FORMULARIO PARA LIQUIDACIN DEL SEGURO

ENFERMEDAD O ACTO QUIRRGICO

Formulario N5
DEL CONTRATANTE:
N Pliza: ___________________________________________________________ Rut: _________________________________
Nombre: _________________________________________________________________________________________________
Direccin actual: ________________________________________________ Fono: ______________________________________
DEL ASEGURADO:
Nombre: _____________________________________________________________ Rut: __________________________________
Edad: __________________ Parentesco con el contratante (si es diferente) __________________________________________
Sistema de salud:

Isapre: ____________________ Fonasa: _______________ Otro: ________________________________

MARQUE COBERTURA RECLAMADA:

A.Q.

Indemnizacin A.Q. grave (*)

Anticipo del capital por enfermedad terminal (*)

A.Q. opcional

Ayuda por enfermedad grave (*)

Reembolso gastos mdicos por accidente

A.Q. quemaduras

Ayuda por cncer (*)

Indemnizacin diaria por hospitalizacin

(*) En las coberturas con asterisco es requisito INDISPENSABLE el historial clnico y/o biopsia para su cancelacin.
DEL MEDICO:
Fecha de diagnstico_____________________________ Fecha de intervencin ________________________________________
Hospital y/o clnica en que fue atendido _________________________________________________________________________
Diagnstico y/o intervencin efectuada _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Pronstico y evolucin de la enfermedad o lesin _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En caso de accidente, (describir lo ocurrido, fecha y lugar) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Le rogamos que suministre cualquier otra informacin que a su parecer pueda ser relevante____________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Indique persona y lugar donde se pueda solicitar antecedentes mdicos _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Nombre del mdico: __________________________________________________________________________________________

Direccin: ________________________________________________________________________________________________
Telfono: _______________________________________

I.C.M. (A.G.) ____________________________________________

Fecha: ___________________________________________ Firma __________________________________________________

Debe adjuntar:

COPIA CLIENTE DE PROGRAMA MEDICO DE SU ISAPRE O FONASA CON TIMBRE E CANCELADO EN ORIGINAL, COMO TAMBIEN LOS BONOS RESPECTIVOS.
EN CASO DE NO TENER DOCUMENTOS ORIGINALES, SE ACEPTARAN FOTOCOPIAS CON EL TIMBRE DE BIENESTAR DE SU EMPRESA.
SE ACEPTARAN BOLETAS Y/O FACTURAS ORIGINALES DE DIFERENCIAS NO CUBIERTAS POR SU ISAPRE.

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