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CIRURGIA VASCULAR

ANEURISMAS ARTERIAIS
Aneurisma: dilatao/ampliao/alargamento vascular permanente, localizada ou difusa,
com dimetro transverso maior que 50%* do dimetro original (dimetro proximal). Pode ser
sacular (apenas em 1 lado da artria, com comunicao pelo colo) ou fusiforme (toda a
circunferncia acometida)

Aneurisma verdadeiro: contm todas as camadas da parede arterial (ntima, mdia,


adventcia).
Pseudoaneurisma: hematoma pulstil confinado por uma cpsula fibrosa, no contido
por todas as camadas da parede. (ex.: pseudoaneurisma de a esplnica na pancreatite;
pseudoaneurisma da a femoral)

*Obs: se < 50% = ectasia


Epidemiologia:

3 causa de morte sbita


13 causa de morte na populao em geral
Problema de sade pblica - prevalncia 4,1-14,2% em > 60 anos
Acomete preferencialmente homens 10 causa de morte no sexo masculino
Pode variar desde achado ocasional: exame de imagem/clnico at ter como primeiro
sintoma a ruptura

Fisiopatologia: mais de um processo pode desencadear a formao de aneurismas

Aterosclerose aneurismas degenerativos. Corresponde maioria dos aneurismas de


aorta abdominal e torcica descendente. Envolve degradao da elastina e colgeno
da parede vascular, inflamao mediada por citocinas e infiltrao de linfcitos T e B.
Disseco aps disseco aguda de aorta
Infeco micticos (ex. endocardite)
Vasculite
Trauma pp pseudoaneurismas
Iatrogenia uso de enxertos
Estenose coarcatao de aorta
Congnito Marfan, Ehler-Danlos
Fatores
risco

de

Tabagismo: principal (90%)


Sexo masculino
HAS
Idade avanada
HF de aneurisma
Obs:
No
se
associa
colesterol ou DM

Localizao:

Aorta > ilacas > poplteas > femorais > esplnica > heptica > mesentrica superior
> pulmonar

Abdominal infrarrenal (65-80%) > torcico descendente (12%) > torcico ascendente (5,5%)
> toracoabdominais (2,5%)

Histria natural/prognstico:

Depende da localizao e etiologia

Trombose/em
bolia
Ruptura

Acometiment
o
de
estruturas
vizinhas

- Trombose total do lmen com embolia distal mais comum em aneurismas


perifricos (dilatao fluxo lento trombos parietais)
- Evoluo mais comum de aneurisma de aorta abdominal
- Ideal: abordagem antes de romper
- 25% chegam vivos ao hospital, 10% chegam vivos sala de cirurgia, >50%
morrem na cirurgia
- Clnica: dor abdominal + hipotenso + massa pulstil
- Aneurisma roto aneurisma sintomtico: dor sem hipotenso e sem
repercusso hematimtrica; expanso aguda da parede; sangramento
intratrombo (sintoma indica ruptura iminente)
- Corroso de corpo vertebral
- Obstruo de ureter
- Fistulizao para duodeno: hemorragia digestiva

Aneurisma da aorta abdominal


1. Classificao
Tipo I - Infrarrenal

Tipo II Justarrenal
Tipo III Pararrenal
Tipo
IV
Toracoabdominal

Ocorre aps a emergncia das aa renais


Mais comum; Tipo mais fcil para reparo
endovascular
Ocorre imediatamente aps a emergncia das
aa renais
Engloba a origem das aa renais
Envolve segmento acima e abaixo da origem
das aa renais

2. Fisiopatologia
Fatores relacionados ao
local

Condies relacionadas

Lmina elstica mais delicada


Ausncia de vasa vasorum
Estresse pulstil intenso
Maior rigidez local
Sexo masculino

ao surgimento

Condies relacionadas
expanso e ruptura

Tabagismo
Idade avanada
HF
Raa branca
HAS
DPOC
Infeco
crnica
por
Chlamydia
pneumoniae
PAS
Grau de DPOC (VEF1 < 50%)
Tamanho
Tabagismo

3. Diagnstico
a) Clnica
Geralmente os pctes so assintomticos, com descoberta acidental
Dor abdominal vaga ou dor lombar
Isquemia de MMII
Massa pulstil e fusiforme acima da cicatriz umbilical ou dilatao difusa do
abdome superior at abaixo da cicatriz umbilical
b) Exames de imagem
US
abdome

TC
abdome

AngioRM

Arteriogra
fia

Objetivos:
- Determinar os dimetros transverso e longitudinal do vaso
- Detectar trombo mural
- Deteco do aneurisma (S 95% e E 100%)
- Estimar o ritmo de crescimento do aneurisma
- Determinar o momento ideal de interveno
Limitao:
- No detecta ruptura do aneurisma em at 50% dos casos
Recomendaes:
- Realizar triagem pelo menos 1x em indivduos >55-60 anos, homens, HF+, que
so ou foram tabagistas
Mtodo de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma
AngioTC helicoidal: fundamental para avaliao pr op de interveno endovascular
- Determina toda a extenso do aneurisma
- Estabelece relaes com vasos renais e ilacos
- Identifica leses em outras artrias
- Revela anomalias vasculares
- Avalia o pneumoperitonio
- Identifica a presena de trombos e calcificaes
- Estabelece com maior preciso o dimetro do lmen
Ausncia de radiao ionizante
No usa contraste iodado (uso em alergias e nefropatas)
Uso de gadolnio pode causar fibrose sistmica nefrognica em renais crnicos
Limitao: no identifica reas de calcificao
Detecta envolvimento de outras artrias
Desvantagens:
- Menor preciso na determinao do lmen
- Nefrotoxicidade
- Possibilidade de leso arterial ou embolizao

4. Abordagem
Interromper imediatamente o tabagismo
Tratar HAS e dislipidemias reduzir o risco CV global
a) Acompanhamento peridico com US abdome

Indicaes para triagem: idade > 55-60 anos; sexo masculino; tabagismo;
HF+
Indicaes para acompanhamento
2,6
cm
3,0
cm
3,5
cm
4,4
cm

a 2,9
a 3,4
a 4,4
a 5,4

5-5
anos
3-3
anos
Anual
Semest
ral

b) Interveno - Objetivo: prevenir ruptura e prolongar sobrevida


Indicaes para interveno eletiva
Dimetro 5,5 cm em homens
Dimetro 5,0 cm em mulheres (ou 5,5 se risco cirrgico
elevado)

Taxa de crescimento via US > 0,5cm em 6 meses ou > 1


cm em 1 ano
Sintomas (dor lombar/abdominal vaga) + qualquer dimetro
Complicaes (embolizao perifrica, infeco de
aneurisma)
Obs.: Dimetro 5,5cm ponto em que o benefcio da cirurgia compensa seu risco
(mortalidade da cirurgia de 5-8%), em pacientes com boa expectativa de vida
Cirurgia
convenci
onal

Acesso:
- Transperitoneal (mais usado)
- Retroperitoneal (indicado se cirurgias abdominais prvias, RT em abdome, dilise
peritoneal, rim em ferradura, ascite)
Tcnica: laparotomia mediana aberta ampla exposio do segmento da aorta
abdominal infrarrenal clampeamento das regies proximal e distal do aneurisma
abertura do saco aneurismtico retirada do contedo do aneurisma identificao
e controle do sg na a mesentrica inferior interposio do enxerto de Dacron ou
PTFE reimplante ou ligao da mesentrica sutura da parede do aneurisma e
tecidos retroperitoneais sobre a prtese (proteo contra contato com vsceras)
Complicaes procedimento extenso, com riscos
- IAM (3,1-16%), IRA (6%), isquemia transmural de colon e reto (0,6-2%)
- Infeco da prtese (requer ATB, laparotomia, resseco da prtese, ligadura da
aorta distal e revascularizao de MMII)
- Mortalidade 4-8%

Terapia
endovasc
ular
(75%)

Acompanhamento: reavaliao com angioTC helicoidal de 5-5 anos


Objetivo: riscos associados a cirurgia convencional; opo a pctes com risco
cirrgico ruim
Vantagens: evitar reparo aberto; menor morbimortalidade precoce (3-5x menor) menos leses renais, respiratrias, menor tempo de internao, menor perda
sangunea etc preferncia atual

Tcnica: arteriotomia das femorais comuns insero de sistema liberador de


endoprtese ascenso sob fia guia do sistema, monitorada por radioscopia
liberao da endoprtese
assagem de endoprtese (stent metlico) no lmen da aorta
Condio: anatomia favorvel colo infrarrenal livre de aneurisma e trombo de pelo
menos 15mm de extenso e ilacas comuns livres de ocluso/calcificao/trombo de
pelo menos 20mm de extenso
Complicaes:
- Sg, hematoma, pseudoaneurisma na femoral comum
- Embolizaes distais para MMII
- Endoleak: falha extravasamento de sg do lmen da endoprtese para o saco do
aneurisma (requer nova endoprtese ou converso para cirurgia aberta)
Desvantagens: Maior probabilidade de necessidade de reabordagem (endoleak)
Acompanhamento: AngioTC helicoidal ou US aps 1m-12m- anual
Fatores que influenciam risco op: isquemia ECG, DPOC, IRC (Cr > 1,8), ICC, > 70 anos), sexo
feminino
- Sem fatores de risco: mortalidade 1,9%
- Com todos os fatores de risco: mortalidade 50%
5. Ruptura
- Complicao mais temida, evoluo mais comum
- Elevada gravidade e mortalidade Somente 25% chegam vivos ao hospital; Somente
10% saem da cirurgia; Destes, 5% sobrevivem
- Alto ndice de ruptura sem tto
a) Fatores relacionados
Sexo feminino (maior ndice, mas mais
tardio)
Infeco crnica por Chlamydia pneumoniae
PAS
Grau de DPOC (VEF1 < 50%)
Dimetro (relao direta com risco de ruptura
em 5 anos)
- 4-5 cm ____ risco de 0,5-5%
- 5-6 cm ____ risco de 3-15%
- 6-7 cm ____ risco de 10-20%
- 7-8 cm ____ risco de 20-40%
- > 8 cm ____ risco de 30-50%
b) Clnica
Dor abdominal aguda, intensa, de incio sbito, que pode irradiar para regio
lombra/inguinal
Mass pulstil
Hipotenso
Sudorese profunda
Choque hipovolmico de instalao rpida

c) Interveno (imediata)
Pctes
hemodinamicame
nte estveis
Pctes
hemodinamicame
nte instveis

TC de abdome
Arteriografia
Reparo endovascular se anatomia favorvel
Controle do sg atravs de balo de ocluso artico inserido atravs de
acesso femoral
Reposio volmica
Aortografia
Reparo endovascular se anatomia favorvel
Converso para reparo aberto se: no controle do sangramento,
incapacidade de posicionar endoprtese, permanncia do sg aps
colocao da endoprtese
- Acesso transperitoneal abordagem imediata e prioritria da aorta acima
do aneurisma estabilizao/controle do sg mesma tcnica eletiva

d) Prognstico
Mortalidade cirrgica 45-50%
Fstula arteriovenosa ruptura do aneurisma para veia cava ou veias ilacas;
suspeitar: edema de MMII, ICC, frmito e hematria
Fstula aortoentrica ruptura do aneurisma para a 4 poro do duodeno;
suspeitar se choque hipovolmico hemorrgico de instalao rpida e HDA
Colite isqumica: 30% dos casos
- Clnica: necessidade aumentada de volume nas primeiras 8-12h, diarreia
sanguinolenta, distenso abdominal, febre
- Diagnstico: lceras isqumicas na retossigmoidoscopia
- Se limitada mucosa infuso de volume, repouso intestinal e ATB
- Se transmural resseco do segmento + colostomia
Mau prognstico:
- Instabilidade hemodinmica admisso
- Diagnstico lento
- Demora para controle do sangramento
- > 70-80 anos
- Escore APACHE II elevado
- Hematcrito inicial reduzido
- Parada cardaca periop
- Isquemia no ECG
- DPOC
- IRC (Cr > 1,8)
- Insuficincia cardaca
- Idade avanada: > 70 anos
- Sexo feminino

Aneurisma da aorta torcica

Localizao: segmento descendente


Classificao:

Clnica:
- Geralmente assintomtico descoberta ocasional
- Dor torcica mal definida, dispneia, rouquido, disfagia (sintomas relacionados
compresso)
Tratamento:
- Substituio do segmento acometido por prtese cirurgia complexa, de alta
morbimortalidade
- Terapia endovascular 1 escolha se anatomia favorvel

Aneurisma da aorta toracoabdominal

Incomuns (5-10%)
Ruptura principal causa de bito (mortalidade de 95%)
Classificao:
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V

Imediatamente distal subclvia esquerda at acima


das aa renais
Imediatamente distal subclvia esquerda at abaixo
das aa renais
Do nvel do 6 EIE at abaixo das aa renais
Do nvel do 12 EI at a bifurcao das ilacas
Do nvel abaixo do 6 EIE at acima das aa renais

Tratamento:
- Substituio do segmento acometido por prtese cirurgia complexa, de alta
morbimortalidade
- Terapia endovascular 1 escolha se anatomia favorvel

Aneurisma da artria ilaca

2 aneurisma degenerativo mais frequente artria ilaca comum


Presente em 20% dos pctes com aneurisma de aorta abdominal distal; presena isolada
infrequente
Clnica relacionada compresso/eroso de estruturas adjacentes:
- Obstruo ureteral com pielonefrite aguda e sepse

- Ruptura de ureter e bexiga


- Sndromes neurolgicas compresso de n femoral, obturador ou n citico
- Palpao de massa no abdome ou exame retal
Ruptura equimose perianal e reduo do tnus do esfncter anal
Exames:
- TC e RNM diagnstico
- Arteriografia se indicao de reparo cirrgico
Abordagem:
- Se < 3 cm acompanhamento
- Se > 3 cm interveno cirrgica

Aneurisma da artria popltea

Epidemiologia:
- Aneurisma perifrico mais comum
- 70% esto associados a aneurismas aortoilacos
- 50% so bilaterais
- 20% dos pctes sintomticos evoluem para amputao (embolizao distal);
Raramente rompe
Clnica:
- Dor ou desconforto local
- Massa pulstil em expanso
- Sopro e/ou frmito sistlico na topografia do vaso
- Alta taxa de complicaes tromboemblicas, com elevado ndice de necrose tecidual
perda do MI, sndrome do dedo azul
Exames:
- Duplex scan arterial: exame de escolha para confirmao diagnstica
- Arteriografia: em caso de indicao cirrgica
Abordagem:
- Indicao cirrgica sempre, independentemente do tamanho (fenmenos
tromboemblicos)
- Ligadura distal e proximal com bypass femoropoplteo utilizando a veia safena magna
indicado em pctes sintomticos, assintomticos com aneurisma > 2cm e na
presena de trombo no aneurisma

Aneurisma da artria femoral

Epidemiologia:
- Artria femoral comum
- 90% apresentam aneurisma aortoilaco associado
- 60% so bilaterais
Clnica
- Alta incidncia de complicaes tromboemblicas, com perda do MI
Abordagem
- Sempre cirrgica
- Resseco do aneurisma e substituio por prtese + revascularizao da a. femoral
profunda
Prognstico
- Melhor para doentes previamente assintomticos
- Amputao em 10% dos pctes previamente sintomticos
Pseudoaneurisma da artria femoral:
- Resultado de iatrogenia provocada por puno/canulao da a. femoral comum h
ruptura da parede arterial, com extravasamento e conteno do sg por tecidos
circunvizinhos hematoma estvel.
- Dor e abaulamento local horas/dias aps a manipulao.
- Diagnstico via US-doppler

- Abordagem: compresso manual guiada por US, para induzir trombose. Se leso de
grandes dimenses, a cirurgia est indicada

DISSECO DE AORTA TORCICA


Conceito: delaminao das paredes da aorta por uma coluna de sangue que percorre um
espao virtual (luz falsa) entre a ntima e a mdia

Alto ndice de mortalidade precoce necessidade de reconhecimento e terapia


precoces

Classificao:
Tipo I De Bakey/tipo A
Stanford: da aorta
ascendente at toda a aorta
Tipo II DeBakey/tipo A
Stanford: somente na
aorta ascendente
Tipo III DeBakey/tipo B
Satnford: de distal a
subclvia D, podendo ou
no se estender a aorta

- A: tratamento cirrgico imediado aorta ascendente, mortalidade maior


- B: tratamento clinic inicial aorta descendente, mortalidade menor
Fisiopatologia: ponto de ruptura da ntima + necrose cstica da mdia penetrao de sg
na mdia atravs do defeito na ntima fenda longitudinal formao de falso lmen
enfraquecimento da parede da aorta dilatao aneurisma

Locais mais comuns: aorta descendente parede lateral D; distal ao ligamento


arterioso
Progresso:
- Progresso antergrada: pode haver compresso/ocluso de ramos arteriais
importantes da aorta
- Progresso retrgrada: pode haver perda de sustentao da valva artica
(insuficincia grave); hemopericrdio, hemotrax
Variantes:
- Hematoma intramural sem soluo de continuidade da ntima: h ruptura dos vasa
vasorum hemorragia da parede da aorta; pode haver disseco e ruptura
- lcera aterosclertica penetrante: eroso de placa em direo tnica mdia
hematoma; pode haver falso aneurisma ou ruptura
Orifcios de reentrada

Fatores de risco:
- HAS (70-80%)
- Sndrome de Marfan (Maioria < 40 anos)
- Iatrogenia

Doena
aterosclertica no
aumenta risco

Cocana, crack
Ehler-Danlos, Turner
Aneurismas, aortites, CoAo, Hipoplasia do arco artico
Valva artica bicspide

Clnica:

Tipo
A

Tipo
B

Dor (93%): sbita, de grande intensidade, pode migrar de acordo com a disseco
- DD com IAM: pico no incio do quadro e carter migratrio
- Incio sbito de dor torcica em regio restroesternal, de grande intensidade +
nuseas e sudorese
- A intensidade da dor reduz em minutos/hs; surge dor na regio dorsal do trax,
que pode irradiar para abdome e regio lombar e tambm mandbula
- Dor: varivel; pode ser rasgante/cortante, em aperto/queimao, em pontada
- Dor na regio dorsal torcica ou toracolombar
- Dor abdominal/lombar so mais comuns nesse tipo migrao para costas e
regio interescapular

Evidncias sugestivas:
- Diferena de intensidade de pulso e/ou na PAS (>20mmHg) entre os MMSS
- Dficit neurolgico focal ou sopro carotdeo intenso
- Sopro de insuficincia artica aguda (disseco de folhetos)

Sndrome de mal perfuso:


- Comprometimento dos ramos da aorta
- Diversos mecanismos
- Presente em 31% dos pacientes com disseco
- 1 ou mais ramos acometidos simultaneamente
- Mortalidade precoce
- Obstruo dinmica colapso da luz verdadeira

Outros achados relacionados ao local de m perfuso


- Paraplegia (a espinhal)
- Hipertenso grave renovascular sopro sistodiastlico abdominal em topografia de a
renal
- IAM com BAV total: disseco acomete stio da coronria D
- Sncope (5-10%): Instabilidade hemodinmica; Maior mortalidade
- Tamponamento cardaco e choque cardiognico
- AVC: complicao neurolgica mais frequente tronco braquioceflico, cartida E
- Choque hipovolmico
- Isquemia das artrias ilacas
- Sinal de Horner: isquemia do plexo simptico cervical

Complicaes:

Tamponamento cardaco: pp causa de bito por DA, pp em mulheres


Compresso do mediastino: choque com turgncia jugular
Choque hemorrgico franco + sndrome do derrame pleural (hemotrax) ou ascite
(hemoperitnio)

Mortalidade:

Primeiras 24h: 21%


Aps 48h: 37%
Aps 4 dias: 49%
Aps 2 semanas: 74%
1-2% de mortalidade/h nas primeiras 48h

Diagnstico:

Ecocardiograma: ideal para pctes instveis hemodinamicamente


- Transtorcico: S 60-85%, mais alta para aorta ascendente (tipo B)
- Transesofgico: S 98%, E 90% para aorta ascendente e descendente; informa sobre
presena ou no de regurgitao artica ou derrame pericrdico

TC helicoidal de trax:
- S 96% E 100%
- Elevada acurcia na identificao de soluo de continuidade da ntima
- Delimita extenso e acometimento dos pp ramos da aorta
- Problema: no permite estudar funo cardaca
- Realizado em pctes estveis
RNM:
- S 98% E 98%
- Elevada acurcia na identificao de soluo de continuidade da ntima
- Delimita extenso e acometimento dos pp ramos da aorta
- Problema: tempo prolongado para aquisio das imagens

Tratamento:
1) Internao imediata em UTI
2) Controle da dor (morfina)
3) Reduo da PA e fora contrtil do miocrdio (betabloqs) (estabilizar leso)
- Propranolol 1-10mg ataque + 3mg/h
- Labetalol 20mg + 20-80mg a cada 10 min (mx 300mg)
4) Nitroprussiato de sdio
- Iniciar apenas se controle adequado de FC e PAS > 100
- Dose 0,25-0,5mcg/kg/min
- Monitorao com medidas invasivas de PA
- Se contraindicado verapamil ou diltiazem
5) Tratamento
Tipo A

Tipo B

- Necessidade da tto cirrgico imediato alto risco de tamponamento cardaco e


ruptura artica
- Interrupo da progresso, remoo do local de ruptura da ntima e resseco da
aorta no ponto provvel de ruptura + substituio por enxerto
- Circulao extracorprea necessria
- Tto clnico: pctes estveis Analgesia, betabloqueadores, Nitroprussiato de sdio
aps estar betabloqueado
- Tto cirrgico: casos complicados: dor persistente, dilatao aneurismtica,
isquemia de rgos ou MMII, propagao distal (dor recorrente/ persistente), HAS
no controlvel
- Possibilidade de tto endovascular: cobertura da rea lesada, despressurizao e
trombose do falso lmen e expanso do lmen verdadeiro
Tto cirrgico: 10-15% de mortalidade IAM, paraplegia, hemorragia, tamponamento
cardaco, sepse
Terapia de longo prazo: reduo da contratilidade cardaca e da PA betabloqs + IECA
ou antagonistas do canal de clcio (feita em indivduos operados ou no

DOENA ARTERIAL PERIFRICA


Conceito: ocluso ou semiocluso de um ou mais segmentos de aa que nutrem os MMII,
inclusive ilacas e seus ramos e a aorta abdominal - (abaixo da aorta abdominal aps sada
das aa. renais)
Epidemiologia:

Incidncia aumentada com a idade


6 e 7 dcadas de vida prevalncia 55-70 anos chega a 20%

Fisiopatologia:

Aterosclerose: 90% dos casos


- Doena vascular crnica de artrias de mdio e grande calibre (> 2mm) na ntima
(entre endotlio e musc)
- Espessamento e remodelamento da parede vascular de forma crnica, provoca
aumento da circulao colateral (normalmente so muito finos; s se tornam visveis
quando so demandados, como na DAP)
Obstruo de cerca de 20-30% da luz principal causa de infartos
- Reduo ou obstruo do fluxo sanguneo por placas e trombose pode acontecer de
forma rpida, impedindo adaptao por colaterais causa isquemia aguda e pode
levar a ruptura do vaso, com ativao plaquetria
Obstruo de cerca de 80% da luz do vaso
- Neoformao vascular hemorragia intralaca distenso aguda ruptura do
endotlio agregao plaquetria ativao da cascata de coagulao formao
de redes de fibrina aprisionamento de hemcias trombo
- Placa estvel: mais fibrtica e calcificada; menor atividade inflamatria; promove >
50% de obstruo, mas < risco de ruptura
- Placa instvel: alto contedo lipdico, maior capacidade de neovascularizao;
promove 20% de obstruo, mas mais vulnervel ruptura

Arterites
Fatores de risco
(fatores
descritos para
aterosclerose)

Fatores
protetores

DM
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
HAS
Idade > 55 anos
Sexo masculino
Ingesto moderada de lcool
Atividade fsica regular (evita formas
graves)

Obs.: h grande associao com doena isqumica do miocrdio (90%) e doena


cerebrovascular (22-50%) (mesma etiopatognese)
Avaliao e diagnstico:
1. Clnica
- Muitas vezes so suficientes para o diagnstico
- A progresso no linear j pode iniciar com quadros graves

a) Anamnese
ASSINTOMTICOS - no fazem atividades que provocariam os sintomas ou porque possuem
comorbidades cujos sintomas impedem a realizao de atividades, como DPOC
CLAUDICAO INTERMITENTE - dentre os sintomticos, o principal sintoma. Dor,
cimbra, formigamento ou fadiga em grupamento muscular, durante alguns minutos de
caminhada, que melhoram aps 2-5 minutos de repouso. Geralmente ocorre na panturrilha,
mas tambm pode envolver coxa e regio gltea
- Dor decorrente do metabolismo anaerbio muscular devido falta de oxigenao
adequada pela obstruo vascular deambulao abertura de arterolas aumenta
demanda irrigao insuficiente metabolismo anaerbio produo de lactato
dor claudicao (mancar) repouso metabolismo aerbio melhora da dor
deambulao (anda, di, para)
- Sintoma dependente dos hbitos (sedentrio no tem sintomas), tipo de trabalho e
condies clnicas
- Incidncia aumenta com idade (>70: 20%); 90% tem doena coronariana e 22-50%
tem doena cerebrovascular
- Sndrome de Leriche claudicao da panturrilha, coxa e ndegas + impotncia
sexual, com pulsos femorais usualmente no palpveis. Dor profunda e incmoda, que
pode estar associada fraqueza do quadril ou coxa (causada por doena
aterosclertica aortoilaca bilateral)
- Evoluo benigna do membro (em 5 anos):
75%: melhora/estabilizao
20%: piora sem requerer interveno
5%: piora expressiva, com prejuzo da qualidade de vida e necessidade de
interveno
1-2%: necessidade de amputao
- um sinal de doena arterial difusa/significativa. A evoluo do membro benigna,
mas a mortalidade alta (30% em 5 anos) determinada pela DAC
- Doppler de ondas contnuas: correlaciona intimamente com presses intra-arteriais;
pode ser usado como triagem em >65a, tabagistas, DM indica risco de morte
- Abordagem:

Detectar/tratar fatores de risco e comorbidades (tabagismo, DM, HAS,


hipercoagulabilidade, hiperlipidemia)
- Antiplaquetrios (AAS 75-350mg/dia): reduo relativa de 25% de AVC, IAM e morte
- Estatina: tambm reduz risco relativo de AVC, IAM e morte; possui efeito antiinflamatrio
Reabilitao: programa de exerccios; melhora clnica, modificao de fatores de risco;
necessidade de superviso
Cilostazol 100mg BID: melhora capacidade fsica (aproveitamento muscular)
- Indicaes: pcte que no vai para reabilitao, que no se beneficiou do exerccio e
com tto invasivo no indicado
Tto invasivo:

- Indicaes: resposta inadequada aos exerccios e modificao de fatores de risco;


incapacidade significativa; ausncia de comorbidades limitantes; extenso da leso
- Bypass (ponte de safen): retirada da safena magna do leito anastomose na a.
distal e proximal
- Tto endovascular: anestesia local; abertura com cateter balo colocao de stent
metlico
ISQUEMIA CRTICA: dor em repouso e/ou leses trficas, decorrentes de doena
aterosclertica difusa do MI. Menos frequentes que claudicao, mas os gastos so mais
elevados. Mesmos fatores de risco para claudicao, pp tabagismo e DM (50% dos amputados
so diabticos)
- Dor isqumica em repouso, intensa, que piora com o membro em posio horizontal e
melhora com o membro pendente ou em ortostatismo ou apenas com analgsicos
potentes, como opioides. Pode haver formigamento associado.
- lceras isqumicas (podem ou no estar presentes): feridas extremamente dolorosas,
sem sinais de cicatrizao, na poro distal dos ps, pp sobre pododctilos; geralmente
h histria de trauma discreto
- Histria natural: 90% so submetidos a algum tipo de tratamento; amputao: 1040%; < 50% esto vivos sem amputao em 6 meses. Mortalidade: 20% em 1 ano,
31% em 2 anos, 50-70% em 5 anos. Em amputados, aps 5 anos, 50% esto mortos,
30% requerem amputao contra-lateral, 20% esto vivos com o membro intacto. O
prognstico muito ruim, comparvel neoplasias malignas
- Conduta: prover sangue suficiente para aliviar dor e cicatrizar leso (requer
revascularizao o mais rapidamente possvel); amputao primria se alto risco, pcte
no anda e/ou no vai andar (ex. se leso no calcneo (impossibilidade de apoiar o p);
outras: by-pass, cirurgia endovascular, PGs
b) Exame fsico:
Pode ser normal
Reduo do pulso distal obstruo
Pode haver sopros audveis sobre a leso estentica
Extremidades frias
Perda de pelos sobre o local
Pele atrfica e brilhosa
Leses ulcerosas
2. Exames
S so solicitados quando j houve deciso clnica pela interveno e preciso solicitar
a tcnica da interveno
Duplex
scan
+
doppler

AngioTC
AngioRM
Arteriogr
afia
convenci
onal

Mtodo de escolha para diagnstico de estenose em artrias nativas ou em enxertos


vasculares
Permite estabelecimento do ndice tornozelo/braquial (ABI)
Fcil de usar, barato, indolor e padronizado, boa reprodutibilidade
Necessidade de experincia
Delineamento preciso do dimetro do vaso e seu grau de estenose
Superior angioTC na visualizao de vasos tibiais
Imagens com mesma qualidade da angiografia convencional
Mtodo de escolha em pctes candidatos revascularizao (pctes muito ativos, com
tto clnico insuficiente)
Fornece detalhes anatmicos importantes
Cuidados na preveno de nefrotoxicidade: hidratao abundante antes/aps o

exame, bicarbonato de scio periprocimento e acetilcistena


Classificao da gravidade:

ndice tornozelo-braquial (ABI):


- Relao entre presso sistlica no tornozelo (Doppler) e no membro superior
- Avaliao da gravidade e acompanhamento
- No confivel em DM e renais crnicos com intensa calcificao vascular
Normal
Claudicao
Isquemia
crtica

>1-1,2
0,50,7
< 0,4

Fontaine e Rutherford:

TASC: (Visa estabelecer padro para indicao de tto cirrgico)

Abordagem:
- Consenso atual: MBE + cuidados de sade pr-determinados (experincia) + anlise
custo/benefcio
- Planejamento: baseado em: epidemiologia + fatores de risco do pcte + marcadores que
predizem deteriorao
Conservado
r (clnico)

Detectar e modificar fatores de risco


Diagnosticar e tratar comorbidades
Modificao dos hbitos de vida
Cessao do tabagismo: obrigatria (reduz mortalidade em 10 anos)
Tto de HAS: Diretrizes Brasileiras de HAS: PA 130/80; IECA reduz mortalidade CV
Controle rigoroso da glicemia

Intervencio
nista

Amputao

- Betabloqueadores para doena coronariana


- Uso de estatinas (LDL < 100 ou idealmente < 70)
- Uso de AAS 75-325mg/dia ou clopidogrel (reduzem em 25% o risco de IAM, AVC e
morte)
- Atividade fsica regular, com superviso (30 min de caminhada > 3x/semana)
melhora a clnica e reduz fatores de risco
- Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase, com propriedades antiplaquetrias e
vasodilatadoras). Indicado para pctes que no conseguem ou no se beneficiam
com o exerccio. Droga til apenas para claudicao intermitente (no para outras
manifestaes clnicas da DAP, como leso trfica) ganho de 50-70m na
caminhada
Indicaes: sintomas intensos, incapacitantes e progressivos; isquemia em repouso
Terapia endovascular:
- Angioplastia transluminal percutnea com ou sem colocao de stent
- Indicaes: leses pequenas e bem localizadas; placas aterosclerticas proximais;
leses abaixo do joelho
- TASC II A: reparo endovascular 1 escolha
- TASC II B: reparo endovascular habitualmente usado
- TASC II D: reparo endovascular contraindicado
- Maior taxa de sucesso na artria ilaca comum
Cirurgia de revascularizao:
- Bypass aortobifemoral com enxerto de Dacron ou de veia safena magna
- Indicaes: doena femoropopltea e doena isqumica tibial e fibular; em
pacientes muito ativos que esto limitados em suas atividades de marcha
- Mortalidade 1-3% (doena isqumica do miocrdio)
5% dos pctes com claudicao em 5-10 anos de acompanhamento
Grande medo dos pctes
Fatores de risco: no cessao do tabagismo, claudicao aps curta distncia,
fatores de risco para aterosclerose
Indicaes: 5-10% dos casos de isquemia crtica, revascularizao no pode ser
realizada, infeco extensa
Permite a retirada do pcte da fase aguda, impedindo bito em pouco tempo

Histria natural/prognstico
Evoluo benigna:
- Melhora ou estabilizao: 75%
- Piora sem requerer interveno: 20% 7% pioram em 1 ano (cerca de 2-3% de
piora/ano)
Se evoluo do membro benigna, o risco de bito elevado, por outras DCV o risco
de morte pelo menos 3x maior em portadores de DAP
- 5 anos: 30% (pop geral: 10%)
- 10 anos: 50% (pop geral: 20%)
- 15 anos: 70% (pop geral: 30%)
DAC determina a evoluo da DAP principal causa de bito
Amputao do membro no comum
Alta morbimortalidade devido presena de doena vascular em outros territrios

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Ocluso arterial aguda de MMII


Emergncia em cirurgia vascular

Fisiopatologia:
Estreitamento sbito de vasos arteriais de MMII, sem tempo para estabelecimento de
colaterais para manter o fluxo. Pode haver alteraes irreversveis decorrentes de isquemia
progressiva dentro de horas.
Os MMII so mais resistentes isquemia do que outras regies. Os tecidos mais resistentes
so pele e osso e os mais sensveis so os nervos, mas os msculos devem ser encarados
como o principal componente (recebem 71% do fluxo sg, representam 90% da atividade
metablica e correspondem a 75% do peso)
Emboli
a

Tromb
ose in
situ

Vasos geralmente livres de aterosclerose


Ausncia de circulao colateral manifestaes intensas
Fontes de mbolos:
- Corao (80%) FA, aneurisma ventricular, IAM anterior extenso com trombo mural,
endocardite infecciosa, cardiomiopatia dilatada, mixoma atrial
- Aorta, grandes artrias aneurisma degenerativo
Locais:
- Bifurcao da femoral (40%)
- Bifurcao ilaca (15%)
- Aorta (10-15%)
- Popltea (10%)
- Tibiofibular
Na vizinhana de placa aterosclertica, em aneurisma aterosclertico ou em stios de
revascularizao prvia
Alguma grau de circulao colateral manifestaes menos intensas
Causas:
- Instabilidade da placa aterosclertica
- Estreitamento progressivo de leso aterosclertica
- Estase e trombose de vasos nativos, enxertos e stents
- Trauma vascular
- Leses iatrognicas (manipulao da femoral

Clnica
Dor (pain)

Palidez
Pulso
ausente

Queixa mais comum


Intensidade corresponde gravidade
Aparecimento sbito fala a favor de embolia
Inicialmente distal ocluso, mas depois se propaga para regies proximais
Tardiamente, a dor tende a melhorar, devido perda sensorial por necrose isqumica
Mais intensa quanto maior o grau de ocluso
Possibilita determinao do nvel da ocluso
Embolia: pulsos normais e cheios acima da ocluso; pulsos ausentes abaixo; pulsos
normais na extremidade contralateral
Trombose: pulsos podem estar alterados acima da ocluso e no membro contralateral

Parestesia

Dficits sensoriais no dorso do p so sinais precoces


Anestesia completa do p: isquemia grave (necessidade de revascularizao rpida)
Reduo de tato epicrtico: sinal de acometimento do nervo
Fraqueza do membro + rigidez no p e pododctilos comprometimento neurolgico
Paralisia
Ocluso emblica completa paralisia imediata, sem reduo de fora prvia
- Se mbolo em sela (impactao em aorta distal): quadro de instalao sbita, com
anestesia + paralisia abaixo da cintura
Poiquilote Hipotermia do membro acometido
Maior suscetibilidade do membro isqumico s variaes de T
rmia
Classificao:

Categoria
I
Categori
a IIa
Categori
a IIb
Categori
a III

Membro vivel, sem ameaa imediata de comprometimento


irreversvel
Membro ameaado, mas h reverso do quadro com tto
Memrbo ameaado, mas h reverso do quadro se tto
emergencial
Membro irreversivelmente comprometido

Conduta

Suspeita diagnstica heparinizao sistmica (heparina no fracionada EV em bolus)


- Evitar formao e propagao de mbolos
Categoria I e IIa arteriografia + trombolticos, pp se leses distais bifurcao
femoral
Uroquinase recombinante 4000 UI/min + 2000UI/min
por at 48h
Categoria IIa
Categoria IIb localizar o local de impactao com exame fsico + arteriotomia e
embolectomia imediatas
Categoria III amputao primria (membro invivel rigidez muscular, cianose fria)

Caso se opte por revascularizao cirrgica, by-pass recomendado

Sndrome de reperfuso (mionefroptica)

Complicao do tto da isquemia arterial aguda de MMII


Relacionada disfuno da membrana de clulas musculares esquelticas
Componentes:

Sndrome
do
compartime
nto
Hipercalemi
a
Acidose
ltica
Mioglobinri
a

Estabelecimento da perfuso edema intracelular intenso


extravasamento capilar para o interstcio muscular presso no
compartimento muscular > presso capilar hipoperfuso tecidual e
isquemia muscular
Clula isqumica perde K, que se acumula na vizinhana do micito lesado.
Com a reperfuso, o on retorna circulao.
Isquemia metabolismo anaerbio do micito produo de cido ltico,
que retorna circulao com a reperfuso
Leso do micito liberao de mioglobina retorno da mioglobina
circulao com a reperfuso urina avermelhada, IRA nefrotxica.
Requer hidratao, alcalinizao da urina e manitol

Clnica:
- Local: geralmente compartimento anterior da perna
- Dor ao estiramento do membro
- Parestesia
Conduta:
- Fasciotomia (geralmente quando presso no compartimento > 20mmHg)

INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

Sistema venoso:
- Sistema venoso superficial: entre as lminas da bainha superficial da coxa
- Sistema venoso profundo: 85% da drenagem dos MMII
- Veias perfurantes: permitem a comunicao dos sistemas superficial e
profundo; atravessam a fscia profunda da perna
Retorno venoso:
- Sentido distal proximal e sinusoides superficial profundo
- Fatores determinantes do retorno venoso:
Valvas venosas: no sistema perfurante e nas junes safenofemoral e
safenopopltea; fecham-se no repouso, evitando o refluxo.
Volume sanguneo
Ciclo respiratrio e cardaco: batimento arterial
Mm esqueltica da perna: pp panturrilha

Conceito: insuficincia venosa crnica nos MMII = varizes de MMII tortuosidades ou


dilataes das vv do sistema venoso superficial e/ou do sistema perfurante
Fisiopatologia:

Mecanismo
s

Fatores
risco

de

Prejuzo no retorno venoso refluxo de sangue na contrao muscular e no


repouso hipertenso venosa crnica transmisso retrgrada da hipertenso
para vv perifricas, vnulas, capilares e arterolas:
- Dilatao venosa progressiva (telangiectasias e varizes)
- Acmulo de lquido no interstcio (edema)
- Resposta inflamatria local (sada de macromolculas e clulas
modificaes estruturais na parede das vv e na pele, como
lipodermatofibrose; acmulo e degradao de Hb em hemossiderina
colorao acastanhatanhada irreversvel; aumento sntese de melanina
escurecimento cutneo; desenvolvimento de lceras de estase venosa
crnica nas reas de alteraes trficas (de forma espontnea ou aps
traumatismos)
Componentes principais: Incompetncia valvular + Alteraes definitivas na
parede das vv + Aumento patolgico da presso nas vv dos MMII
Varizes primrias: causadas por incompetncia valvular superficial,
determinada por fatores constitucionais ou aumento fisiolgico da presso venosa
Varizes secundrias: causadas por doenas que elevam presso venosa dos
MMII (TVP, massas plvicas, fstulas arteriovenosas traumticas)
- > 50 anos
- Sexo feminino; hormnios sexuais femininos: progesterona ocasiona dilatao
venosa passiva; estrognio: provoca relaxamento da musculatura lisa venular e
amolecimento das fibras colgenas
- Hereditariedade; alteraes mais intensas na gravidez e no 1 dia do ciclo
menstrual
- Postura
- TVP: compromete o retorno venoso sg represado nos sistemas perfurante e
superficial; leso valvular pode ocorrer como sequela
- Tumores plvicos

Clnica:
- Ausncia ou poucos sintomas maioria
- Intensidade dos sintomas nem sempre se relaciona com o n ou tamanho das varizes
- Pioria dos sintomas nos primeiros dias do ciclo menstrual

Alteraes estticas
- Telangiectasias (minsculas varicosidades intradrmicas)
- Veias reticulares (vv dilatadas no subcutneo)
- Eczema varicoso
- Dermatite ocre
- Lipodermatofibrose
Dor ou sensao de peso/desconforto/queimao em MMII
- Ao fim do dia, aps longo perodo em ortostatismo ou sentado
- Alvio ao deitar, elevar as pernas ou usar meias de compresso graduada
Prurido (congesto venosa)
Edema de MMII mais intenso pela manh, na regio perimaleolar
lceras
- Grau mais avanado de estase venosa
- Localizao em reas com alteraes trficas; tero inferior da perna, um pouco
acima do malolo medial
- Geralmente nica e circunscrita
- Bordas elevadas, com fundo plano, ciantico e secretante

- Halos de celulite endurada em torno da leso


- Frequentemente acometida por leso secundria
Tromboflebite superficial
- Calor, dor e eritema no trajeto de uma veia
Erisipela de repetio

Clnica - C

Etiolgica - E

Anatmica - A

Fisiopatolgic
a-P

CLASSIFICAO CEAP
Classe Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa
0
Classe Telangiectasias e/ou vv reticulares
1
Classe Vv varicosas
2
Classe Edema
3
Classe Alteraes
cutneas
(hiperpigmentao,
eczema,
4
lipodermatofibrose)
Classe Classe 4 + lcera cicatrizada
5
Classe Classe 4 + lcera ativa (aberta)
6
Congnita (EC)
Primria (EP)
Secundria (ES
Vv superficiais (AS)
Vv profundas (AD)
Vv perfurantes (AP)
Refluxo (PR)
Obstruo (PO)
Refluzo e obstruo (PR, O)

Diagnstico e avaliao
1. Clnico
Anamnese: durao, intensidade dos sintomas, fatores atenuantes e
agravantes, ttos prvios, HP de TVP e traumas, HF, gestaes
Exame fsico: ambiente com boa iluminao e com o pcte em ortostatismo; vv
varicosas, hiperpigmentao cutnea, edema depressvel, lceras
2. Exames complementares:
US
com
doppler
(duplex
scan)
Flebografia

Grau de acometimento do sistema venoso


Local afetado
Patncia ou no do sistema venoso profundo
Fornece a maior quantidade de informaes
Mtodo invasivo, com contraste til quando mtodos no invasivos
insuficientes
Indicado em caso de insuficincia venosa crnica grave
Ascendente: avalia parede, aspecto das vlvulas e lume venoso
Descendente: aspectos funcionais (refluxo)

Tratamento:

Objetivos: alvio dos sintomas e melhora esttica

Tratamen
to
conserva
dor

Tratamen
to
cirrgico

- Meias elsticas de compresso graduada 20-30mmHg ou >35mmHg


para prevenir recorrncia das lceras; calar assim que acordar e usar por todo o
dia
- Medidas comportamentais: elevar as pernas pelo menos 2x ao dia;
deambular
- Bota de Unna: em caso de lcera ativa (curativo compressivo com xido de
zinco, gelatina e glicerina)
- Escleroterapia esttica injeo de substncias esclerosantes no interior do
vaso, casusando leso endotelial e trombose, o que impede o reenchimento da
veia doente. Indicado em casos de acometimento exclusivo do sistema venoso
superficial telangiectasias e vv reticulares
- ATB: apenas se infeco
- Indicaes: questes estticas, sintomas refratrios ao tto clnico, sg de varizes,
lipodermatofibrose, tromboflebite superficial e lcera de estase venosa com sinais
de infeco
- Safenectomia: ligadura dos vasos colaterais e avulso da veia safena magna
ou parva. Indicada em caso de acometimento extenso ou sintomas intensos.
Contraindicada na TVP
- Valvuloplastia: correo das vlvulas venosas. Raramente indicada;
recomendada em caso de falha na safenectomia
- Retirada de microvarizes

Tratamento da Insuficincia venosa crnica Projeto Diretrizes


Telagiectasias
e
vv Escleroterapia esttica + meias compressivas
reticulares (C1)
Veias varicosas (C2)
Cirurgia (se refluxo em juno safeno-femoral ou safenopopltea ou tributrias/perfurantes insuficientes)
Se HP de TVP propedutica ampliada
Ps op: meias compressivas > 40mmHg e uso de bandagens
Edema (C3)
Meias compressivas > 35 mmHg
Medicamentos venoativos (diosmina, dobesilato de clcio,
rutina e extrato de castanha da ndia)
Cirurgia
Alteraes trficas (C4)
Meias compressivas > 35 mmHg
Sem evidncias de melhora com tto cirrgico, exceto com
correo superficial
lcera cicatrizada (C5)
Cirurgia
Meias compressivas > 35 mmHg (prevenir recorrncia)
lcera ativa (C6)
Meias + bandagens + medidas comportamentais
NO usar ATB tpico
ATB: se infeco com manifestaes sistmicas
Cirurgia exceto se ausncia de refluxo ou aps TVP

LCERAS DE MMII

Perda do revestimento tecidual


Problema de sade pblica: 1-2% da populao geral e 4% das pessoas > 65 anos

Causas:
Vasculares: venosas (60-70%), arteriais, artrio-venosas, vasculites
Neuropticas: DM
Neoplsicas
Hematolgicas
Infectoparasitrias
Metablicas (porfiria)
Indeterminada
Caractersticas clnicas:

Localizao - ao redor do tornozelo: maior chance de ser venosa; dedos dos ps: maior
chance de ser arterial
Nmero
Tamanho (de preferncia duas medidas: 5cmx3cm)
Tempo de doena
Fator desencadeante: trauma? Infeco? Espontaneamente?
Dor - lceras venosas/neuropticas tm pouca/nenhuma (exceo: infeco); arteriais
so muito dolorosas
Bordas: vegetantes, necrticas, irregulares
Fundo: Secreo: serosa? Purulenta?; Tecido: granulao? Necrtico?
Pele ao redor: normal? Seca e descamativa? Hiperpigmentao?

lcera de estase (venosa):

So as mais prevalentes
Elevado custo ao sistema de sade
Praticamente sem mortalidade, mas h perda acentuada da qualidade de vida
Prognstico ruim: 50% cicatrizam em 4 meses; 20% em 2 anos; 8% em 5 anos.
Recidiva anual de 6-15%

1) Fisiopatologia:
Representam o grau mais avanado de estase na insuficincia venosa crnica
Ocorrncia espontnea ou aps trauma
2) Clnica
Em reas com alteraes trficas; tero inferior da perna, maleolar ou
periomaleolar medial
Geralmente nica e circunscrita
Bordas elevadas e irregulares
Fundo plano, ciantico e secretante tecido de granulao
Halos de celulite endurada em torno da leso
Frequentemente acometida por leso secundria
3) Exames de imagem:
Avaliar:
- Alteraes anatmicas: Sistema venoso profundo: se esse sistema for
acometido, o tratamento acompanhamento, pois no h procedimentos
cirrgicos eficazes, especialmente se houver seqela de TVP. Sistema venoso
superficial: se for apenas esse sistema acometido, apenas a cirurgia de varizes
resolve
- Alteraes funcionais: Refluxo e Obstruo

4) Tratamento:
Objetivo: Cicatrizao e preveno da recada
Terapia
compressiva

Tratamento
local

- Padro-ouro
- Age na microcirculao, melhora hemodinmica, aumenta presso tissular
e aumenta taxas de cicatrizao
- Ataduras de multicamadas so mais eficazes que bota de Unna
- Meias compressivas > 35 mmHg (preveno de recorrncia)
- Soluo fisiolgica para limpeza (no usar antisspticos)
- Desbridamento de tecidos necrticos ou infectados, que impedem
granulao
- NO est indicado ATB tpico; ATB sistmico se infeco com repercusso
- Pode ser:
Curativos especiais: hidrocoloide, hidrogel
Qumico: pomadas com enzimas
Mecnico: cirurgia
- Abolir as fontes de hipertenso venosa
- Comunicaes entre sistemas superficial e profundo
- Cirurgia: indicada se lcera cicatrizada

Tratamento
intervencionista
da
anormalidade
venosa
lcera arterial: (25% das lceras)

1) Fisiopatologia:
Isquemia intensa
Ocorrncia espontnea ou aps trauma
Mesmos fatores de risco das doenas arteriais
2) Clnica
Dor intensa
25% das lceras
Localizao tpica abaixo do tornozelo: dorso do p ou artelhos
Em acamados, podem ocorrer no calcneo
Pele ao redor fina, plida, sem pelos e com distrofia ungueal
No cicatrizam, no formam tecido de granulao
5) Tratamento: ideal = revascularizao

lceras neuropticas = p diabtico


1) Epidemiologia
DM a principal causa de amputao no traumtica de membro inferior no
Brasil, sendo que a maioria das amputaes poderia ser prevenida
Diabtico tem risco de 12-25% de desenvolver lcera no p ao longo da vida
> 70% dos diabticos tm neuropatia
10-15% das lceras so puramente isqumicas
80-90% das lceras so desencadeadas por trauma externo
85% das amputaes em MMII em diabticos so precedidas por lceras
2) Fisiopatologia
Resulta da integrao entre neuropatia e vasculopatia com ou sem infeco
(multifatorial)
Anormalidades neurolgicas neuropatia papel primordial:
- Impede que o pcte note a calosidade ou ferida;

- Desestabiliza a musculatura do arco plantar, gerando focalizao da presso


do peso do carpo para a regio tenar
- Contribui para anidrose podal, predispondo a rachaduras e fissuras
Graus variveis de doena arterial perifrica vasculopatia (isquemia)
Disfuno leucocitria facilita a ao de microrganismos
Infeco
- Celulite
- Ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos (gangrena)
- Gram positivos (estrepto, estafilo) infeces mais brandas
- Gram negativos entricos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) e anaerbios
(Peptoestreptococcus e Bacteroides) infeces mais graves, polimicrobianas

3) Clnica:
Distrbios sensitivos perda de reflexos e da sensibilidade dolorosa (so
indolores)
Anidrose podal
Fissuras e rachaduras
Infeces secundrias
- Principal problema origem da amputao (ocasiona gangrena, mesmo na
ausncia de isquemia)
- Secreo purulenta
- Odor ftido
- Celulite nas bordas da lcera
Ulceraes nicas ou mltiplas, margens regulares ou protrusas, rasas ou
profundas
Osteomielite
Deformidades (p de Charcot)
Aumento da T do p formao de shunts arteriovenosos
Locais: planta do p, pododctilo, locais de apoio e calosidades
4) Classificao de Wagner
Grau
0
Grau
1
Grau
2
Grau
3
Grau
4
Grau
5

Sinais de neuropatia e/ou isquemia, sem ulcerao


lcera superficial
lcera profunda sem abscesso e sem osteomielite
lcera profunda com celulite, abscesso, possivelmente com focos de osteomielite e
gangrena do subcutneo
Gangrena mida localizada em pododctilo
Gangrena mida de todo o p

5) Tratamento
Objetivar a funcionalidade do p
Equipe multidisciplinar
Medidas comportamentais: impedem amputao em 85% dos DM
Revascularizao em caso de isquemia (20%)
Osteomielite: requer desbridamente e ATB por 3 semanas; diagnstico por RM
Graus 3 e 4 sempre requerem amputao
Casos leves
Casos graves

ATB emprica contra gram positivos (cefalosporina de 1 ou 2 gerao OU clavulin


OU clindamicina)
Retirar tecido e enviar para cultura (no swab de secreo)

(infeces
profundas,
ameaa
membro)

ao

ATB emprica de largo espectro (ampicilina/sulbactam, ceftriaxona + clinda, cipro +


clinda); ajuste posterior
Desbridamento
cirrgico
dos
tecidos
desvitalizados/infectados/osso
com
osteomielite
Ajustar ATB conforme resultado

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