CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Acepto participar voluntariamente en esta evaluacin, conducida

por ................
..................................................................................................................
.......................
He sido informado (a) de que la meta de este estudio la deteccin de
enfermedades que puedan perjudicar la voz.
Me han indicado tambin que tendr que responder cuestionarios y
preguntas en una entrevista, lo cual tomar aproximadamente 5
minutos y luego se me realizar (marcar con una cruz)
un examen de sus cuerdas vocales
una evaluacin fonoaudiolgica
una entrevista psicoanaltica
Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta
investigacin como todos los resultados de los exmenes que se me
realicen son estrictamente confidenciales y no sern usados para
ningn otro propsito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento.
He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en
cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando as lo
decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. El
evaluador no se compromete a entregar imgenes o fotos del estudio,
solo una orientacin diagnostica y teraputica en caso de ser
necesaria. De tener preguntas sobre mi participacin en este estudio,
puedo contactar a la SAV al telfono 11-4772 4357 o por mail a
dmv@sav.org.ar.

NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA