ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

1/5

RSUD Dr. R.
SOEDJONO
SELONG
Tanggal terbit

Ditetapkan,
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono
Selong

SPO
PENGERTIAN

Dr. H. Karsito, SpPD

NIP.19700203 200212 1 006
Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari
seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.

TUJUAN

Memberikan

acuan

dalam

melakukan

asesmen

awal

keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan

data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
KEBIJAKAN

Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen

semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasienpasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai
kerangka waktu yang benar (Sesuai Keputusan Direktur
RSUD

PROSEDUR

Dr.

R.

Soedjono

Selong

Nomor

_______tentang

Kebijakan Asesmen Pasien).

1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut
secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang
telah dilakukan staf klinis di bagian rawat jalan dan
dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya,
pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali
jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat
dilakukan
5.

asesmen.

Dalam

keadaan

ini

asesmen

terhadap keluarga dilakukan terpisah.

Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

2/5

RSUD Dr. R.
SOEDJONO
SELONG
memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan
identifikasi dengan benar.
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi
masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa
meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit
dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit
keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau
jika

pasien

membutuhkan/menginginkannya

untuk

menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien

depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti
diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya.
informasi

social

pasien

tidak

Pengumpulan
dimaksudkan

untuk

mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial,

budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor
penting

yang

dapat

mempengaruhi

respon

pasien

terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini

anggota

keluarga

dapat

sangat

menolong

untuk

memahami keinginan dan preferensi pasien dengan

memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor

ekonomi

jika

diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau

jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen
faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen
sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai
secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya),

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

3/5

RSUD Dr. R.
SOEDJONO
SELONG
bila

pasien

bertanggung

tidak
jawab

bertanggung

jawab

terhadap

sebagian

atau

hanya

dari

biaya

perawatan dengan memperhatikan keterangan yang

telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
10.Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan
hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan
untuk memperoleh data tentang

kemampuan

klien

dalam menerima informasi dan kebutuhan terhadap

informasi.
11.Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut
melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan
fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan
staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12.Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien
dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta
membandingkannya

dengan

diagnose

UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

13.Perawat menyusun rencana asuhan

staf

klinis

di

keperawatan

berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan

prioritas masalah.
14.Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal
pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam
medis.
15.Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana
asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan
rencana asuhan keperawatan di rekam medis pasien.
16.Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan
dalam pemberian pelayanan.
17.Perawat membaca Alhamdullilahhirobbilaalamiin.

Bagan Alur :
MULAI

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

4/5

RSUD Dr. R.
SOEDJONO
SELONG
Perawat mempelajari rekam medis
pasien baru

Perawat datang keruangan pasien dengan

didampingi

keluaraga

dan

melakukan

kontak awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan

melakukan

pemeriksaan

fisik,

riwayat

kesehatan, riwayat kesehatan keluarga,

kebutuhan sosial, ekonomi, psikologi dan
spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan

dan informasi yang harus didapat oleh
pasien

Perawat

menyimpulkan

masalah

keperawatan, menegakkan diagnosa awal,

asuhan

keperawatan,

sesuai

dengan

prioritas masalah

Perawat

mendokumentasikan

semua

asesmen awal serta mengintegrasikan

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

5/5

RSUD Dr. R.
SOEDJONO
SELONG
pemberian pelayanan
SELESAI

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan