadapi kompleks (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992).
Kedua, EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi
penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien (patient-centered medical care).
Selama lebih dari 80 tahun sccara kasat mata terlihat kecenderungan bahwa praktik
kedokteran telah terjebak pada paradigma reduksionis, yang memereteli pendekatan
holistik menjadi pendekatan fragmented dalam memandang dan mengatasi masalah
klinis pasien.
Dengan pendekatan reduksionis, bukti-bukti yang dicari adalah bukti yang berorientasi
penyakit, yaitu surrogate end points, intermediate outcome, bukti-bukti laboratorium,
bukannya bukti yang bernilai bagi pasien, bukti-bukti yang menunjukkan perbaikan
klinis yang dirasakan pasien. EBM bertujuan meletakkan kembali pasien sebagai
principal atau pusat pelayanan medis. EBM mengembalikan fokus perhatian bahwa
tujuan sesungguhnya pelayanan medis adalah untuk membantu pasien hidup lebih
panjang, lebih sehat, lebih produktif, dengan kehidupan yang bebas dari gejala
ketidaknyamanan. Implikasi dari re-orientasi praktik kedokteran tersebut, bukti-bukti
yang dicari dalam EBM bukan bukti-bukti yang berorientasi penyakit (Disease-Oriented
Evidence, DOE), melainkan bukti yang berorientasi pasien (Patient-Oriented Evidence
that Matters, POEM) (Shaugnessy dan Slawson, 1997).
Di samping itu, paradigma EBM mengingatkan kembali pentingnya hubungan antara
pasien sebagai principal dan dokter sebagai agent yang dibutuhkan untuk
penyembuhan. Healing requires relationships relationships which lead to trust, hope,
and a sense of being known (Scott et al., 2008). Praktik EBM menuntut dokter untuk
mengambil keputusan medis bersama pasien (shared decision making), dengan
memperhatikan preferensi, keprihatinan, nilai-nilai, ekspektasi, dan keunikan biologis
individu pasien. Sistem nilai pasien meliputi pertimbangan biaya, keyakinan agama dan
moral pasien, dan otonomi pasien, dalam menentukan pilihan yang terbaik bagi dirinya.
Guyattt et al. (2004) mengingatkan dalam editorial BMJ, ... Because clinicians' values
often differ from those of patients, even those who are aware of the evidence risk
making the wrong recommendations if they do not involve patients in the decision
making process ".
Bukti klinis eksternal bisa memberikan informasi tentang pilihan yang lebih baik untuk
suatu terapi, tetapi tidak bisa menggantikan hak pasien, sistem nilai pasien, preferensi
pasien, dan harapan pasien, tentang cara yang baik untuk mengatasi masalah klinis
pasien. Alasan rasional, bukti eksternal yang terbaik yang dihasilkan riset merupakan
inferensi yang bersifat umum di tingkat populasi. Karena bersifat umum maka bukti

tersebut tidak bisa mengabaikan keunikan masing-masing individu pasien ketika sebuah
tes diagnostik atau terapi akan diterapkan pada masing-masing individu pasien.