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ANEURISMAS ARTERIAIS
Aneurisma: dilatao/ampliao/alargamento vascular permanente, localizada ou difusa,
com dimetro transverso maior que 50%* do dimetro original (dimetro proximal). Pode ser
sacular (apenas em 1 lado da artria, com comunicao pelo colo) ou fusiforme (toda a
circunferncia acometida)
de
Localizao:
Aorta > ilacas > poplteas > femorais > esplnica > heptica > mesentrica superior
> pulmonar
Abdominal infrarrenal (65-80%) > torcico descendente (12%) > torcico ascendente (5,5%)
> toracoabdominais (2,5%)
Histria natural/prognstico:
Trombose/em
bolia
Ruptura
Acometiment
o
de
estruturas
vizinhas
Tipo II Justarrenal
Tipo III Pararrenal
Tipo
IV
Toracoabdominal
2. Fisiopatologia
Fatores relacionados ao
local
Condies relacionadas
ao surgimento
Condies relacionadas
expanso e ruptura
Tabagismo
Idade avanada
HF
Raa branca
HAS
DPOC
Infeco
crnica
por
Chlamydia
pneumoniae
PAS
Grau de DPOC (VEF1 < 50%)
Tamanho
Tabagismo
3. Diagnstico
a) Clnica
Geralmente os pctes so assintomticos, com descoberta acidental
Dor abdominal vaga ou dor lombar
Isquemia de MMII
Massa pulstil e fusiforme acima da cicatriz umbilical ou dilatao difusa do
abdome superior at abaixo da cicatriz umbilical
b) Exames de imagem
US
abdome
TC
abdome
AngioRM
Arteriogra
fia
Objetivos:
- Determinar os dimetros transverso e longitudinal do vaso
- Detectar trombo mural
- Deteco do aneurisma (S 95% e E 100%)
- Estimar o ritmo de crescimento do aneurisma
- Determinar o momento ideal de interveno
Limitao:
- No detecta ruptura do aneurisma em at 50% dos casos
Recomendaes:
- Realizar triagem pelo menos 1x em indivduos >55-60 anos, homens, HF+, que
so ou foram tabagistas
Mtodo de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma
AngioTC helicoidal: fundamental para avaliao pr op de interveno endovascular
- Determina toda a extenso do aneurisma
- Estabelece relaes com vasos renais e ilacos
- Identifica leses em outras artrias
- Revela anomalias vasculares
- Avalia o pneumoperitonio
- Identifica a presena de trombos e calcificaes
- Estabelece com maior preciso o dimetro do lmen
Ausncia de radiao ionizante
No usa contraste iodado (uso em alergias e nefropatas)
Uso de gadolnio pode causar fibrose sistmica nefrognica em renais crnicos
Limitao: no identifica reas de calcificao
Detecta envolvimento de outras artrias
Desvantagens:
- Menor preciso na determinao do lmen
- Nefrotoxicidade
- Possibilidade de leso arterial ou embolizao
4. Abordagem
Interromper imediatamente o tabagismo
Tratar HAS e dislipidemias reduzir o risco CV global
a) Acompanhamento peridico com US abdome
Indicaes para triagem: idade > 55-60 anos; sexo masculino; tabagismo;
HF+
Indicaes para acompanhamento
2,6
cm
3,0
cm
3,5
cm
4,4
cm
a 2,9
a 3,4
a 4,4
a 5,4
5-5
anos
3-3
anos
Anual
Semest
ral
Acesso:
- Transperitoneal (mais usado)
- Retroperitoneal (indicado se cirurgias abdominais prvias, RT em abdome, dilise
peritoneal, rim em ferradura, ascite)
Tcnica: laparotomia mediana aberta ampla exposio do segmento da aorta
abdominal infrarrenal clampeamento das regies proximal e distal do aneurisma
abertura do saco aneurismtico retirada do contedo do aneurisma identificao
e controle do sg na a mesentrica inferior interposio do enxerto de Dacron ou
PTFE reimplante ou ligao da mesentrica sutura da parede do aneurisma e
tecidos retroperitoneais sobre a prtese (proteo contra contato com vsceras)
Complicaes procedimento extenso, com riscos
- IAM (3,1-16%), IRA (6%), isquemia transmural de colon e reto (0,6-2%)
- Infeco da prtese (requer ATB, laparotomia, resseco da prtese, ligadura da
aorta distal e revascularizao de MMII)
- Mortalidade 4-8%
Terapia
endovasc
ular
(75%)
c) Interveno (imediata)
Pctes
hemodinamicame
nte estveis
Pctes
hemodinamicame
nte instveis
TC de abdome
Arteriografia
Reparo endovascular se anatomia favorvel
Controle do sg atravs de balo de ocluso artico inserido atravs de
acesso femoral
Reposio volmica
Aortografia
Reparo endovascular se anatomia favorvel
Converso para reparo aberto se: no controle do sangramento,
incapacidade de posicionar endoprtese, permanncia do sg aps
colocao da endoprtese
- Acesso transperitoneal abordagem imediata e prioritria da aorta acima
do aneurisma estabilizao/controle do sg mesma tcnica eletiva
d) Prognstico
Mortalidade cirrgica 45-50%
Fstula arteriovenosa ruptura do aneurisma para veia cava ou veias ilacas;
suspeitar: edema de MMII, ICC, frmito e hematria
Fstula aortoentrica ruptura do aneurisma para a 4 poro do duodeno;
suspeitar se choque hipovolmico hemorrgico de instalao rpida e HDA
Colite isqumica: 30% dos casos
- Clnica: necessidade aumentada de volume nas primeiras 8-12h, diarreia
sanguinolenta, distenso abdominal, febre
- Diagnstico: lceras isqumicas na retossigmoidoscopia
- Se limitada mucosa infuso de volume, repouso intestinal e ATB
- Se transmural resseco do segmento + colostomia
Mau prognstico:
- Instabilidade hemodinmica admisso
- Diagnstico lento
- Demora para controle do sangramento
- > 70-80 anos
- Escore APACHE II elevado
- Hematcrito inicial reduzido
- Parada cardaca periop
- Isquemia no ECG
- DPOC
- IRC (Cr > 1,8)
- Insuficincia cardaca
- Idade avanada: > 70 anos
- Sexo feminino
Clnica:
- Geralmente assintomtico descoberta ocasional
- Dor torcica mal definida, dispneia, rouquido, disfagia (sintomas relacionados
compresso)
Tratamento:
- Substituio do segmento acometido por prtese cirurgia complexa, de alta
morbimortalidade
- Terapia endovascular 1 escolha se anatomia favorvel
Incomuns (5-10%)
Ruptura principal causa de bito (mortalidade de 95%)
Classificao:
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tratamento:
- Substituio do segmento acometido por prtese cirurgia complexa, de alta
morbimortalidade
- Terapia endovascular 1 escolha se anatomia favorvel
Epidemiologia:
- Aneurisma perifrico mais comum
- 70% esto associados a aneurismas aortoilacos
- 50% so bilaterais
- 20% dos pctes sintomticos evoluem para amputao (embolizao distal);
Raramente rompe
Clnica:
- Dor ou desconforto local
- Massa pulstil em expanso
- Sopro e/ou frmito sistlico na topografia do vaso
- Alta taxa de complicaes tromboemblicas, com elevado ndice de necrose tecidual
perda do MI, sndrome do dedo azul
Exames:
- Duplex scan arterial: exame de escolha para confirmao diagnstica
- Arteriografia: em caso de indicao cirrgica
Abordagem:
- Indicao cirrgica sempre, independentemente do tamanho (fenmenos
tromboemblicos)
- Ligadura distal e proximal com bypass femoropoplteo utilizando a veia safena magna
indicado em pctes sintomticos, assintomticos com aneurisma > 2cm e na
presena de trombo no aneurisma
Epidemiologia:
- Artria femoral comum
- 90% apresentam aneurisma aortoilaco associado
- 60% so bilaterais
Clnica
- Alta incidncia de complicaes tromboemblicas, com perda do MI
Abordagem
- Sempre cirrgica
- Resseco do aneurisma e substituio por prtese + revascularizao da a. femoral
profunda
Prognstico
- Melhor para doentes previamente assintomticos
- Amputao em 10% dos pctes previamente sintomticos
Pseudoaneurisma da artria femoral:
- Resultado de iatrogenia provocada por puno/canulao da a. femoral comum h
ruptura da parede arterial, com extravasamento e conteno do sg por tecidos
circunvizinhos hematoma estvel.
- Dor e abaulamento local horas/dias aps a manipulao.
- Diagnstico via US-doppler
- Abordagem: compresso manual guiada por US, para induzir trombose. Se leso de
grandes dimenses, a cirurgia est indicada
Classificao:
Tipo I De Bakey/tipo A
Stanford: da aorta
ascendente at toda a aorta
Tipo II DeBakey/tipo A
Stanford: somente na
aorta ascendente
Tipo III DeBakey/tipo B
Satnford: de distal a
subclvia D, podendo ou
no se estender a aorta
Fatores de risco:
- HAS (70-80%)
- Sndrome de Marfan (Maioria < 40 anos)
- Iatrogenia
Doena
aterosclertica no
aumenta risco
Cocana, crack
Ehler-Danlos, Turner
Aneurismas, aortites, CoAo, Hipoplasia do arco artico
Valva artica bicspide
Clnica:
Tipo
A
Tipo
B
Dor (93%): sbita, de grande intensidade, pode migrar de acordo com a disseco
- DD com IAM: pico no incio do quadro e carter migratrio
- Incio sbito de dor torcica em regio restroesternal, de grande intensidade +
nuseas e sudorese
- A intensidade da dor reduz em minutos/hs; surge dor na regio dorsal do trax,
que pode irradiar para abdome e regio lombar e tambm mandbula
- Dor: varivel; pode ser rasgante/cortante, em aperto/queimao, em pontada
- Dor na regio dorsal torcica ou toracolombar
- Dor abdominal/lombar so mais comuns nesse tipo migrao para costas e
regio interescapular
Evidncias sugestivas:
- Diferena de intensidade de pulso e/ou na PAS (>20mmHg) entre os MMSS
- Dficit neurolgico focal ou sopro carotdeo intenso
- Sopro de insuficincia artica aguda (disseco de folhetos)
Complicaes:
Mortalidade:
Diagnstico:
TC helicoidal de trax:
- S 96% E 100%
- Elevada acurcia na identificao de soluo de continuidade da ntima
- Delimita extenso e acometimento dos pp ramos da aorta
- Problema: no permite estudar funo cardaca
- Realizado em pctes estveis
RNM:
- S 98% E 98%
- Elevada acurcia na identificao de soluo de continuidade da ntima
- Delimita extenso e acometimento dos pp ramos da aorta
- Problema: tempo prolongado para aquisio das imagens
Tratamento:
1) Internao imediata em UTI
2) Controle da dor (morfina)
3) Reduo da PA e fora contrtil do miocrdio (betabloqs) (estabilizar leso)
- Propranolol 1-10mg ataque + 3mg/h
- Labetalol 20mg + 20-80mg a cada 10 min (mx 300mg)
4) Nitroprussiato de sdio
- Iniciar apenas se controle adequado de FC e PAS > 100
- Dose 0,25-0,5mcg/kg/min
- Monitorao com medidas invasivas de PA
- Se contraindicado verapamil ou diltiazem
5) Tratamento
Tipo A
Tipo B
Fisiopatologia:
Arterites
Fatores de risco
(fatores
descritos para
aterosclerose)
Fatores
protetores
DM
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
HAS
Idade > 55 anos
Sexo masculino
Ingesto moderada de lcool
Atividade fsica regular (evita formas
graves)
a) Anamnese
ASSINTOMTICOS - no fazem atividades que provocariam os sintomas ou porque possuem
comorbidades cujos sintomas impedem a realizao de atividades, como DPOC
CLAUDICAO INTERMITENTE - dentre os sintomticos, o principal sintoma. Dor,
cimbra, formigamento ou fadiga em grupamento muscular, durante alguns minutos de
caminhada, que melhoram aps 2-5 minutos de repouso. Geralmente ocorre na panturrilha,
mas tambm pode envolver coxa e regio gltea
- Dor decorrente do metabolismo anaerbio muscular devido falta de oxigenao
adequada pela obstruo vascular deambulao abertura de arterolas aumenta
demanda irrigao insuficiente metabolismo anaerbio produo de lactato
dor claudicao (mancar) repouso metabolismo aerbio melhora da dor
deambulao (anda, di, para)
- Sintoma dependente dos hbitos (sedentrio no tem sintomas), tipo de trabalho e
condies clnicas
- Incidncia aumenta com idade (>70: 20%); 90% tem doena coronariana e 22-50%
tem doena cerebrovascular
- Sndrome de Leriche claudicao da panturrilha, coxa e ndegas + impotncia
sexual, com pulsos femorais usualmente no palpveis. Dor profunda e incmoda, que
pode estar associada fraqueza do quadril ou coxa (causada por doena
aterosclertica aortoilaca bilateral)
- Evoluo benigna do membro (em 5 anos):
75%: melhora/estabilizao
20%: piora sem requerer interveno
5%: piora expressiva, com prejuzo da qualidade de vida e necessidade de
interveno
1-2%: necessidade de amputao
- um sinal de doena arterial difusa/significativa. A evoluo do membro benigna,
mas a mortalidade alta (30% em 5 anos) determinada pela DAC
- Doppler de ondas contnuas: correlaciona intimamente com presses intra-arteriais;
pode ser usado como triagem em >65a, tabagistas, DM indica risco de morte
- Abordagem:
AngioTC
AngioRM
Arteriogr
afia
convenci
onal
>1-1,2
0,50,7
< 0,4
Fontaine e Rutherford:
Abordagem:
- Consenso atual: MBE + cuidados de sade pr-determinados (experincia) + anlise
custo/benefcio
- Planejamento: baseado em: epidemiologia + fatores de risco do pcte + marcadores que
predizem deteriorao
Conservado
r (clnico)
Intervencio
nista
Amputao
Histria natural/prognstico
Evoluo benigna:
- Melhora ou estabilizao: 75%
- Piora sem requerer interveno: 20% 7% pioram em 1 ano (cerca de 2-3% de
piora/ano)
Se evoluo do membro benigna, o risco de bito elevado, por outras DCV o risco
de morte pelo menos 3x maior em portadores de DAP
- 5 anos: 30% (pop geral: 10%)
- 10 anos: 50% (pop geral: 20%)
- 15 anos: 70% (pop geral: 30%)
DAC determina a evoluo da DAP principal causa de bito
Amputao do membro no comum
Alta morbimortalidade devido presena de doena vascular em outros territrios
Fisiopatologia:
Estreitamento sbito de vasos arteriais de MMII, sem tempo para estabelecimento de
colaterais para manter o fluxo. Pode haver alteraes irreversveis decorrentes de isquemia
progressiva dentro de horas.
Os MMII so mais resistentes isquemia do que outras regies. Os tecidos mais resistentes
so pele e osso e os mais sensveis so os nervos, mas os msculos devem ser encarados
como o principal componente (recebem 71% do fluxo sg, representam 90% da atividade
metablica e correspondem a 75% do peso)
Emboli
a
Tromb
ose in
situ
Clnica
Dor (pain)
Palidez
Pulso
ausente
Parestesia
Categoria
I
Categori
a IIa
Categori
a IIb
Categori
a III
Conduta
Sndrome
do
compartime
nto
Hipercalemi
a
Acidose
ltica
Mioglobinri
a
Clnica:
- Local: geralmente compartimento anterior da perna
- Dor ao estiramento do membro
- Parestesia
Conduta:
- Fasciotomia (geralmente quando presso no compartimento > 20mmHg)
Sistema venoso:
- Sistema venoso superficial: entre as lminas da bainha superficial da coxa
- Sistema venoso profundo: 85% da drenagem dos MMII
- Veias perfurantes: permitem a comunicao dos sistemas superficial e
profundo; atravessam a fscia profunda da perna
Retorno venoso:
- Sentido distal proximal e sinusoides superficial profundo
- Fatores determinantes do retorno venoso:
Valvas venosas: no sistema perfurante e nas junes safenofemoral e
safenopopltea; fecham-se no repouso, evitando o refluxo.
Volume sanguneo
Ciclo respiratrio e cardaco: batimento arterial
Mm esqueltica da perna: pp panturrilha
Mecanismo
s
Fatores
risco
de
Clnica:
- Ausncia ou poucos sintomas maioria
- Intensidade dos sintomas nem sempre se relaciona com o n ou tamanho das varizes
- Pioria dos sintomas nos primeiros dias do ciclo menstrual
Alteraes estticas
- Telangiectasias (minsculas varicosidades intradrmicas)
- Veias reticulares (vv dilatadas no subcutneo)
- Eczema varicoso
- Dermatite ocre
- Lipodermatofibrose
Dor ou sensao de peso/desconforto/queimao em MMII
- Ao fim do dia, aps longo perodo em ortostatismo ou sentado
- Alvio ao deitar, elevar as pernas ou usar meias de compresso graduada
Prurido (congesto venosa)
Edema de MMII mais intenso pela manh, na regio perimaleolar
lceras
- Grau mais avanado de estase venosa
- Localizao em reas com alteraes trficas; tero inferior da perna, um pouco
acima do malolo medial
- Geralmente nica e circunscrita
- Bordas elevadas, com fundo plano, ciantico e secretante
Clnica - C
Etiolgica - E
Anatmica - A
Fisiopatolgic
a-P
CLASSIFICAO CEAP
Classe Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa
0
Classe Telangiectasias e/ou vv reticulares
1
Classe Vv varicosas
2
Classe Edema
3
Classe Alteraes
cutneas
(hiperpigmentao,
eczema,
4
lipodermatofibrose)
Classe Classe 4 + lcera cicatrizada
5
Classe Classe 4 + lcera ativa (aberta)
6
Congnita (EC)
Primria (EP)
Secundria (ES
Vv superficiais (AS)
Vv profundas (AD)
Vv perfurantes (AP)
Refluxo (PR)
Obstruo (PO)
Refluzo e obstruo (PR, O)
Diagnstico e avaliao
1. Clnico
Anamnese: durao, intensidade dos sintomas, fatores atenuantes e
agravantes, ttos prvios, HP de TVP e traumas, HF, gestaes
Exame fsico: ambiente com boa iluminao e com o pcte em ortostatismo; vv
varicosas, hiperpigmentao cutnea, edema depressvel, lceras
2. Exames complementares:
US
com
doppler
(duplex
scan)
Flebografia
Tratamento:
Tratamen
to
conserva
dor
Tratamen
to
cirrgico
LCERAS DE MMII
Causas:
Vasculares: venosas (60-70%), arteriais, artrio-venosas, vasculites
Neuropticas: DM
Neoplsicas
Hematolgicas
Infectoparasitrias
Metablicas (porfiria)
Indeterminada
Caractersticas clnicas:
Localizao - ao redor do tornozelo: maior chance de ser venosa; dedos dos ps: maior
chance de ser arterial
Nmero
Tamanho (de preferncia duas medidas: 5cmx3cm)
Tempo de doena
Fator desencadeante: trauma? Infeco? Espontaneamente?
Dor - lceras venosas/neuropticas tm pouca/nenhuma (exceo: infeco); arteriais
so muito dolorosas
Bordas: vegetantes, necrticas, irregulares
Fundo: Secreo: serosa? Purulenta?; Tecido: granulao? Necrtico?
Pele ao redor: normal? Seca e descamativa? Hiperpigmentao?
So as mais prevalentes
Elevado custo ao sistema de sade
Praticamente sem mortalidade, mas h perda acentuada da qualidade de vida
Prognstico ruim: 50% cicatrizam em 4 meses; 20% em 2 anos; 8% em 5 anos.
Recidiva anual de 6-15%
1) Fisiopatologia:
Representam o grau mais avanado de estase na insuficincia venosa crnica
Ocorrncia espontnea ou aps trauma
2) Clnica
Em reas com alteraes trficas; tero inferior da perna, maleolar ou
periomaleolar medial
Geralmente nica e circunscrita
Bordas elevadas e irregulares
Fundo plano, ciantico e secretante tecido de granulao
Halos de celulite endurada em torno da leso
Frequentemente acometida por leso secundria
3) Exames de imagem:
Avaliar:
- Alteraes anatmicas: Sistema venoso profundo: se esse sistema for
acometido, o tratamento acompanhamento, pois no h procedimentos
cirrgicos eficazes, especialmente se houver seqela de TVP. Sistema venoso
superficial: se for apenas esse sistema acometido, apenas a cirurgia de varizes
resolve
- Alteraes funcionais: Refluxo e Obstruo
4) Tratamento:
Objetivo: Cicatrizao e preveno da recada
Terapia
compressiva
Tratamento
local
- Padro-ouro
- Age na microcirculao, melhora hemodinmica, aumenta presso tissular
e aumenta taxas de cicatrizao
- Ataduras de multicamadas so mais eficazes que bota de Unna
- Meias compressivas > 35 mmHg (preveno de recorrncia)
- Soluo fisiolgica para limpeza (no usar antisspticos)
- Desbridamento de tecidos necrticos ou infectados, que impedem
granulao
- NO est indicado ATB tpico; ATB sistmico se infeco com repercusso
- Pode ser:
Curativos especiais: hidrocoloide, hidrogel
Qumico: pomadas com enzimas
Mecnico: cirurgia
- Abolir as fontes de hipertenso venosa
- Comunicaes entre sistemas superficial e profundo
- Cirurgia: indicada se lcera cicatrizada
Tratamento
intervencionista
da
anormalidade
venosa
lcera arterial: (25% das lceras)
1) Fisiopatologia:
Isquemia intensa
Ocorrncia espontnea ou aps trauma
Mesmos fatores de risco das doenas arteriais
2) Clnica
Dor intensa
25% das lceras
Localizao tpica abaixo do tornozelo: dorso do p ou artelhos
Em acamados, podem ocorrer no calcneo
Pele ao redor fina, plida, sem pelos e com distrofia ungueal
No cicatrizam, no formam tecido de granulao
5) Tratamento: ideal = revascularizao
3) Clnica:
Distrbios sensitivos perda de reflexos e da sensibilidade dolorosa (so
indolores)
Anidrose podal
Fissuras e rachaduras
Infeces secundrias
- Principal problema origem da amputao (ocasiona gangrena, mesmo na
ausncia de isquemia)
- Secreo purulenta
- Odor ftido
- Celulite nas bordas da lcera
Ulceraes nicas ou mltiplas, margens regulares ou protrusas, rasas ou
profundas
Osteomielite
Deformidades (p de Charcot)
Aumento da T do p formao de shunts arteriovenosos
Locais: planta do p, pododctilo, locais de apoio e calosidades
4) Classificao de Wagner
Grau
0
Grau
1
Grau
2
Grau
3
Grau
4
Grau
5
5) Tratamento
Objetivar a funcionalidade do p
Equipe multidisciplinar
Medidas comportamentais: impedem amputao em 85% dos DM
Revascularizao em caso de isquemia (20%)
Osteomielite: requer desbridamente e ATB por 3 semanas; diagnstico por RM
Graus 3 e 4 sempre requerem amputao
Casos leves
Casos graves
(infeces
profundas,
ameaa
membro)
ao