MORNING REPORT

Jaga IGD tanggal 14 maret 2016

Chaliatul Mukaromah 2010.04.0.0136
Robin Irawan
2010.04.0.
Stanly Elliemo
2009.04.0.

DAFTAR KASUS
1. An. Ryan Zaenatha, 14 th
Diagnosa : Vulnus Appertum Regio

Oromandibula

IDENTITAS

Nama
: An. Ryan Zaenatha
Umur
: 14 tahun
Alamat
: Gubeng Kertajaya 13A/28
Jenis kelamin: Laki- laki
Pekerjaan : Pelajar SMP
Agama
: Islam
Jam kejadian
: 16.00
Jam datang
: 16.30
Jam periksa
: 16.32

Primary Survey

Airway dan c spine immobilization : bebas

Breathing : spontan, simetris . RR : 19 x/ menit
Circulation : CRT <2detik
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Temperatur: 36,4 C
Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil : bulat isokhor +/+
Exposure : vulnus apertum regio oromandibula
Resusitasi : -

ANAMNESA
Keluhan utama
: luka pada bibir bawah
RPS
: pasien datang ke UGD RS HAJI Surabaya
jam 16.30 diantar oleh keluarga pasien. Pasien mengeluhkan luka
robek pada bibir bawah setelah jatuh terpleset di latar musholla
setelah pasien wudhu. Saat terjatuh, dagu pasien mengenai lantai
lebih dahulu. Pasien langsung dibawa ke RS menur, namun
karena tidak tersedia alat untuk menjahit luka, pasien dirujuk ke
RS Haji. Mual (-), Muntah (-), Pusing (-). Pingsan (-).
RPD
: Alergi (-)
RPK
: DM (-) HT (-)

Secondary survey
Kepala/leher
Cervical spine
Thorax

: A/I/C/D -/-/-/: dbn

:
cor : I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

Secondary survey
Pulmo

I : normochest , Jejas (-)

P: gerak nafas simetris
P: sonor / sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat, simetris jejas (-)
A: BU (+) normal
P: timpani
P: nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/-

Status lokalis
Regio Oromandibula:
Interna
L : Vulnus apertum berukuran 1,5 x 0,5 x 0,5 cm,
hiperemi (+), edema (+), ekskoriasi (-)
F : nyeri tekan (+)
Externa
L : Vulnus apertum berukuran 2 x 0,5 x 0,5 cm,
hiperemi (+), edema (-), ekskoriasi (-)
F : nyeri tekan (+)

Diagnosa
Diagnosa Kerja : Vulnus Appertum
Regio Oromandibula

Therapy
Hecting
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Pasien KRS kontrol poli bedah.