Escolar Documentos
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Cultura Documentos
: .............................................
: .............................................
Agama
: .............................................
Alamat
: .............................................
Nomor KTP
: .............................................
Nomot Telp / HP
: .............................................
Mengetahui :
Orang Tua/Wali
..............., ......................
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Yang
membuat
pernyataan,
MATERAI
Rp. 6000,.........................................
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