PB-4

CONVNIO DE SEGURIDADE SOCIAL ENTRE PORTUGAL Y BRASIL

ACORDO DE PREVIDNCIA SOCIAL ENTRE PORTUGAL E BRASIL
o

ARTIGO 7 . DO ACORDO
o
ARTIGO 8 E 17 DO AJUSTE

TRABALHADOR

PENSIONISTA / APOSENTADO

1.1 NOME COMPLETO: ...............................................................................................................................................................................................

1.2 PROFISSO / ATIVIDADE: ...................................................................................................................................................................................
1.3 DATA DE NASCIMENTO: _____ / _____ / _____
1.5
1.6

INSCRIO

1.4 NACIONALIDADE: ..............................................................................................

CARTEIRA PROFISSIONAL

N ......................................................................................................................

ENDEREO NO PAS DE ORIGEM : ................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

1.7

ENDEREO NO PAS DE ACOLHIMENTO : ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

FAMILIARES / DESCENDENTES COM DIREITO

2.1

NOME(S)

PARENTESCO

DATA

................................................................................................................................

.........................................

___/___/___

...........................

................................................................................................................................

.........................................

___/___/___

...........................

................................................................................................................................

.........................................

___/___/___

...........................

................................................................................................................................

.........................................

___/___/___

...........................

................................................................................................................................

.........................................

___/___/___

...........................

SITUAO

2.2 ENDEREO HABITUAL: ..............................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

3
3.1

CERTIFICA-SE QUE A(S) PESSOA(S) MENCIONADA(S)

NO QUADRO 1

NO QUADRO 2

TEM /TM DIREITO PRESTAO DE ASSISTNCIA MDICA

3.2

DE _____ / _____ / _____ A _____ / _____ / _____

3.3

AT A ANULAO DO PRESENTE ATESTADO

3.4

EM DEFINITIVO POR SER PENSIONISTA / APOSENTADO POR ..................................................................................................

3.5

O TRABALHADOR REFERIDO NO QUADRO 1 TEM DIREITO AO SUBSDIO DE DOENA / AUXLIO-DOENA

DE _____ / _____ / _____ A _____ / _____ / _____

ENTIDADE COMPETENTE

4.1 DESCRIO: ............................................................................................................................................................................................................

4.2 ENDEREO : ...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
4.3 CARIMBO

4.4 DATA ...........................................................................................

4.5 ASSINATURA
..............................................................................................................