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Redao:
Alessandro Lia Mondelli Universidade Estadual de So Paulo (UNESP) SP
Antnio Carlos Campos Pignatari Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP
Antnia M. O. Machado Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) SP
Caio Mrcio Figueiredo Mendes Universidade de So Paulo (USP-SP) e Laboratrio Fleury SP
Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas (UNICAMP) SP
Elsa Masae Mamizuka Universidade de So Paulo (USP) SP
Igor Mimica Santa Casa de So Paulo SP
Jos A. Simes Universidade de Campinas (UNICAMP) SP
Lycia M. Jenn Mimica Santa Casa de So Paulo SP
Maria Rita Elmor de Araujo Hospital Beneficncia Portuguesa SP
Marins Dalla Valle Martino Hospital Albert Einstein e Santa Casa de So Paulo SP
Norma Fracalanza Travassos Mdica Infectologista SP
Reviso tcnica Anvisa:
Andr Anderson Carvalho
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Magda Machado de Miranda
Suzie Marie Gomes
Cooperao tcnica:
Termo de Cooperao n 64
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Representao Brasil
Joaquin Molina Representante
Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No
Transmissveis e Anlise de Situao de Sade
Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e
NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade
Projeto Grfico e Diagramao:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Capa:
Camila Contarato Burns Anvisa
Ficha Catalogrfica
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 3 : Principais
Sndromes Infecciosas/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013.
150..: il.9 volumes
ISBN
1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.
Sumrio
Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . . . . . 11
1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou
isolado, a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica. . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so
classificadas em dois grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.2 Virulncia do micro-organismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no microbiolgico . . . . . . . . . . . . 18
1.4.1 Pesquisa da Leucocitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4.2 Bacterioscopia de urina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.4.3 Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico. . . . . . 21
1.5 Coleta, conservao e transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1 Infeces sseas (osteomielites). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2.6 Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens,
raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.3 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
7.4
Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do
tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos
pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a
disseminao da resistncia microbiana.
Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar,
atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos
que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os
laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre
a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados
rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma
educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade.
Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos
Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia
Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com
um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber:
Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios
de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao
de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias
de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais.
A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s
exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de
procedimentos bsicos padronizados nesses servios.
Captulo 1:
Infeces do Trato Urinrio
Marins Dalla Valle Martino
1.1 Introduo
1.1.1
1.1.2
11
normalmente no h confirmao. Em mulheres jovens, a bacteriria transitria muito frequente, portanto se o critrio de 2 amostras for considerado,
a prevalncia de bacteriria assintomtica diminui. Em homens esse critrio
ainda mais discutvel, sendo mais aceito o crescimento 105 UFC/mL em
1 nica amostra. Bacteriria associada a cateter definida como a presena
de sinais e sintomas compatveis a ITU e crescimento bacteriano 103 UFC/
mL de 1 ou mais patgenos em amostra colhida com cateter ou jato mdio
em pacientes que retiraram cateter uretral, supra-pbico ou uripen em um
perodo inferior a 48 horas. A importncia em diferenciar os grupos sintomticos ou no tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para
o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo
grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar
(1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco
maior de desenvolver ITU no futuro. Apesar disso, no implica necessariamente tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontaneamente a ter
uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento so as grvidas,
uma vez que possuem um risco de 20 a 30 vezes maior em desenvolverem
pielonefrite durante a gestao, probabilidade maior de parto prematuro e
recm-nascidos de baixo peso. Nessas pacientes a recomendao do uso de
antibitico terapia indicada, porm o mesmo no ocorre em diabticos,
indivduos institucionalizadas e com cateteres vesicais.
1.1.3
12
1.1.4
13
Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos meninos, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria
assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, a presena de
bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento
de ITU na fase adulta.
Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de
0,1%), frequentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata como tambm instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente
transmissveis.
Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITU com menores diferenas
entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e
10% nos homens, enquanto, nas infeces relacionadas a assistncia sade (IRAS)
essa prevalncia de aproximadamente 30%, podendo variar de acordo com o Servio. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem:
Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual.
Pacientes internados desenvolvem ITU mais frequentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para
essa diferena.
A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada
em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e
a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100%
dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao; no sistema fechado, 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria para cada dia de cateterizao. A importncia da ITU relacionada a assistncia sade est na sua elevada
14
15
1.3.1
1.3.2
Virulncia do micro-organismo
aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais;
resistncia atividade bactericida do soro;
produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os micro-organismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos:
a) no momento da insero do cateter;
b) atravs da luz do cateter;
c) atravs da interface mucosa-cateter.
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so:
Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU podem ser totalmente
assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade,
diminuio da amamentao, menor desenvolvimento pondero-estatural,
diarreia e vmitos, febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar
acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia. Crianas maiores
j podem relatar: disria, aumento da frequncia urinria e dor abdominal.
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Manifestao
Clnica
Diagnstico e Contagem de
colnias (UFC/mL)
Enterobactrias como
E. coli e outros Gramnegativos, Enterococcus spp.,
Staphylococcus aureus
105*
Disria e aumento da
frequncia urinria
Escherichia coli
Outros Gram Negativos
S. saprophyticus, Enterococcus
spp.
105*
2) Uretrite
Disria, aumento da
frequncia urinria,
corrimento uretral
Urocultura negativa
a Diagnstico por mtodos
moleculares
b e c Secreo uretral
semeada em meios de
cultura especficos. Alguns
kits permitem contagem
de colnias significativo
>104UTC/mL.
d cresce em ACH e TM
e exame direto de urina de
primeiro jato.
f Podem crescer no gar
sangue, CLED ou meio
cromognico.
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Tipo de
Infeco
3) Prostatite
Manifestao
Clnica
Aguda: febre,
calafrios, dor lombar
Crnica :
assintomtica ou
semelhante aos
sintomas da aguda
Diagnstico e Contagem de
colnias (UFC/mL)
Urocultura ou cultura de
secreo prosttica
*diagnstico por mtodos
moleculares
* A valorizao quantitativa depende da clnica e do agente, podendo valores inferiores a 105UFC/mL serem
significativos. Os atuais critrios da Academia Americana de Pediatria para crianas entre 2 meses e 2 anos so de
50.000 U.F.C./mL.
Disria e frequncia
urinria aumentada, na
presena de SVD pode
ser assintomtico
Escherichia coli
Outras enterobactrias
P. aeruginosa, Acinetobacter
baumannii e Acinetobacter spp.,
Enterococos faecalis e Enterococcus
faecium, Candida albicans,
C. glabrata e Candida spp.
Staphylococcus coag. neg.
105*
Pesquisa da Leucocitria
Reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa
mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a leucocitria poder ser evidenciada nas situaes clnicas
apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa.
a) Leucocitria no infecciosa:
doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos);
clculos e corpos estranhos;
terapia com ciclofosfamida;
rejeio de transplante renal;
trauma genitourinrio;
neoplasias;
glomerulonefrite.
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Bacterioscopia de urina
Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala
com 10 mcL de urina e depositar sobre uma lmina de vidro, deixar secar,
fixar na chama e corar pelo Gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer
contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 U.F.C./
mL. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias,
sugere contaminao. A bacterioscopia tambm pode ser feita com urina
centrifugada a fim de melhorar a sensibilidade, porm considerando-se o
trabalho e tempo dispendido, acaba no sendo uma tcnica indicada na rotina.
A pesquisa de leucocitria e bacteriria poder ser realizada por diferentes
mtodos manuais e automatizados (Tabela 2).
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Princpios
Limites de Deteco
Microscpico:
Gram
> 1 bactria
em campo de imerso
> 105 UFC/mL
Pesquisa de Leuccitos
(Urina no centrifugada)
observar entre lmina e lamnula
30 leuccitos/campo
5 leuccitos/campo
1 a 2 leuccitos/campo
Pesquisa de leuccitos
em cmara de contagem
Contagem de leuccitos na
cmara de hemocitmetro
Sedimento Urinrio
Determinao da presena de
leuccitos no sedimento urinrio
Esterase Leucocitria
Equivale a 5 leuccitos/campo
(40 x) -
Os testes utilizando fitas reagentes so considerados por terem mais sensibilidade do que especificidade para caracterizao de ITU e tem bom valor
preditivo para afastar infeco urinria. Altas doses de vitamina C podem dar
falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode
dar teste positivo para esterase leucocitria.
Tanto a avaliao do sedimento urinrio quanto a determinao dos parmetros qumicos podem ser realizados atravs de metodologias automatizadas.
Os valores de corte do nmero de leuccitos nessa situao vai depender do
equipamento, variando de 10.000 a 30.000 leuccitos por mL.
Os mtodos automatizados tambm podem avaliar bacteriria. Entre estes
equipamentos e temos o UF-100 e UF-1000 (bioMerieux) que opera atravs
de citometria de fluxo. Considerando valor de corte de 65 bactria/mL and
100 leuccitos/mL tem sensibilidade de 98.2%, especificidade de 62.1%, valor preditivo negativo de 98.7%, valor preditivo positivo de 53.7%, podendo
indicar reduo de 43% de culturas realizadas.
Outra linha a do IQ, que consiste em um analisador de microscopia, que
captura as partculas presentes na urina, atravs de uma cmara e possui
sistema de auto reconhecimento das partculas, classificando-as dentro das
12 categorias definidas: leuccitos, hemcias, picitos, cilindro hialino, cilindros patognicos, clula epitelial escamosa, clula epitelial no-escamosa,
cristais, muco, espermatozides, bactrias e leveduras.
20
1.4.3
Coleta:
Existe preferncia pela primeira urina da manh e, quando isso no possvel,
que haja o maior tempo entre a coleta e a ltima mico. Esse tempo segundo a
American Society for Microbiology (ASM) de 2 horas.
Em crianas sem controle esfincteriano, a sondagem vesical e a puno suprapbica so indicadas. A coleta obtida atravs de saco coletor, apesar de bastante
difundida, a que tem maior taxa de contaminao e resultados falso-positivos.
Os resultados reportados por esse mtodo tem maior significado quando negativos do que quando positivos. De qualquer forma, se o saco coletor for utilizado,
deve ser trocado a cada 30 minutos.
Para crianas que apresentam controle de esfncter, a urina colhida atravs do jato
intermedirio (JI) prefervel, uma vez que menos traumtica, apesar da possibilidade de contaminao com a microbiota, externa do trato genitourinrio. A fim
de essa contaminao ser minimizada, deve-se proceder a retrao do prepcio
nos meninos e realizar o afastamento dos grandes lbios nas meninas. Essas recomendaes tambm so vlidas para os adultos.
A assepsia recomendada com gua e sabo. O uso de antisspticos foi muito
discutido, considerando o argumentando poder de causar irritao local, diminuir
as contagens bacterianas e no caso do PVPI, pode haver reao falso-positiva, na
pesquisa da presena de sangue oculto. Por outro lado, alguns servios j tem
experincia positiva com o uso de clorexidina.
Conservao e Transporte
As amostras que no so imediatamente semeadas, devem ficar refrigeradas, e
por um perodo no superior a 24 horas. Assume-se que as amostras podem ficar
em temperatura ambiente por at 2 horas.
21
Mtodo e Interpretao
Comentrio
Semiquantitativa
Lamino-cultivo
Dispstick ou Dip-slide
Tcnica semiquantitativa
Quantitativa
Pour-plate
1 micro-organismo = 1000UFC/
mL
a) Laminocultivo
O laminocultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm
ser coletada a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces
contendo meios de cultura como CLED e Mc Conkey ou outras combinaes. Essa
tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina como
aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos:
22
Esses meios permitem identificar atravs de provas bioqumicas rpidas alguns dos
principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E.
coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao e a semeadura
feita sobre o prprio laminocultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina, podendo ocorrer de duas formas:
mtodo semiquantitativo;
superfcie menor de leitura e observao de crescimento;
dificuldade em visualizar cultura mista.
tido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura,
fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha
original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou quando possvel alas descartveis.
Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mc Conkey ou EMB) e outro meio
no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas por 24-48 horas 35-37C. O meio C.L.E.D. (Cistena-Lactose-Eletrlito Deficiente), permite crescimento das enterobactrias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos
Gram-positivos e leveduras.
A utilizao de meios cromognicos (CHROMagar Orientation e CPS ID2 e CPS ID3)
uma prtica bastante difundida. Apesar do custo mais elevado, permite a identificao presuntiva de alguns agentes (E. coli por exemplo), de outros com algumas
provas bsicas, de grupos bacterianos como KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia e
Citrobacter), orientao da identificao de Streptococcus agalactiae e Enterococcus
spp.; ainda til na discriminao de culturas mistas. O princpio do meio a ao
sobre certos substratos como -glucuronidase (-GUR) e -glucosidase (-GLU).
O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem >105
UFC/mL como limite indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes
do sexo feminino apresentando infeco urinria sintomtica no complicada, esse
limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa sensibilidade. De fato, cerca de tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, frequncia, urgncia
e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens entre 102 a 104 UFC/mL, segundo critrio de Stamm (1982).
O mais importante ressaltar que o resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou leucocitria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao
de risco, etc.).
Normalmente as culturas de urina so mais valorizadas quando existe crescimento
de somente um patgeno. Em situaes especiais, como em pacientes com bexiga
neurognica e sondados, a presena de mais de um patgeno pode ser valorizada e
consequentemente tambm existe indicao de teste de sensibilidade.
Os testes de sensibilidade devem seguir o recomendado pelo CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) para patgenos urinrios, outros rgos de padronizao
de testes de sensibilidade e Normas Tcnicas vigentes, se for o caso.
24
Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado
para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as
orientaes desse manual para cultura de anaerbios.
Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as
orientaes desse manual referentes s infeces fngicas. O mais frequente que
seja um caso de candidria e portanto so vlidas as consideraes abaixo.
No existe critrio padronizado para diagnstico de ITU por Candida spp. Nenhum
estudo estabeleceu a importncia da urocultura quantitativa e da leucocitria para
essa situao.
A presena de leveduras na urina pode estar associada desde a um quadro de candidase disseminada, pielonefrite e cistite, ou somente refletir a colonizao da bexiga,
perneo ou do cateter vesical. A contaminao por outro lado, habitualmente diferenciada da colonizao ou ITU atravs da obteno de nova amostra.
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CIRAGIL, P., GUL, M., ARAL, M., EKERBICER, H. Evaluatio of a new chromogenic mdium for
isoaltion and identification of common urinary tract pathogens. European Journal of Clinical
Microbiology & Infectious Diseases, 25: 108-111, 2006.
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27
Captulo 2:
Infeces de Ossos e Articulaes
Igor Mimica
Norma Fracalanza Travassos
Lycia M. Jenn Mimica
Introduo
Osteomielite uma infeco causada por micro-organismos que invadem
os ossos. O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces,
as quais, no entanto, podem ocorrer quando existe traumatismo, nutrio
comprometida, presena de inculo microbiano significativo e/ou presena
de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo caracteriza a OSTEOMIELITE AGUDA que, na ausncia de tratamento ou tratada de
forma inadequada, evolui, a partir de 10 dias, para a OSTEOMIELITE CRNICA, com necrose tecidual, processo inflamatrio, presena de pus, sequestro
sseo, podendo comprometer partes moles e drenar atravs de fstula, com
evoluo lenta por semanas, meses ou anos.
O inculo bacteriano comumente introduzido no tecido sseo por 3 vias:
2.1.2
Hematognica.
Trauma cirrgico ou no-cirrgico, seguido de contaminao ssea por
introduo do agente infeccioso.
Invaso ssea por contiguidade de tecidos adjacentes infectados.
Epidemiologia
Osteomielite por via hematognica depende da faixa etria: do nascimento puberdade, ossos longos so mais frequentemente envolvidos; e
nos adultos, os mais afetados so as vrtebras.
Osteomielite por trauma responsvel por 70% de infeces em fraturas.
Osteomielite por contaminao de tecidos adjacentes ocorre com lceras
nos ps em 30% de pacientes diabticos.
29
Kingella kingae, um bacilo Gram-negativo fastidioso, emerge como importante agente das infeces osteoarticulares em crianas, responsvel por at
50% das infeces no diagnosticadas anteriormente em crianas menores
de 2 anos de idade. Estudo mostrou a incidncia de 14% desse isolado em
406 crianas com suspeita de infeco osteoarticular, resultante provavelmente de tcnicas de isolamento mais precisas.
2.1.3
Patognese
Osteomielite hematognica ocorre principalmente na infncia, mas, recentemente, tem sido encontrada com mais frequncia em adultos.
Na infncia, a metfise dos ossos longos (tbia, fmur) mais comumente
envolvida, decorrente do maior fluxo sanguneo nessa regio; uma obstruo
dos capilares que a irrigam gera uma rea de necrose avascular. Trauma predispe a criana infeco, devido ao surgimento de hematoma e necrose
ssea subsequente, leso que pode ser infectada em decorrncia de uma bacteremia transitria proveniente de qualquer foco. A infeco tambm pode se
estender epfise e espao intra-articular, alm do canal intramedular.
No adulto, a infeco envolve o disco intervertebral e as duas vrtebras adjacentes, comprometendo o suprimento de nutrientes para o disco, resultando
em necrose e estreitamento do mesmo. A difise dos ossos longos tambm
pode ser infectada. Adultos com osteomielite vertebral com frequncia tm
histria de infeco urinria precedente ou de uso de drogas intravenosas.
Apenas um agente patognico responsvel pela osteomielite hematognica, apesar de eventualmente detectarem-se infeces polimicrobianas. Staphylococcus aureus o agente mais comum, mas o Streptococcus pyogenes e
Streptococcus agalactiae so responsveis por um nmero crescente de infeces sseas, especialmente na infncia, assim como os bacilos Gram-negativos em adultos. Pacientes com osteomielite hematognica apresentam
tecido mole normal envolvendo o osso. Se a terapia antimicrobiana direcionada ao patgeno isolado iniciada antes da necrose extensiva do osso, o
paciente tem excelente prognstico.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso ocorre quando o trauma sptico quebra a barreira do tecido que envolve o osso, com penetrao
do agente infectante na matriz. As condies predisponentes incluem fraturas expostas e reduo cirrgica com implantao de fixaes metlicas
internas. Ao contrrio das osteomielites hematognicas, as culturas so polimicrobianas. A necrose do osso e a destruio do tecido mole tornam essa
forma de osteomielite difcil de tratar.
30
Na osteomielite por contiguidade, os pequenos ossos dos ps so comprometidos secundariamente a uma infeco adjacente em pacientes com
insuficincia vascular generalizada, como o caso dos diabticos que desenvolvem celulite e lceras de pele. A circulao sangunea inadequada
do tecido favorece a infeco por interromper a resposta inflamatria local.
Aerbios mltiplos e anaerbios so geralmente isolados. O principal foco
da terapia interromper a infeco e manter a integridade funcional do
membro comprometido. Infeces recorrentes ou novas ocorrem em muitos pacientes e a amputao da rea afetada quase sempre necessria. As
osteomielites de contiguidade tambm ocorrem nas sinusites, abscessos
dentrios, mordeduras de animais, atividade de jardinagem e feridas com
objetos perfurantes.
2.1.4
Fatores de risco
Osteomielite hematognica na infncia os fatores so os traumatismos
recentes e hemoglobinopatias (anemia falciforme). No adulto so as infeces do trato urinrio ou interveno com instrumentao invasiva, infeco
da pele, infeces respiratrias, o uso de catteres intravasculares, injeo de
drogas intravenosas, sndrome da imunodeficincia e endocardites.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso so as fraturas e prteses articulares. Os corpos estranhos permitem que os micro-organismos se
fixem no material avascular das prteses e fixadores metlicos, atravs dos
biofilmes que se formam quando o micro-organismo adere a uma superfcie especfica, se multiplica e secreta uma substncia que os une firmemente
uns aos outros; essa camada limosa de bactrias, em geral de natureza polissacardica, protegida de fatores como a ao dos antibiticos sistmicos e
dos elementos do sistema imunolgico, formando colonizaes em catteres, prteses e fixaes metlicas.
Osteomielite por contiguidade so as leses em qualquer stio prximo
ao osso. Na infeco iniciada, ocorrem alteraes metablicas locais, reaes
inflamatrias, tromboflebite, edema e presso intra-ssea que aumentam
a necrose isqumica denominada sequestro, que surge quando a cortex
ssea danificada, abscessos com inflamao peristica se desenvolvem, induzindo nova formao ssea nos tecidos moles adjacentes.
Stios anatmicos e micro-organismos mais frequentes em relao ao quadro clnico:
2.1.5
Diagnstico laboratorial
O agente etiolgico da osteomielite deve ser determinado, pois no previsvel o suficiente para que uma rotina teraputica seja estabelecida. Hemoculturas so positivas em 25 a 50% dos casos de osteomielite hematognica
na infncia, mas em outras manifestaes de infeco ssea, til em apenas 10%.
Culturas de aspirado de abscessos podem ser diagnsticas, embora culturas
superficiais de feridas abertas e lceras de pele e culturas da mucosa de seios
da face no determinem o verdadeiro agente patognico, pela presena de
flora mista e colonizao bacteriana local. Em pacientes com lceras crnicas
de pele, curetagem da base da lcera, o agente isolado coincide com o do
tecido sseo em 75%.
Culturas de aspirado sseo e bipsia por via percutnea ou debridamento cirrgico so positivas em 70 a 93% dos casos, sendo que os aspirados devem
ser coletados com seringa e agulha estreis e enviados ao laboratrio lacra-
32
Introduo
Artrite infecciosa ou sptica uma reao inflamatria resultante da invaso
direta do espao articular por micro-organismos patognicos, resultando
em: dor, inchao, vermelhido, limitao dos movimentos, eventual destruio articular e permanente incapacidade se no tratada. Pode ser resultado de disseminao hematognica e da infeco de tecido ou osso adjacente. Apesar dos significantes avanos na terapia, o impacto na morbidade
e mortalidade continua inalterado. Apesar de qualquer articulao poder ser
infectada, as mais comumente envolvidas so: joelho (53%), quadril (20%),
ombro (11%), punho (9%), tornozelo (8%), cotovelo (7%). A infeco monoarticular em 90% dos casos.
2.2.2
Epidemiologia
A artrite infecciosa ocorre em todas as faixas etrias, mas mais comum em
crianas. Homens so mais afetados que mulheres, exceto em pacientes com
artrite reumatide de base, quando as mulheres so mais afetadas. A incidncia anual, em estudo realizado na Inglaterra, comprovado pelas culturas
positivas, de 1 para 62.500 casos. Qualquer micro-organismo pode invadir
as articulaes incluindo bactrias, fungos, vrus e protozorios, entretanto,
a maioria dos casos de infeco causada por bactrias piognicas (estafilococos e estreptococos). As articulaes so atingidas por vrias vias, a mais
comum sendo a via hematognica. Outras menos comuns incluem inoculao direta durante artrocentese e artroscopia teraputica, trauma, osteomielite adjacente, celulite, abscesso, tendosinovite e bursite sptica.
2.2.3
Patognese
Assim que o micro-organismo penetra no espao articular, inicia-se uma
srie de reaes inflamatrias que podem levar destruio articular e in33
capacidade permanente. A leso articular pode evoluir mesmo aps a erradicao do micro-organismo pela antibitico-terapia, devido persistncia
de antgenos bacterianos dentro da articulao, causando contnua resposta
inflamatria.
2.2.4
Fatores de risco
Fatores importantes incluem: idade acima de 60 anos, diabetes mellitus, imunodeficincias, pr-existncia de artrite reumatide e outras doenas degenerativas articulares, infeces de pele, uso de drogas intravenosas, condies debilitantes, neoplasias, leucemias, quimioterapia citotxica, doena
granulomatosa crnica, cirrose, hemoglobinopatias, artropatias e prteses
articulares.
Micro-organismos envolvidos
Gram-positivos
Frequncia : 60 a 90%
Staphylococcus aureus (50 a 70 %)
Streptococcus grupo A B e C (15 a 30%)
Staphylococcus epidermidis (6 a 20%)
Streptococcus pneumoniae (1 a 3%)
Enterococcus sp. (<1%)
Corynebacterium sp. (<1%)
Gram-negativos
Frequncia : 5 a 25%
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella sp.
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Brucella sp.
Haemophilus influenza
Kingella kingae
Anaerbios
Frequncia (1 a 2%)
Fusobacterium sp.
Bacteroides fragilis
34
Diagnstico laboratorial
A suspeita de artrite sptica depende do quadro clnico apropriado, imagens
e exame do lquido sinovial, porm o diagnstico definitivo feito pela cultura do lquido sinovial. Artrocentese obrigatria quando infeco considerada; todo o lquido aspirado deve ser enviado na prpria seringa lacrada
aps a retirada do ar interno acumulado para: exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl, semeadura em meios adequados para cultura
de bactrias aerbias e anaerbias e contagem diferencial de leuccitos.
2.2.6
35
36
Captulo 3:
Infeces da Pele e Tecido Subcutneo
Antonio Carlos Campos Pignatari
Elsa Masae Mamizuka
3.1 Introduo
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e
sujeito infeco, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada
epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se para a superfcie cutnea. Abaixo
da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana
fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano
fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos,
mos e ps. A fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco
pode se disseminar, mas pode tambm criar desafios teraputicos devido sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente.
As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e
mecanismos patogenticos mltiplos. Essas infeces so classificadas em primrias
ou secundrias (dependendo da existncia ou no de uma porta de entrada anterior
infeco), agudas ou crnicas (de acordo com a durao da infeco), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco primrio em estruturas profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces primrias
ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces secundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirrgicos ou feridas penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais
como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas
condies gangrenosas causadas por estreptococos microaerfilos e anaerbios. As
infeces secundrias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de
infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba
37
em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar
meses ou anos.
Impetigo
uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eritematosas, podendo ser acompanhada de leses pustulares ou bolhosas. O
impetigo no bolhoso normalmente causado por Streptococcus pyogenes,
beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido
associado com a doena na forma bolhosa.
As leses do impetigo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas
pequenas, que ento formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de
poucos dias as vesculas formam pus e se rompem. O exsudato purulento
seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou castanha,
circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material
da leso produz cultura de estreptococcos do grupo A ou S. aureus.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado
por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses
comeam como vesculas e depois formam grupos caractersticos de bolhas
superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo
grau, caracterizada como sndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser
seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratao.
3.2.2
38
Erisipela e celulite
A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do
grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A
erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada
e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie
cutnea. O quadro clnico tpico caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele
adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio
notrio com invarivel presena de linfoadenopatia.
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria,
mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso
aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo
da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo
estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente
devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.
3.2.4
Foliculite
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo
bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por
ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por pelo circundado por um halo
eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pus ou exsudato da leso, essa prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns
de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente
Proteus sp.). Essa pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem
antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram
verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem
e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea
consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulo-pustulosas.
A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Essas so reas
onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser
ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefaleia, indisposio, dor de ouvido (devido
otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena
pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica.
39
3.2.5
Diagnstico Laboratorial
Na foliculite estafiloccica com pstulas pequenas, geralmente a bactria
no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite com pstulas maiores,
o micro-organismo, geralmente S. aureus, pode ser recuperado na cultura.
3.2.6
Furunculose e Carbnculo
O furnculo ocorre em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios
onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o
patgeno mais frequente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina, cefalosporinas e clindamicina podem ser
necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante,
especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo
avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se frequentemente como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados atravs dos folculos pilosos.
O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar
pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem
em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram
os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais frequente.
Nos ltimos anos tm sido relatados, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina MRSA associada comunidade (CA-MRSA) envolvendo infeces
em crianas ou adultos imunocompetentes, associados a diversos fatores
de risco. A maioria das infeces causadas por CA-MRSA principalmente em
crianas inclui pele e tecidos moles (SSTIs), especialmente celulite, abscesso,
e foliculite. O CA-MRSA tipicamente caracterizado pela presena de SCCmec tipo IV, V, VII que mostram sensibilidade a antibiticos no-beta-lactmicos e possui o gene que codifica a Leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
PVL uma leucotoxina que pode lisar a membrana celular de neutrfilos
humanos, embora a sua importncia na patognese seja ainda controversa.
Evidncias recentes sugerem que PVL tambm possa inativar mitocndria
e culminar na sua apoptose. Em modelos animais, a PVL tem demonstrado
atividade dermonecrtica. Talvez este fato possa explicar a fisiopatologia
das leses cutneas caractersticas, associadas a infeces de pele e tecidos
moles (SSTIs). Recentemente, a importncia da PVL em SSTIs e nas pneumonias necrosantes tem sido colocada em questo. Alguns autores acham que
40
N de
Neutrfilos
1-9
1-24
>=25
-1
-2
-3
(1)
1-9
1+
-1
-2
1-24
2+
+2
+1
-1
>=25
3+
+3
+2
+1
Considerar o valor do Q para a clula de descamao e para a quantidade de neutrfilos. Somar os dois valores de Q juntos. Os espcimes clnicos com valores de Q positivos pressupem conter nmero
elevado de patgenos em potencial e o nmero diminudo de contaminantes em potencial. As amostras clnicas com valores negativos ou zero pressupem a presena de contaminao com a flora
local. As espcimes clnicas com ausncia de clulas de descamao
ou neutrfilos so classificadas com valor 1, permitindo assim que os
41
Paronquia
uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica.
As infeces agudas so geralmente devidas a Staphylococcus aureus, que
poder ser cultivado de drenagem purulenta.
Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a
inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica ge-
42
Diagnstico Laboratorial
Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pus em
aerobiose no gar Sangue.
Diagnstico Laboratorial
Impetigo
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Erisipela
Celulite
Foliculite, Furnculos
Staphylococcus aureus
Paronquia
Micoses superficiais
Agente Etiolgico
Diagnstico Laboratorial
Leses esporotricides
Sporotrix schenckii,
Mycobacterium marinum
Blastomicose,
Criptococose
Paracoccidioides
brasiliensis, Cryptococcus
neoformans
Difteria cutnea
Corynebacterium
diphtheriae
Antraz
Bacillus anthracis
Fstulas
Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial
encontram-se na Tabela a seguir.
Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou abscesso atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isso
ocorre em infeces profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como as
de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais frequentes, so causas comuns
de fstulas de longa durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado
de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prtese. Em muitos
casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as pores
cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por essa razo, as culturas feitas a partir do material que exsuda para a
superfcie cutnea da fstula podem ser enganosas.
Vrios micro-organismos de infeces do tecido mole so caracterizados
atravs do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos e secreta pus espesso. A linfadenite cervical causada por micobactria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crnica
da fstula denominada escrfulo. A actinomicose uma infeco crvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do queixo que drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre
(devido a cor amarelada). Esses grnulos amarelados so constitudos de
44
Diagnstico Laboratorial
A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das
amostras clnicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlao entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos
de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica,
pode-se ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas
da fstula. possvel ainda obter material para cultura atravs de puno ou
cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas
generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura,
que poder revelar micro-organismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas
e deve ser programado para recuperar tanto bactrias aerbias como anaerbias.
Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes
Agente Etiolgico
Diagnstico Laboratorial
Actinomicose
Actinomyces spp.
Maduromicose
Maduromicose podal
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Infeces mistas ou
foco crnico
3.4.3
Queimados
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os micro-organismos mais comumente encontrados em infeces de queimados.
Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por
45
Diagnstico Laboratorial
A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Micro-organismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam
essa superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at
que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao
bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes, est associada
contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isso leva ao desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas
como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequadas e frequentemente enganosas. Consequentemente, a cultura de tecido
profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento
ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a
bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios
da bipsia importante. Esse conceito levou ao emprego de uma variedade
de tcnicas para estimar em que profundidade os micro-organismos se disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas
e microbiolgicas.
Cultura e bacterioscpico quantitativo o esfregao e a cultura quantitativa so realizados com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura.
Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma
poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do
local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em
recipiente estril.
No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de
0,001g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume
conhecido utilizando-se um liquidificador ou homogeinizador eltrico. O
material diludo razo de 10 at 10-5 (peso/vol.) e semeado em vrios
meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos
suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so
identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo
46
de cada micro-organismo isolado calculado a partir do peso inicial da bipsia e da diluio empregada.
Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao
e porque o significado clnico continua duvidoso.
O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do
homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e
deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite
a determinao de contagem bacteriana em termos de micro-organismos
por grama de tecido.
Tcnicas histopatolgicas as tcnicas histopatolgicas foram usadas para
detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o micro-organismo no
tecido queimado.
Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens:
A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para
pequenos cortes feitos a partir de bipsia.
O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em
lminas coradas necessitando de microscopista experiente.
A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento
embora ainda no estabelecida parece ser em torno de 105 UFC ou mais
por grama de tecido.
O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a
identificao e o antibiograma dos micro-organismos.
Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja
boa, s vezes ocorrem discrepncias.
47
trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte potencial de infeco assim como o ambiente do hospital.
Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infeco cirrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunodeficincias. Os fatores microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de
cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infeco fatores cirrgicos e
pr-operatrios, tais como a durao da operao, intercorrncias levando a contaminaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m hemostasia,
presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na
presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso muito menor que a necessria para causar infeco em tecido saudvel.
A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O procedimento cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado,
contaminado e infectado. Nessa classificao, o risco de infeco ps-operatria est
implcito. Alm disso, as infeces de stios remotos, por exemplo, infeco do trato
urinrio, colocam o paciente em cirurgia num alto risco de infeco ps-operatria.
Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem infectadas podem no apresentar patgeno em cultura,
enquanto outras apresentaro crescimento de mltiplas espcies.
As feridas superficiais comeam frequentemente na sutura cirrgica e podem apresentar dor, calor, edema e rubor. O pus pode exsudar-se, principalmente quando so
removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudao mal cheirosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas tambm pode resultar de
outras bactrias como Proteus spp.
Os micro-organismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum podem causar infeco, complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocular e outras cirurgias limpas. Tais micro-organismos podem causar doenas crnicas
desfigurantes.
3.5.1
48
Diagnstico Laboratorial
O volume do pus aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o pus
pode ser examinado microbiologicamente. O esfregao e a colorao do
Gram podero dar algumas indicaes da variedade da flora infectante. Alguns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superficial para germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey
Agente Etiolgico
Diagnstico Laboratorial
Infeco de feridas
complicadas
49
Infeces complicadas
As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma.
A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao micro-organismo responsvel e manifestao clnica.
Muitas dessas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com
altas taxas de mortalidade.
A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele
podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Essa doena frequentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como
gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato
alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se
disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium perfringens, micro-organismo
que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e,
com frequncia, para o bito. Essa infeco pode estar mais associada com
supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila
e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp.,
Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium
spp. tais como Bacteroides spp. e cocos.
A fascite necrosante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e
dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para
a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O pus pode
ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original.
A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio
do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias anaerbias como Bacteroides
spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como
bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos microaerfilos so vistos frequentemente em sinergia gangrenar
ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h
50
Diagnstico Laboratorial
As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus,
S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C.
perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp.
Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado de pus ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou
sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de
nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde
se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel
ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora.
Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina
para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser
colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte.
A colorao de Gram pode indicar uma variedade de micro-organismos associados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens,
o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo
Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nesses casos, nota-se pouca
quantidade de pus na amostra.
As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os
germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim
como para aerbios e anaerbios facultativos.
Agente Etiolgico
Diagnstico Laboratorial
Fasciite Necrotizante
Gangrena de Fournier
51
Diagnstico Laboratorial
A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no
tem aplicao clnica. O melhor material para cultura geralmente o pus
aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita durante a inciso e drenagem dessa amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma
variedade de meios de cultura para auxiliar na separao prvia dos micro-organismos misturados.
52
Agente Etiolgico
Diagnstico Laboratorial
Mordedura de animais
Mordedura e
arranhadura de gatos
Bartonella henselae/quintana
Mordeduras humanas
53
Captulo 4:
Infeces Intestinais
Alessandro Lia Mondelli
Elsa Masae Mamizuka
Carlos Emlio Levy
4.1 Introduo
A doena diarreica ainda continua a figurar como um dos maiores problemas da sade humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarreia, no
mundo, por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 2,5 milhes de bitos. A diarreia particularmente devastadora em crianas que sofrem
concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica, fatores muito frequentes nos pases em desenvolvimento. Em tais
pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarreia por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico
e com sistemas adequados de suprimento de gua.
Embora a morbidade e a mortalidade, devido doena diarreica, sejam mais importantes em crianas lactentes, essa enfermidade tem impacto importante tambm em
adultos. Os adultos, em mdia, sofrem de um a dois episdios de diarreia anualmente. Esse fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos
para sade e perda da produtividade.
As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarreia ou disenteria podem ser:
A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular relevncia.
Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxi-infeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores.
A maioria dos casos de diarreia comunitria em adultos de causa inflamatria, e as
fezes podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos por meio da colorao
de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes
menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores
de diarreia inflamatria, mas a presena desses pode diferenciar dos agentes causadores de diarreia no inflamatria, incluindo micro-organismos toxignicos, como
Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios.
Nos meses de inverno, as crianas com diarreia devem ser triadas primeiro para Rotavrus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas
para outros patgenos bacterianos.
Um papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarreia de pacientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio
deve notificar s autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como
a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de
cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto
de shigelose.
Considera-se como diarreia de origem hospitalar quando o episdio ocorre aps trs
dias de internao. Essa definio razovel quando se reconhece que certos pacientes sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarreia (especialmente em
crianas pequenas) ou com episdio de diarreia autolimitada, geralmente induzida
por vrus durante ou prximo ao momento da internao.
Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco relacionada assistncia
sade sendo esse o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarreia desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente pesquisadas. Atualmente a vacinao
contra o Rotavrus tem demonstrado resultados eficazes ao seu combate. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano
confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarreia de origem hospitalar.
Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que
56
Diarreia
Nas ltimas duas dcadas expandiu-se bastante o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarreia produzida
(induzida). Por exemplo:
10 102 organismos
Campylobacter jejuni
Salmonella
105 organismos
E. coli
108 organismos
Vibrio cholerae
108 organismos
Giardia lamblia
10 102 cistos
Entamoeba histolytica
10 102 cistos
Cryptosporidium parvum
1 103 oocistos
4.1.1
Escherichia coli
As categorias de E. coli mais importantes como potenciais causadoras de
diarreia so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli
enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de
virulncia, como a E. coli enteroagregativa (EAEC) foram descritas, mas de
importncia clnica ainda no bem definida.
EHEC E. coli produtoras de toxina Shiga (verotoxina) caractersticas so a
O157: H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir
essa toxina. A E. coli O157: H7 a mais bem estudada e est relacionada a
sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia
hemoltica e insuficincia renal aguda. Em geral, encontrada em produtos
de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser dis-
58
59
Sorotipos polivalente/
monovalente
Sintomas
Observaes
EPEC E. coli
enteropatognica
Vmitos, febre,
diarreia, fezes com
muco
EIEC E. coli
enteroinvasiva
Diarreia com
sangue e muco
EHEC E. coli
entero-hemorrgica
Diarreia aquosa,
sanguinolenta,
febre, dor
abdominal
O157: H7
EAEC E. coli
enteroaderente
Diarreia
Apresenta aderncia
a clulas Hep-2 e
HeLa
ETEC E. coli
enterotoxignica
Diarreia aquosa
profunda
Pesquisa de
produo de
enterotoxina LT e ST
Pesquisar somente
em crianas com at
1 ano de idade
60
Aquosa
Pastosa
Volume fecal
Grande
Pequena
Vmito
Presente
Ausente
Febre
Ausente
Presente
Desidratao
Importante
Leve
1 a 3 dias
Negativo
Presentes
Negativo
Presentes
Local de infeco
Intestino delgado
Intestino grosso
Idade do paciente.
Principais sintomas: diarreia, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo,
dor abdominal, frequncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio.
imunossuprimido? Diarreia aps uso de antibiticos? etc.
Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio parahaemolyticus e Norovirus (vrus Norwalk).
Viagem a pases tropicais:
sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinognica (ETEC), Rotavrus e Norovirus (Norwalk vrus), ou parasitas.
com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni e Entamoeba histolytica.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor evacuao): Entamoeba hystolitica, Shigella spp., E. coli (EIEC).
Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157: H7),
pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em
crianas. Existe a possibilidade de amebase.
Diarreia sanguinolenta com leuccitos: Salmonella spp., Campylobacter spp.,
Shigella spp. e E. coli (EIEC).
Diarreia secretria, cujo quadro importante a desidratao, podendo evoluir
para o choque e as fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera.
Diarreia e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavrus.
Diarreia crnica ou subaguda tem durao >14 dias, com ou sem flatulncia,
pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Lembrar de ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se
sugerir uma yersiniose.
Diarreia acompanhada de artrite reativa e eritema nodosum: Yersinia enterocolitica
Enterite aguda em indivduos sadios, diarreia dos viajantes como a pseudoapendicite: Campylobacter jejuni
Em pacientes imunossuprimidos considerar os seguintes agentes: Cytomegalovirus, Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Sal-
61
monella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., toxina do Clostridium difficile, Vibrio
parahaemolyticus, Mycobacterium spp., Isospora belli
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes
patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio
spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na
toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens.
Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus.
Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavrus a maior causa de
gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
62
Invaso Tecidual
Aderncia
Campylobacter jejuni
Edwarsiella tarda
Clostridium botulinum,
Clostridium difficile, C. perfringens
Plesiomonas shigeloides
Salmonella spp.
Staphylococcus aureus
Shigella spp.
Vibrio cholerae,
V. parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Bactrias
Agente etiolgico
Incio dos
sintomas
Diagnstico
1-6 h
6-24 h
Idem.
Campylobacter
2-5 at 10 d
Diarreia geralmente
sanguinolenta, dor
abdominal e febre.
Coprocultura em meio
especfico (Karmali).
Clostridium botulinum
2ha8d
mdia: 12-48h
Clostridium perfringens
6-24 h
E. coli
Enterohemorrgica
(EHEC) O157: H7
1-10 d mdia:
4-5 d
Isolamento de E. coli
O157: H7 nas fezes e/ou
alimento (soroaglutinao)
CHROmagar O157.
E. coli
enterotoxinognica
(ETEC)
6-48 h
Coprocultura para
isolamento e testes p/
enterotoxina ST/LT.
E. coli enteropatognica
(EPEC)
Varivel
Coprocultura para
isolamento e sorotipagem.
E. coli enteroinvasora
(EIEC)
Varivel
Coprocultura para
isolamento e sorotipagem.
Listeria monocytogenes
forma diarreia
9-32 h
Coprocultura em caldo
de enriquecimento (caldo
Fraser, caldo Listeria) e meio
seletivo para Listeria spp.
Salmonella typhi
3-60 d mdia:
7-14 d
Febre, anorexia,
indisposio, cefaleia,
mialgia, diarreia e
constipao podem se
alternar.
Coprocultura em caldo
de enriquecimento e
meios seletivos; ttulos de
anticorpos especficos.
63
Agente etiolgico
Incio dos
sintomas
Diagnstico
Outras salmoneloses
6-10 d mdia:
6-48 h
Coprocultura em caldo de
enriquecimento e meios
seletivos SalmonellaShigella, Hektoen.
Shigella spp.
12 h a 6 d
mdia: 2-4 d
Staphylococcus aureus
30 min. a 8 h
mdia: 2-4 h
Coprocultura em meio
seletivo (Baird-Parker, VogelJohnson ou gar manitol sal)
e demonstrao de toxina.
Vibrio cholerae
1-5 d
Coprocultura em meio
seletivo (gar TCBS)
e isolamento de cepa
produtora de toxina.
Vibrio parahaemolyticus
4-30 h
Diarreia.
Yersinia enterocolitica
1-10 d mdia:
4-6 d
4.3.2
Vrus
Por agente e/ou agravo
Agente etiolgico
64
Diagnstico
Rotavrus
Norovrus (Norwalk
vrus) e outros
enterovrus
Laboratrios de Sade
Pblica. Enviar fezes
conservadas a menos
20oC.
4.3.3
Parasitas
Agente etiolgico
Diagnstico
Cryptosporidium parvum
2-28 d mdia: 7 d
Cyclospora cayetanensis
1-11 d mdia: 7 d
Fadiga, diarreia
insidiosa.
Giardia lamblia
3-25 d mdia: 7 d
Diarreia, flatulncia,
clicas, nuseas e
fadiga.
Fezes, aspirado
duodenal ou bipsias
pesquisa direta ou
tcnica imunolgica.
Consideraes Gerais
Amostras de fezes recm-emitidas devem ser transportadas para o laboratrio preferencialmente, dentro de 30 minutos aps a coleta e processadas no prazo de duas horas. Caso contrrio dever ser transferida para um
recipiente contendo meio de transporte com Cary-Blair.
Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou pus.
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella.
Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20oC ou submetidas ao teste rapidamente. Para a deteco
de toxinas de C. difficile, as fezes para teste devem ser enviados em um
recipiente estril sem o meio de transporte.
O swab retal pode ser adequado para a deteco de patgenos em infeces agudas, mas No so amostras clnicas ideais para o diagnstico de
rotina.
Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um
pouco de salina em frasco estril.
Materiais inadequados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte,
amostras contaminadas com urina ou papel higinico, swab seco ou sem
sinais de fezes, bipsias secas; amostras em recipientes com contaminao externa; amostras sem identificao. Em todos esses casos a enfermaria ou o mdico dever ser notificado para solicitao de nova amostra.
65
Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em meio de transporte.
A pesquisa positiva de eosinfilos no muco, sugestiva de diarreia de
causa alrgica.
Diarreia por toxina tem curta durao e negativa a pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco. Diagnstico laboratorial difcil, pois o
agente costuma no estar presente.
Para pesquisa de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico.
Uma histria de emprego recente de antibitico-terapia prolongada deve
ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Em pacientes adultos que desenvolvem
diarreia em 3 dias aps a internao, o Clostridium difficile em geral
o agente patognico mais comum. As fezes desses pacientes devem ser
testadas somente para a presena de toxina A e B.
Os antibiticos mais frequentemente associados diarreia por C. difficile
so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim.
Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos seguintes agentes:
66
Finalidade do meio
Procedimento de
identificao
MC
(MacConkey)
Isolamento de
enterobactrias
Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem
Bem
(eosin
Methylene
blue)
Isolamento de
enterobactrias
Transparente ou roxo-claro
suspeita de Salmonella spp.
Roxo-escuro com brilho metlico
suspeita de E. coli
Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem
HE
(gar
Hektoen
Enteric)
Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem
SS
(Salmonella
Shigella)
Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem
VB
(verdebrilhante)
Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem
AS Campy
ou Karmali
Seletivo para
Campylobacter
Identificao
bioqumica
Colorao com fucsina
de Ziehl ou safranina
(1m)
4.4.2
Caldos de enriquecimento
Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em
portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de patgenos.
Caldo GN (Gram Negativo) enriquecimento de Salmonella e Shigella spp.
Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp. Caldo tetrationato apenas algumas espcies de Salmonella spp. e exclui S. typhi e S. paratyphi.
Campy-tioglicolato apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina
fosfatada e tamponada pH 7,6 para semear fezes e conservar em geladeira
por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas
no indicado para rotina.
67
4.4.3
Procedimento Geral
1. Semear uma alada de fezes em meio diferencial, em meio seletivo, no
meio de Skirrow modificado ou Karmali para Campylobacter, e 3 a 4 aladas em caldo de enriquecimento. O meio para isolamento de Campylobacter spp. deve ser incubado em jarra com gerador de microaerofilia, a
42C, para haver inibio do crescimento de outras bactrias.
2. Incubar as placas de MC e SS a 35 1C por 18 a 24 horas e o caldo de
enriquecimento a 35 1C por 12 a 18 horas.
3. Aps 12 a 18 horas de incubao, semear uma amostra da superfcie do
caldo de enriquecimento em uma placa de meio seletivo.
4. As colnias suspeitas do primeiro plaqueamento so repicadas no meio
de Rugai ou EPM-MILi.
Colnias suspeitas no MC e SS que devem ser identificadas:
MC Colnias lactose positiva e lactose negativa.
SS Colnias incolores pequenas produtoras ou no de H2S.
Recomendamos repicar ao menos 3 a 5 colnias com morfologia diferente, de cada placa, para o meio de identificao.
5. Incubar a placa semeada do caldo de enriquecimento e o meio de identificao a 35 1C por 18 a 24 horas.
6. Aps 48 horas abrir a jarra de microaerofilia e verificar se h crescimento
de colnias suspeitas de Campylobacter spp. Fazer um esfregao em uma
lmina da colnia suspeita e corar com fucsina de Ziehl (0,1%) ou safranina por 1 minuto.
Morfologia sugestiva bacilos corados em rosa, delicados, em forma de vrgula ouasa de gaivota.
7. Quando na leitura do meio de identificao houver suspeita de algum
patgeno significativo, realizar provas bioqumicas complementares (se
necessrio) e soroaglutinao.
E. coli identificar o sorogrupo a que pertence.
Salmonella spp. deve ser feita soroaglutinao.
Shigella spp. deve ser feita soroaglutinao para identificar as diferentes espcies, S. dysenteriae, S. boydii, S. sonnei e S. flexneri.
Todas as aglutinaes podem ser realizadas adicionando 0,5 mL de soluo fisiolgica diretamente do meio de identificao e seguir a recomendao do fabricante dos anti-soros. Homogeneizar bem para fazer
uma suspenso densa. A suspenso bacteriana, preparada em soluo
fisiolgica, deve ser suficientemente espessa para apresentar aspecto
leitoso. Qualquer que seja o antgeno, esse e o soro devem ser bem
misturados para formar uma suspenso homognea. Reaes de aglu-
68
tinao positivas ocorrem dentro de 2 minutos; reaes mais demoradas devem ser consideradas negativas.
8. Da placa semeada a partir do caldo de enriquecimento, repicar no meio
de identificao as colnias suspeitas e incubar a 35 1C por mais 18 a
24 horas.
9. Liberar o resultado das bactrias confirmadas por meio de soroaglutinao.
10. Ler os meios de identificao repicados da placa proveniente da semeadura do caldo de enriquecimento e proceder soroaglutinao quando
necessria para confirmar a identificao.
Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco Intestinal
Microrganismo
Mecanismo de
Patogenicidade
Tcnica
Enriquecimento
Meios de cultura
Campylobacter, C.
jejuni
Invaso
Culturas
incubadas em
ambiente de
microaerofilia
42C.
No
gar p/
Campylobacter com
suplementos de
antibiticos como
o meio de Skirrow,
Campy-BAP(Blaser),
etc.
Escherichia coli
Enteropatognica, E.
coli Invasora
Enterotoxinas (LT
e ST) Invaso
24-48 h
aerobiose, 3537oC.
No
E. coli
enterohemorrgica
O157: H7 e outras
Verotoxinas
(toxina Shiga-like)
24-48h
aerobiose, 3537oC.
No
Salmonella spp.
Invaso
24-48h
aerobiose, 3537oC.
Selenito F *, Caldo
tetrationato *,
Caldo GN *.
Vibrio cholerae, V.
parahaemolyticus
Toxina colrica
Toxinas
24-48h
aerobiose, 3537oC.
gua peptonada
alcalina por 6-12 h.
Yersinia
enterocolitica
Invaso
Salina glicerinada
tamponada
4-5C por trs
semanas, no
recomendado.
* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.
69
4.4.4
Relatrio de resultados
Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarreia, tornou-se importante a identificao especfica de micro-organismos para o qual as amostras fecais so examinadas.
70
Captulo 5:
Infeces Abdominais
Lycia M. Jenn Mimica
5.1 Introduo
Infeces abdominais incluem um grupo heterogneo de condies, desde as relativamente benignas como apendicite aguda, at as associadas com alta morbidade e mortalidade como as pancreatites necrotizantes e as peritonites difusas. Tipicamente se desenvolvem no paciente de comunidade que se apresenta na emergncia com dor abdominal e manifestaes clnicas de abdmen agudo. Entretanto, essas infeces tambm
podem aparecer no paciente hospitalizado, mais comumente como uma complicao da
doena de base ou de procedimentos invasivos. A apresentao dessas ltimas infeces
frequentemente insidiosa e atpica, com morbidade e mortalidade significativas.
As infeces abdominais no paciente hospitalizado diferem das comunitrias em sua
apresentao clnica, stios envolvidos e caractersticas microbiolgicas. So tambm
associadas a maior morbidade e mortalidade. Mais do que dor abdominal aguda, a
principal manifestao clnica a disfuno de algum rgo com incio sbito. O sucesso da conduta depende de suporte hemodinmico, antibitico-terapia adequada,
e medidas de controle apropriadas situao clnica.
A evoluo das infeces abdominais definida por vrios fatores relacionados, incluindo a microbiologia, localizao anatmica, rgos envolvidos e ainda a idade
do paciente, as co-morbidades, o estado imunolgico, tratamentos prvios, e estado
nutricional do paciente.
5.1.1
71
72
de origem hospitalar. Com alta taxa de mortalidade (acima de 50%), atribuda ao comprometimento imunolgico desse grupo de doentes.
Com relao s infeces retroperitoniais, a pancreatite necrotizante leva
desde a abscessos, at infeces disseminadas.
As bactrias isoladas desses quadros frequentemente pertencem flora microbiana local, com exceo de infeces ps-procedimentos onde mais
comum a identificao de agentes com caractersticas de flora microbiana
hospitalar.
5.1.2
Agente etiolgicos
Infeces intra-abdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter
spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.,
anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.).
Abscesso intra-abdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas
bactrias do item anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp.,
Streptococcus pyogenes e outros Streptococcus.
Peritonite Bacteriana Primria: Enterobactrias (2/3), Streptococcus pneumoniae (15%), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%.
Peritonite associada dilise peritoneal: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos, Pseudomonas aeruginosa, enterobactrias e
20% com cultura negativa.
Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia
coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides
spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar), Microsporidia.
Granuloma heptico: Mycobacterium tuberculosis, outras micobactrias,
Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, Treponema pallidum (sfilis secundria), Echinococcus, Schistosoma, Citomegalovrus, vrus
Epstein-Barr. Pacientes da Amrica do Norte ou outros continentes, pode-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis.
Infeces pancreticas: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp. e outros bacilos Gram-negativos no fermentadores da glicose, Streptococcus
spp., Torulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia
marcescens.
Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium
73
5.1.4
74
Aps identificao do agente, devem ser realizados os testes de susceptibilidade, seguindo os padres do CLSI (Committee for Laboratory Standards
Institute) vigentes para grupo de patgenos: enterobactrias, Staphylococcus, Streptococcus, no fermentadores, anaerbios, fungos e se necessrio,
at micobactrias.
O resultado da cultura e do teste de susceptibilidade devem ser analisados
e reportados com critrio, tentando minimizar o risco de informar ao responsvel pelo tratamento do paciente resultado de contaminao ou flora
normal, o que ocorre principalmente quando existe um grande nmero de
bactrias de vrias espcies nos stios de infeco envolvidos na etiologia
das infeces abdominais.
75
76
Captulo 6:
Infeces do Sistema Nervoso Central
Antonia M. O. Machado
Carlos Emlio Levy
6.1 Introduo
O Sistema Nervoso Central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ainda meninges, vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais.
6.1.1
6.1.2
6.1.3
77
6.1.4
Leses Focais
actinomicose
blastomicose
cisticercose
aspergilose
nocardiose
esquistossomose
toxoplasmose
Encefalite
citomegalovrus
enterovrus
sarampo
outras encefalites a vrus
78
Enterovrus e herpes-vrus
Riquetsias
Doena de Lyme
Bacteriana
Fngica
Amebas
Naegleria e Acanthamoeba
Protozorios
Outras
60-70%
Bacteroides spp.
20-40%
Enterobactrias
23-33%
Staphylococcus aureus
10-15%
Fungos
10-15%
S. pneumoniae
<1%
H. influenzae
<1%
<1%
Protozorios e helmintos
<1%
Perodo neonatal S.agalactiae (Grupo B), E. coli (antgeno K1) e Listeria monocytogenes.
< 2 anos S.pneumoniae e N.meningitidis.
2 a 18 anos N.meningitidis.
> 18 anos S.pneumoniae.
A Listeria monocytogenes responsvel por 8% dos casos gerais, sendo mais frequentes no perodo neonatal e em indivduos > 60 anos.
O nmero de casos de meningite pelo Haemophilus influenzaea sofreu uma reduo
de 94% aps a introduo da vacina conjugada de polissacardeo-protena para esse
agente.
79
80
Nadar em lagoas
Inundaes
Leptospirose
Criptococose, histoplasmose
Priso, AIDS
Tuberculose
Meningite recurrente
Pneumococo
Pneumococo, hemfilos
Associado celulite
Abscesso cerebral
Trauma craniano
Diabetes
Alcoolismo e esplenectomia
Pneumococo
Endocardite bacteriana
Prtese em SNC
Sepse dental
Endocardite bacteriana
Paciente imunocomprometido
6.3.2
Esfregaos corados pelo mtodo de Ziehl Neelsen e auramina: so utilizados para a deteco de bacilo lcool/cido resistentes (BAAR).
Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem
testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B,
pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma
sensibilidade inferior para esse antgeno. Existem tambm testes baseados em co-aglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um
pouco inferior aglutinao pelo ltex. Esses testes vm sendo cada vez
menos utilizados pelo elevado custo.
Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias
Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentraes 103 UFC/mL mas uma metodologia raramente utilizada.
Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.
Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e sensibilidade que se dispe na
atualidade.
82
1 a 2 mL para o Gram, pesquisa de antgeno e cultura para bactrias aerbias. Para cultura o Liquor pode ser inoculado diretamente no meio, colocando de 5 a 10 gotas diretamente no tubo com gar chocolate durante a
puno, previamente aquecidos a 35oC, preparados h menos de 30 dias.
Caso haja suspeita de bactria anaerbia inocular em caldo de tioglicolato.
Obs.: O lquor dever ser coletado em tubo estril e transportado para o laboratrio em at 2 horas, em temperatura ambiente. No refrigerar.
6.3.3
6.3.4
Cultura
Inocular o lquor em gar chocolate e gar sangue.
Incubar em 5 a 10% de CO2, 35-36C.
Fazer a 1 leitura em 24 horas, se positiva fazer identificao e o teste de
suscetibilidade aos antimicrobianos (seguindo as normas do CLSI).
Se a cultura estiver negativa reincubar e fazer leituras diria at completar
72 horas.
Se positivo informar o mdico imediatamente.
Obs.: importante realizar a hemocultura em casos mais graves, pois a bacteriemia demonstrvel em at 50% dos casos de meningite pelo meningococo ou pneumococo.
6.3.5
83
Protenas: valores > 100mg/dl, sendo que elevaes extremas podem sugerir bloqueios subaracnide secundrios principalmente s meningites
crnicas.
6.3.6
Pesquisa de antgenos
A pesquisa direta de antgeno pode antecipar o diagnstico de meningite
bacteriana em vrias horas.
A sensibilidade do teste de aglutinao do ltex pode chegar a 90% para
a deteco dos agentes mais prevalentes nas meningites.
Em caso de antibitico-terapia prvia ou demora no transporte, onde poder ocorrer alteraes morfolgicas ou na viabilidade das clulas bacteriana a utilizao do teste de grande utilidade.
Como o teste detecta polissacardeos em suspenso usa-se o sobrenadante para realizar a prova. Alguns testes, para aumentar a sensibilidade
do teste, solicitam a colocao da amostra em banho maria fervente por
5 minutos. Consulte e siga sempre as orientaes do produto adquirido,
principalmente quanto ao padro de aglutinao e o tempo da reao.
6.3.7
6.3.8
Etiologia
Os micro-organismos patognicos variam muito dependendo da circunstncia clnica
Os mais frequentemente isolados so os estreptococos aerbios e microaerfilos e os anaerbios gram-negativos, como o Bacterides e a Prevotella
spp. Menos isolados so os aerbios gram-negativos e os Staphylococcus
spp. Actinomyces, Nocardia e Cndida, apesar de menos frequentes, tambm podem ser isolados. Podem ocorrer culturas mistas, isto com mais de
um agente e podendo em at 30% dos casos a cultura ser negativa.
Fungos: leveduriformes ou dimrficos
Cndida exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud
dextrose (ASD)
Cryptococcus spp. tinta da china para melhor caracterizao; semear em
BHI gar
Histoplasma capsulatum semear em BHI, gar glutamina
Filamentosos e oportunistas em geral semear em ASD
85
Captulo 7:
Infeces Sistmicas
Maria Rita Elmor de Araujo
7.1 Introduo
Bacteremia o termo que designa a indicao da presena de micro-organismos viveis na corrente sangunea. um fenmeno de grande relevncia diagnstica, pois
frequentemente est associado a um aumento considervel nas taxas de morbidade
e mortalidade, alm de representar uma das mais significativas complicaes no processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo
de infeco.
A maioria dos episdios spticos tem origem hospitalar e com certa frequncia envolvem micro-organismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos,
estando associados a taxas de mortalidade com tendncia a serem superiores s dos
episdios que ocorrem na comunidade (38).
Nesse contexto, o laboratrio clnico tem um papel extremamente importante no
manejo de pacientes com bacteremia, uma vez que a hemocultura positiva para
micro-organismos patognicos um indicador altamente especfico de Infeco da
Corrente Sangunea (ICS), permitindo que a identificao do agente e o antibiograma auxiliem na orientao da terapia antimicrobiana, cuja aplicao precoce tem demonstrado reduo significativa na mortalidade (10,11).
A bacteremia primria assim denominada por ter origem no prprio sistema circulatrio ou pela entrada direta de micro-organismos na corrente sangunea, atravs de
agulhas, infuses contaminadas, cateteres ou outros dispositivos vasculares.
87
88
Indicao clnica
Idealmente, a coleta deve ser feita antes do incio da antibioticoterapia de
pacientes que configurem quadro clnico sugestivo de infeco e suficiente
para serem submetidos internao e que apresentem febre (> 38C) ou
hipotermia (< 36C), leucocitose (> 10.000/mm3, especialmente com desvio
esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leuccitos/mm3).
Em crianas pequenas com quadro de queda do estado geral sem explicao, e em idosos, principalmente acompanhado de mal estar, mialgia ou sinais de acidente vascular cerebral devem ser investigados.
89
Nmero de amostras
Para maior clareza, definimos neste documento que a coleta de uma amostra de hemocultura corresponde a uma puno. Cada puno corresponde
a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes peditricos at 13 kg
(Tabela 2).
Baseado em dados que se referem positividade cumulativa de hemoculturas e coletadas durante episdios spticos comprovados, recomenda-se
coletar no mnimo duas at quatro amostras por episdio infeccioso, o que
permite o isolamento do agente bacteriano ou fngico em mais de 95% dos
eventos. Estudos de dcadas anteriores indicaram que ao se obter somente
uma hemocultura, havia cerca de 80 a 90% de chance de recuperao, em
duas amostras aumentaria significativamente para > 88% e em trs amostras
em at > 99% de recuperao (39,40). J estudos mais recentes tm mostrado que as chances de recuperao com somente uma amostra fica em torno
de 70%, duas amostras em torno de 80 a 90%, trs amostras entre 96 a 98 %
e quatro amostras >99%, desafiando-se os conceitos tradicionais de que 2 a
3 amostras eram suficientes, sugerindo que podem ser necessrias de 3 a 4
amostras para tima recuperao dos agentes (17,35).
Acredita-se que possveis explicaes para esse fato sejam que com as metodologias atuais mais sensveis, tornou-se possvel a deteco de baixos nveis
de bacteremia com mais pacientes em uso prvio de antimicrobianos e talvez pela diferena metodolgica de anlise dos estudos (2).
Concluindo, o nmero de amostras deve ser de no mnimo 2 e no mximo 4
mostras por episdio infeccioso. Um maior nmero de amostras traz pouco
benefcio, aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem
aumento significativo da positividade (2).
Tal amostragem tambm representa o volume de sangue adequado para o
isolamento, e permite auxiliar na interpretao do resultado, de acordo com
o nmero de amostras positivas dentre as coletadas para indicar provvel
contaminante ou bacteremia verdadeira.
O nmero de hemoculturas positivas em funo do nmero total de amostras coletadas (punes em diferentes stios) uma ferramenta muito til
para interpretao do significado clnico, pois ao contrrio dos casos de pa-
90
cientes com bacteremias verdadeiras, os contaminantes geralmente crescem somente em uma amostra (quando duas ou mais so obtidas). Portanto,
a coleta de uma amostra nica deve ser inibida, j que um nmero substancial de bacteremias pode no ser detectado e impossibilita a discriminao
de possveis contaminantes(2,17,35).
A poltica do laboratrio associada aos protocolos mdicos da instituio
deve estar apta a criar mecanismos para desencorajar a coleta de amostra
nica e instituir ou garantir a coleta de ao menos duas amostras de hemoculturas por episdio infeccioso (com exceo de pacientes peditricos de
baixo peso ou com outras limitaes), de acordo a viabilidade local.
7.2.3
91
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C.
7.2.4
92
Volume de sangue
Esta uma das variveis mais crticas para a positividade do exame, pois
quanto maior o volume, maior ser a chance de positividade. Todavia, devemos respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados, mantendo a proporo de sangue / caldo de cultura de 1:5 a 1:10 (2).
Para adultos, coleta-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada puno, totalizando 20ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados, ou seja, um par
de frascos por puno / amostra (17), conforme resumido na Tabela 3.
Na suspeita de fungos dimrficos ou filamentosos (ex.: Histoplasma) ou micobactrias, o indicado coletar 5 a 10mL por frasco (conforme instrues
do fabricante), de duas a trs amostras, coletadas com o intervalo de ao menos um dia entre elas (2).
Para crianas, o volume timo de sangue ainda no est bem definido, mas
os dados da literatura demonstram que h uma relao direta entre o volume de sangue obtido e a deteco de ICS. Estudos anteriores j demonstraram que amostras de sangue com volume maior ou igual a 1 mL detectaram
mais bacteremias que amostras com volumes inferiores a 1 mL. Kellogg e
col. documentaram que a bacteremia de baixo grau, com contagem inferior
a 10 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colnias / mL) ocorria em 68% dos
lactentes at dois meses e 60% das crianas do nascimento at 15 anos e em
23% dos episdios, tinha contagem inferior ou igual a 1 UFC/mL (18,19).
De acordo com as recomendaes do CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute) (16) o volume de sangue extrado em crianas deveria ser de at 1%
da volemia. Entretanto, os estudos de Kellogg e col., baseando-se na premissa de que at 4 a 4,5% da volemia caracteriza um ndice seguro e da relao
entre volemia e peso do paciente, as recomendaes para coleta em crianas
est resumida na tabela 2 (18). Porm, de forma prtica, ainda impossvel
estabelecer volumes timos para crianas muito pequenas ou prematuras.
Tabela 2 Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianas
Volume de sangue por amostra
(mL)
Cultura n1
Cultura n 2
Volume total
de sangue
(mL)
50 99
1,1 2
100 200
2 12,9
>200
13 36
>800
10
10
20
2,5
>36
>2.200
20-30
20-30
40-60
1,8-2,7
Peso
(Kg)
Volemia
(mL)
<=1
% da volemia
Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C. (2).
Kellog, J.A. Manzella, J.P. e D.A. Bankert. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J. Clin.
Microbiol. 2000. 38:2181-2185 (18).
93
Frasco AERBIOa
Frasco ANAERBIOa
Volume total/amostra
a
b
Crianas at 13 kg
Crianas de 13 a 36 kg
Crianas > 36 kg e
Adultos
1 a 4 mL
5 mL
5 a 10 mL
5 mL
5 a 10 mL
1 a 4 mLb
10 mL
20 mL
7.2.5
Tcnica de coleta
A antissepsia adequada da pele parte fundamental do processo e o fator
que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminao ou infeco. Os dados disponveis at o momento mostram que a tintura de iodo 1-2% (lcool iodado) ou preparaes com clorexidine alcolico 0,5% parecem ser equivalentes entre si e ambos apresentam menores taxas de contaminao do que preparaes de iodo-povidine
(PVPI) (23). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor e menos irritante para
a pele. Recomenda-se que, devido possibilidade de toxicidade, seja feita a
remoo destes antisspticos com lcool da pele de neonatos aps a coleta
ou utilizar apenas lcool 70% (16).
De acordo com a padronizao de antisspticos de cada instituio, o seguinte roteiro para coleta pode ser proposto:
Preparar o material, dispor a etiqueta de identificao no frasco, anotando o nome do paciente, leito, data, hora e local de coleta (stio anatmico), imediatamente ao procedimento. ATENO: No colar a etiqueta de
identificao sobre o cdigo de barras do frasco.
Limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%.
Manter o algodo sobre o frasco at o momento da puno ou proceder
conforme as instrues do fabricante.
Escolher o melhor local de puno para a coleta de sangue. Colocando o
garrote e apalpando livremente as veias do paciente para escolher a mais
calibrosa e menos mvel. Soltar o garrote.
Fazer a antissepsia com clorexidine alcolico 0,5%, friccionando a pele em
crculos semi-abertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30
segundos. Em seguida, aplicar novamente clorexidine alcolico 0,5% utilizando novo algodo ou gaze. Esperar cerca de 30 segundos para secar,
repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar.
Nota: clorexidine alcolico para limpeza da pele pode ser substitudo por lcool-iodado ou lcool 70%, dependendo da padronizao da instituio. No
voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia, a no ser com luvas estreis (se
94
Tipos de frascos
Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou
uma puno) compreende um frasco aerbio e um anaerbio.
95
Estudos anteriores, das dcadas de 80 e incio dos anos 90, indicavam que a
recuperao de anaerbios estava em declnio, j que alguns dados deram
fundamentao ao conceito de que os frascos anaerbios deveriam ser dirigidos a casos selecionados. Sendo assim, alguns autores preconizaram o uso
de rotina de somente frascos aerbios (20, 21).
Apesar da proporo de ICS causadas por anaerbios ter diminudo progressivamente, h estudos que mostram que a coleta do par incluindo o frasco
anaerbio leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaerbios estritos e facultativos, alm de garantir volume de sangue mais adequado de
amostra por puno para melhor recuperao dos patgenos (22).
Alm disso, grande parte dos meios comerciais disponveis capaz de detectar o crescimento de leveduras no frasco aerbio. Portanto, recomenda-se
que, preferencialmente, as hemoculturas de rotina incluam frascos pareados
de hemocultura aerbia e anaerbia (16).
O uso de um frasco aerbio, somente, muitas vezes preconizado em instituies onde h dificuldades relativas a acordos de ressarcimento por parte
da fonte pagadora ou quando no h consenso para a solicitao do exame.
Alguns autores sugerem que pode haver benefcio na coleta de dois frascos
aerbios nas instituies em que a prevalncia de leveduras seja elevada (2).
Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por
frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aerbio para
que no haja perda na deteco de bacteremias causadas por Pseudomonas
aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ou leveduras, que so aerbios
estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaerbio.
Ao ser coletada mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e
anaero) quais frascos so do mesmo local de puno ou stio anatmico (ex.:
1 amostra, veia perifrica, cateter etc.).
7.3 Metodologias
7.3.7
96
Mtodo manual
Atualmente os laboratrios que ainda se valem de metodologias manuais,
em sua grande maioria, utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e/ou
anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo
infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida de soja (TSB) para
97
sedimentadas e seja feita inspeo visual diria (27, 28). A grande maioria
dos micro-organismos isolada nas primeiras 72 horas.
Mediante a presena de microscopia com morfologia suspeita e sem crescimento no subcultivo em aerobiose ou caso haja crescimento somente no
frasco anaerbio, suspeita-se de anaerbios. Neste caso, uma alquota da
amostra deve ser subcultivada em placa de gar-sangue (preferencialmente
enriquecido com hemina e vitamina K), e incubada em atmosfera de anaerobiose por 48 72 horas.
Em suspeitas diagnsticas de micro-organismos de crescimento mais lento,
perodos mais prolongados de incubao devem ser indicados.
O frasco Signal (Oxoid) apresenta um dispositivo de deteco de produo
de CO2 em que se pode visualizar facilmente a positividade da amostra, no
sendo necessrio o subcultivo peridico (cultura cega). Este frasco apresenta
custo relativamente elevado, semelhante aos equipamentos automatizados
e tem lugar em instituies que processam nmero pequeno de amostras,
sem justificativa de instalao de automao.
98
7.3.8
Mtodo de Lise-centrifugao
Durante muitos anos foi considerado o padro-ouro para hemoculturas. O
sistema Isolator (laboratrios Wampole) constitui de tubo a vcuo adulto e
peditrico contendo uma substncia lisante de leuccitos e hemcias, liberando micro-organismos intracelulares. Os tubos so centrifugados e, aps
desprezar-se o sobrenadante (contendo debris celulares, agentes antimicrobianos, plasma e complemento), o sedimento contendo o suposto agente
etiolgico semeado em qualquer tipo de meio inclusive para patgenos
especiais como Legionella, Micobactrias e fungos. Tem ainda a possibilidade
de se fazer a contagem de colnias por mL de sangue (cultura quantitativa).
Este mtodo tem como limitao o custo elevado e o fato de ser trabalhoso,
o que inviabiliza o processamento de grande nmero de amostras.
7.3.9
Mtodos Semi-automatizados
O sistema Hemobac Trifsico (Probac) composto por um laminocultivo
com duas fases acoplado parte superior de um recipiente plstico contendo caldo suplementado com extrato de levedura e SPS que pode ser acrescido de substncias para neutralizao de antimicrobianos. As faces do laminocultivo contm gar-chocolate, gar Sabouraud e gar MacConkey. Os
frascos acoplados so incubados em estufa prpria que faz a inverso peridica do caldo sobre o laminocultivo. A positividade visualizada por meio de
um indicador colorimtrico de CO2. A bacterioscopia, a identificao e o an-
99
colonizao e, na presena destes, infeco relacionada ao cateter. O crescimento de 15 UFC/placa (Maki) ou < 100 UFC/mL (sonicao) considerado
indeterminado e vai depender de outros critrios para diagnstico (34).
Ambas as metodologias requerem a retirada do dispositivo vascular, que na
maioria dos casos resultam em culturas negativas.
Em paralelo, testes diagnsticos mais conservadores tm sido usados com
relativo sucesso para preservar o cateter, principalmente nos pacientes com
difcil acesso venoso ou com cateteres de longa permanncia. Estes compreendem a coleta de hemoculturas pareadas e simultaneamente obtidas, uma
atravs do cateter central e outra de veia perifrica. Em estudos j realizados,
demonstrou-se que se a contagem de colnias/mL da amostra de sangue
obtida pelo cateter for no mnimo 4 vezes maior que a da amostra obtida da
veia perifrica, significa alto valor preditivo positivo de infeco relacionada
ao dispositivo vascular (que pode ser realizado pelo mtodo de lise-centrifugao Isolator)(42).
Partindo desse princpio, amostras de igual volume, coletadas pareadas do
cateter e da veia perifrica, podem ser inoculadas simultaneamente em frascos de hemocultura de sistemas automatizados de monitorao contnua. O
tempo para deteco de positividade diretamente proporcional ao inculo
inicial; portanto, se a diferena no tempo de positividade for maior que 2
horas, mais precoce do frasco coletado do cateter em relao ao da veia perifrica, est frequentemente relacionada a infeces devido ao cateter. Esta
metodologia apresenta sensibilidade varivel a depender do tipo de cateter,
tempo de permanncia e presena de outros focos infecciosos distncia,
mas apresenta um alto valor preditivo negativo, principalmente para cateteres de longa permanncia, o que pode evitar em muitos casos a retirada
desnecessria dos mesmos (3,4,6,7).
Hemoculturas obtidas a partir de dispositivos intravasculares, como cateteres ou ports, so associadas com maior taxa de contaminao (cerca de 10%)
do que amostras coletadas por venopuno (2 3%) (36,37). Em casos especficos, onde h a necessidade de coleta atravs de dispositivos, esta deve ser
sempre acompanhada de 1 ou 2 amostras de veia perifrica para auxiliar na
interpretao do resultado. Em caso de impossibilidade de coleta por veia
perifrica, colher duas amostras de duas vias diferentes do cateter (34).
102
Os ndices de contaminao aceitveis ficam em torno de 1 a 3%, sendo tolervel at 5%, podendo ser maiores em unidades de emergncia e pediatria.
Portanto, preferencialmente, as unidades devem ser monitoradas separadamente (24).
Nos ltimos anos, tornou-se evidente que micro-organismos antes considerados quase sempre contaminantes, como por exemplo, Staphylococcus coagulase negativo (SCN), passaram a ser cada vez mais comumente isolados
e algumas vezes associados a infeces verdadeiras (principalmente relacionadas a dispositivos invasivos), frequentemente confundindo a avaliao
clnica (1). Alm disso, hemoculturas falsamente positivas levam a trabalho
extra ao laboratrio, realizao de exames adicionais, uso desnecessrio de
antibiticos e tempo prolongado de internao, com aumento dos custos.
Portanto, toda hemocultura positiva, com germes potencialmente contaminantes, deve ser criteriosamente avaliada, incluindo pacientes neonatos e
lactentes, pela dificuldade de coleta em diferentes stios anatmicos (25).
Muitos desses casos no so suficientemente avaliados somente pela identificao do gnero / espcie. O nmero de amostras positivas sobre o nmero
de amostras coletadas tem mostrado ser til na interpretao do significado
de hemoculturas positivas. Ao contrrio de pacientes com endocardite ou
outra infeco da corrente sangunea, nos quais a maioria dos frascos positiva, nos casos de contaminao, geralmente somente uma amostra (dentre
duas ou mais coletadas) apresenta positividade. Enfatize-se aqui que a coleta de uma amostra nica perde todo o significado, tornando impossvel essa
avaliao. Esse um dos motivos pelos quais se recomenda a coleta de no
mnimo duas amostras de hemocultura de stios diferentes (alm de garantir
um volume de sangue adequado) (1).
Ainda e apesar disso, alguns estudos mostram que mesmo uma nica amostra com SCN pode ser indicativa de infeco em determinadas situaes
(principalmente associadas a cateter intravascular) e em pacientes de alto
risco, encontrar mais de uma hemocultura positiva para bactrias normalmente consideradas contaminantes como Corynebacterium spp. e Bacillus
spp., pode ter significado clnico (1, 12).
7.3.13 Limitaes
Ainda no existe um padro-ouro para o diagnstico de ICS. Os mtodos
em uso requerem de horas a dias de incubao para detectar o crescimento de micro-organismos. No h um sistema comercial disponvel ou meio
de cultivo capaz de possibilitar a deteco de todos potenciais patgenos.
104
Num futuro prximo, provvel que os sistemas baseados em cultivo passem a ser substitudos ou complementados por mtodos moleculares ou de
espectrometria de massa com a possibilidade de se tornarem mais sensveis
e rpidos.
7.3.14 Comunicao dos resultados
O exame mais importante a ser realizado em qualquer hemocultura sinalizada como positiva a colorao de Gram. altamente provvel que essa
informao descritiva das caractersticas morfotintoriais, juntamente com os
dados do paciente, ir ditar a escolha da antibioticoterapia primria com impacto positivo na escolha teraputica e na evoluo clnica (5).
Portanto, o resultado parcial de hemoculturas deve ser considerado de alta
prioridade para notificao ao mdico assistente, inclusive por escrito.
sempre til rever outras culturas do mesmo paciente, para identificar possveis pistas da identificao do agente. O nmero de hemoculturas positivas
sobre o total de amostras enviadas e o tempo de positividade tambm devem ser analisados ao reportar os resultados. Estudos mostram que um perodo curto para a notificao do resultado ao mdico consiste de importante
fator para diminuir o tempo de internao e propiciar melhor evoluo do
paciente. Este deve ser considerado um resultado crtico.
105
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108
Captulo 8:
Infeces Genitais
Jos A. Simes
Caio Mrcio Figueiredo Mendes
Carlos Emlio Levy
8.1 Introduo
Os micro-organismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos,
difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus
aureus, Streptococcuagalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli, leveduras e vrios anaerbicos. Dessa forma, diz-se que a vagina possui um verdadeiro ecossistema vaginal, cujo equilbrio depende fundamentalmente do predomnio absoluto dos lactobacilos. A flora vaginal normal possui aproximadamente 108 UFC/mL de fluido vaginal, sendo que 90% deve ser de lactobacilos.
Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em micro-organismos endgenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como
por infeces primrias causadas por outros micro-organismos como: herpes simplex
vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria
gonorrhoeae. Alm disso, hbitos e comportamentos inadequados (sobretudo de higiene e vesturio ntimos) podem prejudicar o crescimento dos lactobacilos e favorecer o crescimento e predomnio de outras bactrias, causando um desequilbrio da
flora vaginal e, consequentemente, predispor a uma vulvovaginite.
As vulvovaginites so conceituadas como sendo um processo infeccioso e/ou inflamatrio que acomete o trato genital inferior (abaixo do OI do colo uterino). De um
modo geral, se manifestam atravs de um corrimento vaginal, cujas caractersticas
podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou
mais desses sintomas: mau odor, prurido, dor ou ardor ao urinar, dor s relaes sexuais e sensao de desconforto plvico. Todavia importante salientar que esses sinais
e sintomas so inespecficos e ainda que muitas vulvovaginites podem ser completa-
109
8.1.1
NO-INFECCIOSAS
Atrfica
Traumtica
Irritativa (irritantes qumicos e outros)
Alrgica
Psicossomtica
Dermatoses
Lquen
Behcet
Distrofias
Dermatite de contato
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) a vaginite mais comum e a principal causa de
corrimento vaginal e mau odor entre as mulheres na idade reprodutiva. Embora ainda seja encarada por muitos como sendo um problema mdico menor, a VB tem sido cada vez mais associada a vrias complicaes obsttricas
e ginecolgicas, e inclusive com o aumento no risco de aquisio e transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV). As principais complicaes
relacionadas com a VB na gravidez incluem a prematuridade, corioamnionite, endometrite puerperal e infeco ps-cesrea.
A VB definida como sendo uma sndrome clnica caracterizada por um supercrescimento de vrias bactrias potencialmente patognicas da vagina,
levando a uma importante alterao do ecossistema e do fluido vaginais. A
alterao da flora vaginal que ocorre na VB, consiste principalmente na diminuio ou ausncia de lactobacilos vaginais e um aumento de G. vaginalis
110
e outras bactrias potencialmente patognicas (Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, micoplasmas, etc). Portanto, o simples fato de se encontrar
Gardnerella num exame de Papanicolau de rotina numa mulher assintomtica no significa que ela tenha necessariamente uma VB.
Atualmente admite-se que a VB seja uma doena relacionada atividade sexual, porm sem ser considerada uma DST propriamente dita. A deteco de
VB entre virgens um argumento contrrio uma transmisso sexual como
sendo a forma nica e exclusiva para aquisio de VB. Outra evidncia contra
uma transmisso sexual exclusiva decorre dos consistentes achados de que
o tratamento dos parceiros no previne a recorrncia da VB.
8.1.2
Diagnstico laboratorial
O diagnstico de VB um tanto quanto complicado se considerarmos a natureza polimicrobiana dessa infeco, pois a cultura de um nico micro-organismo coletado a partir da vagina no promove um bom e acurado diagnstico, especialmente se no for uma cultura quantitativa. A cultura para
G. vaginalis positiva em todos os casos de VB, e pode ser detectada em
at 50% de mulheres sadias assintomticas. Dessa maneira, a cultura vaginal,
isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana.
Nem tampouco a simples presena da G.V. significa que a mulher tenha VB,
conforme j dissemos.
No diagnstico prtico da VB, os seguintes critrios so utilizados (Critrios
de Amsel):
1+
2+
3+
4+
Cocobacilos Gram -
0 3 pontos = Normal
4 6 pontos = Intermedirio
7 10 pontos = Vaginose bacteriana
Candida ssp. num exame laboratorial de rotina (por exemplo, no Papanicolaou) no significa necessariamente que a mulher tenha a doena candidase
vaginal clnica. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no
estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou frequncia
de relaes sexuais. Alm disso, o tratamento do parceiro no diminui a taxa
de recorrncia da CV.
A grande maioria das cepas isoladas da vagina (85-90%) correspondem a espcies da Candida albicans. Os restantes 10-15% so Candidas no albicans,
predominando-se a C. glabrata. Estima-se que essa proporo de infeces
por cepas no albicans venha aumentando progressivamente nos ltimos
anos. Clinicamente, ambas so indistinguveis, causando sintomatologia
muito semelhante. Entretanto, as cepas no-albicans geralmente so muito
mais resistentes s terapias habituais.
Fatores predisponentes
A Candida um micro-organismo dimrfico, e pode ser tido como comensal ou patognico, na dependncia dos seus fatores prprios de virulncia
e dos fatores de defesa do hospedeiro. Os esporos representam a forma de
transmisso e geralmente esto associados com a colonizao assintomtica
da vagina. Ao contrrio, a forma germinativa (com a produo de miclios)
constitui a forma de invaso tissular e usualmente encontrada nos casos
sintomticos.
Portanto, para que ocorra a candidase vaginal clnica, o fungo precisa vencer
a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia
na mulher. Geralmente, isso favorecido por alguns fatores classicamente
reconhecidos como predisponentes para a CV: gravidez, uso de anticoncepcionais orais de alta dosagem, diabetes melittus descompensado, uso de
corticides, imunossupressores e antibiticos. Alm disso, alteraes na resposta imunolgica, hbitos de higiene e vesturio inadequados, e contatos
com alrgenos e/ou irritantes da genitlia.
8.1.3
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos:
8.1.4
Tricomonase
A Trichomonas vaginalis ainda a DST curvel mais prevalente no mundo
todo afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo.
Todavia, em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase
tem diminudo nas ltimas dcadas. A Trichomonas vaginalis identificada
em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est associada com outras DST. Na mulher, a tricomonase varia de portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas,
sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento
prematuro e celulite ps-histerectomia.
8.1.5
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de
exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares.
A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva
em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a
sensibilidade de apenas 60-70%.
Microbiologistas experientes visualizam facilmente essas estruturas pelo
mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis.
As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na
presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares.
Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de
DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade
de 99,8%. Os testes mais frequentemente utilizados so:
114
8.2.2
8.2.3
116
8.2.4
Diagnstico laboratorial
O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura
devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita
facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser
obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos.
Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados
ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de
cavalo, pois nessas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida
de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica a obteno de culturas negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:
Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do
sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram nesse caso de apenas 50%, quando comparado cultura. Portanto, no deve ser utilizado
como mtodo diagnstico definitivo na mulher.
Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio.
Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar).
Identificao das colnias atravs de provas bioqumicas manuais ou automatizadas, imunofluorescncia direta ou co-aglutinao.
Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de
DNA (captura hbrida) ou por tcnicas de amplificao (PCR).
Pesquisa de beta-lactamase.
117
Paciente
Primrios
Exames
Secundrios
Feminino
Endocrvice
Masculino
Uretra
Gram
Masculino homossexual
DIP feminino
Sangue, endocrvice,
reto
DIP masculino
Sangue, uretra
8.2.5
D, E, F, G, H, I, J, K
L1, L2, L3
Sexo
Sndrome
ambos
mulher
homem
ambos
recm-nascidos
ambos
linfogranuloma venreo
A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, dessa maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o
homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente,
ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados.
118
A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece
sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm
documentado uma prevalncia substancial do micro-organismo em adultos
jovens e ativos sexualmente. Esses estudos relatam taxas de prevalncia na
faixa de 5% a 20% entre mulheres que frequentam clnicas de planejamento
familiar; frequncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e
jovens adolescentes sexualmente ativas que frequentavam clnicas de DST e
em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas.
Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas
de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis.
Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas
por esse agente.
As infeces por clamdia coexistem frequentemente com a gonorria. Nos
Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria
apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disso, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto
infectados tambm por C. trachomatis.
A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais frequente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica.
Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite
mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. Embora a infeco
seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite por
clamdia poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite
prolongada, sem o tratamento adequado, pode se estender ao endomtrio e
s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade,
a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais sequelas. Alm disso,
na mulher grvida, o risco duplo, para ela e para seu concepto.
8.2.6
Diagnstico laboratorial
Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes
moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de identificar Chlamydia era
o isolamento em cultura de clulas vivas. Embora as culturas ainda sirvam
119
Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica.
Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de
Imunofluorescncia (no realizvel na prtica).
Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR
com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.
Giemsa
IFD
Positiva: material No
Positiva
de raspado de
recomenmucosas
dada
Sorologia
EIA
Positiva
RFC
IF-IgG
Tc. Moleculares
IF-IgM
PCR
Sondas
DNA
Positiva
consideram-se ttulos baixos at 1: 16 e ttulos altos de 1: 32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a
elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps.
2
positiva nas primeiras semanas da infeco.
IFD: imunofluorescncia direta
EIA: mtodo imuno-enzimtico
RFC: reao de fixao do complemento
1
trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies
de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e
M. genitalium com pequeno significado clnico.
O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a abscessos tubo-ovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10%
das mulheres com febre puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite.
O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com
doena bastante discutvel. Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmonares em prematuros com baixo peso que contraram o micro-organismo durante o
nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e infertilidade.
8.3.1
Diagnstico laboratorial
Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de
cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa
dessa bactria.
Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 103 UTC
(unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos.
Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes
de cada antibitico. Os antibiticos frequentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol.
Testes sorolgicos no so utilizados na rotina para infeces genitais por
micoplasmas.
Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem:
Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e
A-7. Apenas ttulos iguais ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras
de cor) so clinicamente significativos.
Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares.
Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados rotineiramente.
121
122
Captulo 9:
Infeces do Trato Respiratrio Superior
Marins Dalla Valle Martino
123
124
Clinicamente, os sinais e sintomas das infeces bacterianas e virais no so especficos. Porm, algumas manifestaes como conjuntivite, coriza, exantema, tosse, leses ulcerativas e diarreia esto mais frequentemente associadas com quadros virais.
Muitas vezes, os quadros respiratrios superiores e seus respectivos agentes etiolgicos no podem ser separados dos quadros respiratrios inferiores.
9.3.1
Faringite
Esse termo refere-se a inflamao e/ou infeco da faringe (orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, adenides) e rea tonsilar; uma condio clnica responsvel por uma das mais frequentes infeces comunitrias.
Geralmente, a transmisso dessas infeces, como o caso das infeces
estreptoccicas, se faz pela disseminao de aerossis ou fmites; o contato
direto (Neisseria gonorrhoeae eTreponema pallidum) uma forma mais rara.
O agente mais frequente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes.
Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza,
coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre. Ainda, a faringite pelo
vrus HIV pode ser a primeira manifestao da doena. discutvel o papel
dos Streptococcus beta hemolticos do grupo C e G, mas de qualquer forma
no esto associados a sequelas como a febre reumtica.
A protena M, que um antgeno de superfcie do Streptococcus pyogenes,
importante na patogenicidade do agente, impedindo sua fagocitose. O quadro de escarlatina associado com a produo da toxina eritrognica.
Manifestao clnica
Rhinovirus
Resfriado
20
Coronavrus
Resfriado
Adenovirus
Outros vrus
<1
Influenza vrus
Gripe
Parainfluenza vrus
Resfriado
Streptococcus pyogenes
15-30
125
Agente
Manifestao clnica
Faringite e amigdalite
C.diphtheriae,
Neisseriae gonorrhoeae,
Arcanobacterium haemolyticum,
Micoplasma pneumoniae
Difteria
Faringite
Faringite
Faringite, pneumonia
Raramente
9.3.2
Laringite
A laringite uma manifestao comum do trato respiratrio superior caracterizada por congesto nasal, rinorria, tosse, dor de garganta e febre. As
faixas etrias mais acometidas compreendem crianas com idade mais avanada, adolescentes e adultos.
A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas
para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de
difteria, que se encontra atualmente entre as raras causas da doena.
A laringotraqueobronquite aguda caracterizada clinicamente por rouquido, tosse, estridor larngeo e febre. Pode se estender traquia e algumas
vezes at mesmo aos brnquios. Mais frequente em crianas entre 3 meses
e 3 anos.
Da mesma forma que nas laringites, os vrus so os agentes mais envolvidos.
A epiglotite, geralmente tem etiologia bacteriana sendo o Haemophilus influenzae tipo b o micro-organismo classicamente descrito. Trata-se de quadro extremamente raro nos dias de hoje, graas vacinao. Acomete crianas entre 2 a 6 anos. Clinicamente manifesta-se com aparecimento abrupto
de febre, dor de garganta e agitao.
Outras espcies bacterianas como Haemophilus influenzae no tipvel, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus
podem estar envolvidas
9.3.3
126
Sinusites
Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces por micro-organismos habitantes do trato respiratrio
superior. A sinusite aguda frequentemente secundria infeco viral de
vias areas superiores; outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do
septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal
prolongada.
Otites
Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas
entre 3 meses e 3 anos de idade. Os agentes mais comumente isolados
so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus
pyogenes.
Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada
por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Pode
ocorrer em indivduos de qualquer idade, mas mais frequente em pacientes de 7 a 12. Nadadores e indivduos que tm contato com gua
contaminada so mais susceptveis. A infeco profunda (otite maligna
externa) mais associada a imunodeprimidos e diabticos.
9.3.5
Outras infeces
Candidase oral: comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos,
principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro; o diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado
pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
Mtodos gerais
A bacterioscopia til quando so obtidos materiais de stios estreis mas
nem sempre indicada em outras situaes. No caso de suspeita das faringites estreptoccicas, a colorao de Gram no deve ser realizada, uma vez
que a microbiota local abundante.
As bactrias associadas aos quadros respiratrios, de uma forma geral, podem ser detectadas atravs de culturas.
A cultura considerada o padro-ouro para o diagnstico da faringite estreptoccica. As reaes sorolgicas (anti-estreptolisina-O/ASLO) para a fase
aguda da doena no tm indicao, e somente tem valor para confirmao
127
Mtodos rpidos
Os testes rpidos para a pesquisa de Streptococcus pyogenes tm sensibilidade que varia com a metodologia (ltex e imunocromatogrfico por exemplo)
de 70 a 95 % e especificidade ao redor de 95%. Quando esses testes rpidos
no so confirmados por cultura, pode ser devido a presena de Streptococcus milleri (micro-organismo da microbiota da orofaringe) que expressam o
carboidrato do grupo A, S.pyogenes dependentes de piridoxina para o seu
crescimento (nesse caso, um teste verdadeiro, no confirmado pela cultura), formas no hemolticas de S.pyogenes (nesse caso, o teste tambm
um positivo verdadeiro). Resultados de cultura positiva para S.pyogenes com
teste rpido negativo podem ser explicados pela pequena quantidade de
S.pyogenes na orofaringe, e consequentemente baixa quantidade de antgeno presente. O teste no diferencia o estado de portador.
Esses testes so tambm disponveis para o diagnstico do vrus Influenza:
Directigen Flu A B (BD) e Influenza Test Kit (Quickvue). Apresentam sensibilidade acima de 70% e especificidade superior a 90%. Apesar do custo elevado, podem contribuir no diagnstico das doenas virais diminuindo o uso de
antimicrobianos. So fceis de realizar, com resultado disponvel em poucos
minutos e no requerem profissionais especializados para a realizao, desde que sejam bem treinados.
Ainda, so tambm utilizados para deteco do Vrus Respiratrios Sincicial
(BD Directigen EZ RSV). Possuem sensibilidade reportada de uma forma geral em torno de 77%, porm referendada como bastante inferior em indivduos adultos (25%) e superior para crianas (88%); de qualquer forma
possuem alta especificidade (96%).
128
9.4.3
Imunofluorescncia
A deteco dos vrus respiratrios, alm da forma isolada, pode ser realizada
utilizando-se Kits de triagem que compreende os seguintes vrus: adenovrus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3 e VRS. Com exceo dos adenovrus, a imunofluorescncia tem sensibilidade comparvel a cultura de clulas
ou superior (no caso do VRS) para a identificao dos vrus respiratrios.
9.4.4
Mtodos moleculares
O diagnstico laboratorial, atravs de mtodos moleculares, deve ter foco
fundamental na identificao de micro-organismos fastidiosos como Mycoplasma pneumoniae (cuja cultura requer procedimento extremamente especfico) e Chlamidia pneumoniae (identificado anteriormente com cultura de
clulas, mas o anticorpo de fluorescncia utilizado na sua deteco no tem
mais registro no Brasil). Trata-se de mtodo preferencial quando disponvel
para diagnstico dos vrus. Esses mtodos j esto disponibilizados para
diagnstico dos vrus e atualmente esto disponveis painis para diagnstico de mais de 20 vrus.
Faringe: o swab para coleta de material de orofaringe deve ser de Dacron ou alginatados. Quando for permanecer por perodo superior a 2 horas aps a coleta para
o processamento, meios de transporte so recomendados e podem permanecer
por at 24 horas temperatura ambiente.
Para isolamento de Neisseria spp. recomendam-se swab de Dacron ou rayon.
As amostras devem ser representativas das tonsilas, faringe posterior e de outras reas inflamadas. Deve-se ter o cuidado de no tocar a lngua e a vula.
No caso de suspeita de M. pneumoniae as melhores amostras so da orofaringe
ou nasofaringe.
Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado
atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche (swab de garganta,
narina e placas de tosse no so recomendados), Mycoplasma e alguns casos de
difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou
por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material
com swab de arame, e semeado imediatamente em meios adequados.
Pode-se utilizar aspirado nasofarngeo ou swab combinado (nasal e um de orofaringe) na pesquisa do vrus Influenza.
Nariz: Mais do que 50% dos Staphylococcus aureus isolados em amostras de processos infecciosos de origem hospitalar so resistentes a oxacilina (MRSA). Alguns
autores associam a colonizao nasal por esse micro-organismo com o aumento
do risco de infeco relacionada assistncia sade em pacientes submetidos
129
130
Nas infeces de orofaringe, o principal patgeno a ser identificado o Streptococcus pyogenes. As principais falhas que podem ocorrer nessa rotina so:
identificao de Streptococcus do grupo A no pyogenes (o diferencial seria fazer a prova do PYR que somente positiva para Streptococcus pyogenes)
cepas de Streptococcus do grupo B, C e G que so bacitracina sensvel (atravs
da sensibilidade sulfa-trimetoprim poderia se descartar os grupos C e G)
Algumas espcies de Haemophilus j foram isoladas de casos de faringite onde
nenhuma outra etiologia foi relacionada. Porm, pela alta frequncia em que aparecem colonizando o trato respiratrio superior no devem ser reportados rotineiramente.
No existem evidncias da associao dos Streptococcus agalactie em casos de faringite.
Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses micro-organismos no so patgenos de faringe e no devem
ser reportados nos resultados de rotina. Porm, se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para
laudo e teste de sensibilidade.
De acordo com o Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), os testes de sensibilidade para Streptococcus pyogenes no devem ser realizados de rotina em laboratrios clnicos, visto que, at o momento, no foi relatada resistncia penicilina,
que a droga de escolha. Portanto, aconselhvel que se coloque uma nota no
131
laudo do exame com essa explicao e somente sejam realizados testes com drogas alternativas, em pacientes alrgicos.
Nas amostras do ouvido externo, a presena de S.aureus, Streptococcus beta hemolticos, bacilos Gram-negativos e anaerbios isoladamente, normalmente so
interpretados como o agente etiolgico. Crescimentos com culturas mistas so
mais difceis de serem interpretados.
132
Captulo 10:
Infeces do Trato Respiratrio Inferior
Marins Dalla Valle Martino
Carlos Emlio Levy
10.1 Introduo
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade
Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda representam a causa mais importante de morte atribuda doena infecciosa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o
agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade
de agentes possveis. Cerca de 30 a 60% da pneumonias adquiridas na comunidade no revelam nenhum agente entre os mais frequentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com diagnstico clnico ou de imagem.
Em relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS), as infeces do trato respiratrio inferior tm grande importncia pela frequncia
em que ocorrem e pela morbidade associada. Essas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia.
A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps
um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no
momento da hospitalizao. Segundo dados relatados pela American Thoracic Society, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares e
a segunda maior causa de infeces relacionadas assistncia sade nos
Estados Unidos da Amrica do Norte, associada a elevada morbi-mortalidade. Pacientes com pneumonia hospitalar tm um aumento de permanncia
hospitalar entre 7 a 9 dias.
Entre essas pneumonias, aquelas associadas ventilao mecnica, quer
atravs de entubao oro-traqueal ou traqueostomia, so as mais frequen-
133
134
Prevalncia (%)
20-60
Staphylococcus aureus
3-5
6-10
Moraxella catarrhalis
1-3
Outros Gram-negativos
3-10
Chlamydia pneumoniae
5-17
Legionella pneumophila
2-8
Vrus respiratrios
2-15
Do nascimento at 20 dias
3 semanas a 3 meses
4 meses a 4 anos
5 a 15 anos
Existe uma associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos, que podem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos (Tabelas 3 e 4):
Tabela 3 Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator
Agente Etiolgico
Alcoolismo
M higiene dentria
Anaerbios
Exposio a pssaros
Exposio a coelhos
Streptococcus pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
P. jrovecii
Viagem ao sudeste
norte-americano
Coccidioides immitis
Surtos de gripe
Pneumonia de aspirao
Usurio de drogas
135
Exposio
Pasteurella multocida
Hantavirus
Tabela 5 Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos no perodo
de 1992 97 NNIS
Patgenos
Pseudomonas aeruginosa
21
Staphylococcus aureus
20
Enterobacter spp.
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter spp.
Candida albicans
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Outras enterobactrias
Outros fungos
2,8
O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior do ponto de vista microbiolgico pode ser dificultado pela contaminao da amostra no trato respiratrio
superior, durante a coleta. Portanto, a seleo da amostra o primeiro aspecto a ser
considerado.
137
Amostras inaceitveis
Escarro
Lavado bronco-alveolar,
Escovado Brnquico e Bipsia Brnquica
Swab endotraqueal
Cnula ou tubo endotraqueal
As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado; as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de desaturao de oxignio.
10.5.1 Escarro
Apesar de ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de
expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos
138
critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise dessa secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade.
Alguns aspectos da anlise macroscpica do escarro podem ser teis para
sugesto de agentes ou patologias: cor, quantidade, consistncia e cheiro.
Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por
vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos
achados em cerca de 30 a 50% dos casos)
Expectorao matinal, abundante e ftida bronquiectasia
Expectorao escassa ou aquosa (mucide) pneumonias atpicas
Escarro avermelhado, mucide Klebsiella pneumoniae
Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa anaerbios
O escarro pode ser obtido atravs da amostra expectorada ou induzida aps
nebulizao com soluo salina.
A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s cegas, com o objetivo de diferenciar colonizao de infeco, com os valores
de corte de > 105 UFC/mL, foi proposta por alguns autores (Jourdain & cols,
1995). A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi
comparvel com o BAL e com a tcnica do escovado protegido, embora menos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de sensibilidade e 83% de
especificidade para o aspirado endotraqueal, mas ainda tema controverso.
Estudo em nosso meio (Camargo et al, 2004) demonstrou que as culturas
quantitativas de aspirado traqueal com valores de corte de 105 UFC/mL e 106
UFC/mL mostraram aumento da especificidade (48% e 78% respectivamente) em relao as culturas qualitativas (23%) mas diminuram a sensibilidade
(26% e 65% respectivamente) quando comparadas aos achados qualitativos
(81%).
A American Thoracic Society (2005) considera o ponto de corte de > 106 UFC/
mL para discriminar colonizao de infeco. Caso tenha ocorrido mudana
de antibitico-terapia recente ou as evidncias clnicas sejam muito sugestivas, pode-se utilizar o critrio de > 105 UFC/mL.
importante ressaltar dois aspectos para uso do resultado microbiolgico:
1. fundamental estar associado a evidncias clnicas de pneumonia, como
piora da ventilao, aumento e mudana de aspecto da secreo traqueal,
mudana do padro radiolgico pulmonar, aparecimento ou mudana do
padro de febre, etc e 2. que os critrios de seleo do material mostrem predomnio de leuccitos/clulas epiteliais, evidenciando a representatividade
do material colhido.
Estudo canadense (The Critical Care Trial Group, 2006) concluiu que o uso
adequado do aspirado traqueal e o lavado bronco-alveolar esto associados
com a mesma evoluo clnica e uso de antimicrobianos.
Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados mais favorveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor
indicao quando no se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da
pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena quando
a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no.
10.5.3 Aspirado transtraqueal
Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo,
estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento
de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado n140
141
142
Clulas epiteliais
Leuccitos
Grupo 1
>25
<10
Grupo 2
>25
10-25
Grupo 3
>25
>25
Grupo 4
10-25
>25
Grupo 5
<10
>25
Score
< 10
10-25
+1
>25
+2
Presena de Muco
+1
-1
>25
-2
Segundo os achados de Lentino e Lucks relatados por Koneman et al. (1997) a interpretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que:
Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de
50% de culturas de escarro negativas.
A presena de enterobactrias em culturas de escarro devem ser interpretadas com
muita cautela pois em cerca de 1/3 das culturas essas bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise.
10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do trato
respiratrio
gar sangue,
gar MacConkey,
gar chocolate e
gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para
as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios.
Quando indicada cultura para Legionella spp., Fungos, Micobactrias,
Chlamydia e Vrus, acrescentam-se os meios necessrios a essas rotinas
especficas.
A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais recomendados para a deteco desses micro-organismos.
10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de
colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas
a) aps homogeneizao da amostra, semear 10 mL, diretamente nas placas,
utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis (Tabela 9).
Tabela 9 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com semeadura
de 10 mL.
N de colnias na placa aps Incubao
overnight
Interpretao em UFC/mL
<10
<10 3
10 a 100
10 3 a 10 4
100 a 1000
104 a 10 5
>1000
>10 5
b) diluies seriadas:
1/10 10L com ala calibrada semeado no gar chocolate,
144
Tabela 10 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com diluio de 1:20
N de colnias na placa aps
Incubao overnight
Interpretao em UFC/mL
2-24
10 3
25-249
10 4
>250
10 5
145
Fatorao correspondente
< 10 5
1a9
10 a 15
16 a 25
26 a 35
36 a 45
46 a 55
56 a 65
66 a 75
76 a 85
86 a 95
A partir de 100
< 10 5
1 x 10 5
2 x 10 5
3 x 10 5
4 x 10 5
5 x 10 5
6 x 10 5
7 x 10 5
8 x 10 5
9 x 10 5
> = 10 6
Volume obtido
Fator de diluio
Valor
significativo
Aspirado endotraqueal
> 1 mL
10 5 10 6
Ufc/mL
1mL diludo em 10
a 100mL
1/10 1/100
10 4 UFC/mL
148
149
Agradecimentos aos colaboradores que participaram como revisores da edio anterior desse fascculo na verso on line de 2004 a 2007 no site da ANVISA
Claude Andr Solari Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP
Jos Carlos Serufo Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medicina da UFMG
Lauro Santos Filho Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa
PB
Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
150