Morning Report

10 maret 2016

Nama Pasien

Usia

Diagnosa

1. Ny. Mudjajanah

51 th

Supp Appendicitis kronis

2. Ny. Nanik

39 th

Appendicitis Akut

3. Tn. Albertus Ferdy

18 th

Vulnus Ekskoriatum regio

Humerus Sinistra + Vulnus
Ekskoriatum regio
antebrachii Sinistra + Vulnus
Ekskoriastum regio genu
Sinistra

Identitas Pasien

NAMA : Ny. Mudjajanah

USIA : 51 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kebon Sari no.9 RT.03 RW.01
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
PENDIDIKAN : SMP
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 085174508696
NO. REGISTER : 759993
Jam kejadian: 07.00
Jam datang : 07.56
Jam periksa : 07.56
3

Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri Perut kanan bawah
RPS :
Saya datang ke UGD RS Haji naik sepeda motor diantar oleh
keponakan saya pk 07.50 pagi. Saya merasa sakit dan nyeri
sekali pada perut kanan bawah. Awalnya saya pikir hanya
magh biasa karena nyeri di ulu hati namun nyeri pindah ke
perut kanan bawah. Saya merasa nyeri perut yang sangat
amat sehingga saya takut untuk bergerak karena sangat sakit
sekali. Nyeri ini saya rasakan sejak desember 2015. saya
juga merasa demam sejak kemarin, dan juga mual tapi tidak
muntah. Saya merasa BAB tidak ada keluhan. Saya dirujuk
dari poli interna Dr.Soetomo ke Poli bedah umum untuk USG
di RSHJ. Saya tidak punya riwayat Diabetes dan hipertensi.
RPD : DM (-), HT(-)
4
RPK : -

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Omeprazol
:: Bubur ayam pk 07.00. terakhir minum omeprazol
: Nyeri perut kanan bawah

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 18x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/80 mmHg T:
36.8 axiller Nadi : 84x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: -

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (+), nyeri tekan (+), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
8

ttb

Status Lokalis
Regio : Illiaca dextra
I : Hiperemi (-) Ulkus (-) massa (-)
P : Nyeri tekan McBurney (+)
defans muskuar (-)
Rebound Phenomen (-)
Rovsign Sign (-)
Psoas Sign (-)
Obturator Sign (+)
RT:TSA(+)N, mukosa licin, massa (-), Nyeri tekan (-)

Diagnosis
Susp Appendicitis akut

10

Planning Terapi

Informed Consent
USG abdomen
Inj. Antrain 1amp
Inj. Ceftriaxon 1amp
Infus PZ
Konsul bedah umum

11

12

Identitas Pasien

NAMA : Ny. Nanik

USIA : 39 th tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Rungkut Menanggal I/03 RT.
PEKERJAAN : Pegawai pabrik rokok
PENDIDIKAN : SD
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : menikah
NO. HP : 085232643261
NO. REGISTER : 765041
Jam kejadian: 10.30
Jam datang : 11.00
Jam periksa : 11.01
13

15/RW.26

Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri Perut kanan bawah
RPS
:
Saya datang ke UGD RS Haji naik mobil diantar oleh suami
saya pukul. 11.00 karena nyeri pada perut kanan bawah,
nyeri dirasakan sejak senin, tapi semakin memberat
sehingga saya langsung pergi ke poli bedah umum untuk
memeriksakan perut saya. Panas saya rasaka sejak senin
tetapi hanya sumer saja. Saya juga merasa mual ketika
makan tapi tidak muntah. Saya kemudian diantar ke UGD
dari poli bedah
RPD
: RPK
: 14

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Belum mendapat pengobatan
:: Nasi + sayur jam 05.00
: Nyeri perut kanan bawah

15

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 18x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 100/70 mmHg T:
37,3 axiller Nadi : 100x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: -

16

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

17

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (+), nyeri tekan (+), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
18

ttb

Status Lokalis
Regio : Illiaca dextra
I : Hiperemi (-) Ulkus (-) massa (-)
P : Nyeri tekan McBurney (+)
defans muskuar (+)
Rebound Phenomen (+)
Rovsign Sign (+)
Psoas Sign (+)
Obturator Sign (+)
RT:TSA(+)N, mukosa licin, massa (-), Nyeri tekan (+) jam 11

19

Diagnosis
Appendicitis akut

20

Planning Terapi

Informed Consent
Foto THorax
Inj. Antrain 1 amp
Inj. Ceftriaxon 1amp
Infus PZ
Pro Cito Appendectomy

21

22

Identitas Pasien

NAMA: Tn Albertus Ferdy

USIA : 18 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Apartment Puncak Kertajaya
Sby
PEKERJAAN
: Mahasiswa
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA : Islam
SUKU
: Jawa
STATUS PERNIKAHAN : belum menikah
NO. HP : 081314608807
NO. REGISTER
: 765263
Jam kejadian: 21.30
Jam datang : 00.00
Jam periksa : 00.01
23

Tower B 821

Anamnesa
Keluhan utama : Luka pada tangan kiri
RPS :
Saya datang ke UGD RS Haji jam 00.00 dengan naik sepeda
motor di antar oleh teman saya karena luka pada tangan kiri.
Luka terjadi karena saya jatuh dari sepeda motor setelah
menabrak lubang jam 21.30. Saya jatuh dengan posisi badan kiri
terlebih dahulu dan terseret. Saya masih memakai helm saat
terjatuh, dan tidak terkena aspal. Lutut kiri saya juga mengalami
luka. Saya tidak mengalami gangguan gerak pada keempat
anggota gerak saya. Saya pulang ke apartment lebih dahulu dan
membersihkan luka dengan betadine. Setelah disuruh orang tua
saya, barulah saya ke IGD RSU Haji. Saya juga tidak punya
alergi. Saya makan terakhir pada pukul 18.00
RPD : RPK : 24

A
M
P
L
E

: tidak ada alergi

: Bersihkan luka dengan betadine
:: nasi pk. 18.00
: Luka pada lengan kiri setelah KLL jam 21.30

25

Primary Survey
Airway dan C spine immobilization : bebas
Breathing : spontan. RR : 18 x/ menit
Circulation : Baik Tensi : 120/70 mmHg T:
36,6 axiller Nadi : 72x/menit
Disability : kesadaran CM
Exposure: Ekskoriasi regio Humerus
Sinistra, Ekskoriasi regio antebrachii
Sinistra, Ekskoriasi regio genu Sinistra

26

Secondary survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/ Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan : ICS IV parasternal line
dextra batas kiri : ICS V midaxillary line
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

27

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen I: flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT <2 dtk
28

ttb

Status Lokalis
Regio Humerus S :
L : Vulnus ekskoriatum 10x5cm, bleeding (-),
hematom (-), hiperemi (+), deformitas (-)
F : Nyeri tekan (+), false movement (-)
M : ROM bebas
AVN : AVN dbn
Regio Antebrachii S:
L : Vulnus ekskoriatum 13x4 cm, bleeding (+),
hematom (-), hiperemi (-), deformitas (-)
F : Nyeri tekan (+), false movement (-)
M : ROM bebas
AVN : AVN dbn

29

30

Regio Genu S :
L : Vulnus ekskoriatum 3x3m, bleeding (-), hematom
(+), hiperemi (+), deformitas (-)
F : Nyeri tekan (+), false movement (-)
M : ROM bebas
AVN : AVN dbn

31

Diagnosis
Vulnus Ekskoriatum regio Humerus
Sinistra + Vulnus Ekskoriatum regio
antebrachii Sinistra + Vulnus Ekskoriastum
regio genu Sinistra

32

Planning Terapi
Informed Consent
Cuci Luka
As. Mefenamat 3x500 P.O, P.C

33