PRESENTASI KASUS ANESTESIOLOGI

Dosen Pembimbing :
dr. Hj. Tuty H. Sp. An.
dr. Rinaldi. P. Sp. An.

Disusun oleh:
Tri Wahyuni (406057123)
Selviani Agnessia (406057127)

Kepaniteraan Klinik Anestesiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 10 Oktober 2005 12 November 2005
Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. DR. Sulianti Saroso
Jakarta

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Ramdani

Umur

: 56 tahun

Berat Badan

: 60 kg

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Karet Ps. Baru / 68

Rt 010/09 Kel. Karet Tengsin
Tn. Abang, Jak-Pus

Agama

: Islam

No Rekam Medis

: 19 99 74

Ruang

: ICU

Tanggal Masuk

: 11 Oktober 2005

Pukul

: 16.30 WIB

Dikirim Oleh

: RS. Tarakan

Diagnosa Masuk

: Suspek AI

Tanggal Keluar

: 14 Oktober 2005

Diagnosa Akhir

: TB paru, pneumonia dengan suspek AI, Cronic Renal Failure,

gangguan fungsi hati

ANAMNESA
A. Keluhan Utama

Sesak napas
B. Riwayat Penyakit :
Pasien mengalami sesak napas 1 minggu, batuk berdahak, dirawat di RS.
Tarakan selama 3 hari, namun perburukan dengan diagnosa kerja TB paru aktif, Asma
bronchitis, suspek pneumonia, Cronic Renal Failure. Riwayat kontak dengan unggas +
(memelihara 2 ekor burung dan keduanya masih hidup sampai sekarang). Menurut
istrinya pasien selalu menjaga kebersihan diri seperti mencuci tangan, dan tidak
sembarangan makan diluar rumah, pasien juga mengkonsumsi air minum yang masak,
sistem pembuangan BAB tertutup. Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal
yang sama.

Perkembangan Pasien Selama Dirawat di RS. Sulianti Saroso:

I. Tanggal 11 Oktober 2005
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum

: sakit berat

Kesadaran

: apatis/somnolen

Tekanan darah

: 100/53 mmHg

Nadi

: 143 kali/menit

Suhu

: 40C

Respiratory rate

: 45 kali/menit (dangkal)

O2

: 8 lt (nonbreathing mask)

Pulmo

: Rhonchi +/+, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

Pemeriksaan Laboratorium:
AGD ukur 2 jam

: - jam 16.00 : Total CO2

: 19,7 meq/l (lebih rendah dari

normal)

Na

: 136 meq/l

: 3,7 meq/l

Cl

: 108 meq/l

- jam 21.00 : Hb
Ht
Lekosit

: 11,8 gr (lebih rendah dari normal)

: 36 (lebih rendah dari normal)
: 4300/mm (lebih rendah

dari
normal)
Trombosit

: 341000/mm

Na

: 121 meq/l (lebih rendah dari

normal)

: 2,9 meq/l (lebih rendah dari

normal)

Cl

: 108 meq/l

Sputum BTA 3X
Pemeriksaan radiologi:
Foto thorak

: Gambaran infiltrat bilateral.

Intake:
Enteral:
Puasa
Parenteral:
RL 1000 cc/24jam
Dekstrosa 5% 500 cc + drip Aminofilin 3 ampul dalam 24 jam
total 1500 cc/24 jam
Masalah:

Jam 16.00: Hipotensi dan takikardi, sesak berat dan kesadaran apatis
Tindakan : Guyur RL 200 cc
Maintanance 1500 cc
Koreksi bicnat 30 meq/drip

Jam 24.00: diberikan terapi Oradexon 1 ampul

Lasix 1 ampul

Jam 01.00: BAB 1x cair kehitaman

Terapi:
Enteral:
Tamiflu 2X1 tablet
Parenteral:
Cefoperazone 2X2 gram
Rantin 2X1 ampul
Dormicum 5mg im / ekstra
Oradexon 3X1 ampul
Lasix 3X1 ampul
Inhalasi:

Combivent 1 vial 3X sehari

II. Tanggal 12 Oktober 2005

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum

: labil dengan melena

Kesadaran

: somnolent/delirium

Tekanan darah

: 130/74 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit

Respiratory rate

: 41 kali/menit

O2

: 4 lt

Pulmo

: Rhonchi +/+, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

Pemeriksaan Laboratorium:
- Jam 08.00:
Total CO2

= 19,6 meq/l (rendah)

Alkali phospatase

= 482 U/L (tinggi)

O2 sat

= 99 % meq/l (tinggi)

SGOT

= 310 U/L (tinggi)

O2 (ct)

= 15,6 ml/dl

SGPT

= 143 U/L (tinggi)

Na

= 126 meq/l (rendah)

Gamma GT

= 352 U/L (tinggi)

= 3,0 meq/l (rendah)

Total protein

= 6,72 gr%

Cl

= 100 meq/l

Albumin

= 2,57 gr% (rendah)

Hb

= 12.3 gr% (rendah)

Globulin

= 4,15 gr%

Leukosit

= 4.800/mm (rendah)

Ureum

= 192 mg%

Trombosit

= 223.000/mm

Creatinin

= 2,49 mg% (tinggi)

Ht

= 38 % (rendah)

Uric acid

= 10,3 mg% (tinggi)

GDS

= 143 mg% (tinggi)

- Jam 19.00:
Na

= 142 meq/l

Trombosit

= 224.000/mm

= 3,7 meq/l

Leukosit

= 3.800/mm (rendah)

Ca

= 113 meq/l (tinggi)

Hb

= 12,5 gr% (rendah)

Ht

= 39 % (rendah)

Faeces:
Makroskopik :
- Warna

: Coklat

- Konsistensi : Lembek
Mikroskopik:
- Leukosit

: 0-1

- Eritrosit

: 0-1

- Sel lain

: Lemak +

Pemeriksaan radiologi:
Tampak bercak infiltrate pada kedua paru menipis
Hilus kasar
Sinus, diafragma, cor
Kesan : Dibanding foto tanggal 10 Oktober 2005 : perbaikan
EKG
Intake:
Enteral:
Puasa
Parenteral:
Titofusin ops II
RL 1000 cc/24jam
Dekstrosa 5% 500 cc + drip Aminofilin 3 ampul dalam 24 jam
total 1500 cc/24 jam
Keseimbangan cairan:
Masuk

: 1350

Keluar

: 430

IWL

: 600

Balans
Masalah:

: + 320

Slym ++ kental+

Gelisah +

Batuk +

Jam 08.00: setelah hasil pemeriksaan AGD keluar

Tindakan: bolus bicnat 40 meq
koreksi KCl 27 meq

Jam 15.00: hipoalbuminemia

Tindakan: albumin 3x100 cc rutin 3 hari berturut-turut

Jam 22.00: Cairan NGT coklat muda

Tindakan: Cek DL1

Jam 24.00: Phlebitis +

Tindakan: cabut infus, pasang infus baru

Terapi:
Spoling air es tiap 6 jam/ pasang NGT bila 2X jernih NGT
Puasa kecuali obat-obatan
Transfusi PCR sesuai kebutuhan
Enteral:
Tamiflu 2X1 tablet
Parenteral:
Cefoperazone 2X2 gram

Comafusin hepar 12 jam/kolf

Rantin 2X1 ampul

Dekstrosa 10% : NaCl 0,9 % = 2 : 2 16 jam

Dormicum 5mg im / ekstra

Curliv plus 3 X 1 capsul

Lasix 2X1 ampul

Vitamin K 3 X 1 ampul

Bioneurobion 2 cc im

Titanic 1 X 300 mg

Inhalasi:
Combivent 1 vial 3X sehari

III. Tanggal 13 Oktober 2005

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: coma/apatis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

Respiratory rate

: 29 kali/menit (spontan rebreathing mask)

O2

: 4 lt

Pulmo

: Rhonchi +/+, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

Pemeriksaan Laboratorium:
- Jam 07.00:
Na

= 133 meq/l (rendah)

= 3,3 meq/l (rendah)

Cl

= 105 meq/l

- Jam 10.00:
PH

= 7,37

Hb

= 9,3 gr% (rendah)

PCO2

= 35 mmHg

Leukosit

= 4.800/mm (rendah)

PO2

= 185 meq/l (tinggi)

Trombosit

= 196.000/mm

HCO3a

= 19,9 meq/l (rendah)

Ht

= 29 % (rendah)

Total CO2

= 37,4 meq/l (tinggi)

LED

= 120 mm/jam (tinggi)

BE(vt)

= -4,7 meq/l (rendah)

O2(ct)

=15,6 ml/dl

O2 sat

= 99 %meq/l (tinggi)

Intake:
Enteral:
Puasa
Parenteral:
Triparen 2 II

Amiparen I
Comafusi hepar I
Cealbumin 100cc
Total :

2100 cc

KCl 20 meq dalam drop

Keseimbangan cairan:
Masuk

: 1850

Keluar

: 510

IWL

: 600

Balans

: + 740

Masalah:

Jam 10.00: Slym +

Batuk +

Tindakan: Suction, bilas lambung

Jam 18.00: Gelisah + Takikardi

Terapi:
Enteral:
Tamiflu 2X1 tablet
Tilomix 1X300 gram
Curliv 3X1 gram
Bilas lambung 2X1
Parenteral:
Cefoperazone 2X2 gram
Rantin 2X1 ampul
Lasix 2X1 ampul
Bimeum 2 cc im
Inhalasi:
Combivent 1 vial 4X sehari
Transfusi PRC 350cc

Cairan NGT hitam kental

IV. Tanggal 14 Oktober 2005

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: coma/apatis

Tekanan darah

: 124/74

Nadi

: 125 kali/menit

Respiratory rate

: 40 kali/menit (spontan rebreathing mask)

O2

: 4 lt

Pulmo

: Rhonchi +/+, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

Pemeriksaan laboratorium:

Jam 15.00 Analisa gas darah (AGD):

- PH: 7,24 (rendah)
- PCO2: 45 mmHg
- PO2:179 meq/l (tinggi)
- HCO3a: 19,0 meq/l (rendah)
- Total CO2: 20,4 meq/l (rendah)
- BE (vt): -8,1 meq/l (rendah)
- O2 Sat: 99 meq/l (tinggi)
- O2 (CT): 18.0 mldl
- Na: 146 meq/l (tinggi)
- K: 3,8 meq/l
- Cl: 117 meq/l (tinggi)

Pemeriksaan sputum dengan perwarnaan ziehl Neelsen: BTA: ++

Pemeriksaan radiologi:

Foto thorax:
-

Tampak penambahan infiltrat pada kedua paru.

Hilus kasar.

Sinus, diafragma, cor baik

Kesan dibanding foto tanggal 12 Oktober 2005:

Pneumonia berat, perburukan.

Intake:
Enteral: puasa
Parenteral: Triparen 2 II
Amiparen I
Comafusin Hepar I
Coalbumin 100cc III
Keseimbangan cairan:
Masuk

: 1790

Keluar

: 650

IWL

: 600

Balans

: +540

Masalah:

Jam 9: Slym ++, batuk +, gelisah +

Tindakan: Suction, memandikan, spoling NGT.

Jam 15.00: Tekanan darah , Saturasi O2

Tindakan: Dopamin 3 Meq/kgbb/jam

Jam 16.00: Saturasi O2 , lemah, gelisah, slym ++, NGT cairan hitam, nafas
berat.
Tindakan: Koreksi bicnat 100 Meq/24 jam dalam NaCl

Jam 21.30: Tekanan darah , saturasi O2

Tindakan: Dopamin sampai 5 Meq
O2 4 Lt/mnt kanul
Guyur RL 100 cc/jam
Cek AGD

Jam 22.30: os sesak berat,observasi

Jam 22.45: os tiba tiba bradikardi

Tindakan: Resusitasi jantung paru (RJP), baging, Sulfas atropin 2 ampul,
Adrenalin, observasi denyut jantung , pupil midriasis.

Jam 23.15: Tidak berhasil dan os dinyatakan meninggal dunia.

Terapi:
Enteral:

Tamiflu 2 x 1 tablet (jam 12 & 24)

Tilonic 1 x 300 J (jam 12)

Curliv 3 x 1 Caps (jam 12 & 24)

Bilas lambung dengan NaCl diguyur (jam 9 & 21)

Antacid 3 x 1 C (jam 12, 20, 24)

Parenteral:

Cefoperazin 2 x 2 g (jam 6 & 18)

Rantin 3 x 1 g (jam 12, 20, 24)

Bioneuron 2 ml IM (jam 12)

Vitamin K 3 x 1 g (jam 12, 20, 24)

Inhalasi:
Combivent 1 vial 4 x sehari