FORMATO DE AVISO DE SINIESTRO CATASTRFICO

DECLARACIN DEL SINIESTRO POR PARTE DEL ASEGURADO

1. DATOS DEL ASEGURADO

Nombre: Vicente Arcemiro Santander Cevallos

Pliza: $2.000
Direccin: Av. Carlos Alberto Aray 80 mts del monumento a los
Raydistas
Telfono: 052360179
Celular: 0991932945 E-mail:
josesantander12@hotmail.com

2. DATOS DEL SINIESTRO

Fecha: 16-04-2016
Hora: 18:58
Lugar: Chone
Direccin: Av. Carlos Alberto Aray 80 mts
del monumento a los Raydistas
Contacto para coordinar inspeccin: Vicente Arcemiro Santander
Cevallos
Telfono de contacto: 052360179

3. EXPLIQUE CMO SUCEDI EL SINIESTRO

El siniestro sucedi el sbado 16 de abril del 2016. Yo me encontraba

junto a mi esposa en mi habitacin cuando mi vivienda comenz a
moverse debido al terremoto de 7.8 grados segundos despus parte
de la habitacin donde me encontraba cayeron, mi esposa y yo
logramos salir sin dao alguno.

4. DAOS DEL BIEN SINIESTRADO.

Describa los daos sufridos a sus bienes:

Tres paredes de mi vivienda as como tambin estructura del
cerramiento (Zinc, malla, hierro) de mi domicilio adems de paredes
cuartidas.

5. DAOS A LA PROPIEDAD DE TERCEROS / SI LO HAY

Nombre:
Direccin:
Telfono:
E-mail:
Clase de daos:

Autorizo a QBE Seguros Colonial S.A. a verificar y solicitar fotocopias de toda

documentacin que tenga relacin con el seguimiento del siniestro.
Declaro que las informaciones antes expresadas son exactas en todos sus
detalles y que estoy listo a presentar a la compaa toda la asistencia y
apoyo para la buena liquidacin de este siniestro. La falsedad en cualquier
informacin proporcionada dejara sin efecto la reclamacin efectuada.
Chone, 04 de mayo de 2016

Vicente Arcemiro Santander Cevallos

C.I. 130156964-4