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NOMBRE:
PATERNO
MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE (S)
LUGAR DE NACIMIENTO
CLAVE CURP.
NOMBRE DE LA INSTITUCIN DE EDUCACIN
MEDIA SUPERIOR
(BACHILLERATO)
PERIODO:
INCIO: AO
TERMINO: AO
A
INCIO MES Y AO
PROMEDIO:
TERMINO MES Y AO
CLAVE CARRERA
FECHA DE TITULACION
(EN SU CASO)
OPCION DE TITULACION:
INSTITUCIN EN DONDE SE TITULO
0 TITULARA:
SE OTORGARA EL TITULO
PROFESIONAL DE :
RECIBO No.
DOMICILIO PARTICULAR:
TELEFONO:
OAXACA DE JUREZ, OAX. A
CORREO ELECTRONICO:
DE
DEL 20
FIRMA
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ITO-DSE-101-F