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  • La Simulacion de Estados Patologicos Mentales

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    La simulacién de estados patolégicos mentales: Entre la psiquiatria y la medicina legal Marfa Fernanda Vasquez* Sandra Caponi? Oscar Gallo? Jando como punto de partida algunas de las reflexiones rea- 5 por Michel Foucault en su libro El poder psigquidtrico, so- ‘el papel desemperiado por la simulacién comio elemento de tacién con el saber, la préctica y la verdad psiquidtrica, este articulo se analizaran tres puntos relacionados con: la incién entre enfermedad real y simulada, el modo en que tlacin se convierte en una enfermedad y por tltimo, el \lema de la simulacién de estados patolégicos mentales en ito jurdico legal. Aigunos extos colombianos permitrén Ineripingr en Ciencias Humans ilustrar estas tres puntos y a sa vez, entender la manera cémo ‘esas problemiticas se integran en un contexto mayor relaciona- ddo.con la legitimidad del saber psiquistrico y el poder de la figu- ra del perito experto, en términos juridicos y sociales. En 1924 el reconocido médico legal colombiano Guillermo Uribe Cualla publica en la revista Repertorio de Medicina y Cirugia un pequefio articulo titulado Simulacm de las lesiones en medicina legal. En este articulo, Cualla afirma que el problema de la simu- lacién es uno de los mas importantes en el campo de la médica legal, debido a los varios niveles de complejidad a los que se ve cenfrentado el médico legista para resolver situaciones que preci- san de su prictica, su conocimiento y su suspicacia, Desde casos més simples como la simulacién o la agravacién de lesiones!, por parte de personas que quieren aumentar la sancién penal de sus agresores por venganza, hasta casos mas complejos de simu- lacién de estados patoligicos mentales, hemiplejias 0 afasias por parte de criminales 0 de enajenados mentales. En la préctica general la tarea del médico consiste en establecer ‘un diagnéstico orientado a una accién terapéutica, para lo cual rocurre a una serie de abservaciones, informaciones y resultados de investigacién que le permiten llevar a cabo esta tarea con cier- ta naturalidad. Cuando este mismo médico acta como experto © como especialista st tarea no se reduce a relacionar los sinto- ‘mas y los signos descubiertos en un “sospechoso”, sino que s trata de reafirmar la validez y la autenticidad de su saber. Este es precisamente el problema que pone en evidencia la simulacién: la confrontacién del saber médico con su propia verdad. ‘Como problema médico legal y psiquistrico la simulacién apa: rece desde comienzos del siglo XIX en una amplia bibliogratia ida al andlisis de casos concretos y ala presentacién de de- les tendientes a crear estrategias para controlarlo, Francia, este problema ya es tratado por Pinel, quien dedica ‘capitulo especial a 1a mania simulada y a los medios para conocerla, en su Traité méiticophilosophique sur Valgnation men- En este texto, Pinel afirma que tanto la mania, como la cata ia, la epilepsia y otras enfermedades nerviosas, pueden set eto de fraude 0 engafo con miras a algtin interés, constite- jo desde el punto de vista de la medicina legal una dificil y cada tarea orientada a distinguir la imitacién, de un estado ladero de enfermedad’ 1821, Armand Laurent escribe el articalo Simulacion de las em redades en el Dictionnaire des sciencies médicales, autor que aiios is tarde, publicard una obra de gran reconocimiento dedicada flusivamente a la simulacién de la locura como cuestién mé- legal (Laurent 1866). En el diccionario, Laurent, describe distintas y variadas formas de simulacién de enfermedades, je un aneurisma de corazén o una contractura, pasando por hemiplejia o una hernia, hasta parslisis, sordera, mutismo 0 ;psia. Afirma que la locura es en todos los casos tna de las srmedades mas faciles y cémodas de simular, pues sus sig ¥ sus manifestaciones son sencillas de imitar, especialmente fo se ingieren sustancias estupefacientes’ largo del siglo XIX y durante gran parte del siglo XX, se rea- una serie de estudios particulares no solo en Francia sino bién en otras partes de Europa: Italia, Alemania, Inglaterra serie de tentativas de clasificacién, asi encontramos los si- ladores puros, los simuladores alienadas, los simuladores en Bast Priligp,Tnke MétcoPhinoptiqc Sur Ci chr Calle Rare ip. Pana ure, “atin Des Male’, in Parnes de Maden Sechiunpens ae CU aati i 141 142 1 efrcito, los simuladores en la circeF. Y clasficaciones de las ‘enfermedades simuladas: la disimulacién, la enfermedad pre- textada, la enfermedad imputada, exagerada, provocada, entre otras, Ientos, como por ejemplo, la distincidn entre diversas formas simalacisn, estarén presentes, fundamentalmente cuando se ta de analizar cuestiones limitrofes entre psiquiatria, medici- legal y criminologia. En Latinoamérica el autor mas representativo fue el psiquiatra argentino José Ingenieros, quien, en 1903 publica el libro La si ‘mulacion de I locura. Este libro reproduce su tesis de medicina, ddefendida em el afio 1900, ala que se le agrega un capitulo inici ddenominado La simalacién en la lucha por lavida. La simulacién de lalocura cimentaré la fama de Ingenieros como el mas prestigio- s0 alienista, ocislogo y criminalista argentina de su época. Sus tesis sobre simulacién se difundieron en América Latina, a veces de forma explicta, como es el caso de Brasil, y otras de manera implicita en la recuperacién de muchos de los argumentos por 1 defendidos. Los médicos colombianos no harin referencias explictas ala obra de Ingenieros', aunque muchos de sus argu- Dien en Colombia, no existieron grandes teéricos sobre el a de la simulacién de ta locura, en los tratados de medicina egal y psiquiatria forense, asi como en la Revista de Medicina 1 de Colombia, se encuentran algunos interesantes trabajos bre este tema, ‘embargo, el problema de la simulacién no puede pensarse 30 un problema aislado, no sé trata simplemente de la ma- ra de desenmascarar los simuladores en casos concretos, la uulacién esta vinculada a un problema mayor que se refic- 2 la relacién entre psiquiatria y medicina legal. Como bien tr Miche! Foucault en su libro El Poder Psiquidtrico el gran sblema al que se ve enfrentada la psiquiatria durante el si- XIX es al de Ja simulacién’. Este problema, a su modo de f esti relacionado con una problematica mayor: a definicién Ia verdad en psiquiatria. La dicotomia entre el diagnéstico ncial/diagndstico absoluto, la funcién del asilo y la figura Psiquiatra, serin los tres elementos sobre los cuales Foucault, sprenderé larelaciin entre simulacién y definiciin de la ver- fen psiquiatria. Todos estos problemas se harin evidentes, Ja confrontacién entre ambos poderes: el poder psiquidtrico ‘poder méiico-legal y generara una serie de controversias y \isputas relacionadas con los limites, los alcances y la fragili- al del saber psiquidtrico, asi como sobre su legitimacién como auxiliar de la justicia, este articulo se analizara en primer lugar los elementos que ten defini la distincién entre un estado mental verdadero Ino simulado, para eso se analizaran algunos textos de au- “Malin Judi spon rasta as Aas pre ei Oe Ls a Mil Foon, a 144 tores franceses y sus homélogos colombianos. En un segundo lugar, se analiza la relacin entre histeria y simulacin y el pro- cedimiento a través del cual la simulacién se convierte en un estado anormal o en un tipo de enfermedad mental. Y en tlt ‘mo término, se analiza el problema de la simulacién de estados patol6gicos mentales en el Ambito legal y las herramientas que permiten definir la responsabilidad penal en estos casos. Estados mentales patolégicos y simulados: la defini- ‘én de la verdad y la figura dei psiquiatra En su articulo sobre la simulacién Uribe Cualla afirmaba que existian casos de muy dificil resolucién cuando de simuladores cexpertos se trataba. Existian simuladores tan refinados, que des: empetiaban tan bien su papel que dejaban en jaque a cualquier clinico experto, imposiblitindolo para establecer un diagnésti- cocertero y despistando completamente ala justica. Al respecto el médico se pregunta: “;Podri un individuo normalmente llegar & 1a imitacion de un cuatro clinico con tan sorprendente perfeccién en todos sus detalles? Y lo que es ms todavia. cla simulacién de tl en ferme casi presupone en el que la revela conocimientos en patologi En relacién con estas preguntas dos cuestiones son importantes de analizar. En primer lugar, parece que Uribe, hasta cierto pun- to, piensa que el problema de la simulacién tiene que ver menos con la incapacidad médica para descubrirla que con la cantidad de conocimientos que tiene el simulador para levar a cabo su propésito, Es decir, no es que a la medicina le falten crterios 0 métodos para desenmascarar al simulador, sino que éste tiene los suficientes conocimientos para simular casi de manera per fecta su estado. centennial ‘embargo, al preguntarse si un individuo “normalmente” jede llegar a simular con tanto detalle, concretamente estados tologicos mentales, entre lineas lo que puede leerse, es que to podré ocurrir solo en aquellas situaciones en que el simu- jor se limita a reproducir sintomas realmente existentes. Esto importante para entender cémo desde finales del siglo XIX normalidad del simuladar es puesta en cuestién, De modo , podriamos decir al contrario de lo que afirma Uribe, que la feccién del estado de la simulaciin se refiere menos a los co- imientos del simulador que a la existencia de un sustrato de jormalidad o patologia que esti presente en todo simulador, sobre qué herramientas se funda esa confianza en el saber &dico psiquistrico para desenmascarat al simulador? {Como dlistingue la simullacin de la enfermedad verdadera?, la si uulaci6n es un diagnéstico? y en consecuencia, jcusles son los tetios y los métodes para defini la enfermedad mental? pregunlas ya estaban presentes, por ejemplo, en 1866, en Hibrode Armand Laurent ttulado Etude médicale sr las lation deni. Considerations cliniquesepratiques a usage des ins experts, des maga et ds jursconsultes, Ali, Laurent pila una sere de observaciones de otros autores dela epoca 6 Paul Zacchias, Foderé, Pinel, Esquirl, asi como los esta. os sobre este tema de otros autores encontrados en los Annales usiée publique et de médecine legate y Annales méic-psjcholo- rent identified Ios elementos que debian tenerse en cuenta a hora de distinguir la simulacién de la locura dela locra ver- cera, Esto e: la experiencia del peritopsiquiatra,y los cono- entosclaos y solidos para establecer el diagndstico. En st cept e ol del méico era crucial para descubira los falsos 3s, estaba en la obligacion cle convertirse en un especialista Ta materia que no debia confae solo en su “buen sentido”, en un conocimiento fuertemente consolidado en la expe se tuetonn do pain 00 ot carne Pereeeestrtnane: Ietatennts tanenee riencia y el saber, A sus oj, la existencia de simuladores, solo podia demostrat la incompetencia médica y la falta de un méto- do claro para establecer la verdad de la enfermedad. Alespecto, Laurent, refiere un caso en el que al ser llamados tres médicos para determinar si se trataba de una simulacién o de una locura real, los tes oftecieron interpretaciones diferentes sobre los sin- tomas, los signos, y los hechos, y lo que es peor, alo largo del proceso, sus conceptos cambiaban sin cesar, siendo que algunas ‘veces e sujeto era considerado loco y otras simulador. Esta falta cde homogeneidad en las respuestas, lleva a Laurent a pregun- tarse por cudl debe ser el procedimiento a seguir para descubrir Ja simulacién, 0 lo que es lo mismo, para definir la locura, En el resto del libro, Laurent se dedica a elaborar una especie dle manual procedimental sobre el que se debe basar el méci co experto para concluir acertadamente en las casos estudiados. Dividirs estos estudios en: examen indirecto, relative al andlisis del sumario, los hechos, los antecedentes judiciarios del sujeto y-elexamen directo, que comprende el estudio dela fisionomia, las actitudes, los gestos, las palabras, la escritura, asi como las funciones de los sistemas circulatorio, digestivo, respiratorio, la herencia y la predisposicién. La correlacin de todos estos ele- mentos, segin Laurent, debe levar no sélo a establecer un diag néstico, es decir, a reconocer si el Sujeto esta loco 0 simula (no loco}, sino que permitirérelacionar los sintomas con los fenéme- ros psiquicosy fisicos y definr el tipo de locura. Adicionalmente al examen directo, Laurent agrega una serie de procedimientos suplementarios, a los cuales se debia recurtir ‘cuando todos los otros elementos no permitiesen establecer un criterio concluyente y especialmente en los casos en Tos que los simuladores eran mds resistentes, mas habiles y més tenaces en el arte de imitar. En esos casos Laurent cree que es perfeclamen- te legitimo que el médico experto utilice preguntas capciosas, amenazas, sorpresas diversas, fustigaciones, golpes y violencia, a Isustancias como el opio, el hachis y el alcohol, la cloroformiza el hipnotismo, para desenmascarar al simulador, o lo que lo mismo, para asegurar el diagndstico.* Estos procedimientos deben ser empleados “conservando Ia ignidad del sujeto”, por eso solo el médico experto debe ser el lencargado de realizarlos y controlarlos. elementos son necesarios de considerar en los planteamien- cde Laurent: el lugar que ocupa la figura del psiquiatra como ;perto los criterios para establecer el diagndstico de las enfer sdades mentales. tos elementos fueron analizados por Michel Foucault en st li el poder psiquidtrico. Dirs que el saber psiquistrico no funda verdad sobre la prictica diagndstica o terapéutica y si sobre figura del psiquiatra, quien organiza la locura con respecto a a realidad. La verdad de la psiquiatria se establece sobre un jer de sobredeterminacién della realidad, que depende de la ra del psiquiatra como quien detenta ese poder, no se funda re lo que dice el enfermo, ni sobre la constatacién de un saber ientifico que pueda relacionar sintomaso signos con una lesidn mganica, o con la presencia de un agente biolégico, sino sobre poder que es en cierto modo, un poder inquisitorial, re el segundo aspecto, Foucault, muestra que el saber psi- étrico no funda su verdad sobre la manera de caracterizar, bir o especificar los sintomas del enfermo, como sucede en ;medicina general, sino sobre un émbito que es anterior a esta ripcidn, ese saber define si se trata ono de una enfermedad, fose trata de saber si tal o cual comportamiento se refiere a esta faquella lesién, sino de definir, si ese comportamiento deter ina o no una enfermedad. Por eso la pregunta basica a la cual ipre debe responcler la psiquiatria es, si un sujeto es o no Geochontes HrSMbehiate ae msc se ee HD son eae tain i cata iatiestinietiet antes 148 loco. Estableciendo asi una decisién en torno de lo que es 0 no real, entre aquello que es realidad o simulacién, De ese modo, ol saber psiquidtrico no se configura del mismo modo que el saber médico 0 anatomopatolégico, su problema no la correlacién de unos sintomas y una lesin onganica, sino que se define por referencia al problema dela simulacién o, como dira ‘Thomas $zasz, por la distincién entre una verdadera y una falst enfermedad. En ese proceso de construccién de realidad! de la locu: 12 el psiquiatza tiene el poder de juzgar, de actuar como el arbitro que le da existencia y realidad a la enfermedad, y la insttucién asilar de pulirynivelar todas las manifestaciones a través de una serie de mecanismos disciplinares. Al situarse sobre la distincién entre lo que es locura o simulacisn, la psiquiatria se confronta al problema de defini crterios para establecer esta distincién. A diferencia de la medicina en general, aque puede zanjar esta oposicién através de la presencia o ausen- cia de cambios demostrables en la estructura del cuerpo human, por medio de eximenes clinicos, pruebas de laboratorio 0 de ne- ‘cropsias, es decir, demostrar una correlacién directa entre un sin- toma y una lesién, la psiquiatriaimitando la anatomia patolégica, trata de buscar un correlato orgénico, una lesion, un Srgano que se vea afectado por una enfermedad como la locura. La parilisis general y algunas formas cle meningitis crénica sirvieron durante la primera mitad del siglo XIX como modelo para entender la re- lacién de alteraciones orginicas localizadas en el cerebro y algu- nas formas de enfermedad mental. Comiinmente se consideraba {que algunas perturbaciones intelectuales 0 de la sensibilidad que’ tenian localizacidn en el cerebro, pero sobre las que no existian cestulios decisives ni concluyentes, se podtian categorizar como: causas de la locura. No obstante, la tentativa de inseribir Ia locura Y sus sintomas en relacién directa con una lesién orgénica, del ‘mismo modo que la anatomia patol6gica podia hacerlo, nunca se complet6 enteramente, seinen ai cate podria pensar que el problema de la simulacién tenderia a saparecer con el esquema explicativo inaugurado por la clini- ;neurol6gica, basada en el estudio de un sistema de estimulos Tespuestas, Este esquema explicativo se centrara ya no en la reda de una lesin orgénica sino en el estudio de alteracio- funcionales: la les{dn funcional. Los estudios de Broca sobre afasia iniciaran un nueve modelo para comprender como un junto de comportamientos, de movimientos o deacciones, no ‘mas que la respuesta de determinades érganos a una serie estimulos, que ofrecen diferencias funcionales. La distincién aquello que es voluntario o aquello que es automitico en lacin con esos estimulos, permiticé entender en términos eli- 5 Ia actitud intencional o no de un individuo, De ese modo, jque aparece como novedoso con la neurologia sera que pod turar Ia actitud del sujeto, su conciencia, y su voluntad al or de su propio cuerpo." permitira que el médico pueda “ver” emo el enfermo res- 2 ciertos estimulos y cual es la naturaleza de esas res- las, es decir, hasta qué punto son amafiadas o voluntarias, siblemente falsas 0 simuladas,o son involuntarias y por eso laderas. En el caso de la simulacidn de estados mentales pa- cos como la histeria o la epilepsia, este serd el método de \stico que permite definir la enfermedad falsa de la real lablecer diagndsticos diferenciales entre una serie de enfer- iades cuyos comportamientos eran similares sila hemiplejia da con el tipo de afasia, si se exagera la amnesia, si las festaciones motrices y sensitivas son de tal o cual forma, la en que se grit, en que se mira, etc. Todo esto sustenta- sobre una observacién cuidadosa e continia del individuo, i las herramientas para establecer, en certo nivel, no solo un IBNSstico absoluto sino también un diagndstico diferencial en {6n con esos comportamientos, Stat at cete ti rs Fo Sate Cah Oa Cn a io No obstante a pesar de que el saber neuroligico permitio es- tablecer cierta correlacién entre alteracionesfisicas y psfquicas, esta no era evidente en todos los casos. Algunas veces la histeria ‘no estaba acompariada de convulsiones 0 de parilisis y lo mis- ‘mo sucedia con la epilepsia, que podia presentarse sin amnesia ‘sin ningxin tipo de manifestacién motriz, Ante estas inconsis- tencias, el problema se solucionaba definiendo nuevos cuadros diagndsticos, como el caso de la epilepsia psiquica”. quién es y por qué cometié este o aquel crimen, primero es iso conocer sus filiaciones y todos los elementos de su vida puedan cle alguna forma explicar su acto. su parte, el uso de drogas, como el opio o el hachis, permitié tificar tambien la simulaci6n de la locura, pues a través de 9 sustancias era posible reproducir e experimentar las dife tes fases fisicas y mentales por las cuales debia pasar el loco, fese moclo, hacer que una persona normal consumiera hachis, hhacer que se volviera loco, y si por el contrario era el loco el la tomaba, esto podria hacer més visible st locura. En ese tido, la droga evidenciaba que la enfermedad podia simular: ‘oacentuar los sintomas en los que ya tenian una perturbacidn, Delante de ese fracaso, la distincién de la locura de aquello que 1 lo es, implico la bisqueda de pruebas por fuera del cuerpo y la realidad inmediata del pacieate. En ese punto, el interrogat tio, las drogas y Ia hipnosis son las tres técnicas, que en térmi- nos de Foucault, permiten validar el diagnéstico psiquistrico, A través del interrogatorio serd posible localizar el origen de la enfermedad a partir del andlisis de los antecedentes familiares y personales, pues permitiré relacionar cualquier compostamien- to 0 signo de enfermedad en el mbito de Io generacional. Es razonamiento genealogico, permitira una mayor dispersién, distribucién y clasificacién de las patologias mentales. De ese ‘modo, la enfermedad no esta en el paciente, o mejor, cuando se manifesta no es mas que el resultado inevitable de una serie de acontecimientos y situaciones: enfermedades hereditarias, des- ‘vios en la infancia, familiares anormales, etc, que se concretizan cen un momento determinado. Por lo que, en el caso de la medici- 1a legal, el perito ira a localizarel acto delictivo del loco, a darle sentido, através de la recurrencia a una serie de informaciones que van més alla de la realidad inmediata del acusado, para sa- €l caso de la hipnosis, el psiquiatra adquiere una suerte de trol sobre el cuerpo del paciente que se encuentra bajo un do de trance en el que todo su cuerpo, no solo su lengua- sino también los movimientos, las contracciones musculares Jncluso algunas funciones autométicas, como la respiracién, jeden ser manipulados por el médico, Esta técnica actita ala # como una Jorma de interrogatorio especializado, pues el psi- tra puede dominar el cuerpo del paciente en su detalle fun- al y como una tentativa terapéutica al conseguir “controlar” [cuerpo del paciente, pprocedimiento sugerido por Laurent es el que se encuentra de finales dl siglo XIX en los manuales de medicina legal y psiquiatria para definir la enfermedad mental, Excepto por mnas modificaciones, este se mantuvo exacto en relacién con lineamientos bisicos, sélo se fueron incorporando nuevas rategias diagndsticas y modificaciones en relacién con las cla aciones de las enfermedades. El problema de la simulacién como es planteado permite finalmente definir los criterios re los cuales se establece el saber de Ta enfermedad, crterios ‘como bien mostro Foucault, siempre escaparon a la pregun- pie inns era Sta uan’el Cogrs tx Mis de ees rs a Pat integers Ep opts inp de Late 8 inet eiatane a ta por la verdad de ese saber, fundndolo sobre el poder de la suficiente suspicacia para detectar cuando se trataba de un figura del psiquiatra y el diagndstico absoluto. r a false ‘un acusado repite siempre que esti Jaco, que no sabe Io que ce o que paclece de mania de persecucién, se puede sospechar simula, pues un verdadero loco, se queja de dolor de cabeza, sadez y no de concepciones delirantes, pues al reconocer pio delirio, deja de ser un delirio. Lo mismo sucede con el inal que se cree perseguido, o con el hecho de reconocerse 10 loco, pues uno verdadero, siempreafirma que esta sano. Si lacusado respond a todas las preguntas de manera correcta, nos a las que se relacionan con el crimen, o utiliza Criterios de identificacion dela simulaciénen Colombia En Colombia" los manuales de medlicina legal escrites por Car- los Enrique Putnam y por Guillermo Uribe Cualla™ siguen este ‘modelo en lo que se reiere alos procedimientos para establecer el diagndstico de enfermedades mentales, Aunque estos manua- les no se refieren explicitamente a los métodos suplementarios sugetidos por Laurent, era comin el uso de duchas frias, masa~ jes, sugestién, hipnosis, y drogas tanto para el tratamiento de cierto tipo de alienados (histéricas y epilépticos) como para la persuasién de los simuladores, aunque en este iltimo caso, casi siempre se esperaba a que el simulador se delatara por si mis- ‘mo o se cansari después de un periodo largo de sometimientoa pruebas dolorosas o molestas. ra no responder, tambien es un indicio de su simulacién, Del 10 modlo, si presenta sintomas de locuras muy variadas, ‘no eneajan en ningtin cuadro clinica si las crisis deliantes se producen cuando se le interroga y no cuando esta solo 0 ies observado, debe pensarse que simula. A todo esto Putnam sga que una de las particularidades que presentan los enaje- jos y que en la mayoria de los casos los simuladores descono- 3,€8 que los locos “ender a miraya todos lados con ojos hurais ten la pregunta que sees hace como si quisieran asegurarse mis, ejemplo, como se llama usted,

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