Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar

Fiscalizao Planejada
em Sade Suplementar
Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada

DIRETORIA DE FISCALIZAO
Regulao de Mercados
REGULAO
Influencia comportamento dos agentes econmicos
Busca viabilizar eficincia econmica do mercado
Orienta mercado em direes socialmente desejveis
FISCALIZAO
INDIRETA
Verificao realizada
por meio de aes de
monitoramento e
acompanhamento do
mercado
FISCALIZAO
DIRETA
Verificao do
cumprimento da
legislao por agentes
investidos no poder de
polcia para esse fim
Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -
Regulao de Mercados
FISCALIZAO DIRETA
PLANEJADA
DESCENTRALIZADA
Fiscalizao
Resposta
permanente, com a
participao da
verificao do
sociedade na
cumprimento integral da
denncia de
legislao
infraes legislao
Regulao de Mercados
Fiscalizao Regulatria
Nessa perspectiva, a funo fiscalizadora de um rgo
regulador no pode se limitar aplicao de
penalidades diante das irregularidades constatadas.
necessrio lanar mo de instrumentos que confiram
flexibilidade ao da Administrao Pblica e que
possibilitem solues de consensualidade com os
administrados.
Regulao de Mercados
Instrumentos de Fiscalizao
Punitivos: aplicao de penalidades;
Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta.
Regulao de Mercados
Instrumentos Punitivos
Quais so
Advertncia;
Multa pecuniria;
Suspenso do exerccio do cargo;
Inabilitao para exerccio do cargo;
Fiscalizao de
Planejada
em Sade
Suplementar
Cancelamento
autorizao
e alienao
de carteira.
6
Regulao de Mercados
Instrumentos Punitivos
Quando utilizar
a regra geral para os processos inaugurados em

decorrncia de denncias que tenham produzido
leso a direitos dos consumidores
Nas hipteses em que a Diretoria Colegiada julgar

mais adequado preservao do interesse pblico
Regulao de Mercados
Instrumentos Consensuais
Quais so
Termo
de
Ajuste
de
Conduta
busca
de
consensualidade, onde, de um lado, o agente se

compromete a cessar o descumprimento da obrigao e
ajustar
conduta
passada
e,
de
outro
lado,
Administrao Pblica suspende o processo punitivo e

se compromete a no aplicar a penalidade caso haja o
cumprimento do TCAC.
Regulao de Mercados
Instrumentos Consensuais
Quando utilizar
Termo de Ajuste de Conduta regra geral para as

condutas
relacionadas
obrigaes
de
natureza
regulatria e decorrentes da ao fiscalizatria prativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ao de

monitoramento (Representaes).
Regulao de Mercados
Evoluo do Processo Fiscalizatrio
Fase I - 2000
Edio da RDC 24/2000, tipificando as condutas e
estabelecendo valores para aplicao de penas
pecunirias
Fase II - 2002
(1) implantao do programa Olho Vivo que inaugurou a
fiscalizao pr-ativa da ANS; e
(2) representaes encaminhadas pelas diretorias da ANS
em decorrncia da atividade de monitoramento e
acompanhamento do mercado
Regulao de Mercados
Fase III - 2005
(1)
Construo do procedimento de negociao para

ajustamento de conduta no mbito da GGFIP,
resultando no incio de negociaes com mais de 300
operadoras; e
(2) Criao de Grupo de trabalho para reviso da RDC

24/2000, com a incumbncia de apresentar proposta de
tipificao de condutas compatveis com o atual estgio
da regulao, assim como tornar disponveis recursos
que permitam ao julgador a aplicao de penas em
consonncia com os princpios da razoabilidade,
proporcionalidade e finalidade.
Regulao de Mercados
Fase IV - 2006
(1) Aprovao do procedimento de negociao de ajuste de
conduta, na Reunio de Diretoria de 11 de janeiro de
2006, o que j possibilitou a celebrao de 149 Termos de
Compromisso de Ajuste de Conduta.
(2) A nova norma de penalidades (RN 124) promover um
aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendolhes maior flexibilidade e eficcia a partir da construo
de tipos infracionais mais abertos e da regulamentao
ampla das penas de advertncia, multa, suspenso,
inabilitao e cancelamento.
Regulao de Mercados
GERNCIA-GERAL DE FISCALIZAO PLANEJADA
Estrutura Organizacional
DIRETORIA DE
FISCALIZAO
DIRETORIA
ADJUNTA
ASSESSORIA DE
PROCEDIMENTOS
GERNCIA-GERAL DE
FISCALIZAO PLANEJADA
GERNCIA DE
OPERAES
DE FISCALIZAO
Regulao de Mercados
GGFIP - Atividades e Finalidade
PROGRAMA
REPRESENTAES
DAS DIRETORIAS
OLHO VIVO
AMPLIADA
PERMANENTE
INTEGRAL
AJUSTAR CONDUTA
PROGRAMA OLHO VIVO

Programa Olho Vivo
O programa OLHO VIVO um conjunto de procedimentos

criados
com
objetivo
de
conferir,
atividade
fiscalizatria da ANS, um carter proativo e sistemtico

com vistas crescente adequao das operadoras aos
dispositivos estabelecidos pela legislao.
Programa Olho Vivo
Seleo da Amostra
Arquivamento
Agendar Diligncias
Atos Preparatrios
para Diligncias
Realizar
Diligncias In Loco
Elaborao
de
Relatrios
Lavratura do
Auto de Infrao
Anlise dos Aspectos

Econmico-financeiros
Assistenciais dos Produtos
Contratualizao
PROCESSO
SANCIONADOR
Programa Olho Vivo

METODOLOGIA - SELEO AMOSTRAL
CLCULO DO INDICADOR DE RISCO
Nmero de denncias
Indicador de Risco =
Nmero de consumidores
REG. ANS
RAZO SOCIAL
QUANT.
DENUN.
TOTAL
CONSUM.
INDICADOR
DE RISCO
SEG
PORTE
UF
CIDADE
123456
NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG
Pequeno
SP
So Paulo
18
8.218
21,90
123456
Pequeno
SP
So Paulo
14
7.058
19,84
123456
Pequeno
SP
So Paulo
27
15.119
17,86
123456
Pequeno
MG
Belo Horizonte
18
11.718
15,36
123456
Pequeno
RJ
Volta Redonda
5.524
9,05
123456
Pequeno
MG
Belo Horizonte
10
14.355
6,97
123456
Pequeno
SP
Santos
9.213
6,51
123456
Pequeno
SP
So Paulo
8.175
6,12
123456
Pequeno
RJ
Rio de Janeiro
6.805
5,88
Programa Olho Vivo
MDULOS DE APLICACO
MDULOS
I
DESCRIO
Aspectos Gerais da Operadora
II
III
IV
REPRESENTAO

Representao
INCIO DO PROCESSO SANCIONADOR
REPRESENTAO
DENNCIA
AUTO DE INFRAO
Representao
DEFINIO
o ato pelo o qual as Diretorias responsveis pelo
monitoramento
do
mercado
de
sade
suplementar
solicitam providncias Diretoria de Fiscalizao para

apurao
de
condutas
relacionadas
obrigaes
natureza regulatria.
de
Representao
Representao
Arquivamento
Notificar OPS
Aguardar
manifestao da OPS
Realizar
Diligncias Internas
Diligncias por telefone
Diligncias In Loco
Outras Notificaes
Elaborao
de
Relatrios
Anlise e
Instruo
do Processo
Manifestao da
Diretoria q/ lavrou
a representao
Lavratura do
Auto de Infrao
PROCESSO
SANCIONADOR
Representao
No envio do SIP
No indicao do Coordenador Mdico de Informaes
PIAC
DIPRO
Contrato Anlise de Contrato

Requerimento de Informaes
No envio do Cadastro de Beneficirios
DIDES
No atualizao do Cadastro de Beneficirios

Divergncia no Cadastro de Beneficirios x TSS
No envio das Demonstraes Contbeis
No envio do DIOPS
No constituir Provises Tcnicas (envio incorreto do DIOPS)
DIOPE
No envio do Parecer dos Auditores Independentes

No adoo do Plano de Contas Padro
No envio de Nota Tcnica Atuarial
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

COMPETNCIAS DA
DA ANS
ANS
COMPETNCIAS
(inerentes atividade
atividade regulatria)
regulatria)
(inerentes
1) Regulamentar
Regulamentar
1)
2) Autorizar
Autorizar
2)
3) Fiscalizar
Fiscalizar
3)
TCAC
TCAC
O TCAC o instrumento de que dispe a ANS para obter dos

agente regulados o cumprimento da obrigao prescrita
pela lei por meio de um procedimento que prioriza o
dilogo, o comprometimento e o consenso.
Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador,

por meio do qual seria aplicada a penalidade, e abre a
possibilidade de ver realizado o interesse pblico almejado
com o cumprimento da obrigao original ou obrigao
equivalente.

TCAC
TCAC xx TC
TC
TCAC Acordo celebrado entre a ANS e as operadoras,

pelo qual elas se comprometem a cessar a prtica
irregular e a corrigir eventuais danos causados
TC - Acordo com operadoras, quando houver interesse

de
que
sejam
implementadas
prticas
que
se
transformem em vantagens para os consumidores. O

TC pode implicar restries de direitos do consumidor
Previso
Previso Legal
Legal no
no mbito
mbito da
da Sade
Sade
Suplementar:
Suplementar:
Artigo
Artigo 29
29 ee seus
seus pargrafos
pargrafos da
da Lei
Lei n
n 9.656/98
9.656/98
Artigo
Artigo 4,
4, inciso
inciso XXXIX,
XXXIX, da
da Lei
Lei n
n 9.961/2000
9.961/2000
Regulamentao
Regulamentao pela
pela ANS:
ANS:
RDC
RDC n
n 57,
57, de
de 19
19 de
de fevereiro
fevereiro de
de 2001
2001

IMPORTNCIA
Incremento da Eficincia
Reduzir o Abuso do Poder
Facilitar a aceitao da deciso pela participao do
mercado regulado na negociao
Melhorar o atendimento dos interesses envolvidos
Elevar o senso de responsabilidade dos
administrados sobre a coisa pblica
Garantir maior aceitabilidade social
Faculdade
Faculdade da
da ANS
ANS para
para sua
sua celebrao
celebrao
Art. 1 A ANS poder firmar com as operadoras dos produtos de que

trata o inciso I e 1 do art. 1 da Lei n. 9656, de 1998, termo de
compromisso de ajuste de conduta, na forma desta resoluo, com
vistas a adequar sua conduta legislao pertinente e s diretrizes
gerais estabelecidas para o setor de sade suplementar. (RDC n.
57/01)

Olho Vivo
Vivo
Olho
Anlise ee
Anlise
Negociao de
de
Negociao
TCAC
TCAC
DIPRO
Representaes
Representaes
DIDES
DIOPE

PROCESSO
SANCIONADOR
Lavratura do
Auto de Infrao
Avaliao de
oportunidade e
convenincia
de TCAC
Abertura do
Processo de
Ajuste de Conduta
Intimao da
Operadora
Auto de Infrao
Defesa da
Operadora
Instruo
Parecer para
Julgamento
Encaminhado
para
Deciso
sim
H
Hinteresse
interesse
da
ANS
da ANSem
em
propor
TCAC?
propor TCAC?
no
DIFIS
DIFISconvoca
convoca
OPS
OPSpara
para
reunio
reunio
no
OPS
OPS quer
quer
firmar
firmar TCAC
TCAC?
?
sim
Prossegue
Prossegue
tramitaodos
dos
tramitao
processos
processos
Negociaodo
do
Negociao
Ajustamentode
de
Ajustamento
Conduta
Conduta
Julgamento
Julgamento

NEGOCIAO
CELEBRAO
Reunio
Reunio
inaugural
inaugural
Anlisedas
dasobrigaes
obrigaesee
Anlise
dosprazos
prazosnecessrios
necessrios
dos
ENCERRAMENTO
Acompanhamento
Acompanhamento
Celebrao
Celebrao
dosTCACs
TCACs-dos
Assinatura
Assinatura
Elaboraodas
das
Elaborao
minutas
minutas
Anunciada
daOPS
OPS
Anuncia
Encaminhamento
Encaminhamento
DiretoriaColegiada
Colegiada
Diretoria
Diligncia
Diligncia
de
de
verificao
verificao
Relatrio
Relatrio
Final
Final
TCACS Celebrados
OBJETO
Clusulas Contratuais
36
No oferecimento de Plano Referncia
06
Exigncia de exclusividade do prestador
02
Reajuste de Plano Coletivo
06
No envio do DIOPS
24
No envio das Demonstraes Contbeis
17
No envio do SIP
22
No atualizao do SIB
19
No indicao do Coordenador Mdico
17
Total
TERMOS ASSINADOS
149
TCACs
TCACs Celebrados
Celebrados
Esses 104 termos foram negociados com 49 OPS: 18

Medicinas de Grupo, 19 Cooperativas Mdicas, 8
Autogestes e 4 Filantrpicas
Na mdia, foram negociados 3 termos por operadora
TCACs
TCACs em
em Negociao
Negociao
Hoje existem na GGFIP cerca de 400 OPS em

negociao de TCAC
Em mdia, cada operadora est negociando TCAC

em relao a 03 assuntos distintos
No total, esto sendo negociados mais de 1.200

Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta

Nmero de Processos Passveis de Incluso no TCAC e Nmero de Operadoras por UF

Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Fiscalizao Planejada

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada

Influencia comportamento dos agentes econmicos

Busca viabilizar eficincia econmica do mercado

Orienta mercado em direes socialmente desejveis

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Punitivos: aplicao de penalidades;

Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta.

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

a regra geral para os processos inaugurados em

Nas hipteses em que a Diretoria Colegiada julgar

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

consensualidade, onde, de um lado, o agente se

Administrao Pblica suspende o processo punitivo e

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Termo de Ajuste de Conduta regra geral para as

regulatria e decorrentes da ao fiscalizatria prativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ao de

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Construo do procedimento de negociao para

(2) Criao de Grupo de trabalho para reviso da RDC

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada

Programa Olho Vivo

O programa OLHO VIVO um conjunto de procedimentos

fiscalizatria da ANS, um carter proativo e sistemtico

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Programa Olho Vivo

Anlise dos Aspectos

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Programa Olho Vivo

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUDE MG

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Programa Olho Vivo

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

solicitam providncias Diretoria de Fiscalizao para

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Contrato Anlise de Contrato

No atualizao do Cadastro de Beneficirios

No envio do Parecer dos Auditores Independentes

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Gerncia-Geral de Fiscalizao Planejada

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Fiscalizao Planejada em Sade Suplementar -

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

O TCAC o instrumento de que dispe a ANS para obter dos

Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador,