LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE

CHOLANGITIS PADA Ny. N Di RUANG 17

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun oleh:
Nama : Sinta Irawati
NIM : 1301200003

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN LAWANG
TAHUN 2015
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
MODERATE CHOLANGITIS
BAB I
TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Kolangitis (radang saluran empedu) adanya radang pada saluran empedu
Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir selalu disebabkan
infeksi bakteri pada lumen steril
Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik
secara parsial atau total
Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi saluran billier
terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu

 Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1
(mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis
timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal
2. Tanda dan gejala
Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang
kadang menggigil
Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu
koledokus
Mual, muntah, diare, berat bdan menurun
3. Penyebab
Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir
dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi
Choledocholitiasis
Striktur bilier sistem
Neoplasma pada sistem bilier
Parasit cacing Ascaris
Pankreatitis kronis
Tumor pankreas
HIV/AIDS
4. Pohon masalah
Nyeri

Gangguan pemenuhan
nutrisi

dehidrasi

Mual muntah

Makanan tertahan
lambung

Penurunan
peristaltik usus

Iritatif saluran cer

Nyeri kuadran
kanan atas

Peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi

Kenaikan SGOT
& SGPT

Gangguan pol
tidur

Distensi kandung
kemih

inflamasi

Iritasi lumen
Obstruksi

Batu empedu
Cholangitis

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Uji laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : leukosit pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah
putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.
b. Ultrasonografi

Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi

extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar.
c. CT-Scan
Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan
ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi.
d. Pemeriksaan fungsi hati
Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan
SGPT biasanya sedikit meningkat.
e.

Hasil urinalisis biasanya normal

Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan
peningkatan kadar lipase.
f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO)
Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan
sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%
g. Foto polos abdomen
h. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto polos
abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah endoskopi, apabila pasien
mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik.
6. Penatalaksanaan medis
Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai
akan keberadaan cholangitis akut.
i. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang
pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu
baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut
ii. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan
setinggi apa pada saluran empedu
iii. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan
fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit
meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat
iv. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk
memperbaiki fungsi hati
v. Pemilihan antibiotika secara tepat.

Bab II
Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang
menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien
mengalami cholangitis.
b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak
menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk
c. Riawayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut
dapat meningkatkan resiko cholangitis
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
- Pasca cholecystectomy
- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram
- Riwayat cholangitis sebelumnya
- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier
ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
Riwayat penyakit sekarang
Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik
tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain
yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja
yang acholis.
Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi,
anemia.
d. Pemeriksaan fisik
a. System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah
Palpasi : vocal vremitus teraba merata

b.
c.
d.

e.
f.
g.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
3.
1.

1.
2.

3.
4.
5.

Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
System kardiovaskuler
Terdapat takikardi dan diaphoresis
System neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi
Simtem pencernaan
Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah
Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi
Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium
System eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
System integument
Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
System musculoskeletal
Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP
Diagnose keperawatan
Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi
Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah
Intervensi keperawatan
Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurang
Criteria hasil
Keadaan umum normal pasien tampak nyaman
Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3
Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating
Ttv dalam batas normal
Intervensi
BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan
Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan /
perbaikan penyakit
Anjurkan pasien dalam posisi nyaman
R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen
Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam
R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
R/ untuk mengatasi nyeri

6. Observasi tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
7. Kaji respon pasien
R/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh kembali normal
Criteria hasil :
- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman
- Tanda vital dalam bats normal
- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
R/ mrnggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat menurunkan panas
4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak
R/ kompres dapat membantu menurunkan panas
5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
R/ antripiretik unutk menurunkan suhu
6. Kaji respon pasien
R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam keseimbangan nutrisi
terpenuhi
Criteria hasil :
- Asupan nutrisi kembali seimbang
- Pasien menunjukkan energy yang adekuat
- Ttv dalam batas normal
- Mual muntah berkurang
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
R/ untuk mencegah mual muntah
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet
R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda

5. Monitoring asupan gizi pasien

R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien
6. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien dapat tidur dengan
nyaman
Criteria hasil :
- Klien dapat tidur dengan nyaman
- Ttv dalam batas normal
- Klin tidak pucat
- Kebutuhan tidur terpenuhi
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan membina hubungan saling percaya dapat mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman
R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur
4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
R/ untuk merilekskan tubuh
5. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasa

Daftar pustaka
1.
2.
3.
4.

Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013

Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013
Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim
Selecta kedokteran Edisi III jilid I 2012 Arif Mansjaer

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Alamat
No. Registrasi
Tanggal MRS
tanggal pengkajian

1.
2.
3.
4.

: Ny. N
: perempuan
: 54 tahun
: kawin
: tidak bekerja
:islam
: smp
: jl. Sembilang no 19 polowijen
: 11123xxx
:23 agustus 2015
:31 agustus 2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

Kebutuhan utama / alasan masuk rumah sakit : badan kuning
Riwayat penyakit sekarang : badan kuning selama 10hari, pasien lemas dan mual terus
menerus. BAK seperti air teh, BAB encer dan nyeri perut kuadran kanan
Riwayat kesehatan yang lalu :
Hipertensi
Hipertyroid dan dilakukan tyroidectomy pengangkatan kelenjar tyroid dan pasien
mengkonsumsi tirocsol seumur hidup
Riwayat kesehatan keluaga : kakak dari pasien menderita Ca Mamae dan meninggal dan
keluarga ada yang menderita penyakit yang sama

A.
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
b.
c.
d.
7.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

POLA TIDUR/ ISTIRAHAT
Waktu tidur : sebelum MRS siang 12.00 wib malam 21.00 wib
Setelah MRS siang 12.00 wib malam 20.00 wib
Waktu bangun : sebelum MRS siang 02.00 wib malam 04.00 wib
Setelah MRS siang 01.00 wib malam 03.00 wib
Masalah tidur : tidak bisa tidur dengan nyenyak
Hal-hal yang mempermudah tidur : saat lampu dimatikan dapat mempermudah tidur
Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara yang ramai
B. POLA ELEMINASI
1.
BAB
2x1
: waktu MRS encer berwarna seperti dempul, saat pengkajian
tidak encer
2.
BAK
5x1
: waktu MRS pekat seperti teh, saat pengkajian : seperti teh
3.
Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB/ BAK
4.
Upaya/ cara mengatasi masalah tersebut :
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
Jumlah dan jenis Makan : 1 porsi makanan jenis nasi
Sebelum MRS : suka makan gorengan, santan, dan tidak pernah masak
Waktu pemberian makan : 3x sehari namun hanya
Porsi saja dan kadang Cuma sedikit karena mual
Jumlah dan jenis cairan : cairan oral air putih 1000 1500ml/hari
Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus
Pantangan : diberikan diet rendah lemak
Masalah makan dan minum :
Kesulitan menguyah : tidak kesulitan dalam menguyah
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
Mual dan muntah : mual (+) muntah (-)
Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri
Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : selama sakit pasien dalam pemeliharaan badan dibantu oleh penunggu
2. pemeliharaan gigi dan gusi : setiap pagi menggosok gigi ke kamar mandi, mulut tidak
berbau,bibir kering
3. pemeliharaan kuku : kuku bersih tidak kotor
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : berperan dalam rumah sebagai nenek dan ibu
rumah tangga
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi verbal
B. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan anak kandung

C. Rekreasi : sudah tidak pernah

Hobby : masak
Penggunaan waktu senggang : mengasuh cucu dirumah
D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa melakukan kegiatan dirumah dan mengasuh cucu,
cemas saat di ajak bicara tidak sesuai dan pandangan kosong
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan
orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan: anak kandung Tn. A yang tinggal serumah
dengan pasien
DATA SPIRITUAL
A. Ketaan beribadah : sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah
Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin jika bisa disembuhkan

A.

B.
1.
a.

b.

c.

2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

PEMERIKSAAN FISIK :
Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 35,8C
Nadi
: 68x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Respirasi
: 22x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 73kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : oval
Ubun-ubun : tidak deformitas
Kulit kepala : tidak ada lesi
Rambut : keriting
Penyebab dan keadaan rambut : rambut beruban
Bau : tidak berbau
Warna : putih dan hitam
Wajah : simetris
Warna kuit : coklat tua
Struktur wajah : tidak ada deformitas
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris
Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterik
Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterik
Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)
Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam
Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauh
Tekanan bola mata : tidak terkaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi
tidak ada devisiasi pergeseran
b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa
c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa
Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal
Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan
b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi
c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massa
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi
gigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang
c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat
6. Leher
a. Posisi trakhea :
b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leher
c. Suara : tidak ada suara
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : teraba kuat
C.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
D.
a.

Pemeriksaan integumen (kulit)

Kebersihan : bersih tidak ada lesi
Kehangatan : hangat
Warna : ikterus
Turgor : turgor elastis
Tekstur : lembut
Kelembapan : teraba kering
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk payudara :
ukuran payudara dalam batas normal
bentuk payudara simetris
b. Warna payudara dan aerola :
Payudara:putih kekuningan
aerola berwarna gelap
c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan

d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak
terjadi devisiasi)
E. Pemeriksaan Thorak/dada
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 18x/menit
- Irama : sedang
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
2.
Pernafasan paru

a.
b.
c.
3.
a.
b.
c.
F.
a.
b.
c.

Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal kiri

Lemah kuat
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi :
Suara nafas : normal
Suara ucapan : nyaring
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi :
Palpasi : tidak ada masa atau pembesaran
Ictus cordis : denyut apeks jantung normal tidak teraba
Perkusi :
Batas-batas jantung : batas-batas tegas
Aukultasi :
Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi
Bunyi jantung II : reguler
Bising/murmur : palisistolik hipertension
Frekuensi denyut jantung : dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen : simetris
Benjolan/massa : tidak ada massa
auskultasi
Peristaltik usus : 8x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : Palpasi :

kanan

Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

O
O
- Benjolan/ massa : tidak teraba massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites
- Hepar : tidak ada hepatomegali
- Lien : - Titil Mc. Burne : Pengkajian nyeri
P: nyeri saat ditekan dikuadran kanan
Q: nyeri seperti ditusuk/tajam
R: nyeri di kuadran kanan
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat ditekan saja
d. Pekusi
- Suara abdomen : timpani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G.
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.

Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya

Genetalia
Rambut pubis : berwarna hitam dan sedikit
Meatus urethra : dalam batas normal
Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia
eksternal
Anus dan perineum
Lubang anus : terdapat lubang anus
Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
Perenium : tidak menonjol

H.
a)
b)
c)
d)
I.
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)

Kesimetrisan otot : simetris
Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah
Kekuatan otot : kekuatan otot tangan dalam batas normal,kekuatan otot kaki lemah
Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Pemeriksaan Neorologi
Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak terkaji
Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
Fungsi motorik : baik

5.
6.
a)
b)
J.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Fungsi sensorik : baik

Refleksi
Refleks fisiologis : tidak terkaji
Refleks patologi : tidak ada
Pemeriksaan Status Mental
Kondisi emosi/perasaan : gelisah takut dengan perubahan tubuhnya
Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit
Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis
Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan kegiatan mandiri
Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan penyakitnya
Bahasa : bahasa Indonesia dan jawa

A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa Medis : moderate cholangitis
Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :
Laboratorium :
Rontgen :
ECG :
USG : di dapatkan masa pada pankreas
Lain-lain :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan diet gizi
Diet rendah lemak
Energi 17,61 kkal
Protein 70,8 gram
Lemak 53 gram
Karbohidrat 149 kkal
Injeksi
Metromedazole 3x 500 mg
Metoclopamide 3 x 10 mg
Vitamin K 3x1
Ciproprolaxin 2x 400mg
Ozid 1x1
Cefixime 2x1 100mg
Omeprazole 1x1 40 mg

Tindakan tanggal 2 september

Rencana akan dioperasi terpasang infuse
Puasa 6 jam sebelum dilakukan operasi
Diberikan koreksi KN-2 20 tpm
Satu jam sebelum operasi dieberikan ranitidine 50 mg, metoclo 10 mg

Hasil laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematrokit
Trombosit
Faal Nomeostatis
PPT
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
Kesimpulan
Kimia Klinik
Faal Hati
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
AST/560T
ALT/56PT
Albumin
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium(Na)
Kalium(K)
Klorida(Cl)

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

11.00
4.04
11,21
32,50
315

g/dI
100/mL
103/mL
%
103/mL

11 4 - 15,1
4,0 5,0
4,7 11,3
38 42
142 424

10,50
10,3
1,01

Detik
Detik

9,4 11,3
0,8 1,30

31,90
Detik
25,3
Detik
PTT dan APTT dalam batas normal

24,6 30,6

23,34
21,35
1,99
219
254
3,73

Mg/dl
Mg/ dl
Mg/ dl
m/L
m/L
g/dL

<1,0
<0,25
<0,75
0 32
0 33
35,5 - 5,5

139
2,72
100

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3,5 5,0
9,8 106

ANALISA DATA
Nama Pasien :Ny. N
Umur
:54 Tahun
No. Reg
:11123xxx
DATA PENUNJANG
1. Ds :
Klien bertanya kapan
dilakukan operasi
Badan saya kuning tidak
hilang-hilang
Do :
Wajah gelisah
Sclera ikterus
Badan ikterus
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ menit
S : 36C
RR : 21x / menit
2. Ds :
Klien mengatakan masih
nyeri
Nyeri hanya saat ditekan
Do :
Nyeri saat ditekan dikuadran

MASALAH
Ansietas berhubungan
dengan perubahan status
kesehatan dan tindakan
operasi ditandai dengan
wajah gelisah

ETIOOGI
bilirubin tidak dapat di
eliminasi dalam empedu

bilirubin terkumpul
dalam tubuh
tubuh kuning

perubahan tubuh

Nyeri tekan berhubungan

dengan proses inflamasi
ditandai dengan wajah
grimace

ansietas

kanan atas
Tidak nyeri jika tidak
ditekan
Wajah grimace saat ditekan
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ menit
S : 36 C
RR : 21x / menit
3. Ds :
Mual muntah
Tidak nafsu makan
Lemas
Makan tidak habis
Do :
Tlab kalium 2,72
Pasien lemas
mual
4. Ds :
Klien mengatakan tidak bisa
tidur
Banyak terbangun saat
malam hari
Do :
Kantung mata hitam
Menguap di siang hari
Wajah lesu dan pucat
5. Ds :
Klien mengatakan makan
habis setengah
Klien mengatakan mual

obstruksi saluran empedu

oleh batu empedu

penyempitan saluran
empedu
Ganguan Elektrolit

bacteri naik ke saluran

empedu
terjadi inflamasi

nyeri tekan
Masalah gangguan istirahat
tidur

tidak nafsu makan

nyeri dikuadran kanan

Do :
Makan tidak habis hanya
dimakan sedikit

Etiologi mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No
.
1.

Tanggal

RUMUSAN DIAGNOSA KEP.

31 Agustus
2015

Ansietas berhub dengan perubahan

status kesehatan dan tindakan operasi
ditandai dengan wajah gelisah

2.

31 Agustus
2015

Nyeri tekan berhub dengan proses

inflamasi ditandai dengan wajah
grimace

3.

1
September
2015

Gangguan elektrolit berhub dengan

mual muntah nafsu makan menurun
ditandai dengan kalium 2,72

4.

31
September
2015

Gangguan istirahat tidur b.d nyeri di

kuadran kanan atas ditandai wajah
lesu

5.

31
September
2015

Gangguan pemenuhan nutrisi b.d mual

ditandai makan tidak habis

TERATASI TGL

TT

PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 Tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
1.

Tanggal
31 Agustus
2015

Daftar Masalah
Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi
ditandai dengan wajah grimace

2.

31 Agustus
2015

Ansietas berhub dengan perubahan status

kesehatan dan tindakan operasi ditandai
dengan wajah gelisah

3.

1 September
2015

Gangguan elektrolit berhub dengan mual

muntah, tidak nafsu makan ditandai dengan
kalium 2,72

4.

31 September
2015

Gangguan istirahat tidur berhub dengan nyeri

perut kuadran kanan ditandai dengan wajah
lesu

5.

31 September
2015

Gangguan pemenuhan nutrisi berhub dengan

mual ditandai dengan makan tidak habis

TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xxx
No.
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri tekan b.d
proses inflamasi
ditandai dengan
wajah grimace

Tujuan

Intervensi

Tujuan :
1. BHSP
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatanselama
1x24 jam nyeri
2. Observasi TTV
berkurang

Rasional
1. Dengan BHSP
mempermudah proses
keperawatan
2. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Membedakan penyebab
nyeri dan mengetahui
kemajuan penyakit

Kriteria hasil :
- k/u normal pasien
tampak nyaman
- nyeri berkurang
- pasien dapat
melakukan
management nyeri

3. Observasi skala nyeri,

4. Reaksi non verbal
lokasi dan karakter nyeri
menggambarkan apa
yang dirasa pasien dan
mengetahui penyebab
4. Observasi reaksi non
ketidak nyamanan
TTV dalam batas
verbal dan ketidak
5. Dengan teknik distraksi
normal
nyamanan
relaksasi dapat
TD
mengurangi nyeri
Sis : 100 140 mmHg
contohnya latihan nafas
Dia : 60 100 mmHg
dalam mendengarkan
N : 60 100x / menit
musik
S : 36 37 C
RR : 12 24x / menit5. Ajarkan teknik distraksi
6. Obat analgesik dapat
dan relaksasi
menurunkan nyeri

6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgesik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
2

Diagnosa
Keperawatan
Ansietas b.d
perubahan
status kesehatan
dan tindakan
operasi ditandai
dengan gelisah
dan cemas

Tujuan

Intervensi

Tujuan :
1. BHSP
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x24 jam
ansietas terkontrol
2. Observasi TTV
atau hilang
Kriteria hasil :
- Dapat menjelaskan
gejala cemas dan cara
3.
mengontrol
- TTV dalam batas
normal
TD
4.
Sis : 100 140 mmHg
Dia : 60 100 mmHg
N : 60 100x / menit5.
S : 36 37 C
RR : 12 24x / menit
- pasien tampak
nyaman dan rileks
6.

Rasional
1. Dengan BHSP
mempermudah proses
keperawatan
2. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Mengetahui seberapa
jauh tingkat cemas

Identifikasi tingkat
cemas

4. Untuk mengurangi
kecemasan

5.
Anjukan untuk
menggunakan teknik
realaksasi nafas dalam
Anjurkan keluarga
untuk menemani dan
memberi dukungan
6.
kepada klien

Keluarga adalah
orang terdekat yang
bisa menghibur

Dengan motivasi
dapat menghilangkan
Beri motivasi klien akan kecemasannya
kesembuhannya
7. Dengan mengerti
akan mengurangi
7. Berinformasi tentang
kecemasannya
penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan

TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
3.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
eletrolit berhub
dengan mual
muntah tdak
nafsu makan
ditandai dengan
kalium 2,72

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan 1.
proses keperawatan
selama 1x24jam
kalium kembali
normal
2.
Kriteria hasil :
- Turgor kulit elastik
- Mukosa bibir lembab3.
- Tidak dehidrasi

Kaji TTV

Rasional
1. Untuk mengetahui
perkembangan pasien

2. Untuk informasi
status cairan secara
Ukur / hitung masukan
umum
dan pengeluaran cairan
Timbang berat badan 3. Untuk menunjukkan
keseimbangan

4. Berikan cairan IV sesuai

4. Untuk
indikasi
mengembalikan
elektrolit
5. Observasi pemberian 5. Untuk mengetahui
cairan elektrolit
jalannya terapi

TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 Tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
4.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
istirahat tidur
berhubungan
dengan nyeri
kuadran kanan
ditandai
denganwajah
lesu dan pucat

Tujuan

Intervensi

Rasional

TT

Setelah dilakukan 1.
asuhan keperawatan
selama 1x24jsm pola
tidur kembali norml
2.
Criteria hasil
Kebutuhan tidur
terpenuhi
Wajah tidak pucat
Kualitas tidur
3.
kembali membaik

Kaji lingkungan sekitar1. Untuk mengetahui

tempat tidur pasien
penyebab kesulitan
tidur
2. Dengan lingkungan
Ciptakan lingkungan
nyaman dapat
nyaman
memudahkan tidur
3. Tidur yang adekuat
sangat penting
untuk kesehatan
Jelaskan pentingnya 4. Untuk member
tidur yang adekuat
dorongan agar tidur
lebih baik
5. Untuk
mempermudah tidur
4. Motivasi pasien untuk
tidur yang berkualitas

5. Kolaborasi pemberian
obat tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Umur
:54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
5.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
pemenuhan
nutrisi
berhubungan
dengan mual

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi pasien

asuha keperawatan
selama 1x24jam
diharapkan
kebutuhan nutrisi

Rasional
1. Untuk mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan klien
2. Untuk mengetahui
seberapa banyak

TT

ditandai dengan
makan tidak
habis

adekuat

2. Observasi makan klien

Criteria hasil :
Kebutuhan nutrisi
adekuat
Makan habis

makan klien
3. Untuk mencegah
mual
4. Untuk menambah
nutrisi klien

3. Anjurkan makan sedikit tapi5. Untuk menambah

sering
nafsu makan
4. Instruksikan keluarga
member makanan tambahan
yang disukai pasie
5. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
vitamin
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
Diagnosa 1 => nyeri
Tanggal/jam
31-08-2015
07.00
08.00
11.00

11.00

11.30
11.30
11.30

Tindakan Keperawatan
1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
2. Mengganti plug infus post ascering
3. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
RR : 20x / menit
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri dan
karakteristik => nyeri skala 3 lokasi perut kanan
atas. Karakteristik => nyeri saat ditekan
5. Mengobservasi reaksi non verbal klien dan ketidak
nyamanan (wajah grimace)
6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi =>
diajarkan relaksasi nafas dalam pasien mengerti
7. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat
Metromedazole 500 mg

TT

Ciproprolaxin 400 mg
Cefixime 1000 mg
1-09-2015
21.00
21.00

22.00

24.00
24.00
01.00
06.00

06.30

1. Menanyakan kepada pasien apakah nyeri sudah

sedikit hilang
2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
melakukan teknik relaksasi jika nyeri kembali
datang
3. Mengajurkan pasien untuk puasa 6 jam pre-op
4. Menyambungkan infus plug dengan selang infus
menggunakan Ns 0,9% 20 tpm
5. Memasukkan koneksi hipokatemia KN-2 20 tpm
6. Mengobservasi tetesan infus => infus berjalan
lancar
7. Memberikan penkes tentang penyebab nyeri yang
dialami dan menganjurkan untuk tidur
8. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mm
HgN : 70x/menit
S : 36 C
RR : 20x/menit
9. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat
Metromedazole 500 mg
Ciproprolaxin 400 mg
Cefixime 1000 mg
10. Membantu pasien untuk berganti pakaian operasi

07.00

2-09-2015
08.00

16.00

1. Mengantarkan pasien ke kamar operasi dengan

membawakan peralatannya
Profilaksis : cipropolaxin
Ranitidine 50 mg metoclo 10mg
11. Mengambil pasien dikamar operasi => kondisi
belum stabi pindah ruangan

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
Diagnosa 2 =>Ansietas
Tanggal/jam
31-08-2015
07.00
09.00

10.00
11.00

11.00
12.00
13.00

1-09-2015
21.00

Tindakan Keperawatan
1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
2. Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
RR : 20x / menit
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan => cemas skala
sedang
4. Mengkaji penyebab dari kecemasan =>kecemasan
karena akan melakukan operasi dan perubahan
status kesehatan
5. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi kecemasan
6. Menganjurkan keluarga untuk menemani dan
memberi motivasi kesembuhan pasien
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
dan perubahan yang terjadi dalam tubuhnya

1. Menanyakan apakah cemas sudah berkurang

2. Memberitahukan informasi tentang operasi besok
3. Menganjurkan untuk tidak cemas dan istirahat agar
operasi lancar
4. Menganjurkan untuk relaksasi nafas dalam
5. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
N : 70x / menit
RR : 28x / menit

TT

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
Tanggal/jam
21.00

1.
2.
3.
4.
5.

Tindakan Keperawatan
Mengkaji TTV
Mengukur masukan dan pengeluaran (makan
setengah porsi) (cairan 1000/24jam)
Menambah berat badan (penurunan berat badan)
Memberikan IV KN-2 untuk menaikkan kadar
kalium
Mengobservasi jumlah tetesan infus

TT

EVALUASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 Tahun
No. Reg
: 11123xx
Tanggal/jam
31 Agustus2015

1 Agustus 2015

2 September 2015

CatatanPerkembangan
S
- klien mengatakan masih nyeri
- klien mengatakan nyeri sering muncul dan hilang
- klien bertanya apakah masih lama jadwal
operasinya
O
wajahgramace
- k/u cukup, kesadaran CM
- GCS 450
- TTV
TD 130/90 mmHg
N 68x / menit
S 36 C
RR 18x / menit
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi
S
- klien mengatakan masih ada nyeri
- klien mengatakan apakah besok saya jadi operasi
- klien bertanya apa yang harus disiapkan sebelum
operasi
O
- wajah gramace
- wajah gelisah dan cemas
- k/u cukup 6cs 45g 145 cm
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 70x / menit
S 36 C
RR 20x / menit
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
S
O
- pasien tidak berbicara

TT

- pasien hanya melambaikan tangan

- k/u ikterik 6gs = kesadaran kompos mesitis
A masalah teratasi sebagian
P pindah ruang ICU