Diagnosa Medis : HIPERTENSI

Kasus:
Tn. AN umur 67 tahun di ruang Amarilis dengan diagnosa medis hipertensi. Saat
pengkajian didapati pasien nampak sakit sedang, pucat, terpasang oksigen 5 L/menit
menggunakan canul binasal, terpasang kateter urine dan IVFD Asering 1500 cc/24 jam,
tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS 15, TD 190/110 mmHg, frekuensi nadi 114
x/menit dengan irama irregular dan teraba lemah, suhu tubuh 37, 8 C, frekuensi pernapasan
28 x/menit dengan irama irreguler dan terlihat menggunakan otot bantu pernapasan. Tinggi
badan 160 cm dan berat badan 70 kg. Nampak konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, CRT > 2 detik, akral teraba dingin,
ada sianosis di ekstremitas bawah, terdapat kaku kuduk. Pasien mengatakan sebelum sakit
senang makan daging dan sering mengkonsumsi minuman beralkohol. Saat sakit, pasien
makan 3x/hari. 1 porsi habis dengan menu sesuai yang diberikan RS. Balance cairan selama
24 jam adalah (-)1500 cc. Urine berwarna kuning pekat. Pasien mengeluh nyeri dada yang
menyebar sampai ke bahu, nyeri terasa seperti ditekan, dengan skala nyeri 6, nyeri terasa bila
bergerak dan akan berkurang bila beristirahat/berbaring ditempat tidur. Pasien dianjurkan
untuk bed rest total sehingga segala aktivitas dibantu. Pasien juga mengeluh susah tidur bila
nyeri datang pada malam hari. Terlihat pasien tidur tidak nyenyak. Setiap kurang lebih 1 jam
pasien nampak bangun.
1. Analisa Data
Data Fokus ( Subyektif dan

No
.
1.

Obyektif )
- DS :

Klien mengatakan kepala

terasa pusing

-DO:
(+) letih
(+) pucat
(+) lemah
(+) nampak sakit sedang
(+)Sianosis ekstremitas bawah
(+)

terdapat

kaku

kuduk

Etiologi

Masalah

Faktor resiko: umur, jenis kelamin,

Resiko tinggi penurunan

gaya hidup, obesitas

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh

curah jantung

darah

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

(+)

kulit

dingin

(+) penurunan COP

CRT > 2 detik
TTV :
TD : 190/110 mmHg
N : 114 x/mnt

Pembuluh darah

Sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat

Resiko tinggi penurunan curah

jantung

RR : 28 x/mnt
S : 37,8C
2.

DS :

Faktor resiko: umur, jenis kelamin,

Klien

menyatakan

mengeluh

nyeri

dada

yang menyebar sampai

ke bahu,
Klien mengatakan nyeri
terasa seperti ditekan,
Klien mengatakan nyeri
terasa bila bergerak dan
akan

berkurang

bila

Nyeri

gaya hidup, obesitas

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh

darah

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Pembuluh darah

beristirahat/berbaring
ditempat tidur.
- DO :
KU :
(+) lemah
(+) nyeri, skala 6/10
(+) wajah meringis
(+) memegang daerah nyeri
- TTV :
TD : 190/110 mmHg
N : 114 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 37,8C
3.

-DS:

Faktor resiko: umur, jenis kelamin,

Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan nyeri

terasa bila bergerak dan
akan

berkurang

bila

beristirahat/berbaring
ditempat tidur.
-DO :
(+) letih
(+) pucat
(+) lemah
(+) disritmia
(+) TD abnormal
(+)
terjadi

perubahan-

perubahan EKG
TTV :
TD : 190/110 mmHg
N : 114 x/ menit
S : 37,8C

gaya hidup, obesitas

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh

darah

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Pembuluh darah

Sistemik

Afterload meningkat

Fatigue

Intoleransi aktivitas

RR : 28x/menit

2. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan ( Secara Prioritas )
1.
Risiko
penurunan
curah
jantung
b/d
iskemia
miokard.
2.
Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan
3.

miokardium

sekunder

dari

penurunan

suplai

darah

ke

miokardium.

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum.

3. Intervensi Keperawatan
NO

Diagnosis

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

Keperawatan
1.

Kriteria Hasil

Resiko penurunan

Setelah dilakukan

Mandiri:

Mandiri:

curah jantung b/d

tindakan

iskemia miokard.

keperawatan selama

tekanan memberikan

2x24 jam

gambaran yang lebih

diharapkan tidak

langkap tentang

terjadi penurunan

keterlibatan/bidang

curah jantung.

masalah vaskuler.

Dengan kriteria

Hipertensi berat

hasil:

diklasifikasikan pada

1.Pantau TD

orang dewasa sebagai

a. DS :

peningkatan tekanan

Klien

diastolik sampai 130

mengatakan

mmHg, hasil

tidak lagi

pengukuran diastolik di

merasa

atas 130 mmHg

pusing.

dipertimbangkan

Klien

sebagai peningkatan

mengatakan

pertama, kemudian

tidak lagi

maligna. Hipertensi

merasa lemas

sistolit juga merupakan

DO :

faktor risiko yang

(-) letih
(-) pucat
(-) lemah

ditentukan untuk
penyakit
serebrovaskular dan

(-)Sianosis

penyakit iskemi

ekstremitas bawah

jantung bila tekanan

Curah jantung
kembali
meningkat

1.Perbandingan dari

Irama dan
Frekuensi
Jantung

2.Amati

warna

kelembaban

diastolik 90-115
kulit, 2. Adanya pucat, dingin,
suhu, kulit lembab dan masa

dan masa pengisian pengisian kapiler lambat

kapiler.

mungkin

berkaitan

dengan

vasokonstriksi

atau

mencerminkan

stabil(HR=60-

dekompensasi/penurunan

100x/mnt)
TTV :

3.

Catat

TD : 120/80 mmHg

umum/tertentu.

curah jantung.
edema
3.
Mengindi
kasi gagal

N : 85 x/menit

jantung,

S : 36 C

kerusakan ginjal

RR : 20 x/menit

Kolaborasi:

atau vaskuler.
Kolaborasi:

4. Berikan obat-obat

4.

sesuai indikasi,

digunakan sendiri atau

contoh:

dicampur dengan obat

Diuretic tiazin,

lain untuk menurunkan

misalnya:

TD pada pasien dengan

kortikosteroid,

fungsi

hidroklorotiazid,

relative normal. Diuretic

bendroflumentiazid

ini memperkuan agen-

Tiazid

mungkin

ginjal

yang

agen antihipertensif lain

dengan

membatasi

retensi cairan.
5. Berikan pembatasan 5. Pembatasan ini dapat
cairan dan diit natrium menangani retensi cairan
sesuai indikasi

respon hipertensif,
dengan demikian
menurunkan kerja
jantung.

NO

2.

Diagnosis

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Nyeri b/d ketidak Setelah

Intervensi

dilakukan Mandiri :

seimbangan suplai tindakan

darah dan oksigen keperawatan selama
dengan

kebutuhan 2x24

miokardium
sekunder
penurunan

diharapkan

1. Kaji PQRST

Mandiri :
Hasil pengkajian dapat
digunakan dalam

jam

penentuan

nyeri

terapi,pengontrolan,tolera

dari berkurang/terkontrol
suplai dengan

Rasional

nsi nyeri

kriteria
2. Anjurkan klien

Nyeri berat dapat

darah
miokardium.

ke hasil:
a. DS:

untuk melaporkan

menyebabkan syok

nyeri dengan segera.

kardiogenik yang
berdampak pada

Klien

kematian mendadak.

mengatakan

3. Istirahatkan klien

nyeri

menurunkan kebutuhan

berkurang

Istirahat akan
oksigen jari perifer

Klien

sehingga akan

mengatakan

menurunkan kebutuhan

nyeri

miokardium dan akan

berkurang

meningkatkan suplai

ketika

darah dan oksigen ke

beraktifitas

miokardium yang
membutuhkan O2 untuk

b. DO :

menurunkan iskemia

(-) lemah
Kolaborasi :
(-) nyeri, skala 4/10
(-) wajah meringis
4. Berikan O2
(-)memegang daerah
tambahan dengan
nyeri
kanula nasal atau
TTV :
masker sesuai
TD : 120/80 mmHg
dengan indikasi
N : 85 x/menit

Kolaborasi :

36

4. Meningkatkan jumlah
O2 yang ada untuk
pemakaian miokardium
sekaligus mengurangi
ketidaknyamanan
sekunder terhadap
iskemia

RR : 20 x/menit

5. Pemberian terapi 5. Menurunkan nyeri

farmakologis

hebat dan mengurangi

contohnya :

kerja miokardium

Penghambat beta:
atenolol, tonomin,
pindalol, propenolol
Penkes :

Penkes :

6. Ajarkan teknik

6. Meningkatkan asupan

relaksasi pernapasan

oksigen sehingga akan

dalam pada saat nyeri

menurunkan nyeri akibat

sekunder dan iskemia

NO

Diagnosis

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan

. b/d
umum

kelemahan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam,
diharapkan masalah
intoleransi aktivitas
teratasi. Dengan
kriteria hasil:

Intervensi

Mandiri :

Mandiri :

1.Kaji respons pasien 1.Menyebutkan parameter

terhadap

aktivitas,

nadi lebih dari 20

fisiologi terhadap stress

kali permenit di atas

aktivitas dan bila ada

frekuensi

merupakan

istirahat,

peningkatan

TD

Klien

selama/sesudah

nyata

tidak lagi nyeri bila

aktivitas

bergerak dan dapat

sistolik

beraktivitas dengan

40

normal

tekanan

b. DO :

meningkat

(-) letih
(-) pucat
(-) lemah
(-) disritmia

mmHg),

Stabilitas
Hemodinamika
baik

dalam

mengkaji

yang

membantu

perhatikan frekuensi

a. DS :
mengatakan

Rasional

atau

dari

respons

indikator

kelebihan

yang berkaitan dengan

tingkat aktivitas

(tekanan
meningkat

mmHg

atau

diastolik
20
dispnea

nyeri

keletihan
kelemahan

kerja

dada,
dan
yang

berlebihan,
diaphoresis, pusing

Tekanan darah

atau pingsan
2.
Instruksikan

2.

dalam batas

pasien tentang

menghemat energi

normal (90-120

teknik penghematan

mengurangi

Teknik

mmHg)

energi, misal:

penggunaan energi,

Curah jantung

menggunakan kursi

juga membantu

kembali

saat mandi, duduk

keseimbangan antara

meningkat

saat menyisir rambut

suplai dan kebutuhan

Asupan dan

atau menyikat gigi,

oksigen.

output sesuai

melakukan aktivitas

TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit

dengan perlahan
3.
Berikan

3.

dorongan

aktivitas

untuk

Kemajuan
bertahap

melakukan

mencegah peningkatan

aktivitas/perawatan

kerja jantung tiba-tiba.

diri

Memberikan

bantuan

hanya

sebatas

terhadap

dapat

jika

ditoleransi.

Berikan

bantuan

sesuai kebutuhan.

kebutuhan

akan

mendorong
kemandirian

dalam

melakukan aktivitas.
4. Implementasi dan Evaluasi
No.

Diagnosa
1. Resiko penurunan
curah jantung b/d
iskemia miokard.

Tanggal
14 Mei 2016
Jam 08.00-08.30
WITA

Implementasi
Mandiri :
1. Memantau tekanan

Evaluasi

S : klien menyatakan k

tidak lagi terasa pusing

darah.
Hasil :
TD abnormal (190/110

O:

mmHg)

(-) letih
(-) pucat
(-) lemah
TTV kembali normal:

2. Mengamati warna
kulit, kelembapan
suhu, dan masa

TD : 120/80 mmHg

pengisian kapiler

N : 85 x/menit

Hasil:

S : 36 C

Warna kulit pucat

RR : 20 x/menit

3. Mengkaji adanya
edema

Hasil :
Adanya edema di paru
Kolaborasi :

A: masalah teratasi seb

P: intervensi 1, 2 dilan

1. Memberikan obatobatan sesuai dengan

indikasi
Hasil :
Pasien kurang
kooperatif
2. Memberikan
pembatasan cairan dan
diit natrium sesuai
indikasi
Hasil :
Pasien kooperatif
15 Mei 2016

Mandiri :

Jam 08.00-08.30

1. TD normal

WITA

2. Warna kulit kembali

normal
3. Edema berkurang
Kolaborasi :
1. Pasien kooperatif
2. Pasien kooperatif dan

2. Nyeri

b/d

seimbangan
darah
dengan

dan

ketidak 14 Mei 2016

suplai
oksigen

kebutuhan

miokardium sekunder
dari penurunan suplai
darah ke miokardium.

Jam 09.30-10.00
WITA

merasa nyaman
Mandiri
1. Mencatat karakteristik
nyeri, lokasi, intensitas,
lamanya dan

S: klien menyatakan ny

pada dada mulai berkur

nyeri sudah tidak terasa

beraktivitas

penyebaran.
Hasil:
Klien mengatakan

O:

nyeri dada sampai ke

(-) lemah

bahu dan skala nyeri 6

2. Menganjurkan klien
untuk melaporkan

(-) nyeri, skala 4/10

(-) wajah meringis

(-) memegang daerah n

nyeri dengan segera.

TTV normal:

Hasil :
Pasien kurang

TD : 120/80 mmHg

kooperatif
3. Mengistirahatkan

N : 85 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit

pasien
Hasil :
Pasien kurang
kooperatif
Kolaborasi
4. Memberikan O2 tambahan
dengan kanula nasal atau
masker sesuai dengan
indikasi
Hasil :
Pasien kooperatif
5. Memberikan terapi
farmakologis
Hasil :
Pasien kurang kooperatif
Penkes
6. Mengajarkan teknik
relaksasi pernapasan dalam
pada saat nyeri
Hasil :
Pasien kurang kooperatif
15 Mei 2016

Mandiri :

A: masalah teratasi

P: intervensi dilanjutka

Jam 09.30-10.00

1. Pasien mengatakan

WITA

nyeri berkurang dan

skala nyeri menjadi 4
2. Pasien kooperatif
3. Pasien kooperatif
Kolaborasi
1. Pasien merasa nyaman
2. Pasien kooperatif
Penkes

3.

Intoleransi

aktivitas 14 Mei 2016

b/d kelemahan umum

Jam 11.00-11.30

1. Pasien kooperatif
Mandiri :

S: Klien mengatakan

1. Mengkaji respon pasien

lagi nyeri bila berger

terhadap aktivitas, perhitungan

dapat

frekuensi nadi lebih dari

normal

beraktivitas

20x/menit di atas frekuensi

istirahat
Hasil :
N : 114 x/menit
2. Instruksikan pasien tentang

O:
(-) letih
(-) lemah
(-) disritmia
(-) terjadi

peru

perubahan EKG

teknik penghematan energi,

Hasil :
Pasien kurang kooperatif

TTV normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit

3. Memberikan dorongan

S : 36 C

untuk melakukan

RR : 20 x/menit

aktivitas/perawatan diri
terhadap jika dapat ditoleransi.
Hasil :
Pasien kurang kooperatif
15 Mei 2016
Jam 11.00-11.30

Mandiri
1. Nadi kembali normal

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentika

dengan N: 85 x/mnt
2. Pasien kooperatif
3. Pasien kooperatif