Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________
Riwayat Kehamilan
Riwayat Imunisasi
Pemeriksaan DDST
RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI/LINGKUNGAN
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________
1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Tekanan darah :...mmHg
Nadi /mnt Saturasi O2 %
Pernapasan..../mnt
Suhu
:. 0C Reguler/Ireguler
Tipe :..............
Kondisi Umum: Baik
Tampak sakit
Sesak
Pucat
Lemah Kejang
Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : .. Edema : ... Clubbing finger
:
Hidrasi : .. Pucat : .. Jaundice
:
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSIS KERJA :
TERAPI :
Indikasi :..............................
Rev
LANJUT
EDUKASI
PASIEN
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________
()
Rev