LAPORAN KASUS

TENSION TYPE HEADACHE

RSUD DOKTER AGOESDJAM KETAPANG

Disusun oleh:
dr. Maryo Feliks

Pembimbing:
dr. Feria Kowira

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

ANGKATAN IV TAHUN 2015
KETAPANG

BAB I
PENYAJIAN KASUS
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 April 2016.
A.2Identitas Pasien
Nama

: Nn. M

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Pelajar SMA

Alamat

: Jl. D.I. Pandjaitan

No. MR

: 195972

Tanggal masuk RS : 13 April 2016

A.3Keluhan Utama
Nyeri kepala
A.4Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
ditekan-tekan mulai dari dahi, kedua sisi kepala hingga kepala bagian belakang dan leher
yang dirasakan terus menerus, tidak berdenyut, tidak bertambah berat apabila beraktivitas
atau berada dalam lingkungan yang terang dan diantara keramaian.
Pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah, pandangan ganda, gangguan
pada pendengaran, telinga berdengung, dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah
mengalami pingsan ataupun lemah tubuh. Saat ini pasien sedang tidak menstruasi dan
nyeri kepala tidak berhubungan dengan siklus menstruasi. Pasien mengaku akhir-akhir ini
merasa stress dan sering tidur larut malam. Namun pasien mengaku keluhan saat ini tidak
sampai mengganggu dan masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Hari pertama
haid terakhir 1 minggu lalu, lama haid 5 hari, teratur setiap bulan.

A.5Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa 2 bulan lalu namun membaik
dengan sendirinya setelah beristirahat.
A.6Riwayat Pengobatan
Pasien sudah minum Paracetamol 2x namun belum ada perbaikan.
A.7Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
GCS

: Baik.
: Kompos mentis.
: E4V5M6

B.1Tanda Vital
Frekuensi denyut jantung
Frekuensi napas
Suhu

:88 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

: 18 kali/menit
: 36,60 C

B.2Status Generalis:
Kulit
: hangat, turgor kembali cepat, ruam (-).
Kepala
: normosefalik.
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+).
Telinga
: liang telinga dan lubang telinga utuh, sikatriks (-)
hiperemis/eksoriasi (-), sekret (-/-), NT tragus (-/-).
Hidung
: sekret (-/-), simetris.
Mulut
: mokusa bibir basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 .
Leher
: pembesaran KGB (-)
Dada
: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi dada (-).
Jantung
:
- Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi
: iktus kordis tidak teraba.
- Perkusi
: ukuran jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I dan II reguler tunggal, gallop (-), murmur (-).
Paru
: simetris, sonor, suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-),
wheezing (-/-).

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-), tampak datar.
- Auskultasi : bising usus (+) normal.
- Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).

- Perkusi
: timpani, nyeri ketok (-).
Genitalia
: tidak diperiksa
Anus
: tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, pergerakan aktif, tonus otot baik, tidak ditemukan

kelainan sensorik dan motorik

KGB
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Neurologis : refleks fisiologis normal pada semua ekstremitas, refleks
patologis (-/-), klonus (-/-), kaku kuduk (-), brudzinski 1
dan 2 (-), laseque (-) kernig (-).

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

D. Resume
Seorang perempuan, 18 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 4
hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditekan mulai dari area frontal, temporalis bilateral
hingga ke area occipital dan cervical. Nyeri terus menerus (+). Nyeri kepala berdenyut
(-) . Nyeri kepala tidak diperberat dengan aktivitas, Photophobi (-), Phonophobi (-).
Demam (-),Mual (-), muntah (-), dan riw. trauma (-) . Pingsan ataupun lemah tubuh (-) .
Saat ini pasien sedang tidak menstruasi dan nyeri kepala tidak berhubungan dengan siklus
menstruasi. Pasien mengaku akhir-akhir ini merasa stress dan sering tidur larut malam.
Aktivitas sehari-hari terganggu (-). HPHT 1 minggu lalu, lama haid 5 hari, teratur setiap
bulan. Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa 2 bulan lalu namun membaik
dengan sendirinya setelah beristirahat. Pasien sudah minum Paracetamol 2x namun belum
ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum, tanda-tanda vital, status generalis,
dan status neurologis dalam batas normal.

E. Assessment
Episodic Tension Type Headache

F. Tata Laksana
-

Rawat jalan
Ibuprofen tablet 3 x 200 mg
Neurodex 1 x 1 tablet
Non-medikamentosa: Hindari faktor pencetus (stress), istirahat cukup, dan latihan
peregangan leher dan otot bahu 20-30 menit setiap harinya

G. Prognosis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanactionam

: bonam.
: bonam.
: dubia ad bonam.