ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

X DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION DI RUANG
CENDERAWASIH RSUD SIMO

A. PENGKAJIAN
1. Tanggal pengkajian
Tanggal Masuk
No. CM
Diagnosa Medis
2. Identitas Klien
Nama klien
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Sumber informasi
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Status Perkawinan
Alamat
Penanggung Jawab

: 2 Oktober 2015
Pukul : 07.00
: 1 Oktober 2015
Pukul : 14.30
: 0809
: acute myocardiac infarction

: Tn. X
: 40 tahun
: laki-laki
: S1 Teknik Informatika
: guru
: Islam
: Jawa
: Sambi, Simo
: Tn. X
:Ny. S
: 35 tahun
: Perempuan
: Islam
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Kawin
: Sambi, Simo
: Ny. S

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Pengkajian

: Klien mengatakan nyeri seperti

tertekan dengan skala 9 pada dada sebelah kiri yang muncul secara tibatiba dan menjalar ke bahu serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan dengan skala 9 pada dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-

tiba dan menjalar ke bahu serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan
disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap dengan atau tanpa
aktivitas. 10 menit setelah minum obat anti nyeri yang diberikan di IGD
dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik, namun 3,5 jam pasien
mengatakan nyeri timbul kembali. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada
sebelah kiri seperti tertekan yang menetap dengan atau tanpa aktivitas,
menjalarbke bahu dan punggung kiri dengan skala 5, selama 15 menit.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/menit, pernafasan 26x/menit,
suhu 36C, tekanan darah 130/90 mmHg, BB 75 kg, TB 170cm. Di ruang
IGD klien mendapat terapi Morphin dan O2 dengan kecepatan 5 liter/menit
pasien diposisikan semi fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien
lalu dipindah ke ruang ICCU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
: Pasien merupakan perokok berat
selama 13 tahun yang lalu, senang mengkonsumsi junk food. Pasien
pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.
4. Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan tidak ada keluarganya
yang menderita penyakit keturunan jantung, diabetes melitus dan
hipertensi.

C. PENGKAJIAN SAAT INI (POLA FUNGSI KESEHATAN)

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
: Pasien mengatakan jika
sakit selalu berobat ke rumah sakit dan takut penyakitnya bertambah berat
jika membeli obat tanpa resep dokter. Pasien mengetahui kebiasaan
merokok dan pola makannya memperberat penyakitnya namun pasien sulit
mengubah kebiasaan tersebut.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 4-5 x dengan diet lauk
,jarang makan sayur serta buah dan suka mengonsumsi junk food
(makanan berkolesterol tinggi) seperti pizza, friedchicken serta suka
ngemil. Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan hanya
mengkonsumsi diet yang diberikan RS.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB : 85 kg

TB

IMT :

B: Biomecanical
Indikator lab
HGB

: 170 cm
BB
TB
100

( )

85
170
100

( )

29,41

Nilai

Range

Kreteria

10 gr/dl

13,5-18,0

Rendah

gr/dl
HCT

34 %

40-50 %

Rendah

Albumin

5 gr/dl

3,5-5,0 gr/dl

Normal

Kolesterol

299
mg/dl

150-270
mg/dl

Tinggi

Clinical
: pasien mengatakan mual dan tampak lemas, ekspresi
masih menahan nyeri
Diit
: pasien diberikan diit bubur halus rendah garam rendah
lemak dan air putih
Energi
: pasien terlihat lemas, masih bed rest akibat nyeri dan
sesak napas.
a. Intake Makanan
1) Sebelum sakit: Klien makan 3x sehari,porsi sedang makan
nasi,sayur,lauk,buah. Tanpa ditargetkan 2.200 kkl.
2) Saat dikaji
: Klien makan 2x sehari,porsi sedikit makan dan
minum di bantu oleh perawat atau keluarga. Tanpa ditargetkan
900 kkl.
b. Intake Minum
1) Sebelum sakit : Klien minum air putih, minum yang manis dan
tidak ditargetkan tertentu minum 1500 cc / hari.
2) Saat dikaji
: Klien minum air putih 2 gelas ( 400 cc / hari).
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
1) Sebelum sakit : BAB klien 1x / hari, tidak diare/konstipasi BAB
tidak encer dan tidak padat200 cc.

2) Saat dikaji : BAB klien 1x / hari, tidak diare dan tidak konstipasi
100 cc.
b. Buang Air Kecil
1) Sebelum sakit : BAK klien 6-8x / hari ( 1200 cc / hari).
2) Saat dikaji : BAK klien 500 cc/hari warna kuning.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum

Kemampuan Perawatan
Diri

Selama
4

Makan atau Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi

Keterangan :
0 : Mandiri.
1 : Alat bantu.
2 : Di bantu orang lain.
3 : Di bantu orang lain dan alat.
4 : Tergantung total.
5. Pola Perceptual
a. Status mental
: composmentis GCS 13.
b. Pendengaran
:pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran
pada telinga kanan dan kiri.
c. Penglihatan
:pasien mengalami penurunan visus +2 pada mata
kanan dan kiri. Pasien menggunakan kacamata baca.
d. Manajemen nyeri : pasien meringis kesakitan menahan nyeri sambil
memegangi dadanya.
6. Pola konsep diri
a. Harga diri
: pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit
yang
dideritanya saat ini.
b. Ideal diri
: pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera
melanjutkan pekerjaan yang sudah tertunda akibat sakit.

c. Identitas diri

: pasien mampu menyebutkan identitas dirinya

dengan benar (nama, umur, dll).

d. Gambaran diri
: pasien mengatakan cemas dan timbul perasaan
takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah
minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
e. Peran diri
: Pasien merasa sedih karena tidak mampu
melakukan perannya sebagai manager perusahaan dan sebagai kepala
keluarga dan ayah dari anaknya.
7. Pola managemen koping stress
a. Sebelum sakit : klien bisa menyelesaikan masalahnya tanpa bantuan
orang lain.
b. Saat dikaji : klien belum bisa menyelesaikan masalahnya dan perlu
bantuan orang lain.
D. Pemeriksaan Fisik
1. KU: Kesadaran composmentis
Motorik :5
Verbal :5
Mata

:4

Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri.

Penampilan rapi, bersih dan tidak ada bau tambahan.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 120 x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 36
3. Kepala
A
C
D

Bentuk

Keterangan
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

Mata
Muka

lesi/luka.
Simetris dan anemis, ada dilatasi pupil
Pasien tampak pucat dan lemah, sekali-kali
pasien tampak menyeringai menahan sakit dan

Mulut

memegangi daerah nyeri.

Mukosa bibir kering.

4. Thoraks
Keterangan
Jantung

Inspeksi

Bentuk tidak simetris.

Palpasi

Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas

Perkusi

pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5

Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel

Auskultasi BJ

ekstra

(S3/S4)

menunjukkan

gagal

jantung/penurunan kontraktilitas atau komplian

Paru

Inspeksi

ventrikel
Pengembanga dada simetri.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada

massa pada dada, vocal fremitus ka/ki simetris,

Perkusi

terdapat palpitasi
Terdengar suara Sonor.

Auskultasi Vesikuler

5. Kulit
a. Tekstur
: kasar dan kering
b. Turgor
: elastic
c. Sianosis
: ada
6. Pengkajian Nyeri
Skala nyeri menurut Smeltzer, SC, skala 5-6 = nyeri berat : secara obyektif
klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri.
P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
7. Genetalia dan perianal
a. Inspeksi : tidak terpasang dowe chateter
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Muskuloskletal
a. Ekstremitas atas

Tanggal

Kesemutan

ka / ki
21 Mei 2015
22 Mei 2015
23 Mei 2015
b. Ekstremitas bawah
Tanggal

Kesemutan
ka / ki
-

21 Mei 2015
22 Mei 2015
23 Mei 2015
Keterangan :
-

Edema
ka / ki

Nyeri
ka / ki

Baal
ka / ki

+
+

Edema
Ki

Nyeri
Ki

Baal
ka / ki

+
+
+

: tidak ada

+ : ada
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 2 Oktober 2015
1. EKG jam 13.00 wib : ST elevasi pada lead II, III, aVF
2. Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib
Indikator
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
NEU
PCT
PDW
MPV
PLT
RDW
MCHC
LED

Hasil
5,0 jt/(mm)
10 g/dl
34 %
82 3
31 pg
36%
6 rb/L (mm3)
50,0 lt
0,155 %
11,5 %
7,5 m3
515 103/mm3
15,0 %
34,2 gr/dl
9 mm/jam

3. AGD
PH
: 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 80 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
Be
: +2

Range
4,5-6,0 juta/(mm)
13,5-18,0 g/dl
40-54%
80-94 3
27-32 pg
33-38%
5-10 rb/L (mm3)
40,0-74,0 lt
0,150-0,500%
11,0-18,0%
6,0-11,0 m3
150-500 103/mm3
11,0-16,0 %
32-36 gr/dl
0-15 mm/jam

kriteria
Normal
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal

4. Pemeriksaan enzim jantung

CK-MB : 100
LDH
: 4000
Tanggal 3 Desember 2006
1. EKG jam 08.00 wib : ST elevasi pada lead II, III, aVF
2. Pemeriksaan
Laboratorium
jam

09.00

wib
Indikator
Hasil
RBC
5,5 juta/(mm)
HGB
12 g/dl
HCT
36 %
MCV
82 3
MCH
30 pg
MCHC
35 %
WBC
6 rb/L (mm3)
NEU
50,0 lt
PCT
0,155 %
PDW
11,5 %
MPV
7,5 m3
PLT
509 103/mm3
RDW
15,0 %
MCHC
34,2 gr/dl
LED
11 mm/jam
3. AGD
PH
: 7,23
PCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be
: +2
4. Pemeriksaan enzim jantung
CK-MB :120
LDH
:4400

Range
4,5-6,0 juta/(mm)
13,5-18,0 g/dl
40-54%
80-94 3
27-32 pg
33-38%
5-10 rb/L (mm3)
40,0-74,0 lt
0,150-0,500%
11,0-18,0%
6,0-11,0 m3
150-500 103/mm3
11,0-16,0 %
32-36 gr/dl
0-15 mm/jam

Tanggal 4 Oktober 2015

1. EKG 08.00 wib : ST elevasi pada lead II, III, aVF
2. Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib

kriteri
Normal
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah

Indikator
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
NEU
PCT
PDW
MPV
PLT
RDW
MCHC
LED

Hasil
5,3 juta/ (mm)
13,3 g/dl
38,7 %
82 3
28pg
36%
6 rb/L (mm3)
50,0 lt
0,155 %
11,5 %
7,5 m3
505 103/mm3
15,0 %
34,2 gr/dl
13 mm/jam

Range
4,5-6,0 juta/(mm)
13,5-18,0 g/dl
40-54%
80-94 3
27-32 pg
33-38%
5-10 rb/L (mm3)
40,0-74,0 lt
0,150-0,500%
11,0-18,0%
6,0-11,0 m3
150-500 103/mm3
11,0-16,0 %
32-36 gr/dl
0-15 mm/jam

kreteria
Normal
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal

3. AGD
PH
: 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be
: +2
4. Pemeriksaan enzim jantung
CK-MB : 99
LDH
: 3899
LOKASI INFARK
Q

WAVE / ELEVASI
ST

A.
KORONER

Anteroseptal

V1 dan V2

LAD

Anterior

V3 dan V4

LAD

Lateral

V5 dan V6

LCX

Anterior ekstrinsif

I, a VL, V1 V6

LAD / LCX

High lateral

I, a VL, V5 dan V6

LCX

Posterior

V7 V9 (V1, V2*)

LCX, PL

Inferior

II, III, dan a VF

PDA

Right ventrikel

V2R V4R

RCA

Keterangan :
Gelombang R yang tinggi dan depresi ST di V1 V2 sebagi mirror image
dari perubahan sedapan V7 V9.
LAD

= Left Anterior Descending artery

LCX

= Left Circumflex

RCA = Right Coronary Artery

PL

= PosteriorDescending Artery

F. PROGRAM TERAPI
Tanggal 2/10/15- 4/10/15
Morfin : 3 X 10 mg
Infus dekstrosa 5% , NaCl 0,9 % (2:1) 14 tpm
Oksigen 2L/menit
Diazepam 1x 7 mg iv
Heparin : 25 UI/kgBB/jam pemberian dosis dibagi 2
G. Data focus
Nama/Umur

: Tn. X / 40 tahun.

Ruang/Kamar

: Lt. 4 / 3

Data Subyektif
1. Pengkajian nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri
menetap tanpa atau dengan

Data Obyektif
1. Pasien tampak lemas
2. Wajah menyeringai menahan
nyeri

aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri
di dada sebelah kiri dan
menjalar ke bahu kiri dan
punggung
S : Pasien mengatakan skala
nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri
menetap selama lebih dari 30
menit
2. Pasien mengatakan BAK 2
x/hari 100cc warna kuning
3. Pasien mengatakan sesak
napas
4. Pasien mengatakan cemas
dan timbul persaan takut
akan kematian akibat nyeri
berat yang dirasakan hilang
setelah minum obat dan
kambuh
beberapa
saat
kemudian.

3. Terdapat palpitasi
4. TTV : suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
5. Pasien terpasang binasal O2 2
liter/menit
6. Tangan kiri terpasang infuse
Dektrosa 5% 14tetes/menit
7. Konjungtiva anemis
8. Cavilary revil kembali dalam 4
detik
9. Kulit pucat dan dingin
10. Pemeriksaan EKG : ST elevasi di
lead II,III , aVF
11. Retraksi dada (+)
12. Bunyi Jantung III gallop
13. AGD: PH
: 6,90
14. PCO2 : 55 mmHg
15. PaO2 : 60%
16. CO3 : 24 mEq/L
17. Be
: +2
18. PLT : 515.103 /mm3
19. HGB: 10 g/dl
20. HCT : 34%
21. LED : 9 mm/jam
22. Pasien tampak gelisah
23. Pasien berkeringat dingin
24. Nafas pendek

H. Analisa Data
Nama/Umur

: Tn. X / 40 tahun.

Ruang/Kamar

: Lt. 4 / 3

No Data (Tanda dan Gejala)

1. DO:
1. Pasien tampak pucat
dan wajah
menyeringai
menahan nyeri.
2. Pasien terlihat
berkeringat dingin
dan gelisah

Problem
Nyeri akut

Etiologi
iskemia jaringan
sekunder
terhadap
sumbatan arteri
ditandai dengan :
penururnan curah
jantung

TTD

2.

3. Pasien terlihat lemas

4. Pemeriksaan EKG :
ST elevasi di lead
II,III , aVF
5. TTV :
Suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90
mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
1. Pengkajian Nyeri :
P: Pasien
mengatakan nyeri
menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q : Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R : Pasien
mengatakan nyeri di
dada sebelah kiri
dan menjalar ke
bahu kiri dan
punggung
S : Pasien
mengatakan skala
nyerinya 5
T
:
Pasien
mengatakan nyeri
menetap
selama
lebih dari 30 menit
DO :
Penurunan
1. TTV :
curah jantung
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90
mmHg
RR : 26 x/menit
2. PLT : 515.103 /mm3
3. HCT : 34%
4. LED : 9 mm/jam
5. Cavilary revil

Penurunan
karakteristik
miokard

6.

7.
8.

9.

3.

kembali dalam 4
detik
Pasien tampak
gelisah dan nafasnya
pendek
Terdapat Palpitasi
Pemeriksaan EKG
(ST elevasi di lead
II,III , aVF)
Kulit teraba dingin
dan pucat

DS:
1. Pasien mengatakan
BAK 2 x/hari (100
cc)
2. Pasien mengatakan
cemas dan timbul
persaan takut akan
kematian akibat
nyeri berat yang
dirasakan hilang
setelah minum obat
dan kambuh
beberapa saat
kemudian
DS :
1. Pasien mengatakan
BAK 2 x/hari (100
cc)
2. Pasien mengatakan
cemas dan timbul
persaan takut akan
kematian
akibat
nyeri berat yang
dirasakan
hilang
setelah minum obat
dan
kambuh
beberapa
saat
kemudian
DO:
Ketidakefektifa

Penyumbatan

1. Retraksi dada (+)

n
perfusi pembuluh darah
2. Napas pendek
jaringan perifer arteri koronaria
3. Cavilary
refill
kembali dalam 4
detik
4. Kulit teraba dingin
dan pucat
5. Ektrimitas lemah
6. AGD: PH
: 6,90
7. PCO2 : 55 mmHg
8. PaO2 : 60%
9. HCO3 : 24 mEq/L
10. Be : +2
11. TTV:
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90
mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
1. Pengkajian Nyeri:
P: Pasien
mengatakan nyeri
menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q : Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R : Pasien
mengatakan nyeri di
dada sebelah kiri dan
menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : Pasien
mengatakan skala
nyerinya 5
T : Pasien
mengatakan nyeri
menetap selama
lebih dari 30 menit
2. Pasien mengatakan
cemas dan takut akan
kematian karena

kondisi penyakit
yang semakin
memburuk
I. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan karakteristik
miokard.
c. Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.

J. Planning / Intervensi Keperawatan
Nama: Tn. X / 40 thn
Ruang Kamar: Lt. IV/ 3
Tgl

2
Okto
ber
2015
-4
Okto
ber
2015

D
Tujuan / KH
X
No
1
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan
pasien mampu
mengontrol nyeri
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien
melaporkan
nyeri
berkurang
dengan skala
2 durasi 2
menit
2. Ekspresi
wajah
dan
oral
tidak

Perencanaan

Rasional

1. Kaji
nyeri 1. Menegetahui
secara
perubahan
komprehensif
dalam lokasi
meliputi
atau
lokasi,
intensitas
karakteristik,
tidak umum
durasi,
tetapi dapat
frekuensi dan
menunjukkan
kualitas nyeri
adanya
komplikasi.
2. Meningkatka
2. Gunakan
n istirahat,
komunikasi
mengubah
teraupetik
focus
untuk
perhatian
memberikan
pasien tidak
informasi
pada
nyeri
tentang
dan
pengalaman
meningkatka
nyeri
dan
n
koping
mengetahui

T
T
D

tampak
menahan
nyeri berat
3. Vital
sign
dalam
rentang
normal:
S:
36,5C37,5C
TD: 110/70
mmHg139/89
mmHg
Nadi: 60-100
x/ menit
RR: 16-24 x/
mnt

respon pasien
terhadap
terhadap nyeri.
nyeri.
3. Ajarkan teknik 3. Meningkatka
relaksasi untuk
n istirahat,
mengurangi
memusatkan
nyeri seperti
pikiran
menarik nafas
pasien dan
dalam,
meningkatka
mendengarkan
n
koping
musik
atau
terhadap
guided
nyeri.
imagery.
4. Kontrol faktor 4. Meningkatka
lingkungan
t
yang
kenyamanan
mempengaruhi
an
pasien
respon pasien
dengan
terhadap
ruangan
ketidaknyaman
yang
tidak
an
seperti
bising, suhu
menjaga suhu
kamar yang
ruangan 25 C,
sesuai
dan
jaga
agar
membatasi
ruangan tetap
waktu
tengang
dan
kunjungan
batasi
pasien.
pengunjung.
5. Monitor
sign.

vital 5. Mengetahui
kondisi
pasien secara
berlanjut.

6. Kolaborasi
6. Membantu
dengan dokter
mengurangi
dalam
nyeri
pemberian
sehingga
analgetik
:
tingkat
morphin
energi
3x250 mg.
terjaga.

Okto
ber
2015
-

Okto
ber
2015

Setelah
1. Kaji
1. Mengetahui
kemampuan
dilakukan
pelepasan
toleransi
pasien
asuhan
alat
dalam pelepasan
keperawatan
oksigenasi
alat oksigenasi
selama 1x24 jam
saat makan
saat makan.
diharapkan
menunjukkan
pasien mampu
perbaikan
meningkatkan
dalam
ventilasi
yang
pemenuhan
adekuat dengan
kebutuhan O2
2. Monitor aliran
kriteria hasil:
pasien.
O2 dan kondisi
2. Mengetahui
alat.
kelancaran
1. TTV dalam
aliran
O2
rentan
dapat
normal.
2. Penggunaan
membantu
otot-otot
proses
bantu
pemulihan
pernafasan
kondisi
tidak tampak
pasien
(3
point
dengan
position).
terpenuhinya
3. Tidak
ada 3. Ajarkan pasien
kebutuhan O2
pentingnya alat
retraksi
sel
atau
bantu
dada .
jaringan.
pernafasan
3. membantu
selain O2.
pasien agar
mampu
bernafas
4. Kolaborasi
tanpa
dengan dokter
menggunaka
terapi O2 yang
n
alat
tepat dalam
oksigenasi.
memenuhi
4. Membantu
kebutuhan.
proses
kesembuhan
pasien dalam
pemenuhan
oksigen.

Okto
ber
2015
-

Okto
ber
2015

Setelah
1. Kaji nyeri
dada ,intensitas,
dilakukan
lokasi,
asuhan
penyebaran,
keperawatan
durasi dan
selama 3x24 jam
faktor
diharapkan
predisposisi.
tingkat
efektifitas
pompa jantung
pasien
meningkat
dengan
kriteri
hasil:
2. Monitor tingkat
efektivitas
terapi O2.
1. TTV dalam
rentang
normal.
2. Bunyi
3. Kolaborasi
jantung
dengan ahli gizi
abnormal
dan ajarkan
(gallop) tidak
pasien untuk
ditemukan.
membatasi
3. Kelemahan
intake cafein,
sodium,
hebat tidak
makanan
tampak.
berkolesterol
4. Mual (-).
dan lemak
5. JVP (-).
tinggi.
4. Evaluasi nyeri
dada intensitas,
lokasi, durasi,
dan faktor
pencetus.

1. Mengetahui
adanya nyei
dada
menunjukkan
belum
efektifnya
pompa
jantung
pasien, dan
sejauh mana
terapi yang
telah
dilakukan
berhasil.
2. Membantu
terpenuhinya
kebutuhan
O2
dalam
jaringan dan
tubuh.
3. Memakan
makanan
bercafein,
adalah
perangsang
langsung
pada jantung
yang dapat
meningkatka
n frekuensi
jantung.
4. Mengetahui
pompa
jantung yang
gagal dapat
mencetuskan
distres
pernafasan
dan
gangguan
sirkulasi

perifer
ditandai
dengan kulit
pucat
dan
dingin.
Namun
dipsnea tibatiba/
berlanjut
menunjukkan
komplikasi.
K. Implementasi / tindakan keperawatan
Nama/Umur

: Tn. X / 40 thn

Ruang / Kamar

: Lt IV/ 3

No
DX
1,2

Hari/tan

Tindakan
ggal/jam
2
Oktober 1. Memonitor TTV pasien
2015
07.00

1,3
08.30

2. Mengobservasi

lokasi,
karakter,
durasi,
dan
intensitas, nyeri, dengan
menggunakan skala nyeri 0
(tidak nyeri) sampai 10
(nyeri hebat).

1,3
09.00

Respon
1. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi
: 120
x/menit
TD : 130/90
mmHg
RR
: 26
x/menit
2. DS : Pasien
mengatakan
nyeri menetap
tanpa atau
dengan
aktivitas,
Pasien
mengatakan
nyeri seperti
tertekan di

TTD

dada sebelah
kiri.
Do : skala
nyeri 5, pasien
terlihat
menyeringai
dan
melindungi
daerah nyeri.

1,2
10.00

3. Mengajarkan teknik bernafas

dan relaksasi.

10.10
2,3

15.30

4. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg dan
Heparin : 25 UI/kgBB/jam.

15.40

1,2

5. Melakukan
15.45

kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian O2.

6. Melakukan

kolaborasi

3. DS : pasien
mengatakan
nyeri dibagian
dada sebelah
kiri.
DO: pasien
mengerti dan
mlakukan
sesuai
instruksi.
4. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi
terhadap
terapi obat
yang
diberikan.
5. DS:pasien
mengatakan
nafasnya berat
DO:O2 behasil
diberikan,
pasien tampak
tenang
6. DS : pasien

1,2,
3

16.00

dengan ahli gizi dan ajarkan

pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

20.00
7. Memonitor TTV pasien.

1,2

8. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg dan
Heparin : 25 UI/kgBB/jam,
Diazepam 1x 7 mg.

9. Melakukan

kolaborasi
dengan ahli gizi dan ajarkan
pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

10. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg.

mengatakan
mengerti dan
menerima
saran.
DO : pasien
terlihat
kooperatif.
7. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi : 120
x/menit
TD : 130/90
mmHg
RR : 26
x/menit
8. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi
terhadap
terapi obat
yang
diberikan.
9. DS : pasien
mengatakan
mengerti dan
menerima
saran.
DO : pasien
terlihat
kooperatif.
10.DS: pasien
mengatakan

menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi
terhadap
terapi obat
yang
diberikan.
1,2

3
Oktober
2015
07.00

1. Memonitor TTV pasien

1,3
08.30

2. Mengobservasi

1,3
09.00

1,2
10.00

1. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi
: 95
x/menit
TD : 120/90
mmHg
RR
: 26
x/menit

lokasi, 2. DS : Pasien
mengatakan
karakter,
durasi,
dan
nyeri menetap
intensitas, nyeri, dengan
tanpa atau
menggunakan skala nyeri 0
dengan
(tidak nyeri) sampai 10
aktivitas,
(nyeri hebat).
Pasien
mengatakan
nyeri seperti
tertekan di
dada sebelah
kiri.
Do : skala
nyeri 5, pasien
terlihat
menyeringai
dan
melindungi

daerah nyeri.

3. Mengajarkan teknik bernafas

dan relaksasi.
10.10
2,3

15.30
3

4. Kolaborasi dengan dokter

15.40

dalam pemberian analgetik :

morphin 3x250 mg dan
Heparin : 25 UI/kgBB/jam.

1,2
16.00

5. Melakukan

kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian O2.

1,2,
3

16.15

6. Melakukan

20.00

kolaborasi
dengan ahli gizi dan ajarkan
pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

3. DS : pasien
mengatakan
nyeri dibagian
dada sebelah
kiri.
DO: pasien
mengerti dan
mlakukan
sesuai
instruksi.
4. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi
terhadap
terapi obat
yang
diberikan.
5. DS:pasien
mengatakan
nafasnya berat
DO:O2 behasil
diberikan,
pasien tampak
tenang
6. DS : pasien
mengatakan
mengerti dan
menerima
saran.
DO : pasien
terlihat
kooperatif.

7. Memonitor TTV pasien.

1,2

8. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg dan
Heparin : 25 UI/kgBB/jam,
Diazepam 1x 7 mg.

9. Melakukan

kolaborasi
dengan ahli gizi dan ajarkan
pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

10. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg.

7. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi : 95
x/menit
TD : 120/90
mmHg
RR : 26
x/menit
8. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi terhadap
terapi obat
yang diberikan.
9. DS : pasien
mengatakan
mengerti dan
menerima
saran.
DO : pasien
terlihat
kooperatif.
10. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum
terapi obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi terhadap
terapi obat
yang diberikan.

1,2

4
Oktober
2015
07.00

1. Memonitor TTV pasien

1,3
08.30

1. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi
: 95
x/menit
TD
: 120/90
mmHg
RR
:
26
x/menit

2. Mengobservasi

1,3
09.00

1,2
10.00

2,3

10.10

lokasi, 2. DS : Pasien
mengatakan
karakter,
durasi,
dan
nyeri menetap
intensitas, nyeri, dengan
tanpa atau
menggunakan skala nyeri 0
dengan
(tidak nyeri) sampai 10
aktivitas, Pasien
(nyeri hebat).
mengatakan
nyeri seperti
tertekan di dada
sebelah kiri.
Do : skala nyeri
5, pasien terlihat
menyeringai
dan melindungi
daerah nyeri.

3. DS : pasien
mengatakan
nyeri dibagian
dada sebelah
kiri.
3. Mengajarkan teknik bernafas
DO: pasien
dan relaksasi.
mengerti dan
mlakukan sesuai
instruksi.
4. DS: pasien

15.30

15.40
1,2

16.00

1,2,
3

mengatakan
menerima dan
meminum terapi
obat.
DO: pasien
terlihat tidak
alergi terhadap
4. Kolaborasi dengan dokter
terapi obat yang
dalam pemberian analgetik :
diberikan.
morphin 3x250 mg dan
5.
DS:pasien
Heparin : 25 UI/kgBB/jam.
mengatakan
nafasnya berat
DO:O2 behasil
diberikan,
pasien tampak
tenang
6. DS : pasien
mengatakan
mengerti dan
5. Melakukan
kolaborasi
menerima saran.
dengan
dokter
dalam
DO : pasien
pemberian O2.
terlihat
kooperatif.

6. Melakukan
20.00

kolaborasi
dengan ahli gizi dan ajarkan
pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

7. Memonitor TTV pasien.

3

7. DS:
pasien
mengatakan
merasa pusing
DO:
Suhu : 360 C
Nadi : 95
x/menit
TD : 120/90
mmHg
RR : 26
x/menit
8. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum terapi
obat. DO:
pasien terlihat

1,2

8. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg dan
Heparin : 25 UI/kgBB/jam,
Diazepam 1x 7 mg.

9. Melakukan

kolaborasi
dengan ahli gizi dan ajarkan
pasien untuk membatasi
intake
cafein,
sodium,
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi.

tidak alergi
terhadap terapi
obat yang
diberikan.
9. DS : pasien
mengatakan
mengerti dan
menerima saran.
DO : pasien
terlihat
kooperatif.
10. DS: pasien
mengatakan
menerima dan
meminum terapi
obat. DO:
pasien terlihat
tidak alergi
terhadap terapi
obat yang
diberikan.

10. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik :
morphin 3x250 mg.

L. Evaluasi
Nama/Umur

: Tn. X / 40 thn

Ruang / Kamar

: Lt IV/ 3

No

Hari/tanggal/jam

Evaluasi

TTD

1.

Jumat/2 Oktober S :
1. Pasien mengatakan merasa pusing.
2. Pasien mengatakan nyeri menetap
tanpa atau dengan aktivitas, Pasien
mengatakan nyeri seperti tertekan
di dada sebelah kiri.
3. Pasien mengatakan nyeri dibagian
dada sebelah kiri.
4. Pasien mengatakan nafasnya berat.

2015/20.00

O:

2.

1. Suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
2. Skala nyeri 5, pasien terlihat
menyeringai
dan
melindungi
daerah nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan,
1. Memonitor TTV pasien
2. Memonitor mengobservasi lokasi,
karakter, durasi, dan intensitas,
nyeri, dengan menggunakan skala
nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10
(nyeri hebat).
3. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian O2.
4. Menganjurkan paien untuk tetap
melakukan teknik napas dalam.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
terapi obat.
Sabtu/3 Oktober S :
1. Pasien mengatakan merasa pusing.
2015/20.00
2. Pasien mengatakan nyeri menetap
tanpa atau dengan aktivitas, Pasien
mengatakan nyeri seperti tertekan
di dada sebelah kiri.
3. Pasien mengatakan nyeri dibagian
dada sebelah kiri.
4. Pasien mengatakan nafasnya berat.
O:
1. Suhu : 360 C
Nadi : 95 x/menit

Minggu/4
Oktober
2015/20.00

TD : 120/90 mmHg
RR : 26 x/menit
2. Skala nyeri 5, pasien terlihat
menyeringai
dan
melindungi
daerah nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan,
1. Memonitor TTV pasien
2. Memonitor mengobservasi lokasi,
karakter, durasi, dan intensitas,
nyeri, dengan menggunakan skala
nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10
(nyeri hebat).
3. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian O2.
4. Menganjurkan paien untuk tetap
melakukan teknik napas dalam.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
terapi obat.
S:
1. Pasien mengatakan merasa pusing.
2. Pasien mengatakan nyeri menetap
tanpa atau dengan aktivitas, Pasien
mengatakan nyeri seperti tertekan
di dada sebelah kiri.
3. Pasien mengatakan nyeri dibagian
dada sebelah kiri.
4. Pasien mengatakan nafasnya berat.
O:
1. Suhu : 360 C
Nadi : 95 x/menit
TD : 120/90 mmHg
RR : 26 x/menit
2. Skala nyeri 5, pasien terlihat
menyeringai
dan
melindungi
daerah nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan,
1. Memonitor TTV pasien
2. Memonitor mengobservasi lokasi,
karakter, durasi, dan intensitas,
nyeri, dengan menggunakan skala
nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10

(nyeri hebat).
3. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian O2.
4. Menganjurkan paien untuk tetap
melakukan teknik napas dalam.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
terapi obat.