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TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

DEFINICIN:
Una cuestin importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una definicin perfecta del
modelo cognitivo, sobre todo por las distintas maneras que existen de entender la terapia
cognitiva, pero no hay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros
modelos y as ha sido desde su origen.
Por ejemplo, Arnkoff y Glass (1982) plantearon 5 aspectos bsicos que deba cumplir una buena
teora cognitiva. Estos son:
1. Una teora adecuada debe prestar ms atencin a cmo funcionan los fenmenos
cognitivos que a su contenido en s.
2. Debe explicar la relacin entre cogniciones y otros aspectos del funcionamiento
humano. Es decir, una buena teora sobre las estructuras y los procesos clnico-cognitivos,
debe preocuparse por las relaciones que hay y la integracin que podemos establecer
entre conductas observables, pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y
afecto inferidos.
3. Cualquier teora debe preocuparse de los vnculos entre cognicin y afecto.
4. Una teora adecuada de los fenmenos cognitivos-clnicos debe explicar el cambio
(mejora o empeoramiento) en estos fenmenos.
5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una teora clnica
adecuada debe centrarse en los procedimientos para producir un cambio.
Por el momento podemos asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos
partir de los siguientes supuestos:
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y
significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres
humanos y con la repercusin de este mundo cognitivo en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darn diversas respuestas al problema del significado y a los
mecanismos necesarios de cambio.

LOS PRINCIPALES MODELOS COGNITIVOS: DEFINICIN

Las terapias de reestructuracin cognitiva se desarrollaron por tericos con entrenamiento
psicodinmico, y ante todo destacaban el papel del significado.
Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o dice) no es tan importante como lo
que cree. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las
creencias disponibles (Hollon y Beck, 1994).
El trabajo estndar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y
sintetizado por Clark (1995) entiende a la terapia cognitiva como siendo una psicoterapia
estructurada, con lmite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las
actividades defectuosas del procesamiento de la informacin evidentes en trastornos psicolgicos
como la depresin.

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Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como
siendo la caracterstica central de los trastornos psicolgicos, entonces, corregir y abandonar estos
conceptos mejora la sintomatologa.
El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, derivadas de
los supuestos o las creencias desadaptativas.
Estas cogniciones y creencias estn sujetas al anlisis lgico y la comprobacin emprica de
hiptesis lo que conduce a los individuos a ajustar su pensamiento con la realidad.
Es decir, la meta de la terapia cognitiva est en corregir el procesamiento distorsionado de la
informacin, as como las creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras
conductas y emociones (Beck y Weishaar, 1989).
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metfora del procesamiento de la
informacin (Meichenbaum, 1995).
Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por tericos con
entrenamiento conductual, conceptualizan el pensamiento de forma ms concreta, es decir, como
un conjunto de auto enunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las
mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas.
La terapia de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes caractersticas (en
Arnkoff y Glass, 1992):
1) Una relacin de colaboracin entre terapeuta y cliente.
2) El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta son, en parte, una funcin
de los trastornos en los procesos cognitivos.
3) El foco est en cambiar cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y la
conducta.
4) Son formas de tratamiento, generalmente, de tiempos limitados y educativos.

TERAPIA COGNITIVA O TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?

La cuestin del etiquetado de un modelo es un tema complejo y pensamos que no es un tema
cerrado.
Pero, en nuestra opinin, podemos asumir que las tres formas bsicas de practicar la terapia
cognitiva a las que nos hemos referido en este apartado, recordemos modelos de
reestructuracin, cognitivo-comportamentales y construccionistas, acogeran perfectamente
todos los enfoques en el rea.
Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo, los enfoques de Ellis y de
Beck, surgieron del psicoanlisis, mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la
terapia de conducta.
Aunque hoy en da se seala que no existen prcticamente diferencias entre ellas (Hollon y Beck,
1994) esto no deja de ser curioso puesto que s que existen diferencias conceptuales ofrecidas,
incluso, por los mismos que las toman por iguales (Hollon y Beck, 1994).
As por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyen bajo la etiqueta de cognitivocomportamental a todos los modelos, es decir, a la terapia racional emotivo conductual, a Beck, la
solucin de problemas, las habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendall con nios, y el
constructivismo.
Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos los modelos bajo la etiqueta de
cognitiva.

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En este sentido, consideramos que la etiqueta cognitivo-conductual puede reflejar dos cosas:
1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo, y as es como creemos
que la usan los autores conductuales que quieren mejorar el modelo conductual.
2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una prctica clnica eclctica.
El modelo cognitivo usa tcnicas conductuales (como ayuda para el cambio cognitivo) dentro de
un modelo cognitivo pero asume una teora cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicolgico.
Y as es usado, inferimos, por la mayora de autores cognitivos.
Por todo ello, y jugando con la cuestin mejora y desarrollo de una teora (un requisito propio de
la integracin) vs. Uso de tcnicas (un requisito propio del eclecticismo) consideramos que la
terapia cognitiva, como modelo terico diferencial de otros, se ve representada mejor a travs de
la etiqueta terapia cognitiva y no de terapia cognitivo conductual, y que cuando usamos la
etiqueta cognitivo-comportamental como etiqueta principal estamos refirindonos a su uso, a
su aplicacin y no a un paradigma.

El proceso teraputico en el modelo cognitivo

1. EL CARCTER ESPECIAL DE LA TERAPIA
Son numerosos los trabajos que se centran en la descripcin del proceso teraputico con la
intencin de ofrecer una mejor formacin a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos.
Incluso podemos considerar, de forma general, que un modelo capaz de ofrecer manuales y
descripciones pormenorizadas de su quehacer clnico es un modelo que goza de una buena
salud y que va a facilitar su aplicacin.
Algo que, juzgando por la evolucin de las terapias cognitivas, podemos asumir, sin problemas, en
este contexto.
No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente detallada el proceso de hacer
terapia ha recibido crticas (Stiles y cols., 1986). Crticas que por regla general asumen lo difcil que
es describir un proceso que podemos considerar nico o ajustado a cada caso individual.
Pero, en nuestra opinin, la prctica de cualquier forma de psicoterapia se puede entender como
un arte para el cul se debe haber estudiado en la Facultad de Bellas Artes. Por lo que a pesar
de que queda en la destreza de cada clnico usar su conocimiento, adecuar sus habilidades
personales y ajustar todo ello a la persona que tiene enfrente, sigue siendo necesario e
importante intentar manualizar nuestros procedimientos clnicos.
De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs indican nuestro punto de partida.
Debemos asumir que la terapia tiene un carcter especial, es decir:
1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales.
2. La psicoterapia es una profesin nica y altamente especializada.
3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas facilitadoras, aislando y
cristalizando nuestro mejor conocimiento sobre las relaciones de ayuda.
4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del terapeuta y de la teora
asumida. Recordemos, a este respecto, el origen socio-cultural del modelo cognitivo, como
el de los otros modelos teraputicos.

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5. No existen mtodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero s que existen mtodos
peligrosos y cosas que no deben formar parte de la psicoterapia.
La formacin en aspectos ticos es muy necesaria.
La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los siguientes aspectos:
1. Poseer una adecuada teora personal.
2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, est bien fundamentado, que sea
defendible, internamente consistente y sometido continuamente a revisin y adaptacin.
2. PRINCIPIOS GENERALES DEL MODELO COGNITIVO
Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado de definir a la terapia cognitiva,
no por las tcnicas que la componen, sino por sus principios y tipo de conceptualizacin de los
problemas clnicos (Arnkoff y Glass, 1982; Beck y cols., 1985).
Por ello, disponemos de suficientes declaraciones de principios sobre lo que supone seguir un
modelo cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las principales caractersticas de la terapia
cognitiva que nos dan una clara idea de la meta y el estilo del proceso teraputico a seguir.

1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir :

a) Las percepciones o interpretaciones de la realidad no son idnticas a la misma realidad;
b) Las interpretaciones de la realidad dependen de procesos cognitivos que son, en s
mismos, falibles,
y c) Las creencias son hiptesis sujetas a negacin y modificacin.
2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es decir, su esencia principal es
que el paciente debe aprender a aprender.

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3. La terapia cognitiva es breve y con lmite de tiempo. Para ello, el terapeuta debe seguir los
siguientes principios:
a) Hacerla simple.
b) Hacer el tratamiento especfico y concreto.
c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesin.
d) Hacer evaluaciones continuas.
e) Permanecer centrado en la tarea.
f) Utilizar procedimientos de organizacin del tiempo (vase, por ejemplo, el apartado
dedicado a la estructura de la sesin).
g) Desarrollar una tendencia mental de intervencin breve.
h) Permanecer centrado en problemas manejables.
4. La terapia en s es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente, que supone
principalmente:
a) Desarrollar la relacin teraputica partiendo de una base recproca.
b) Evitar las agendas ocultas.
c) Desarrollar, en colaboracin, el trabajo para casa.
e) El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa.
f) Debe mantenerse un ambiente en colaboracin.
5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el mtodo socrtico, que supone
bsicamente que el paciente debe aprender a reconocer sus pensamientos, examinarlos para
buscar las posibles distorsiones cognitivas, substituyndolos por pensamientos ms adecuados y
facilitando que el paciente haga planes para desarrollar nuevos patrones de pensamiento.
6. Para que el trabajo teraputico cognitivo tenga lugar se requiere una buena relacin
teraputica.
7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de las caractersticas bsicas del
modelo y supone bsicamente dos cosas. En primer lugar, que el terapeuta se centre en metas
especficas y en segundo lugar, que cada sesin se desarrolle siguiendo una agenda consensuada.
8. La terapia cognitiva est orientada hacia los problemas, es decir:
a) Los problemas del paciente se conceptualizan de modo cognitivo antes de empezar el
tratamiento (vase apartado correspondiente en este captulo).
b) En funcin de la conceptualizacin anterior, se debe escoger la tctica o tcnica que
mejor se ajuste y facilite seguir la estrategia teraputica diseada con anterioridad.
c) La ltima cuestin consiste en evaluar la eficacia de la tctica seguida.
9. La teora y las tcnicas de la terapia cognitiva se basan en el mtodo cientfico o en el mtodo
inductivo (Beck y Emery, 1979).
10. El trabajo para casa es una caracterstica central de la terapia cognitiva.
Tanto es as que la respuesta del paciente a la tarea para casa, se ha sealado como siendo un
indicador de respuesta del paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987).

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Las caractersticas mencionadas suponen entender el modelo cognitivo como un modelo
estructurado que facilita el aprendizaje de habilidades por parte del paciente que le llevan a
centrarse de forma especfica en sus problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner en
marcha estrategias que faciliten su superacin.
Todo esto slo es posible en un ambiente de gran colaboracin y estructuracin y donde estn
claras las metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cognitivo pone en prctica la visin del
ser humano como un cientfico (Kelly, 1955) en donde el paciente toma sus pensamientos como
hiptesis que se someten a verificacin y contrastacin.
De manera, que estas seran, en resumen, algunas de las caractersticas principales que marcan el
estilo del modelo cognitivo y del proceso teraputico a seguir (en Scott, Stradling y Dryden, 1995,
p. xi):
1. La terapia comienza con una fundamentacin bien planificada.
2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar para sentir que maneja
de forma ms eficaz su vida cotidiana.
3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de las habilidades que ha
aprendido, fuera del contexto de la sesin.
4. La terapia anima al cliente a que atribuya la mejora en su estado de nimo a sus propios
avances y habilidades, y no al papel del terapeuta.
3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva
El hecho de que la terapia cognitiva se puede emplear hoy en da con una amplia variedad de
poblaciones y problemas clnicos no implica, lgicamente, que sea el tratamiento adecuado para
todo tipo de pacientes.
Los problemas de aplicacin del modelo cognitivo se pueden deducir del largo listado del apartado
anterior donde expusimos las caractersticas bsicas del modelo cognitivo. No debemos olvidar
que el modelo cognitivo surgi en el tratamiento de pacientes con depresin (Beck y cols., 1979) y
ansiedad (Beck y cols., 1985) o con pacientes en el rango de la neurosis (Ellis, 1957). Estilo
teraputico y tipo de pacientes se justifican mutuamente, de manera que los primeros modelos
cognitivos no hicieron ms que escuchar y guiar a este tipo de pacientes.
Pero, en un sentido general, podemos asumir que la terapia cognitiva est indicada en pacientes
que tienen las siguientes caractersticas y posibilidades, y por tanto, pacientes con problemas en
alguna de estas reas no van a ser buenos candidatos al tratamiento (sobre todo el estndar) de
terapia cognitiva.
Para hacer terapia cognitiva (sobre todo en el campo de los trastornos emocionales) se necesita
que (en Blackburn, Davison & Kendell, 1990; Schuyler, 1991; Wills y Sanders, 1997):
1. El paciente pueda acceder a sus pensamientos automticos, es decir, que tenga
capacidad introspectiva.
2. El paciente tenga acceso y pueda distinguir entre diferentes emociones
3. El paciente acepte la responsabilidad para el cambio.
4. El paciente comprenda la fundamentacin de la terapia cognitiva.
5. El paciente pueda establecer una relacin teraputica bastante buena o adecuada con el
terapeuta.
6. El paciente pueda concentrarse y focalizarse en los temas aislados o propuestos.

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7. El paciente no espere respuestas mgicas o que exija que el terapeuta sea quien haga
todo el trabajo.
8. El paciente sea capaz de trabajar en un nivel conceptual, ofrecido por el modelo
cognitivo.
9. Los pacientes no tengan problemas muy graves.
10. Los pacientes tengan un cierto optimismo sobre la terapia.
11. Los pacientes puedan usar un lenguaje psicolgico.
12. Los pacientes tengan un cierto grado de autodependencia.
13. Los pacientes tengan una cierta disposicin a considerar puntos de vista alternativos.

4. Diseo del tratamiento: proceso a seguir

Como seala Freeman (1992) una de las habilidades ms elevadas que puede poseer un terapeuta
es la de saber desarrollar un plan de tratamiento para los casos clnicos. Es decir, el terapeuta no
debe actuar de forma reactiva ante los problemas que le presenta el cliente.
En su lugar, el trabajo teraputico debe considerarse como proactivo. Esto es, el terapeuta,
conjuntamente con el paciente, debe intentar formular una estructura de trabajo que explique los
problemas del paciente y debe ser capaz de justificar la eleccin de metas y tcnicas,
anticipndose a los posibles problemas que pueden surgir. Esta formulacin y conceptualizacin es
necesaria, no slo porque minimiza el riesgo de fracaso teraputico, teniendo en cuenta que el
terapeuta est bien sintonizado con un particular caso clnico, sino porque va a ser necesaria
para desarrollar ese estilo teraputico al cual hemos hecho mencin en el primer apartado de este
captulo.
Por otra parte, creemos que una buena conceptualizacin puede hacer que el nmero de sesiones
sea menor. No obstante, en este sentido, hay que tener en cuenta lo que asumamos, siguiendo a
Combs (1989) que la psicoterapia es un arte, para el que se necesita una cuidada preparacin.

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Para Freeman (1992, siguiendo el trabajo de Beck, Wright y Newman, 1992) establecer un plan de
tratamiento en terapia cognitiva requiere tener en cuenta los siguientes 8 apartados:
1. Conceptualizacin del problema.
2. Desarrollar una relacin de colaboracin.
3. Motivacin para el tratamiento.
4. Formulacin por parte del paciente del problema.
5. Establecer metas.
6. Socializar al paciente en el modelo cognitivo.
7. Intervencin cognitiva y conductual.
8. Prevencin de recadas.
El plan de tratamiento cognitivo del caso clnico
Para qu nos sirve desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos?
Fundamentalmente porque conduce la terapia, es decir, entre otras cosas para lo siguiente
(Persons, 1989; Wills y Sanders, 1997):
1. Establece un puente entre la teora y la prctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar
sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas.
2. La conceptualizacin, en s, es teraputica ya que es una forma de comprender, predecir
y normalizar los problemas del cliente.
3. Ofrece una estructura para la terapia y gua la eleccin de intervenciones y
tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de
intervencin.
4. Aade un aspecto de colaboracin y es una forma de manejar los problemas que surgen
en el proceso de la terapia y tambin aquellos extra teraputicos.
5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del terapeuta, as como
problemas que surjan en la relacin teraputica.
6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que est fallando o en el que
haya aspectos que no se estn cumpliendo.
Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teora coherente de los trastornos emocionales (que
cada modelo sita en unos determinados aspectos y metas).
Cuanto ms clara sea la conceptualizacin ms fcil ser desarrollar estrategias y elegir las tcnicas
de tratamiento (Moorey, 1996) ya que la conceptualizacin supone hacer un dibujo o desarrollar
un modelo de los problemas del paciente (Freeman, 1992).
La cuestin bsica es que el terapeuta debe compartir la conceptualizacin y formulacin del caso
con el propio paciente.
Estrategias para ello son diversas, desde verbales (en forma de tcnicas teraputicas) a pictricas.
As Freeman (1992) recomienda usar dilogos socrticos o tcnicas de reenmarcamiento
(reframing) para hacerle llegar al paciente el qu y el por qu de su problema, siempre teniendo
en cuenta el tipo de diagnstico del paciente (por ejemplo, pacientes con diagnstico en el Eje I o
en el Eje II), su contexto y caractersticas personales, etc. Aparentemente, un paciente va a seguir
y entender mejor una conceptualizacin sobre su depresin, que si la conceptualizacin y
explicaciones se refieren a su trastorno lmite de personalidad, es decir, preguntas sobre qu
es?, cunto tardar en ponerme bien?, etc. no pueden responderse con tanta facilidad en este
ltimo caso.

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Pero si el paciente lo permite, se puede beneficiar de reenunciados del tipo siguiente que
empleamos con dos pacientes: Lo que me parece que crees es que siempre has tenido problemas
en relacionarte con personas de autoridad, y que ahora sigues pensando que es mejor evitar
enfrentarte a ellas que hacerlo, qu te parece?, o te gusta tu vida tal y como es, salvo por la
relacin con tu marido, pero al ponerla en una balanza parece que te es ms fcil seguir con ella, a
pesar de los problemas con tu marido, pues ests valorando la tranquilidad, la amistad con l, el
miedo a cambiar las cosas, y el no ser centro de la atencin por intentar cambiarlas al ao de
matrimonio, qu te parece?.
De forma pictrica tambin se puede ofrecer al paciente imgenes que reproduzcan la
comprensin de su problema. Por ejemplo, a Mara una paciente con trastorno de ansiedad se le
dibuj un rbol, para representar su tendencia a hacer inferencias, que la llevaban a otras
inferencias, y as sucesivamente.
Otros pacientes que tienen problemas para tomar decisiones pueden entenderlo con figuras de
encrucijadas de caminos (vase figura 2). Esto correspondera al caso de la reenunciacin anterior,
en donde podramos ofrecerle a la paciente una imagen que le sirva de recuerdo de cul es el
motivo por el que est en tratamiento y qu debe hacer.
Otra posibilidad es el uso de metforas, que sinteticen el origen del problema o describan al
paciente de alguna manera. Tambin, muchas veces, los pacientes eligen personajes literarios o
cinematogrficos que resumen, de forma metafrica, aspectos de ellos mismos o aspectos
deseables de ellos mismos. Por ejemplo, una paciente se vea a s misma como Doa Rosita la
soltera, otra consideraba que el personaje de Jo, de Mujercitas, representaba todo lo que ella
quera ser o hacer y no haca. El empleo de smbolos o metforas es importante, sobre todo
porque es el propio paciente quien lo hace. En nuestra opinin este punto no debe ser nunca
ofrecido por el terapeuta, ya que representara un etiquetado de los pacientes que podra
tomarse como una crtica. Lo que nosotros hacemos, por tanto, para dar anclajes pictricos o
metafricos a los pacientes es pedirles a ellos que ofrezcan dichas metforas o smbolos cuando lo
consideren pertinente y sin la ayuda del terapeuta.
El terapeuta debe preguntarse varias cosas (en Blackburn y cols., 1990, p. 58; Freeman y Oster,
1997, p. 554):
1. Cul es el problema? Cmo afecta al individuo?
2. Por qu se encuentra el paciente deprimido, ansioso, o con pnico en este momento particular
de su vida?
3. Qu estresores estn presentes?
4. Cules son las caractersticas de personalidad ms destacadas?
5. Cules son las emociones principales?
6. Cules son los principales temas que comunica el paciente?
7. Cules son los principales temas, preocupaciones y experiencias del pasado?
8. Es posible que el paciente responda a la terapia cognitiva?
9. Cmo se est explicando la persona su problema? Cul es su modelo causal?
10. Cmo produce la depresin la interaccin entre las cogniciones, las conductas y los
acontecimientos de la vida del individuo?
11. Cmo lleg la persona a comportarse de la forma en que lo hace?
12. Cmo explicara esta hiptesis los acontecimientos actuales y los pasados?
13. Si la hiptesis es correcta, qu sugiere en trminos de intervencin?

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EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA: estructura de las sesiones

Inicialmente la terapia cognitiva, al ser un modelo tan estructurado y focalizado en metas
concretas, posee un nmero limitado de sesiones, entre 10 y 25 sesiones (dependiendo del
modelo y del paciente, aunque con una media de entre 20 y 25 sesiones), semanales de 45- 60
minutos.
Sin embargo, este nmero limitado de sesiones es factible con pacientes que presentan problemas
que caen dentro del Eje I del DSM. Para pacientes con problemas en el Eje II, hay que plantear un
proceso cognitivo de varios aos, tambin con sesiones semanales
Por lo general, los perodos de seguimiento son los habituales, es decir: al mes, a los tres meses, a
los seis meses y al ao.
Para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de intervencin, foco en problemas,
etc. las sesiones de terapia deben poseer un cierto nivel de estructuracin.
Ms o menos, de los 60 minutos de una sesin teraputica, emplearemos el tiempo de la siguiente
manera orientativa:
1. Los primeros cinco minutos los dedicaramos a recabar informacin sobre lo que le ha
pasado al paciente entre sesin y sesin.
2. Los siguientes diez minutos se dedican a repasar la tarea trada por el paciente y
establecer la agenda de la sesin.
3. Los siguientes 30-35 minutos se dedican a trabajar con el problema o problemas que se
hayan establecido en la agenda, empleando para ello las tcnicas elegidas.
4. Los restantes diez minutos de la sesin se dedican a revisar lo obtenido en la sesin,
ofrecer y recabar feedback, plantear la tarea para la prxima sesin, posibles dudas u
obstculos a la tarea, etc.
A) Estructura de la entrevista inicial: Una buena entrevista inicial debe cumplir con los siguientes
objetivos y metas:
1) Evaluacin de las dificultades actuales del paciente: esto es, prestar atencin a aspectos
tales como: a) los sntomas; b) problemas vitales del paciente; c) pensamientos negativos
asociados; d) inicio/desarrollo/contexto de la depresin; e) medir el nivel de desesperanza
y la concurrencia de pensamientos suicidas; y f) lograr un acuerdo en el listado de
problemas principales (vase al respecto apartado anterior).
2) Definicin de metas.
3) Presentacin de la base del tratamiento lo que supone despejar dudas y comentar
aspectos diversos como: a) detalles prcticos (horarios, honorarios, localizacin del
terapeuta,
etc.); b) exponer el crculo vicioso entre pensamientos negativos y depresin; c)
posibilidades de cambio.
4) Inicio del tratamiento: se compone de dos apartados. En el primero, de metas
especficas, se selecciona la primera meta del tratamiento y se acuerda la tarea. En el
segundo, el de metas generales, se busca que el paciente comience a familiarizarse con el
estilo de la terapia.
En definitiva, estas sesiones buscan establecer una buena comunicacin entre paciente y
terapeuta, fomentar que no prometer un resultado concreto, la esperanza del paciente en

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el tratamiento, ofrecer al paciente una comprensin preliminar del modelo cognitivo sobre
los trastornos emocionales, e ir obteniendo un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la
prctica.
B) Respecto a las sesiones posteriores (a partir de Fennell, 1989; Blackburn y cols., 1990) estas
deben constar de los siguientes aspectos:
1. Revisar, de forma general, el estado del paciente lo que facilitar el establecimiento de
la agenda.
2. Establecer la agenda para la sesin. En la agenda est implcito que cada sesin dura 1
hora y que se deben tratar los siguientes contenidos:
a) El paciente debe dar su opinin sobre la pasada sesin: cmo se sinti, si ha recordado
parte de lo tratado y esto le ha sido til y por qu, etc.
b) Se revisa la tarea realizada y se comprueba el resultado que le ha dado al paciente, si ha
tenido dificultades y de qu tipo, qu cosas ha aprendido, etc.
c) Establecer los problemas meta de esa sesin que lgicamente saldrn del listado de
problemas ya propuesto y consensuado, en cuanto a metas a corto y a largo plazo.
3. Meta(s) de la sesin. Para cumplir con las metas de la sesin hay que:
a) Definir el problema objeto de tratamiento.
b) Identificar los pensamientos negativos asociados.
c) Intentar dar respuesta a los pensamientos negativos mediante las tcnicas cognitivas.
d) Evaluar el efecto, o consecuencia, en el pensamiento o creencia negativa.
e) Estimar cmo se puede poner en prctica la nueva alternativa al pensamiento.
4. El tema/s principales de la sesin debe abordarse en funcin de estrategias especficas,
problemas especficos y problemas a largo plazo, para lo cual es til hacer una lista en
orden de prioridad.
5. Tarea: Hacer tarea es uno de los elementos ms caractersticos de la terapia cognitiva y
supone varias cosas, entre ellas:
a) Preguntarse, en primer lugar, si es necesario hacerla y cul es la base para ella.
b) En el caso de que se decida hacerla se debe asignar teniendo en cuenta las metas
relevantes de la sesin y del tratamiento
c) Hay que justificar y explicar claramente la necesidad y el porqu de la tarea elegida en
concreto.
e) Buscar posibles dificultades, contratiempos, obstculos, dudas, predicciones sobre su
resultado, etc.
f) Si es necesario, se puede hacer un breve ensayo de la tarea propuesta.
6. Dar y buscar feedback sobre la sesin, que se centra fundamentalmente en ver si el
paciente ha comprendido lo debatido o tratado en sesin y cul es su reaccin a lo que se
ha hecho o cmo se ha sentido. Tambin debe estar claro si algo de lo que se ha tratado
molesta o preocupa al paciente. Dado que se busca la opinin del paciente puede surgir
algn tema importante, que se acuerda tratarlo en la prxima sesin.
Para terminar este apartado expondremos, brevemente, algunos de los elementos bsicos
del tratamiento en el caso de la ansiedad, aunque esa estructura anterior es fcilmente
generalizable al tratamiento cognitivo de diversos trastornos.
En el caso de la ansiedad, es conveniente (Freeman y Simon, 1989):
1. Iniciar y construir una buena base relacional y una buena relacin teraputica.

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2. Evaluar el problema en relacin a: niveles de contenido cognitivo, factores de
personalidad, constelacin de sntomas, factores de vulnerabilidad, etc.
3. Introducir y presentar el modelo cognitivo: es decir, al igual que en los otros trastornos,
el paciente debe comprender, antes de comenzar el tratamiento, la base de la terapia
cognitiva y cmo se va a enfocar su problema.
4. Explicar y minimizar la sensacin de catstrofe que acompaa a los sntomas de
ansiedad. Esta cuestin es importante, sobre todo para implicar al paciente en una
intervencin de tipo psicolgico.
5. Emplear tcnicas cognitivas y conductuales para mejorar el estrs (vase captulo 4
sobre el modelo de Beck). Tcnicas cognitivas como, por ejemplo: cuestionar la evidencia
de los pensamientos, reatribucin, bsqueda de alternativas, identificar las distorsiones
cognitivas, distraccin, detencin de pensamientos, etc. Y tcnicas conductuales como,
por ejemplo: programacin de actividades, dominio y satisfaccin, entrenamiento en
habilidades sociales y asertividad, tareas graduadas, exposicin en vivo, relajacin, etc.
6. Practicar habilidades adaptativas, dentro y fuera de las sesiones.
7. Prevencin de recadas. La idea bsica es aumentar el nivel de eficacia del paciente,
provocando, por ejemplo, situaciones en sesin, donde el paciente pueda practicar, en
vivo o en imaginacin, las habilidades aprendidas. En la prevencin de las recadas ayuda
que el paciente comprenda que la ansiedad le acompaar en mayor o menor medida a lo
largo de toda la vida.
8. Terminacin. La terminacin en la terapia cognitiva comienza en la primera sesin. Esa
tendencia a la intervencin breve, y ese nivel de estructuracin y organizacin del tiempo,
facilita que la terapia cognitiva sea breve y con un final ms o menos delimitado.
9. Seguimiento y prctica. Los seguimientos aconsejados suelen ser los habituales en estos
contextos. Es decir, ir espaciando las sesiones cada 15 das, al mes, y con seguimientos a
los tres meses, y a los seis meses.
De todos los apartados de los que consta una sesin tpica de terapia cognitiva, uno de los ms
relevantes es el de la tarea.
El curso de la terapia cognitiva: las tareas teraputicas
Al igual que con cualquier otro elemento del tratamiento la tarea prescrita en terapia cognitiva
debe ajustarse siempre al tipo de paciente, a su contexto, a su nivel de deterioro o malestar, etc.
La tarea es tan importante, que incluso se ha llegado a predecir xito en el tratamiento cognitivo
en funcin de la respuesta a esa tarea (Fennell y Teasdale, 1987; Persons, Burns y Perloff, 1989).
Los tipos de tareas que puede hacer un paciente son muy diversas, y con diverso grado de
dificultad. As, podemos tener tareas tan importantes como el registro de pensamientos, tareas
que forman parte de una programacin de actividades, o tareas en donde el paciente debe, por s
mismo, modificar un pensamiento negativo, o tareas aparentemente ms sencillas, como por
ejemplo, recabar determinada informacin (por ejemplo, sobre los mecanismos que causan la
ansiedad o la sintomatologa de sta).
El nivel de estructuracin de las tareas tambin es diverso.
Por ejemplo, la tarea de registro de pensamientos que aparece en la mayor parte de los modelos
cognitivos de este volumen consta de varias columnas, en donde el paciente debe anotar los
pensamientos negativos automticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a las
emociones que todo ello le suscita. En nuestra experiencia este grado de estructuracin (que
tambin intentamos mantener en la terapia lingstica de evaluacin, debe modificarse con cierta

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frecuencia, dejando que el paciente anote lo que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un
registro estructurado.
Lo importante, lgicamente, es hacer la tarea y no el formato, puesto que con las tareas en terapia
cognitiva se pretende:
1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional a lo largo de la
semana y que aprenda a relacionar pensamientos-emociones y conductas.
2. Comprobar su capacidad de introspeccin, bsica para poder hacer terapia cognitiva,
como ya se ha comentado.
3. Comprobar su motivacin y adherencia al tratamiento.
4. Disponer de un banco de datos cognitivos para poder tener temas sobre los que
tratar.
5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la consecucin de las metas
teraputicas previstas.
6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas.
Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupado de estudiar los problemas
con la tarea desde distintas perspectivas. La primera cuestin que hay que tener en cuenta
es que prescribir una tarea no es decirle al paciente lo que debe hacer. Para un terapeuta
puede estar muy claro lo siguiente: cada vez que te encuentres mal, quiero que anotes
todo lo que pasa por tu cabeza, pero esto (aparentemente sencillo) no estar claro para el
paciente. En el cuadro 4, tenemos las recomendaciones de Shelton y Levy (1981) sobre
cmo debe ser el formato de una tarea prescrita a un paciente. Sobre todo hasta que el
paciente se familiariza con ella. Como vemos la especificacin y la concrecin deben ser
mximas. Este aspecto, por otra parte, es uno de los que relacionan a la terapia de
conducta con la terapia cognitiva (Beck, 1970a; Bedrosian y Beck, 1980).

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Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con los siguientes requisitos (Beck,
Emery y Greenberg, 1985; Dattilio y Freeman, 2000; Dawson, 1991; Leahy, 2001):
1. Jerarquizacin. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea debemos planificarla
cuidadosamente, lo que supone por regla general, comenzar por tareas de menor
dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de forma clara. Por ejemplo, qu
se debe hacer, con qu frecuencia, intensidad, en qu situaciones, etc.
2. Conexin. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la tarea como algo muy
destacado, no se deben prescribir tareas que carezcan de una conexin lgica, manifiesta,
con lo tratado en la sesin y con las metas que se estn intentando conseguir.
3. Practicar la tarea en sesin. Aqu se puede utilizar el modelo o el ensayo
comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante mtodos escritos, visuales o auditivos
(por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y terapeuta en donde se practique
una conducta determinada).
4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener claro, por qu se est
haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de las cuestiones clave para que el paciente
entienda los motivos para hacer tarea es que con slo una sesin, de una hora, por
semana no hay suficiente para conseguir las mejoras y an menos para hacerlo en un
plazo breve de tiempo. Otro importante motivo es la necesidad de generalizacin de lo
aprendido a la mayor cantidad de situaciones y de reas relevantes para el paciente. En
este sentido, es conveniente pedirle al paciente que d feedback al terapeuta para ver si
ha entendido claramente estas explicaciones.
5. Explicar y practicar en sesin cmo debe hacer la tarea el paciente.
Es til que el paciente salga de la sesin con ejemplos concretos, ya anotados o discutidos
en sesin, del tipo de tarea que debe hacer. Por ejemplo, el terapeuta le puede pedir al
paciente que complete una hoja de registro de actividades en sesin, y examinar
conjuntamente los problemas que le pueden surgir al hacerlo.
6. Buscar feedback del paciente en relacin a sus posibles sentimientos de ambivalencia o
incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestin tiene que ver con la sensacin de
desesperanzas comunes a muchos pacientes, sobre todo depresivas, y con la aparicin de
una serie de dudas e ideas negativas que interfieren con su realizacin.
La idea para resolver esto es tratar estos problemas al igual que se tratara cualquier otra
idea de tipo negativo, o bien con tcnicas cognitivas, tcnicas conductuales o, por ejemplo,
con informacin correctiva.
7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no est solo y si lo necesita puede
demandar de familiares, amigos, profesionales, etc. ayuda para hacer sus tareas.

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Motivos por los que no se hace tarea
En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes sin diagnstico de trastorno de
la personalidad. As Young seala que con este tipo de pacientes, el estilo teraputico de la terapia
cognitiva clsica, basado en la intervencin breve, en un procedimiento muy estructurado y en
hacer tarea, no se puede seguir igual que con pacientes, por ejemplo, con un trastorno depresivo
o de ansiedad.

Es difcil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace tarea (vase cuadro 5), siempre y
cuando tengamos en cuenta que el terapeuta no se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis
(1985a) asocia la resistencia ante la tarea a ideas irracionales, baja tolerancia a la frustracin,
expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no hacer tarea, por
ejemplo, perfeccionismo, necesidad de aprobacin, asumir una explicacin mdica sobre los
problemas, etc. Tal y como acabamos de comentar, por regla general, cualquier motivo por el que
el paciente no haga tarea se trata en terapia cognitiva como un sntoma cognitivo ms.
Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente depresivo que no hace tarea se
haga las siguientes preguntas, tratando sus ideas negativas (que le llevan a no hacer tarea) como
un pensamiento automtico ms:

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1. Cules son los costos y beneficios de hacer la tarea?
2. Cul es la mejor alternativa?
3. Cul es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a funcionar?
4. Qu tipo de tarea te autoasignaras?
5. Qu recomendaras a un amigo en tu misma situacin?
6. En qu medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos sobre la posibilidad
de mejorar?
7. Qu motivos tienes para pensar que el terapeuta pensar mal de t si no haces la tarea de una
forma concreta?
8. Estaras dispuesto a hacer un pequeo experimento con la tarea?