v

RSUD KOTA LANGSA

Nama pasien

Tanggal lahir

Usia :

Nama keluarga

: Ibu kandung:

Ayah:

Pekerjaan

No NIK/ SIM/ Passport:

Alamat rumah

Jaminan

: JKN/BPJSK No Kartu

Datang tanggal :
Kendaraan

: Ambulance

Jenis Kunjungan : Datang sendiri

Diantar oleh

Bebas
Tidak bebas

pangkal lidah jatuh

Sputum

Darah

Spasm

Benda asing
Suara nafas:

Normal

Stridor

Tidak ada suara nafas
Lain-lain

B. BREATHING
1. Pola nafas :
Apnea
Sesak
Bradipnea
Takipnea
Orthopnea
2. Frekuensi nafas :
x/mnt
3. Bunyi nafas :
Veskuler Wheezing
Stridor
Ronchi
4. Irama nafas :
Teratur
Tidak teratur
5. Tanda distress pernafasan
Penggunaan otot bantu
Retraksi dada/ intercosta
Cuping hidung
6. Jalan pernafasan :
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lainnya:

C. CIRCULATION
Akral : Hangat
Dingin
Pucat : Ya
Tidak
Sianosis
: Ya Tidak
Pengisian Kapiler:
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi
a. Frekuensi :
x/mnt
b. Irama:
Reguler
Irreguler
c. Kekuatan Kuat
Lemah
6. Tekanan Darah:
mmHg
7. Kelembaban Kulit:
Lembab
Kering
8. Turgor
Normal
Kurang
Lainnya

Pengkajian Keperawatan IGD

Suami :
No HP :
JR

Umum

Lainnya :

WIB

Kendaraan pribadi

Lainnya

Rujukan dari
Usia :

Isteri :

Thn

Diantar

Alamat :

Status : Keluarga/polisi/lainnya*

A. AIRWAY

1.
2.
3.
4.

RM

JK : Lk Pr

Pukul :

: Nama :

IGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

Masalah/ Diagnosis
Keperawatan

Jalan nafas tidak efektif

Aktual
Resiko

Tindakan Keperawatan

Bersihkan jalan nafas

Memasang collar neck
Suction/ penghisapan
Melakukan head tilt- chin lift
Melakukan jaw thrust
Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Melakukan Heimlick manuver
Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
Keperawatan

Pola nafas tidak efektif

Aktual
Resiko
Gangguan pertukaran gas
Aktual
Resiko

Tindakan Keperawatan
Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
penggunaan otot bantu; retraksi intercostae;
nafas cuping hidung
Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
kontra indikasi
Kolaborasi :
Berikan oksigen O
liter/mnt

Via:
Pemeriksaan AGD
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
Keperawatan
Perfusi jaringan perifer
tidak efektif
Aktual
Resiko
Defisit volume cairan
Aktual
Resiko

Tindakan Keperawatan
Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan
Menilai akral
Mengukur TD
Memberikan cairan per oral
Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time
Mengidentifikasi sumber perdarahan
Memberikan penekanan langsung ke sumber
perdarahan
Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
dari jantung
Memasang kateter
Memonitor intake-output cairan
Kolaborasi
Memasang infus IV , cairan sebanyak:
cc
Transfusi darah :
cc
Lainnya:

No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016

RSUD KOTA LANGSA

Masalah/ Diagnosis
Keperawatan

D. DISABILITY

MOTORIC

VERBAL

EYE

Dewasa

Anak-anak

Tindakan Keperawatan

GCS

Spontan
Dengan suara
Dengan tekanan
Tidak terbuka

Spontan
Dengan suara
Dengan tekanan
Tidak terbuka

4
3
2
1

Normal
Bingung
Berkata-kata
Erangan
Tidak ada suara
Mematuhi perintah
Melokalisasi nyeri
Fleksi
Abnormal fleksi
Ekstensi thd nyeri
Tidak ada gerakan

Berceloteh
Menangis iritasi
Menangis thd nyeri
Mengerang thd nyeri
Tidak ada respon
Gerakan spontan
Menghindari sentuhan
Fleksi
Abnormal fleksi
Ekstensi thd nyeri
Tidak ada gerakan

5
4
3
2
1

V:

6
5
4
3
2
1

M:

Perfusi jaringan cereberal

E:

tidak efektif
Aktual

Observasi tingkat kesadaran

Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-

Resiko

spon cahaya

Intolerasi aktifitas
Aktual

Mengukur kekuatan otot

Resiko

Kendala komunikasi verbal

Aktual

Mangkaji karakteristik nyeri

Meninggikan kepala 15 - 30 jika tidak

Resiko

ada kontra indikasi

Kejang ulang

Kesadaran: Compos mentis

Apatis
Somnolen
Sopor
Coma
Pupil :
Isokor
Anisokor
Respon cahaya : + / Diameter :
O 1 mm O 2 mm

O 3 mm O 4 mm
Ekstremitas :
Sensorik
: Ya Tidak
Motorik
: Ya Tidak
Kekuatan otot :

Aktual

Resiko

Kolaborasi

Penurunan kesadaran
Aktual

Memberikan terapi sesuai indikasi

Resiko

Lainnya

Masalah/ Diagnosis
Keperawatan

E. EXPOSURE
1. Deformitas:

Tidak Ya, daerah:

2. Contusion:

Tidak Ya, daerah:

3. Abrasi:

Tidak Ya, daerah:

4. Penetrasi:

Tidak Ya, daerah:

5. Laserasi:

Tidak Ya, daerah:

6. Edema:

Tidak Ya, daerah:

Tindakan Keperawatan

Nyeri
Skala nyeri :

Kerusakan mobilitas fisik

Aktual
Resiko
Kerusakan integritas jaringan
Aktual
Resiko

7. Kedalaman luka :
8. Lainnya :

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF

Tanggal

Perawat pengkaji

Diterima perawat ruang :

Tanggal
:

JAM

Jam :

Mengkaji karakteristik nyeri

Perawatan luka
Hecting
Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktivitas yang meningkatkan
nyeri
Mengobservasi tanda-tanda adanya
sindrome kompartmen (nyeri lokal da
erah cidera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
bergerak, perubahan sensori/ baal dan
kesemutan
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi : Analgetik
lainnya :

EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF

WIB
Tanda tangan :
Nama dan TTD perawat penerima

WIB

Jam:

Pengkajian Keperawatan IGD

IGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016