ASUHAN KEPERAWATAN STEVEN JOHNSON

Kasus

A.
1.

2.
a.
b.
c.
d.
3.
1)

2)

3)

Pengkajian
Biodata
Nama
: Tn. X
Umur
: 30
Pekerjaan
: PNS
Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri seperti panas terbakar.
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami eritema, vesikel, bula dan terjadi purpura, berat badan
menurun, sulit menelan, tidak selera makan, nyeri tenggorokan.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
Pengkajian pola fungsional
Pola nafas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
Saat dikaji
: Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7
gelas.
Saat dikaji
: Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan
yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan
minum air teh.
Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau

khas fese. BAK 4 7 kali sehari dengan warna
kuning keruh seperti teh.
4)
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
jarang tidur siang.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
juga siang tidak bisa tidur.
5)
Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji
: Pasien tidak dapat bergerak bebas karena badanya
nyeri. Aktivitas sehari hari seperti mandi, makan,
BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
6)
Personal higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji
: Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
hari.
7)
Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien memilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji
: Pasien berpakaian dengan dibantu oleh keluarga.
8)
Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat.
Saat dikaji
: Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut , suhu 36,4oC
9)
Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman.
Saat dikaji
: Pasien merasa tidaknyaman karena badannya terasa
nyeri seperti terbakar.
10) Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan
bahaasa jawa dan Indonesia.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
sembuh.
11) Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji
: Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
12) Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
menjalankan sholat 5 waktu.
Saat dikaji
: Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

Inspeksi

13) Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau
keluarga.
Saat dikaji
: Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincangbincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14) Belajar
Sebelum sakit : Pasien mngatakan tidak mengetahui tantang penyakit
sekarang.
Saat dikaji
: Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawat.
4.
Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital
1)
Keadaan umum
: compos mentis
2) Tekanan darah
: 120/70 mmHg
3)
Nadi
: 70 x/menit
4)
Suhu
: 370C
5)
Respirasi
: 25 x/menit

Head to toe
1)
Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit
: merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut
: tidak rontok
Warna rambut
: hitam
Kebersihan rambut : bersih
Warna kulit sawo matang, terdapat eritema.
2)
Kepala
Inspeksi
: Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
3)
Mata
Inspeksi
: Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
4) Telinga
: Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak
ada benjolan.
5)
Hidung
Inspeksi
: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada benjolan.
6)
Mulut
Inspeksi
: Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih,
mukosa lembab.
7)
Leher
Inspeksi
: Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan
di leher.
Palpasi
: ada nyeri telan.

8)

9)

5.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

B.

Paru
Inspeksi
Palpasi

: simetris antara kanan dan kiri

: getaran lokal femitus sama antara kanan dan

kiri
Auskultasi
: normal
Perkusi
: resonan
Abdomen
Inspeksi
: perut datar simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: tidak ada nyeri
Perkusi
: resonan
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium:
Tidak ada pemeriksaan labor (selain biopsi) yang dapat membantu dokter dalam
menegakkan diagnosa.
Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih
yang normal atau leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih
dapat mengindikasikan kemungkinan infeksi bakterial berat.
Determine renal function and evaluate urine for blood.
Pemeriksaan elektrolit
Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.
Pemeriksaan bronchoscopy, esophagogastro duodenoscopy (EGD), dan
kolonoskopi dapat dilakukan.
Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis
Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung
ditegakkannya diagnosa.

Analisa data
No.
Tgl/jam
1.

Data fokus
Ds:
Pasien mengatakan nyeri
seperti panas terbakar
Do:
Kulit terlihat kemerahan

Etiologi
Inflamasi
dermal dan
epidermal

Problem
Gangguan
integritas kulit

2.

3.

Eritema
Terdapat bula dan terjadi
pupura
Ds:
Pasien mengatakan
kesulitan saat menelan
Pasien mengatakan tidak
selera makan
Pasien mengatakan nyeri
saat menelan
Do:
Berat badan menurun
Pasien terlihat pucat dan
lemah
Ds:
Pasien mengatakan nyeri
P: nyeri saat bergerak
Q: seperti terbakar
R: dikulit
S: 7
T: saat bergerak
Do:
Pasien tampak menahan
nyeri
Pasien tampak merengek

Kesulitan
menelan

Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Inflamasi pada
kulit

Nyeri akut

C.
1)

Diagnose keperawatan
Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan
epidermal.
2)
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan
menelan.
3)
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit.
D.

Intervensi keperawatan
No.
Diagnosa
Tujuan
1.
Gangguan
Diharapkan inflamasi
integritas kulit yang dermal dan epidermal

Intervensi
Observasi kulit setiap hari
catat turgor sirkulasi dan

berhubungan
dengan inflamasi
dermal dan
epidermal

berkurang

sensori serta perubahan

lainnya yang terjadi.

kriteria hasil :
Menunjukkan kulit dan
jaringan kulit yang utuh

Inspeksi kulit pasien

setiap pergantian tugas
jaga,dokumentasi kondisi
kulit dan laporkan setiap
perubahan keadaan.
Lakukan perawatan luka
pada kulit agar infeksi
tidak meluas dan untuk
mempercepat
proses
penyembuhan.
Ubah
posisi
pasien
minimal 2 jam dan ikuti
jadwal pengubahan posisi
yang dipasang disamping
tempat
tidur
Pantau
pengubahan posisi.

2.

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kesulitan
menelan

Setelah

Kolaborasi dengan tim

medis
dilakukan Kaji kebiasaan makanan

pemenuhan nutrisi selama yang disukai/tidak

3x24 jam dengan kriteria disukai.
hasil :

Berikan makanan dalam

Menunjukkan

berat porsi sedikit tapi sering.

badan stabil.

Hidangkan makanan
dalam keadaan hangat.

Peningkatan berat badan

Kolaborasi dengan ahli

gizi.

3.

Nyeri akut
berhubungan
dengan inflamasi
pada kulit

Setelah
perawatan

dilakukan Kaji

keluhan

pemenuhan perhatikan

nyeri,

lokasi

dan

rasa nyaman selama 3x24 intensitasnya.

jam dengan kriteria hasil :

Berikan

Klien melaporkan nyeri kenyamanan

tindakan
dasar

ex:

berkurang.

pijatan pada area yang

Menunjukkan

ekspresi sakit.

wajah rileks.

Pantau TTV.

Postur tubuh rileks.

Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

E.

Implementasi keperawatan
No.
Tgl/jam
Diagnosa
1.
Gangguan
integritas kulit
yang berhubungan
dengan inflamasi
dermal dan
epidermal

Implementasi
Mengobservasi kulit setiap hari catat turgor
sirkulasi dan sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi.
Menginspeksi
kulit
pasien
setiap
pergantian tugas jaga,dokumentasi kondisi
kulit dan laporkan setiap perubahan
keadaan.
Melakukan perawatan luka pada kulit agar
infeksi
tidak
meluas
dan
untuk
mempercepat proses penyembuhan.
Mengubah posisi pasien minimal 2 jam dan
ikuti jadwal pengubahan posisi yang
dipasang disamping tempat tidur Pantau
pengubahan posisi.

2.

Gangguan nutrisi

Mengkolaborasi dengan tim medis.

Mengkaji kebiasaan makanan yang

kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kesulitan
menelan

disukai/tidak disukai.
Memberikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering.
Menghidangkan makanan dalam keadaan
hangat.

3.

Nyeri akut
berhubungan
dengan inflamasi
pada kulit

Mengkolaborasi dengan ahli gizi.

Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi
dan intensitasnya.
Memberikan tindakan kenyamanan dasar
ex: pijatan pada area yang sakit.
Memantau TTV.
Mengkolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi.

F.

Evaluasi
No.
1.

Tgl/jam

2.

3.

SOAP
S: pasien mengatakan tidak merasa nyeri seperti terbakar.
O: Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.
S: pasien mengatakan sudah tidak mengalami kesusahan
menelan.
O: berat badan pasien dalam rentang normal.
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.
S: pasien tidak merasa nyeri lagi
O: pasien terlihat rileks
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.

Diposkan oleh Jiis Ajis di 11.24

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke
FacebookBagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Mengenai Saya

Jiis Ajis
Nama asli gue Zul Aziz Baehaqi, gue biasa dipanggil Ajis. Gue tinggal di
Cilacap, Jawa Tengah, tepatnya di Kecamatan Binangun. Oiya, sekarang
gue masih kuliah dikampus swasta milik Muhammadiyah didaerah
gombong, kebumen. Namanya STIKes Muhammadiyah GombongN dan
sekarang gue lagi dijurusan DIII Keperawatan.
Lihat profil lengkapku
Arsip Blog

2015 (1)

2014 (4)
o Mei (1)
o April (1)
o Februari (2)

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SINDROM

STEVEN JOHNSON

SATUAN ACARA PENYULUHAN ( SAP )

HALUSINASI

2013 (1)