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INDICE
Pg.
Agradecimiento
Dedicatoria
Prlogo
CAPITULO 1
Procedimientos Diagnsticos
CAPTULO 2
Hematuria
CAPTULO 3
Proteinuria
CAPTULO 4
Sndrome Nefrtico
CAPTULO 5
Insuficiencia Renal Aguda
CAPTULO 6
Insuficiencia Renal Crnica
CAPTULO 7
Litiasis Renal
CAPTULO 8
Glomerulonefritis
CAPTULO 9
Nefritis Tubulointersticiales
CAPTULO 10
Obstruccin del Tracto Urinario
CAPTULO 11
Trastornos Hidroelectrolticos y del equilibrio cido-bsico
CAPTULO 12
Hipertensin Arterial
CAPTULO 13
Emergencias Hipertensivas
CAPTULO 14
Infeccin Urinaria
CAPTULO 15
Los Diurticos
10
12
16
18
21
25
31
34
43
45
47
58
72
76
79
CAPTULO 16
Las Toxinas Urmicas
CAPTULO 17
Efectos Fisiopatolgicos de las toxinas urmicas
CAPTULO 18
Funcin Renal en el Adulto Mayor
CAPTULO 19
Fisiologa Renal y el Oxido Ntrico
CAPTULO 20
Conceptos actuales sobre la fisiopatologia, clnica y
alteraciones bioqumicas del sndrome urmico
Bibliografa
86
89
97
104
112
121
INDICE DE TABLAS
N
2.1
3.1
4.1
4.2
5.1
5.2
5.3
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
8.1
8.2
8.3
8.4
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
12.1
12.2
Pg.
Principales causas de hematuria
Principales causas de proteinuria
Etiologa del sndrome nefrtico
Clnica del sndrome nefrtico. Fisiopatologia
Etiologa de la insuficiencia renal aguda (IRA)
Manifestaciones clnicas de la IRA y sus
complicaciones
El examen de orina en los diferentes tipos de IRA
Etiologa de la insuficiencia renal crnica
Etiologa de la insuficiencia renal crnica en el
Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los
Andes
Diferencias clnicas y paraclinicas entre las nefritis
tubulointersticiales (NTI) y las glomerulonefritis (GN)
Criterios de cronicidad en un paciente con insuficiencia
renal
Causas potencialmente reversibles que agravan la
insuficiencia renal crnica
Clasificacin general de las glomerulonefritis
Etiologa de la glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Manejo del paciente diabtico sin proteinuria
Manejo del paciente diabtico con proteinuria y
nefropata clnica
Etiologa y mecanismos patogeneticos de la
hipomagnesemia
Trastornos primarios del equilibrio acidobsico y
mecanismos compensatorios
Etiologa de la acidosis metablica y anion gap
Etiologa de la alcalosis metablica
Etiologa de la acidosis respiratoria
Etiologa de la alcalosis respiratoria
Datos al examen fsico de la hipertensin arterial
secundaria
Clasificacin de la retinopata hipertensiva (KeithWagener)
12
16
18
19
21
22
23
25
25
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29
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37
42
42
51
53
53
55
56
57
60
60
12.3
61
62
64
64
65
65
67
68
70
72
73
73
75
75
97
98
99
100
101
102
106
114
INDICE DE FIGURAS
N
2.1
20.1
Pg.
Investigaciones clnicas en un paciente con hematuria
microscpica
Fases de la evolucin de la insuficiencia renal crnica
de acuerdo a la Organizacin Panamericana de la Salud
14
113
AGRADECIMIENTOS
A Francisco Robazetti Nieto, M.D. por la completa revisin del texto.
A Bernardo Fargier Delgado, M.D. por la completa revisin del texto.
A Asdrubal Romero, M.D. por la completa revisin del texto.
A Virginia de Durn por su invalorable ayuda en la edicin del texto.
DEDICATORIA
A Ana Ofelia, mi esposa
A Ana Vernica, mi hija
PROLOGO
Este compendio, ampliamente actualizado, corregido y aumentado con
relacin a su primera edicin pretende ser una obra til para los mdicos
generales y estudiantes de medicina en el contacto diario con el paciente. La
finalidad de la obra no es otra que la de proporcionar una fuente prctica de
informacin necesaria para el diagnstico y tratamiento eficaz de los
sndromes mdicos ms importantes en Nefrologa. En la obra se har
hincapi en sndromes como la hematuria, proteinuria etc. y en los trastornos
hidro-electroliticos de gran frecuencia en nuestros hospitales sobre todo al
nivel de las emergencias medico-quirurgicas. Por considerarse de inters han
sido incluidos un captulo sobre los diurticos y otro sobre las toxinas
urmicas y sus efectos fisiopatolgicos y algunos conceptos actualizados
sobre el sndrome uremico, la funcin renal en el adulto mayor, es decir, en el
anciano y nociones sobre el xido ntrico y la fisiologa renal. Se desea que
los estudiantes de medicina y mdicos en general encuentren en este
compendio un compaero til para el mejor manejo de nuestros pacientes.
Captulo 1
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
El enfermo renal se puede presentar con el hallazgo casual de una anormalidad
al examen de orina o en una prueba bioqumica o con sntomas y signos de
una enfermedad sistmica, por ejemplo hipertensin arterial, rash cutneo o
artralgias. Luego es necesario e importante un enfoque cuidadoso del paciente
para el estudio y diagnstico de las enfermedades renales.
1. Historia clnica. Es fundamental un interrogatorio y examen fsico que
permitan precisar si la nefropata es aguda o crnica.
2. Anlisis de orina. Debe ser el primer examen solicitado, y es quizs la
herramienta fundamental para el diagnstico de los padecimientos renales.
Para este examen se deben cumplir ciertos requisitos: previo aseo genital
con agua y jabn, la muestra se toma de la porcin media de la primera
miccin de la maana y el examen se realizar de 30 a 60 minutos despus
de haber sido tomada la muestra. A la muestra se le practicar un examen
fsico, qumico y del sedimento urinario a fin de verificar el pH urinario, la
densidad urinaria, si existe o no proteinuria, glucosuria, cetonuria, nitritos y
en el sedimento urinario se investigarn clulas (eritrocitos, leucocitos,
piocitos), cilindros, bacterias y cristales. Un examen de orina al
microscopio de contraste de fase, permite estudiar la morfologa del
glbulo rojo, de manera que si los hematies son dismrficos, se seala que
la hematuria es de origen glomerular y si son isomrficos, permite
sospechar que la hematuria es de las vas urinarias. Si en el examen de
orina existe proteinuria importante, hematuria y cilindros hemticos la
sospecha diagnstica es hacia una glomerulopata, si existe proteinuria leve
y leucocituria se debe pensar en una nefritis intersticial y si existe en el
sedimento urinario leucocituria, piuria y bacteriuria con toda probabilidad
existir una infeccin urinaria y en este caso ser necesario realizar el
estudio bacteriolgico de la orina es decir un urocultivo y antibiograma.
Otro examen til para el estudio de una enfermedad renal es el recuento de
los elementos formes de la orina o recuento minutado de Addis-Hamburger
cuyos resultados normales son los siguientes: menos de 1.000 hemates y
menos de 1.000 leucocitos y pequeas clulas epiteliales por minuto.
3. Estimacin de la filtracin glomerular a travs del clearance de la
creatinina endogena (ClCr)que permite conocer el grado de funcin renal,
la progresin de la nefropata y as como para modificar la dosis de los
medicamentos. Cuando la creatinina es superior a 2 mg por dL y estable la
10
11
Captulo 2
HEMATURIA
El trmino hematuria indica la presencia en la orina de una cantidad anormal
de eritrocitos. An cuando existen diferencias sobre el nmero de eritrocitos
en la orina para definir la hematuria, en este compendio ser definida la
hematuria como la presencia de ms de 4 eritrocitos por campo de gran
aumento en el examen microscpico del sedimento urinario y este es el
examen fundamental para el diagnstico de hematuria y no las tiras reactivas.
Las causas de hematuria son mltiples de manera que existen varias
clasificaciones as por ejemplo la hematuria puede ser debida a: enfermedades
del parenquima renal, enfermedades de los vasos renales (vasculitis),
enfermedades del tracto urinario o a trastornos sistmicos de la coagulacin y
para los fines de este libro las clasificaremos en hematuria glomerular y
hematuria no glomerular. En la tabla 2.1 se sealan las principales causas de
hematuria.
Tabla 2.1
HEMATURIA GLOMERULAR
HEMATURIA NO GLOMERULAR
Tumores renales
RPAD
Quistes renales
Necrosis papilar
Traumatismos renales
TBC urogenital
Hemopatas
Frmacos
Ejercicio
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Cistitis. Prostatitis
Litiasis renal
12
HEMATURIA GLOMERULAR.
1. Diagnostico.
a. Se comenzar con una historia clnica bien elaborada en la cual se har
hincapi en el interrogatorio dirigido a precisar antecedentes familiares de
enfermedad renal, tuberculosis, RPAD, nefritis hereditaria, antecedentes
de procesos infecciosos: amigdalar, cutneo (glomerulonefritis
postinfecciosa), hepatitis B, HIV. Uso de drogas intravenosas. Investigar
dolor lumbar (Clculo renal). Investigar fiebre, perdida de peso, artralgias,
alopecia, sntomas pulmonares
o la hemoptisis (Sndrome de
Goodpasteur). En el examen fsico detectar: hipertensin arterial,
hipertermia, trastornos de la audicin, soplos cardiacos, crepitantes y
roncus pulmonares, puo percusin renal positiva, riones palpables,
erupcin cutnea, artritis, prpura palpable, edema de prpados o de
miembros inferiores.
b. Examen de orina. La presencia de cilindros hemticos son diagnsticos de
hematuria glomerular. Se debe conocer que la ausencia de cilindros
hemticos no descarta la glomerulopatia. Es necesario investigar mediante
el contraste de fases el dismorfismo eritrocitario, cuando este es superior al
75 % tiene un gran valor diagnstico de la hematuria glomerular. La
presencia de acantocitos al menos en un porcentaje del 5 % del total de los
eritrocitos hace sospechar la presencia de una enfermedad renal glomerular
de base con una sensibilidad del 52 al 99 % y una especificidad del 98 al
100 %. La presencia de una proteinuria superior a los 500 mg en 24 horas
es altamente sospechosa de una glomerulopata. Si existen cogulos
sanguneos la hematuria no debe ser glomerular. Recordar que en nios al
menos el 20 % de los casos de hematuria son transitorios y que la misma se
puede asociar a la hipercalciuria.
c. Exmenes de laboratorio. Funcionalismo renal, exmenes de orina
repetidos, proteinuria de 24 horas, urocultivo, hematologa bsica
completa, pruebas de la coagulacin, antgeno prosttico especifico,
marcadores hepticos, FTA-ABS, PPD, ASLO, AAN, CH50, anticuerpos
antimembrana basal glomerular, crioglobulinas, electroforesis de protenas,
los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA, cultivo de orina
para investigar BK, relacin Ca/creatinina urinaria, calcio y cido urico en
la orina de 24 horas.
d. Imagenologa. Ultrasonido renal, radiografa simple de abdomen, urografia
intravenosa, cistografia retrograda, TAC, RMN, arteriografia renal, EcoDoppler, pielografia retrgrada.
13
Hemopatia
Alteracin urolgica
Glomerulares
No glomerulares
Investigacin urolgica
Biopsia renal.
Nios
Calciuria
Uricosuria
Ultrasonido
Cistografia
ms de 45 aos
Calciuria
Citologa urinaria
Cistografia
Urografa IV
EcoDoppler
TAC
Arteriografia
Pielografia
Biopsia renal
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2. Tratamiento.
a. Enfermedad glomerular: Referencia oportuna al especialista.
b. Tumores renales: Extirpacin quirurgica. Urlogo.
c. Enfermedad poliqustica: Medidas generales, tratamiento de los procesos
infecciosos, evitar instrumentacin.
d. Tuberculosis renal: Isoniazida y rifampicina como drogas de primera lnea,
un tratamiento de 6 meses puede ser efectivo. Neumonologa.
e. Hematuria por frmacos: Suspensin del medicamento implicado.
f. Nefritis intersticial inmunoalrgica: Suspensin del medicamento. Biopsia
renal. Esteroides.
g. Pielonefritis: Urocultivo. Antibioticoterapia.
HEMATURIA NO GLOMERULAR.
1. Diagnstico.
a. La elaboracin de una cuidadosa historia clnica es una necesidad
imperiosa haciendo hincapi en los antecedentes familiares y personales de
trastornos hemorragparos, litiasis renal, dolor lumbar, hipertermia, perdida
de peso, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, traumatismos, ejercicio
fsico intenso, uso de anticoagulantes, ciclofosfamida. En las mujeres es
importante descartar patologa infecciosa o inflamatoria de la esfera
ginecologica ya que pueden existir falsas hematurias por contaminacin. Al
examen fsico se investigar puo percusin lumbar, hipertrofia prosttica.
b. Examen de orina. No existen cilindros hemticos. En la orina pueden
existir cogulos de sangre. Puede existir una proteinuria no mayor de 200
mg en 24 horas.
c. Exmenes de laboratorio. Se realizar funcionalismo renal, hematologa
bsica completa, examen de orina, urocultivo. Citologa urinaria. Si existe
sospecha de litiasis renal, se realizara estudio metablico y en caso de
expulsin de clculos anlisis cristalogrfico.
d. Imagenologa. Ultrasonido renal. Urografia de eliminacin. Cistoscopia.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
Tratamiento.
Tumores renales (Neoplasias): Indicacin quirrgica. Qumioterapia.
Litiasis renal: Medidas dietticas, consulta urolgica.
Cistitis: Urocultivos, antibioticoterapia.
Hematuria por medicamentos: Hidratacin adecuada, suspender frmaco.
Hipertrofia prosttica: Consulta urolgica.
15
Captulo 3
PROTEINURIA
La proteinuria es un signo mayor de enfermedad renal y se considera anormal
cuando es superior a 150 miligramos en 24 horas. La proteinuria nefrtica es
aquella que es superior a 3.5 gramos en 24 horas o tambin se define como la
proteinuria que es capaz de originar hipoalbuminemia. En este captulo se
considerar las proteinurias no nefrticas, es decir de leves a moderadas. En la
tabla 3.1 se sealan las principales causas de proteinuria leve o moderada.
Tabla 3.1
Idiopatica
RPAD
Funcional
Nefronoptisis
Intermitente
Ortosttica
Uropatia obstructiva
Enfermedades glomerulares
Mieloma mltiple
Nefritis intersticial
Frmacos
Arterioesclerosis renal (nefroangioesclerosis)
RPAD: Rin poliqustico autosmico dominante
1. Diagnstico.
a. Historia clnica. Se llevar a cabo un interrogatorio del paciente en la
bsqueda de antecedentes de enfermedades renales, diabetes mellitus,
hipertensin arterial, antecedentes familiares de enfermedad renal, uso de
medicamentos. En el examen fsico se har hincapi en datos de
enfermedad renal, hipertensin arterial, y datos de enfermedad sistmica.
b. Determinacin de la proteinuria. La proteinuria se investigar en una
muestra de orina y se cuantificar en la orina de 24 horas, lo cual es
esencial y obligatorio y puede aportar una informacin pronostica y
diagnstica. El mtodo de las tiras reactivas detecta la presencia de
albmina de 20 a 2000 mg por dL. Se pueden obtener reacciones falsas
positivas con orinas muy concentradas y alcalinas y reacciones falsas
negativas con orinas diluidas y si contienen globulinas e inmunoglobulinas
16
17
Captulo 4
SINDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico se caracteriza por una proteinuria superior a 3.5 gramos
en 24 horas en el adulto y de 40 mg/h/m2 en el nio, hipoalbuminemia, edema,
hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad. En el examen de orina se
pueden encontrar cuerpos grasos. El sndrome nefrtico es de distribucin
mundial y puede ser la expresin de una gran variedad de afecciones: estados
infecciosos, txicos, alrgicos, amiloidosis, diabetes mellitus, drepanocitosis y
enfermedades renales primitivas. En la tabla 4.1 se sealan las principales
causas de sndrome nefrtico.
Tabla 4.1
18
1.
Manifestaciones clnicas.
Edema
Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
Susceptibilidad infecciones
3. Diagnstico.
a. Historia clnica. Interrogatorio sobre antecedentes de diabetes mellitus,
procesos infecciosos, SIDA, frmacos, antecedentes familiares de
nefropatias, artralgias, eritema cutneo. Al examen fsico determinar
retinopatia (Diabetes, hipertensin acelerada), adenopatas.
b. Exmenes de laboratorio. Funcionalismo renal, proteinuria de 24 horas,
proteinograma, lipidograma. Examen de orina (hematuria, cilindros
hemticos). Pruebas inmunologicas: AAN, CH50, C3, C4, marcadores
19
20
Captulo 5
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome complejo y a pesar de los
adelantos mdicos actuales, tiene una mortalidad elevada (40-60 %). La IRA
se caracteriza por una prdida brusca de la funcin renal, con elevacin rpida
de la creatinina plasmtica, asociada a trastornos electrolticos y del equilibrio
cido bsico y es reversible. Recientemente se ha sugerido que existen cuatro
factores en el inicio y mantenimiento de la IRA: disminucin de la
permeabilidad capilar glomerular, fuga retrgrada del filtrado glomerular,
obstruccin tubular y vasoconstriccin intrarenal, adems de necrosis y
apoptosis con aumento en la produccin de endotelinas y disminucin en la
produccin de oxido ntrico. La IRA puede ser oligrica (volumen urinario
menor de 400 ml en 24 horas) o no oligrica. En general la IRA se clasifica en
prerenal, renal o parenquimatosa y postrenal. Se debe recordar que la entidad
clnica clsica que produce IRA es la necrosis tubular aguda (NTA) o
"nefropata vasomotriz" que representa el 45% de todos los casos de IRA. En
la tabla 5.1 se sealan las principales causas de IRA sobre la base de la
clasificacin anteriormente expuesta es decir en prerenal, renal o postrenal
(obstructiva).
Tabla 5.1
1. Prerenal
Deplecin de volumen: Deshidratacin, diurticos, diarreas, tercer espacio
Sepsis, shock, insuficiencia heptica, terapia antihipertensiva (Vasodilatacin
perifrica)
Anestesia, ciruga, inhibidores de las prostaglandinas, sndrome hepatorenal
(Aumento resistencias vasculares renales)
IM, ICC, taponamiento cardiaco, arritmias. Embolia pulmonar
Estenosis arteria renal, embolia, trombosis, vasculitis.
2. Renal o parenquimatosa
Glomerulonefritis primarias o secundarias (LES)
Necrosis tubular aguda: isquemia, nefrotxicos, rabdomiolisis
Nefritis Intersticial aguda alrgica, infecciosa, leucemias, linfomas
Vasculitis
21
1. Manifestaciones clnicas.
Casi siempre existe un estado patolgico previo: hipotensin arterial grave
por perdida de lquidos (diarreas, hemorragias, quemaduras),
intervenciones quirrgicas, traumatismos, spsis, uso de medicamentos
nefrotxicos e intoxicaciones. En la IRA se distinguen dos fases: fase
oligrica y fase polirica y ms recientemente se han establecido las
siguientes fases: inicial desde el comienzo del dao renal hasta la aparicin
de la oliguria, de mantenimiento, desde que se instala la oliguria hasta el
inicio de la diuresis y de resolucin desde la reaparicin de la diuresis hasta
la recuperacin de la funcin renal. En la tabla 5.2 se sealan las
principales manifestaciones clnicas de la IRA y las complicaciones de la
misma.
Tabla 5.2 Manifestaciones clnicas de la IRA y sus complicaciones
Clnica
Oliguria (menor de 400 ml de orina/da), diuresis conservada
Densidad urinaria inferior a 1020, sodio urinario superior a 40 mEq/litro.
Aumento creatinina srica (1 .5 mg/da)
Aumento urea plasmtica (50 mg/da)
Sedimento urinario: eritrocitos, cilindros granulosos, clulas renales
Hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metablica
Hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia
Anemia
Complicaciones
Infeccin (la spsis es la principal causa de muerte en los pacientes con IRA)
Anorexia, nuseas, vmitos, sangramiento digestivo
Edema pulmonar, ICC, arritmias (hiperkalemia)
Temblores, agitacin, convulsiones, somnolencia, coma
Necesario ajustar dosis de frmacos
Fase polirica: evitar deshidratacin y trastornos electrolticos (Na+, K+).
22
1. Diagnstico
a. Historia clnica, con especial nfasis en los antecedentes de ingestin de
frmacos o txicos, antecedentes quirrgicos y traumticos, exmenes de
laboratorio previos. En el examen fsico estado de hidratacin del paciente,
examen cardiovascular, plvico y rectal. Determinar globo vesical.
b. Exmenes de laboratorio. Urea y creatinina plasmticas, electrolitos,
calcio, fsforo y cido rico. Examen de orina. Electrolitos urinarios.
FeNa. Hematologa completa. Gases arteriales. Protenas totales y
electroforesis. Exmenes diagnsticos como: ASLO, inmunoglobulinas,
CH5O, AAN, Anti-DNA, ANCA, crioglobulinas, marcadores hepticos,
transaminasas. En la tabla 5.3 se sealan las caractersticas de la orina que
son ms importantes para hacer el diagnstico diferencial de los tipos de
IRA y los cuales son relativamente fciles de realizar.
Tabla 5.3 El examen de orina en los diferentes tipos de IRA
Examen
prerenal
Renal
Postrenal
Osmolaridad
urinaria
>500
<400
<400
Sodio urinario
<20
>40
-------
FeNa
<1 %
>2 %
-------
FeNa =
UNaxPCr
x100
UCrxPNa
24
Captulo 6
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
La insuficiencia renal crnica (IRC) se caracteriza por la perdida progresiva e
irreversible de la funcin renal con la consiguiente retencin azoada. Las
causas de IRC son mltiples y se sealarn ms adelante pero en general se
trata de nefropatias difusas que comprometen ambos riones. En la evolucin
de la IRC se reconocen 4 fases: Fase I silenciosa, Fase II de bioqumica clnica
(retencin azoada, edema hipertensin arterial), Fase III sintomtica (retencin
azoada, edemas, hipertensin arterial, anemia) y Fase IV de intoxicacin
urmica slo susceptible de tratamiento mediante la dilisis y el transplante
renal. En la actualidad se acepta que con determinadas medidas teraputicas
(dietas, tratamiento antihipertensivo) es posible enlentecer la progresin de la
enfermedad renal hacia su fase de uremia. La etiologa de la IRC se muestra
en la tabla 6.1. Como se puede observar, en esta tabla se seala a las
glomerulonefritis como la principal causa de IRC pero en nuestro medio se
modifican las causas ya que en la Regin Los Andes, Mrida, Venezuela, la
principal etiologa de la IRC son las nefropatas intersticiales crnicas tal y
como se observa en la tabla 6.2.
Tabla 6.1
Tabla 6.2
25
nefritis
NTI
GN
Frecuentes
Presentes
Poco frecuente
Ausente
Frecuente
Ausentes
Ausentes
Frecuente
Frecuente
Ausente
Frecuentes
Eosinofiluria
Ausentes
Cilindros
Hemticos
> 1.5 gr/da
26
b. Manifestaciones clnicas.
1. Hipertensin arterial: por aumento en la produccin de renina y
angiotensina II o por sobrecarga de volumen debido a la retencin de sal y
agua.
2. Sintomatologa cardiopulmonar: Insuficiencia cardiaca congestiva y edema
pulmonar por sobrecarga de volumen. Arritmias cardacas por
hiperkalemia. Pericarditis urmica. Pulmn urmico a la radiografa de
trax.
3. Alteraciones hematolgicas: anemia la cual es ms intensa y precoz en las
NTI excepto en los riones poliquisticos, prolongacin del tiempo de
sangra y tendencia al sangramiento.
4. Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos. Sangramiento
digestivo por gastritis erosiva y angiodisplasia. Pancreatitis.
5. Osteodistrofia renal: hiperparatiroidismo secundario (ostetis fibrosa),
amiloidosis por -2-microglobulina, osteopata adinmica.
6. Alteraciones neuromusculares: parestesias, calambres, deterioro del estado
mental, hiperreflexia, clonus, asterixis, convulsiones, coma.
7. Alteraciones inmunolgicas: aumento a la sensibilidad de las infecciones.
8. Alteraciones dermatolgicas: prurito.
9. Glcidos y lpidos: Pseudodiabetes.
10.Vitaminas: Hipovitaminosis B6, B1, C. Deficiencia cido flico.
11.Alteraciones hormonales: amenorrea. Impotencia sexual.
2. Diagnstico.
a. Historia clnica. Se debe elaborar una historia clnica completa, haciendo
hincapi en la duracin y progresin de la enfermedad. En la tabla 6.4 se
establecen ciertos criterios de cronicidad que son muy tiles para el
diagnstico de la IRC. Con relacin a esos criterios de cronicidad se debe
sealar que se pueden encontrar riones grandes en el caso de la diabetes
mellitus, los riones poliquisticos, en la amiloidosis y en las enfermedades
linfo o mieloproliferativas.
b. Exmenes de laboratorio. La filtracin glomerular a travs del clearance de
la creatinina endogena es el mejor examen clnico a fin de evaluar la
progresin de la IRC y permite tambin estimar la evolucin hacia la
uremia terminal. Se hacen necesarios por otra parte estudios
hematologicos, urocultivos y otros que nos permitan diagnosticar las
complicaciones de la IRC.
27
Tabla 6.4
30
Captulo 7
LITIASIS RENAL
La litiasis renal o renoureteral es una enfermedad frecuente y se estima que
cerca del 2 al 3% de la poblacin sufre en su vida al menos un episodio de
clico nefrtico. La formacin de clculos renales es una enfermedad compleja
y multifactorial y se considera que el primer paso en la patogenesis de la
litiasis renal puede ser la precipitacin de una matriz orgnica de
mucoproteinas seguida por la precipitacin de minerales dentro de esta matriz.
Se ha establecido por otra parte que los hbitos alimentarios de los formadores
de clculos son diferentes a los de la poblacin en general y as ingieren ms
oxalatos, ms protenas animales y menos fibras vegetales que el resto de la
poblacin. El estudio clnico y paraclnico del paciente litisico tiene como
objetivo determinar la localizacin de la litiasis renal, establecer su etiologa,
especificar las repercusiones de la litiasis renal sobre las vas urinarias y sobre
la funcin renal y aplicar la teraputica adecuada.
1. Etiologa.
a. Clculos de calcio (oxalato de calcio, fosfato de calcio) son radioopacos, es
la enfermedad litiasica ms comn y se estima que representan el 80% de
todos los casos y en la formacin del clculo existen dos mecanismos para
su formacin o bien el clculo se desarrolla anexo al epitelio papilar o se
desarrolla en cavidades sin unin al urotelium. Si el clculo se acompaa
de hipercalcemia se debe investigar hiperparatiroidismo, sarcoidosis,
hipertiroidismo, mieloma mltiple, tumor maligno y la inmovilizacin
prolongada. Si existe hipercalciuria con normocalcemia se investigar
acidosis tubular renal distal, prdida renal de calcio y fsforo,
hipercalciuria absortiva e hiperparatiroidismo. Puede existir hiperuricosuria
que facilita la formacin de clculos de calcio. Descartar hiperoxaluria con
niveles normales de calcio urinario y srico.
b. Clculos de cido urico, son radiolcidos y representan cerca del 10% de
todos los clculos. Investigar deshidratacin, hiperuricosuria, orina cida,
situaciones que favorecen la formacin de este tipo de clculos.
c. Clculos de estruvita (fosfato amnico de magnesio), son radioopacos y se
forman cuando existe un pH urinario elevado debido a infecciones por
grmenes que desdoblan la urea tales como el Proteus mirabilis, las
pseudomonas, las klebsiellas, la serratia, la providencia, los haemophilus
y los stafilococos, siendo los ms importantes los tres primeros.
31
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33
Captulo 8
GLOMERULONEFRITIS
Las glomerulonefritis (GN) pueden ser clasificadas en primarias o
secundarias, en el primer caso la enfermedad esta confinada dentro del
glomrulo, en el segundo caso las lesiones glomerulares pueden aparecer en
una diversidad de trastornos sistmicos y heredofamiliares (diabetes, sndrome
de Alport). En la actualidad se reconoce que la nefropatia por IgA
(enfermedad de Berger) es la glomerulonefritis primaria ms comn en el
mundo y por otra parte en la etiologa de la glomerulonefritis postinfecciosa
aparece ms frecuentemente implicado el staphylococcus que el streptococcus
beta hemoltico del grupo A, al menos en algunos pases europeos. Una GN se
puede presentar como un sndrome nefrtico o como un sndrome nefrtico tal
y como se especifica en la tabla 8.1. La etiologa de una enfermedad
glomerular se puede sospechar mediante la historia clnica, la presentacin
clnica, sin embargo, el diagnstico definitivo se establece a travs del examen
histologico del tejido renal obtenido mediante una biopsia renal. En el
presente captulo se har una revisin de las principales GN haciendo hincapi
en sus manifestaciones clnicas y tratamiento.
Tabla 8.1
34
1. Glomerulonefritis postinfecciosa.
Clsicamente se caracteriza por la aparicin de hematuria microscpica,
cilindros eritrocitarios en la orina, proteinuria e hipertensin arterial transitoria
luego de una infeccin amigdalar o cutnea por streptococcus beta-hemolitico
del grupo A. En general el diagnstico se hace por la historia clnica, estudios
serologicos y de ser necesaria la biopsia renal (proliferacin endocapilar
difusa).
a. Clnica. La glomerulonefritis hace su presentacin clnica de 1 a 2 semanas
luego de una infeccin faringea y hasta 6 semanas despus de una
infeccin cutnea por determinadas cepas del streptococcus del grupo A,
por una infeccin estafilococcica y hasta viral. El paciente o los familiares
sealan la presencia de orinas obscuras, edema, oliguria y se puede
constatar hipertensin arterial, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca
congestiva por sobrecarga de volumen. El exudado faringeo y el de piel
pueden ser positivos si an no se ha instaurado un tratamiento antibitico.
Existe hipocomplementemia (C3, CH50) y el titulo de las ASLO se
encuentra elevado.
b. Es recomendable, el reposo en cama, as mismo si existe hipertensin
arterial se debe restringir la ingesta de sodio a 2 gramos por da y si la
diastlica es superior a 100 mm de Hg se indicarn diurticos del tipo de la
furosemida a la dosis de 20 a 40 mg VO cada 6 horas y si la respuesta no
es satisfactoria y de acuerdo a la necesidad clnica se pueden utilizar el
enalapril, la hidralazina y en casos severos el minoxidil y hasta el
nitroprusiato de sodio. Si existe retencin azoada es necesario indicar una
dieta hipoprotica y en lo posible normocalrica. En caso de edemas y
oliguria se deben restringir los lquidos de acuerdo a la diuresis y prdidas
insensibles. Se utilizarn los antibiticos tipo penicilina G procainica
800000 U IM cada 12 horas por 5 a 7 das si existe evidencia de una
infeccin estreptoccica, en caso de alergia a la penicilina indicar
eritromicina.
c. Pronstico. El pronstico es bueno particularmente en nios. La
recuperacin eventualmente se produce dentro de los dos meses an
cuando la hematuria y la proteinuria pueden persistir.
2. Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger).
Se hace hincapi en que la nefropata por IgA o enfermedad de Berger
(Patlogo francs quien fue el primero que la describi) es la
35
41
Tabla 8.3
Tabla 8.4
42
Captulo 9
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIALES
Esta denominacin agrupa padecimientos de diversa etiologa que se localizan
en el espacio extravascular intertubular del parnquima renal. El
compartimento tubulointersticial comprende todo aquello que no es
glomerular. Las nefritis tubulointersticiales (NTI) pueden ser agudas o
crnicas, las primeras constituyen un proceso inflamatorio agudo reversible en
tanto que las segundas se tratan de procesos crnicos que pueden
invariablemente conducir a la insuficiencia renal crnica, ya que constituyen
procesos irreversibles con fibrosis intersticial la cual junto a la atrofia o
dilataciones tubulares reemplazan gradualmente al tejido renal normal.
1. Nefritis tubulointersticiales agudas (NTIA).
a. Etiologa. Las NTIA pueden ser debidas a procesos infecciosos,
medicamentosos o inmunolgicos. Los procesos infecciosos pueden ser
bacterianos (estreptococos, staphylococcus, salmonella), vrales (EpsteinBarr, citomegalovirus, HIV, hepatitis B) u otros agentes infecciosos como
la toxoplasmosis y el Mycobacterium tuberculosis. Las NTIA inducidas
por medicamentos son mltiples pero las ms frecuentes son las
ocasionadas por los antibiticos y las drogas antiinflamatorias no
esteroideas. Las inmunlogicas son por ejemplo la NTIA del LES.
b. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas y de laboratorio se
hacen presentes entre 3 y 28 das luego de la exposicin a la droga. En
estos pacientes se encuentra una triada sistemica caracterizada por
hipertermia, eritema cutneo y eosinofilia. Puede existir una insuficiencia
renal aguda oligrica o no oligrica en un 30% de los casos. En el examen
de orina se encuentran proteinuria moderada, piuria estril, hematuria,
eosinofiluria. Los riones son de tamao normal y al ultrasonido muestran
un incremento de la ecogenicidad renal. En ocasiones es necesaria la
biopsia renal diagnstica.
c. Tratamiento. La primera medida es la de suspender el frmaco causal y
tratar si existe la infeccin subyacente. Algunos grupos utilizan la
prednisona a la dosis de 1 a 2 mg /kg/da y hasta por 4 a 6 semanas. Es
muy importante tratar la insuficiencia renal aguda y de ser necesario,
dializar al paciente. El pronstico en general es bueno.
43
44
Captulo 10
OBSTRUCCIN DEL TRACTO URINARIO
La obstruccin urinaria requiere que se compruebe si el vaciado de la vejiga es
incompleto (obstruccin urinaria baja) o de que existe dilatacin del urter o
de la pelvis y clices renales (obstruccin urinaria alta). La comprobacin de
una obstruccin urinaria baja se hace mediante sondaje vesical por el hallazgo
de retencin de orina o de un residuo postmiccional. La demostracin de una
obstruccin urinaria alta slo es posible con mtodos imagenolgicos, que
revelan una dilatacin de la va urinaria por encima del obstculo. Por otra
parte de acuerdo a su evolucin la obstruccin puede ser aguda o crnica y
segn el grado de obstruccin incompleta o parcial y completa o total. La
obstruccin del tracto urinario debe ser siempre sospechada cuando un
paciente presenta un sbito deterioro de la funcin renal.
1. Etiologa. La obstruccin a cualquier nivel del tracto urinario puede
deberse a un mecanismo de bloqueo intrnseco o extrnseco. La causa ms
frecuente de obstruccin ureteral son los clculos, tambin la obstruccin
ureteral puede ser debida a: inflamacin, tumores, cogulos sanguneos,
estenosis de la unin pieloureteral, reflujo vesicoureteral, embarazo,
fibrosis retroperitoneal, carcinoma de tero, prstata, urter retrocavo,
ligadura. La obstruccin del orificio de salida vesical se debe a hiperplasia
prosttica benigna, carcinoma de prstata, tumor vesical, vejiga
neurognica, traumatismos. La obstruccin uretral se debe a estrechez
uretral, estenosis del meato, fimosis, tumores, clculos, traumatismos. Se
debe tener presente lo siguiente: la obstruccin funcional del tracto urinario
en los nios es provocada con mayor frecuencia por el reflujo
vesicoureteral y la causa ms frecuente de obstruccin en los hombres es la
hiperplasia prosttica benigna.
2. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la obstruccin
del tracto urinario estn condicionadas por la duracin, localizacin y
grado de la obstruccin. Si existe una obstruccin bilateral completa el
paciente presentar anuria. Puede existir dolor en flanco y hematuria
microscpica. Si la obstruccin es incompleta el paciente puede presentar
poliuria. Pueden existir datos de infeccin y sepsis. Concomitantemente
pueden existir sntomas gastrointestinales como nuseas y vmitos. A la
exploracin fsica puede existir una masa abdominal, puo percusin renal
positiva, hipertensin arterial y en los nios ascitis.
45
46
Captulo 11
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS Y DEL
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
El rin desempea un papel esencial en el equilibrio hidrosalino del
organismo porque regula la excrecin de sodio y del agua. La osmolalidad del
sector extracelular es estrictamente una funcin de la natremia. La natremia
depende de: el capital sdico, el capital potsico y el agua total. En situaciones
normales los riones regulan la osmolalidad srica entre 295 a 300 mosm/kg.
de agua. La homeostasis del agua depende de la normalidad del mecanismo de
la sed y de la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) por la hipfisis
posterior. Sobre estos ltimos mecanismos interactan la presin arterial, la
osmolalidad celular y srica, la angiotensina II y las prostaglandinas. La
osmolalidad srica se puede estimar a partir de las siguientes formulas:
Osmolalidad srica= 2Na(mEq/L)+ K (mEq/L)+Urea (mg/dl)/2.8 +Glucosa
(mg/dl)/18 o si la urea y la glucosa son normales se puede utilizar la siguiente
formula simplificada:
Osmolalidad= (Na+10) x 2. La osmolalidad srica se expresa en mosm/kg. de
agua. Las principales manifestaciones de un trastorno en el equilibrio del agua
son la hiponatremia y la hipernatremia.
1. Hiponatremia. Se define como la disminucin del sodio intravascular por
debajo de 135 mEq/L o de 135 mmol/L y como consecuencia existir
disminucin de la osmolalidad plasmtica. Sus causas pueden ser:
hipovolmicas con sodio corporal total disminuido y se produce prdida de
lquidos y sodio extracelular como en el caso de la fase polirica de la IRA,
uso de diurticos, vmitos, diarreas, sudoracin profusa, fstulas digestivas
y quemaduras; hipervolmicas con sodio corporal total aumentado. Existe
exceso de lquidos y de sodio extracelular como se observa en la
insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico, insuficiencia renal y
cirrosis heptica; endocrinas como en el caso de la secrecin inapropiada
de la hormona antidiurtica por tumores, traumatismos, SIDA y en la
enfermedad de Addison. Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia
aparecen cuando la natremia es inferior a 120 mEq/L y se caracterizan por
anorexia, nuseas, vmitos, calambres musculares, hipotermia, letargo,
confusin, convulsiones y coma. Se deben realizar los siguientes
exmenes: electrolitos en sangre y orina, osmolalidad plasmtica y
47
Alcoholismo
Poliuria osmtica
Poliuria post IRA
Nefritis intersticial
Hiperaldosteronismo primario
Sindrome de Barter
Sindrome de Gitelman
Diurticos
Aminoglicsidos
Ciclosporina
Cisplatino
Foscarnet
Redistribucin Interna
pH = 6.1
* log HCO 3
(PCO 2 )
* log HCO 3
0.03(PCO 2 )
HCO 3
PCO 2
PCO2: 35 a 45 mm
Hg
HCO3-: 27
mEq/L
H+: 40 mEq/L
52
ANOMALIA
BASICA
Acidosis metablica
HCO3-
PCO2
Alcalosis metablica
HCO3-
PCO2
Acidosis respiratoria
PCO2
HCO3-
H+
Alcalosis respiratoria
PCO2
HCO3-
H+
a.
MECANISMO
COMPENSATORIO
Acidosis metablica
Acidosis lctica
Cetoacidosis diabtica
Ingesta de alcohol
Diarreas
Fstulas gastrointestinales
Uso acetozolamida
53
Alcalosis metablica.
54
Acidosis respiratoria.
55
Alcalosis respiratoria.
56
57
Captulo 12
HIPERTENSION ARTERIAL
La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante favorecedor de
las complicaciones del aparato cardiovascular, y su gran difusin en los
ltimos aos ha sido debida a los estudios epidemiolgicos que han revelado
una incidencia del 20% de hipertensos en la poblacin adulta (USA,
Venezuela, Mrida), producindose entre ellos un gran nmero de
complicaciones, invalidantes unas y mortales otras (accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardiaca, vasculopata perifrica, infarto al miocardio, muerte
sbita). El gran problema de esta enfermedad es que la mayora de los
hipertensos no saben que lo son y slo un reducido nmero tiene un control
correcto de la presin arterial. Por otra parte esta claramente establecido por
estudios epidemiolgicos serios que un correcto tratamiento de la hipertensin
arterial reduce la mortalidad total en un 20%, la mortalidad cardiovascular en
un 33%, la incidencia de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales en
un 40% y los infartos al miocardio y la muerte sbita en un 15%. Estos datos
son suficientemente explcitos para comprender el problema de la hipertensin
arterial, su diagnstico y manejo adecuado. La hipertensin arterial se
considera esencial aproximadamente en el 90% de los casos y el 10% restante
es secundaria a otros procesos siendo la etiologa ms comn la nefropata
primaria y las lesiones vasculares renales asociadas con la estenosis de la
arteria renal. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido con
fines epidemiolgicos las siguientes definiciones: normal, por debajo de 140
mm de Hg de presin sistlica y de 90 mm de Hg la presin diastlica;
hipertenso, por encima de 160 mm de Hg de sistlica y 95 mm de Hg la
diastlica, en el lmite entre 140 mm de Hg de sistlica y 90 mm de Hg de
diastlica y 159 mm de Hg de sistlica y 94 mm de Hg de diastlica. Ms
recientemente, el Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Pressure y sobre la base de estudios epidemiolgicos que
demuestran ya riesgo cardiovascular para los sujetos con una presin arterial
sistlica igual o superior a 130 mm de Hg y una presin arterial diastlica
igual o superior a 85 mm de Hg, define la hipertensin arterial tomando en
consideracin estas cifras. Seala como hipertensin arterial sistlica aislada
cuando la sistlica es igual o superior a 160 mm de Hg y la diastlica es
inferior a 90 mm de Hg. Se debe tomar en consideracin la medicin correcta
de la presin arterial, con el paciente en reposo y en varias oportunidades, ya
que un 35% de pacientes que en una sola lectura pueden presentar cifras
elevadas de presin arterial demuestran no ser hipertensos en controles
58
POSIBILIDAD DIAGNSTICA
Riones palpables
Soplo abdominal o lumbar
Pulsos ausentes en MI
Estras, facie de luna llena
FO: microaneurismas
CAMBIOS
I
II
III
IV
60
DOSIS INICIAL
Diurticos
Hidroclorotiazida
12.5 mg/da
Furosemida
40 mg/da
Bumetamida
2 mg/da
Espironolactona
50 mg/da
HCT/Amiloride
50 mg/da
Indapamida
2.5 mg/da
Betabloqueantes
Atenolol
50 mg/da
Nadolol
40 mg/da
Pindolol
5 mg/da
Propanolol
40 mg/da
Metoprolol
100 mg/da
Labetalol
400 mg/da
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipina
40 mg/da
Diltiazem
240 mg/da
Verapamilo
180 mg/da
Amlodipina
10 mg/da
Nicardipina
60 mg/da
Felodipina
5 mg/da
Isradipino
5 mg/da
Nitrendipina
20 mg/da
DOSIS MAXIMA
100 mg/da
1 gramo/da
10 mg/da
200 mg/da
200 mg/da
2.5 mg/da
100 mg/da
80 mg/da
30 mg/da
80 mg/da
200 mg/da
800 mg/da
120 mg/da
480 mg/da
240 mg/da
20 mg/da
120 mg/da
20 mg/da
10 mg/da
40 mg/da
HTC: Hidroclorotiazida
62
DOSIS INICIAL
DOSIS MAXIMA
150 mg/da
40 mg/da
40 mg/da
40 mg/da
80 mg/da
150 mg/da
300 mg/da
20 mg/da
50 mg/da
200 mg/da
1.5 gramos /da
0.9 mg/da
INDICACION
ACE I
ACE II
CCBs
ICC. Diabetes I
Nefropata diabtica
HTA. Angina Pectoris
HTA por CyA
IRC
HTA sistlica aislada
Diurticos
ACEI:
ACEII:
CCBs:
ICC:
CyA:
IRC:
HTA:
64
Interrogatorio
Debilidad muscular, cefalea.
Cefalea, temblor, palpitaciones, sudoracin.
Pies fros, claudicacin, cefalea
Edad de inicio (extremos de la vida)
Anticonceptivos orales, anorexgenos,
Esteroides anablicos, AINES.
En la tabla 12.8 se sealan otros datos que son tiles para el enfoque
diagnstico de una hipertensin arterial secundaria.
Tabla 12.8 Enfoque diagnstico de una hipertensin arterial secundaria
Edad: < 20 aos
Sexo: femenino
Historia reciente de HTA
IRC de evolucin rpida
Proteinuria > 2 gramos en 24 horas
Microhematuria
Asimetra renal
Ausencia de dislipidemia
Ausencia de complicaciones cardiovasculares.
a. Hipertensin arterial de origen renal.
La etiologa ms frecuente de la hipertensin arterial secundaria es la de
origen renal y el 80% de los enfermos con glomerulonefritis crnica
desarrollan una hipertensin arterial que a su vez puede colaborar en la
progresin de la enfermedad renal. Es decir que la insuficiencia renal crnica
es la causa de hipertensin secundaria en el 3 al 5% de los hipertensos. El
rin puede presentar lesiones de arterioesclerosis debidas a la hipertensin
arterial y que lesiona las arterias de mediano y pequeo calibre hasta las
arterias interlobulares y que se corresponde a la denominada
nefroangioesclerosis.
65
66
2. Manifestaciones clnicas.
En la tabla 12.9 se citan los sntomas y signos que deben hacer sospechar una
hipertensin arterial por enfermedad de la arteria renal
Tabla 12.9 Sntomas y signos de sospecha de hipertensin renovascular
Soplo abdominal o lumbar (III vrtebra)
Hipertensin acelerada o maligna
Hipertensin refractaria a un tratamiento adecuado
Rin pequeo unilateral.
Desarrollo o agravamiento sbito de una hipertensin arterial a
cualquier edad.
Deterioro sbito de la funcin renal (72 horas) al utilizar un IEC
IEC: Inhibidor de la enzima convertidora.
3. Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la ciruga sobre todo en las
lesiones ateroesclerticas. Tambin se utiliza la angioplastia transluminal
indicada como tratamiento de eleccin en mujeres jvenes con lesiones
estenticas asociadas con displasia fibromuscular. El tratamiento
farmacolgico implica los inhibidores de la enzima convertidora,
inhibidores de los receptores de la angiotensina II, bloqueadores de los
canales del calcio y betabloqueantes. Los inhibidores de la enzima
convertidora estn formalmente contraindicados en las estenosis bilateral y
en las estenosis de arteria renal con rin nico debido a su efecto sobre la
funcin renal, la cual puede disminuir por el efecto de estas drogas sobre la
arteriola eferente.
c. Feocromocitoma.
Los feocromocitomas son tumores del tejido cromafn, cuya caracterstica
primordial es la secrecin de catecolaminas (dopamina, noradrenalina,
adrenalina). El rasgo ms importante de su clnica es la hipertensin
arterial, an cuando se puede asociar a una hipotensin con shock letal y se
asemeja as su clnica a un shock sptico. Constituye por tanto, una de las
llamadas hipertensiones secundarias, de causa conocida o curable, si bien
esta curabilidad no es total, dada la existencia, en un 10%
aproximadamente, de tumores de evolucin maligna con capacidad
invasiva y metastatizante. Es bueno sealar que constituye menos del 1%
de todos los casos de hipertensin secundaria.
1. Diagnstico. La clnica es muy evocadora y sobre todo por la elevacin
paroxstica de la presin arterial. Sin embargo para la confirmacin
67
68
2.
e.
1.
2.
f.
69
Tabla 12.11
71
Captulo 13
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
La emergencia hipertensiva es una situacin en la cual la hipertensin arterial
se eleva sbita y persistentemente, por cualquier causa y origina alteraciones
anatmicas y funcionales en rganos y sistemas vitales que ponen en
inminente peligro la vida del paciente. El ascenso brusco de la presin arterial
es el comn denominador desencadenante de la emergencia hipertensiva y su
cuadro es la expresin del impacto que dicho ascenso ocasiona en el rgano
puntual de la emergencia: sistema nervioso central, vasos, corazn, rin. La
presin arterial diastlica alcanza hasta los 130 mm de Hg y de no descender
en forma gradual a cifras cerca de su valor normal, se pone en peligro la vida
del paciente. Se considera prudente sealar que si se presenta una emergencia
hipertensiva en pacientes sin historia previa de hipertensin o en pacientes <
de 30 aos y > 60 aos de edad una causa secundaria de hipertensin arterial
debe ser sospechada.
1. Clasificacin.
Actualmente se diferencian los trminos de crisis y urgencia hipertensiva.
La crisis hipertensiva se caracteriza por una presin arterial diastlica
superior a 130 mm de Hg y otras manifestaciones clnicas de acuerdo al
rgano comprometido, tabla 13.1. La urgencia hipertensiva, se caracteriza
por una presin arterial diastlica superior a 120 mm de Hg y otras
manifestaciones que se sealan en la tabla 13.2.
Tabla 13.1 Crisis hipertensiva
Presin arterial diastlica > 130 mm de Hg, asociada con una o
ms de las siguientes condiciones:
Accidente cerebro vascular
Encefalopata hipertensiva
Hipertensin acelerada
Hipertensin maligna
Aneurisma disecante de aorta
Edema pulmonar agudo
Eclampsia
Crisis por feocromocitoma
Fondo de ojo grados III o IV
Insuficiencia renal aguda
Infarto agudo al miocardio o angor pectoris
72
73
75
Captulo 14
INFECCION URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU), es un padecimiento muy frecuente y
constituye por ejemplo la primera causa de infecciones nosocomiales, es decir
hospitalarias y por otra parte es la tercera causa de consulta en los
ambulatorios de la Regin Los Andes, Venezuela. Adems se considera que el
sexo femenino es el ms afectado y que entre un 20 a un 30 % de las mujeres
presentarn una infeccin urinaria en su vida. La gran mayora de las ITU son
producidas por la Escherichia coli.
1. Definiciones.
Pielonefritis aguda o infeccin urinaria alta: Invasin bacteriana del
parnquima renal y de la pelvis renal.
Infeccin urinaria baja: la infeccin se localiza en la vejiga, prstata o
uretra.
Cistitis aguda: infeccin limitada a la vejiga.
Uretritis: infeccin limitada a la uretra. Prostatitis: infeccin limitada a la
prstata, puede ser aguda o crnica.
Recada: recurrencia de la infeccin por el mismo germen y reinfeccin es
cuando la recurrencia de la infeccin es producida por otro germen.
Infeccin urinaria complicada: cuando se acompaa de una alteracin
estructural o funcional del aparato urinario. Se sugiere que toda infeccin
urinaria en el hombre debe considerarse como complicada.
2. Manifestaciones clnicas.
La pielonefritis aguda o infeccin urinaria alta, clnicamente se manifiesta
por hipertermia, dolor lumbar, disuria, polaquiuria y en ocasiones puede
existir sepsis con grave compromiso del paciente. La exploracin fsica
revela dolor a la exploracin de los puntos ureterales y la puo percusin
es positiva. La infeccin urinaria baja se manifiesta principalmente por
disuria, polaquiuria, dolor en hipogastrio, hematuria macroscpica. La
prostatitis puede ser aguda o crnica, en la aguda existe hipertermia,
secrecin uretral y en ocasiones retencin urinaria y la crnica es en
general asintomatica y constituye la causa ms frecuente de infeccin
recurrente del tracto urinario en los varones.
76
3. Diagnstico.
Para el diagnstico el examen de orina es muy til, si existe infeccin
urinaria habr leucocituria, es decir ms de 4 leucocitos por campo. En
general todos los pacientes con ITU tienen piuria (a excepcin de los
pacientes neutropnicos), de no existir piuria debe sospecharse una
vaginitis en las mujeres. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato
confiable de infeccin urinaria alta, an cuando su ausencia no la descarta.
Para el diagnstico definitivo se practicar un urocultivo de una muestra de
orina limpia obtenida del chorro medio. Se considera un urocultivo
positivo cuando existan 105 unidades formadoras de colonias/ml (UFC).
Se considera que en mujeres con disuria aguda y piuria recuentos de 102
UFC/ml son significativos y en varones disricos, los cultivos con 103
UFC/ml se deben considerar diagnsticos. En mujeres con piuria pero sin
bacteriuria es decir con un sndrome uretral agudo, es necesario descartar
enfermedades de transmisin sexual por Chlamydia trachomatis o N.
Gonorrhoeae.
4. Tratamiento.
a. En el tratamiento de las infecciones del tracto urinario superior y en
pacientes sin toque del estado general se pueden seguir las siguientes
pautas: se puede iniciar el tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, dos
comprimidos como dosis inicial y luego un comprimido cada 12 horas al
menos por 14 das. Tambin se pueden utilizar la cefalexina 500 mg cada
6 horas; amoxacilina-cido clavulnico, 500 mg cada 8 horas; o
ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas por 10 a 14 das. En pacientes
gravemente enfermos, la hospitalizacin es necesaria para administrar
antibiticos por va intravenosa. En este caso se prefiere la ampicilina o
una cefalosporina ms un aminoglicsido tomando en consideracin la
funcin renal y si existe la necesidad de ajustar la dosis. En todo caso, se
tomar en consideracin el resultado del urocultivo y antibiograma.
Cuando se quiera evitar la toxicidad renal de los aminoglicsidos, una
buena eleccin es una cefalosporina de tercera generacin como el
cefotaxime en dosis de 1 a 2 gramos cada 8 horas; astreonan 2 gramos
cada 8 horas, o trimetropin-sulfametoxazol a la dosis 8-10 mg/kg/d por va
IV en 2 a 4 dosis. En infecciones enteroccicas se utilizar la ampicilina y
si el paciente es alrgico a la penicilina vancomicina 1 gramo IV cada 12
horas. Una vez que el paciente este afebril durante 24 a 48 horas se sigue el
tratamiento con agentes antimicrobianos por va oral durante 14 das. Ser
necesario repetir el urocultivo 1 a 2 semanas despus de completar el
77
78
Captulo 15
LOS DIURTICOS
Los diurticos en sus orgenes fueron definidos en un principio como aquellos
medicamentos capaces de aumentar el volumen urinario por unidad de tiempo
o, en otros trminos, como aquellas sustancias capaces de aumentar la
excrecin renal de agua. El objetivo principal del empleo de los diurticos en
medicina es la eliminacin de lquidos acumulados en el espacio extracelular,
en las cavidades serosas o en el compartimento intravascular. El propsito de
este captulo es el de actualizar algunos conocimientos sobre aspectos bsicos
de los diurticos y sus indicaciones actuales en la insuficiencia renal crnica.
En la mayora de las ocasiones el beneficio teraputico de los diurticos viene
dado por el incremento en las prdidas urinarias de sal y agua, pero en otras
ocasiones algunas de las acciones extrarrenales, como la disminucin de las
resistencias perifricas, pueden ser las responsables de su efecto teraputico,
por ejemplo, neurales y hormonales que regulan en forma constante y
fisiolgica el volumen del lquido extracelular a pesar de las variaciones
diarias de la ingesta de sodio y agua. Es decir, que el determinante principal
del volumen de lquido extracelular es el sodio, de all que el medio ms
habitual en clnica para disminuir, cuando sea necesario, el volumen del
lquido extracelular es la reduccin del contenido de Na+ en el organismo y los
diurticos son promotores en la prdida de sodio por el tbulo renal. Sobre la
base de esta accin, la mayora de los diurticos utilizados hoy en da son
inhibidores de los sistemas de transporte de sodio a lo largo de la nefrona
(furosemida, bumetanida, indapamida, tiazidas). Otros son inhibidores
enzimticos (acetozolamida). Hay diurticos que se comportan como
anlogos estructurales de ciertas hormonas (espironolactonas) y por ejemplo el
amiloride se comporta como anlogo estructural del Na+. Se hace hincapi en
la furosemida, bumetanida, tiazidas, indapamida, amiloride, espironolactonas
y manitol por ser los mas utilizados en nuestro medio. La furosemida y la
bumetanida son los llamados diurticos del asa que son un grupo de
compuestos que aunque de estructura qumica diferente, tienen un mecanismo
y un sitio de accin similar en la porcin gruesa de la rama ascendente del asa
de Henle y son activos en el polo luminal y no en el polo peritubular del asa
de Henle. Los diurticos del asa actan inhibiendo la funcin del
cotransportador de Na+:K+:2Cl-. Recientemente han sido identificados nuevos
diurticos del asa como la muzolimina, la etazolina, la ozolinona, y la
xipamida. Las tiazidas o hidrotiazidas se desarrollaron a partir de la
79
habituales de estos diurticos son: por ejemplo para las tiazidas, 50 mg. por
va oral al da. La furosemida se puede utilizar por va oral o endovenosa se
utiliza a la dosis de 20 - 40 mg. cada seis horas. La espironolactona en dosis
de 25 mg. cada seis horas. En estudios recientes en pacientes con insuficiencia
cardiaca, tratados con espironolactona, disminuy la mortalidad global total en
un 30 %, incluyendo una reduccin del 36 % en muertes por insuficiencia
cardiaca, un 29 % de reduccin en muertes subitas y un 35 % de reduccin en
las hospitalizaciones por insuficiencia caradica. Se debe recordar que los
diurticos pueden presentar interacciones con otros medicamentos de uso
habitual en la insuficiencia cardiaca. La hipokalemia y la hipomagnesemia
inducida por las tiazidas y los diurticos del asa pueden potenciar la toxicidad
de los digitlicos, as como favorecer la aparicin de arritmias ventriculares
inducidas por los mismos. Finalmente, en el caso de insuficiencia cardiaca
severa y cuando existe resistencia a dosis elevadas de la furosemida podemos
utilizar la bumetanida (1 mg de bumetanida equivale a 10 mg de furosemida
por va endovenosa o a 20 mg por va oral). Este diurtico del asa tiene una
gran afinidad por el sistema de transporte de cidos orgnicos, con lo que se
conserva su excrecin a la luz tubular. Con relacin a la utilizacin de los
diurticos en el edema de origen renal se hace referencia al uso de los
diurticos en el edema de origen nefrtico. Como es sabido, el sndrome
nefrtico generalmente se debe a glomerulopatas y se caracteriza por un
edema generalizado, proteinuria superior a 3,5 gr. en 24 horas,
hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
Se ha postulado que es la
hipoalbuminemia debida a la proteinuria el evento primario responsable del
edema del sndrome nefrtico. Actualmente se conoce que en una gran
mayora de pacientes con sndrome nefrtico y retencin renal de Na+ y agua,
el volumen sanguneo es normal o aumentado, siendo la actividad de la renina
plasmtica normal o disminuida y los niveles de aldosterona normales o
disminuidos, de tal manera que la retencin de Na+ y agua puede ser un
mecanismo primario y no secundario en la formacin del edema de origen
nefrtico. Existen algunos factores intrarenales que seran los responsables de
la reabsorcin de Na+ y agua como por ejemplo la disminucin del flujo
sanguneo renal y el descenso de la tasa de filtracin glomerular. Luego, al
haber retencin de Na+ y agua hay expansin del volumen plasmtico y por
tanto, edema y adems, como hay disminucin de la presin coloidosmtica
del plasma por la hipoalbuminemia, el exceso de presin hidrosttica
provocara la movilizacin del lquido intravascular hacia el espacio
intersticial. De todo lo anteriormente sealado se desprende que el objetivo
del uso de los diurticos en el tratamiento del edema en el sndrome nefrtico
no es otro que impedir la reabsorcin de Na+ y agua. El tratamiento del
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85
Captulo 16
LAS TOXINAS URMICAS
El sndrome urmico constituye una compleja asociacin de anomalas
bioqumicas y fisiopatolgicas, debido a la acumulacin de un importante
nmero de sustancias como resultado de la disminucin de la filtracin
glomerular y de otros factores en relacin con la disfuncin renal. El propsito
del presente captulo es el de hacer una actualizacin sobre las toxinas
urmicas recordando que adems de la retencin de estas toxinas tambin
puede existir dficit de otras sustancias indispensables para la homeostasia del
organismo. Un importante nmero de sustancias se acumula en la
insuficiencia renal y la mayora de ellas ejercen un efecto deletreo sobre las
mltiples funciones fisiolgicas y bioqumicas de todos los sistemas
orgnicos, por lo cual el sndrome urmico resulta as de la acumulacin
global de varias sustancias y no de una sola sustancia, de manera tal que la
urea y la creatinina que son los marcadores habituales de la insuficiencia renal
no constituyen quizs las ms representativas de las toxinas urmicas. En la
primera parte de este captulo se sealan las caractersticas de algunas toxinas
urmicas conocidas desde hace tiempo y en la parte final se har hincapi en
la homocisteina como toxina urmica ahora ya mejor estudiada. En este
sentido se considera que los principales productos de la retencin en la uremia
son: la urea, la creatinina, la pseudo-uridina, la metilguanidina y otras
guanidinas, el sulfato de indoxilo, el cido orto-hiprico, ciertos pptidos, la
hormona paratiroidea, la 2 microglobulina, las poliaminas, las purinas, los
fenoles e ndoles, los fosfatos, los cidos urofrnicos, los oligoelementos, la
dimetilarginina, los oxalatos, la glomerulopresina, el xido ntrico y la
homocisteina. La urea es un marcador til de la retencin de los solutos
urmicos y de su extraccin en los pacientes dializados. Se han observado
sntomas de toxicidad tales como cefaleas, vmitos, cansancio cuando los
pacientes eran dializados con lquidos que contenan grandes cantidades de
urea, sin embargo en general se acepta que la urea no es realmente txica sino
a concentraciones ms elevadas de las que normalmente se encuentran en los
pacientes en insuficiencia renal crnica. Estudios multicntricos dentro del
programa del National Cooperative Dialysis Study (NCDS) en los Estados
Unidos muestran una correlacin directa entre la cintica de la urea y la
morbilidad de los pacientes bajo hemodilisis crnica. La creatinina que es un
producto del metabolismo muscular es precursor de ciertos compuestos
txicos como la metilguanidina sin embargo un efecto txico propio de la
creatinina no ha sido demostrado y en los pacientes dializados una baja
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88
Captulo 17
EFECTOS FISIOPATOLOGICOS DE LAS TOXINAS UREMICAS
El sndrome urmico se puede definir como un deterioro de las funciones
bioqumicas y fisiolgicas, que se asocia a la progresin de la insuficiencia
renal y cuyo resultado es una sintomatologa compleja y variable.
Los compuestos que se acumulan en la sangre y en los tejidos del paciente
urmico durante el desarrollo de la insuficiencia renal crnica terminal
(IRCT), directa o indirectamente debido a la disminucin del clearance de la
creatinina endogena se denominan toxinas urmicas, retencin de solutos
urmicos o solutos uremicos retenidos. Estas toxinas uremicas pueden
modificar funciones bioqumicas o fisiolgicas y por tanto contribuir a las
manifestaciones del sndrome urmico. Solamente unos pocos solutos tienen
bien establecido su papel de toxinas urmicas y de acuerdo a Bergstrm,
adems de los compuestos inorgnicos, la urea, el cido oxlico, la
parathormona (PTH) y la -2-microglobulina son las sustancias que mejor se
adaptan a la definicin de toxinas urmicas.
Los factores siguientes que no siempre son tomados en consideracin, pueden
influir sobre la concentracin de los solutos urmicos y su accin sobre las
funciones biolgicas:
1. Existen fuentes alternativas de ingresos de solutos urmicos, tales como el
ambiente, hierbas medicinales y drogas alucingenas.
2. Cambios en la flora intestinal o cambios en la produccin intestinal y
absorcin, pueden alterar su concentracin srica.
3. Algunos solutos urmicos interfieren la accin bioqumica de otros solutos:
respuesta a la accin de la 1,25(OH)2 vitamina D3.
4. Los urmicos pueden recibir otros medicamentos que pueden alterar otras
funciones biolgicas del paciente:
en el caso de las protenas
transportadoras
5. Los compuestos lipoflicos pueden originar alteraciones funcionales en la
uremia.
6. Es importante tomar en consideracin la funcin renal residual.
7. La dilisis no remueve todos los compuestos urmicos.
8. Los solutos urmicos no solo se acumulan en el plasma, sino tambin en
las clulas.
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90
Los PFGA y la -2-M estn estrechamente relacionados. Los PFGA -2Modificados han sido localizados en el amiloide de los pacientes en
hemodilisis. Por lo menos tres PFGA modificados de la -2-M, pueden jugar
un papel importante: la pentosidina -2-M, la carboximetillisima--2-M y la
imidazolona--2-M. Estos productos promueven la migracin monoctica y
la liberacin de citoquinas y de esta manera inducen una respuesta
inflamatoria que conduce a la destruccin sea y articular. Por otra parte, los
PFGA modificados no son esenciales para la destruccin sea relacionada con
la -2-M.
Se seala que los niveles sricos de la -2-M son ms bajos en los pacientes
en DPAC que en los hemodializados debido quizs a la funcin renal residual.
En el postransplante renal los depsitos tisulares de la -2-M persisten an
cuando clnicamente existe mejora.
PTH
La PTH es una molcula media de un PM de 9000 D, es una toxina urmica
importante y sus niveles aumentados en la IRC se deben a un aumento en la
secrecin glandular, ms que a una disminucin de su eliminacin por el
rin. La PTH aumenta el calcio intracelular, lo cual origina alteraciones
funcionales en casi todos los rganos: mineralizacin sea, respuesta
pancretica, eritropoyesis, funciones inmunes, cardacas y hepticas,
neuropata y prurito.
El aumento de la concentracin de la PTH se debe a un cierto nmero de
mecanismos homeostaticos compensatorios. El hiperparatiroidismo resulta al
menos en parte de la retencin de fosfatos, la disminucin en la produccin de
la 1,25(OH)2 vitamina D3 y/o la hipocalcemia. La terapia con calcitriol o uno
de sus anlogos disminuye los niveles sricos de la PTH y no solo suprime la
liberacin de la PTH sino que tambin puede restaurar las reservas secretorias
de la glndula paratiroidea durante la hipocalcemia.
Productos finales de la glicosilacin avanzada.
La glucosa y otros azcares reductores, reaccionan no enzimticamente con
grupos aminos libres para formar productos reversibles como los de Amadori,
los cuales son convertidos por procesos qumicos y reacciones de
deshidratacin en los llamados productos finales de la glicosilacin avanzada
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GUANIDINAS
Las guanidinas son mltiples compuestos y se consideran metabolitos
estructurales de la arginina. Dentro de estos grupos se encuentran la creatinina
y la metilguanidina. Varios compuestos guanidinicos modifican funciones
biolgicas claves.
La creatinina: bloquea los canales del cloro, reduce la contractilidad de las
clulas miocrdicas en cultivo y es un precursor de la metilguanidina. El
cido guanidinosuccinico y el cido guanidinopropionico inhiben funciones
propias de los neutrfilos. El cido guanidinosuccinico, el cido
guanidinobutirico-, la metilguanidina, la homoarginina y la creatina, originan
convulsiones luego de su administracin sistmica o cerebral en animales de
experimentacin. Una mezcla de compuestos guanidinicos suprime la
respuesta natural de las clulas Killer a la interleuquina-2.
La arginina que tambin es un compuesto guanidinico eleva la produccin de
oxido ntrico (NO). Otras guanidinas y anlogos de la arginina son inhibidores
de las sintasas del NO. La inhibicin de la sntesis del NO origina:
vasoconstriccin mesenterica y safena, hipertensin, lesin glomerular
isqumica, disfuncin inmune y cambios neurolgicos.
La dimetilarginina asimtrica (ADMA) es el compuesto endgeno ms
especfico para inhibir la sntesis del NO. En el cerebro la ADMA origina
vasoconstriccin e inhibe la vasodilatacin inducida por la acetilcolina. La
ADMA se encuentra elevada en la IRC y ha sido implicada en el desarrollo de
la hipertensin arterial.
Noris y col han sealado un aumento de la produccin de NO en la uremia
responsable del sangramiento urmico. Otros dicen que la sntesis del NO esta
inhibida en la uremia.
La generacin de guanidinas sintetizadas de la arginina en el tbulo proximal
tales como el cido guanidinoacetico y la creatina estn deprimidas en la
IRCT. Por otra parte, la sntesis del cido guanidinosuccinico, la guanidina y
la metilguanidina estn muy aumentadas en la IRC, lo cual se atribuye al
reciclaje de la urea.
93
OXALATOS
La retencin masiva de oxalatos no es comn en pacientes dializados excepto
en la hiperoxaluria primaria, en donde la produccin esta aumentada por una
alteracin gentica del metabolismo. En pacientes con IRC sin hiperoxaluria
primaria los niveles plasmticos de oxalatos se incrementan hasta 4 veces los
encontrados en sujetos normales.
La oxalosis secundaria en pacientes con IRCT sin hiperoxaluria primaria se
caracteriza por depsitos de oxalato de calcio en el miocardio, huesos,
superficies articulares, piel y vasos (poco frecuente). Esto se puede presentar
en casos de dilisis ineficiente y se observaba cuando se iniciaron los
programas de dilisis; ahora es menos frecuente, excepto en pacientes que
ingieren en exceso precursores de los oxalatos como por ejemplo: cido
ascrbico, t, chocolate, vegetales, remolacha, etc. o en presencia de
enfermedad inflamatoria del intestino.
La piridoxina a la dosis de 800 mg/da, disminuye la concentracin de
oxalatos en pacientes hemodializados. Las dosis altas de piridoxina pueden
sin embargo inducir intolerancia gastrointestinal.
FOSFORO
Los niveles elevados de los fosfatos orgnicos se relacionan con el prurito y
el hiperparatiroidismo. La restriccin de fosfatos en la dieta disminuye la
PTH, tomando en consideracin los niveles de la calcemia
independientemente del calcitriol plasmtico. El fsforo en exceso inhibe la
1--hidroxilasa y en consecuencia, la produccin del calcitriol, el metabolito
activo de la vitamina D.
La retencin de fosfatos acta tambin sobre el metabolismo de las poliaminas
al originar una disminucin en la actividad de la espermidina/espermina N1acetiltransferasa, la enzima responsable de su degradacin, lo cual conduce a
una disfuncin intestinal y a un estado proliferativo de las vellosidades
intestinales.
En los animales de experimentacin la restriccin de fosfatos atena la
progresin de la enfermedad renal y este efecto es menos claro en los
humanos.
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p-Cresol
Es un producto final de catabolismo de las protenas, producido por las
bacterias intestinales como resultados del metabolismo de la tirosina y la
fenilalanina. Es un compuesto fenolico y voltil con un PM de slo 108.1 Da.
Su concentracin plasmtica esta elevada en la IRC, es muy txico para los
hepatocitos, inactiva la enzima -hidroxilasa que juega un papel en la
transformacin de la dopamina en norepinefrina.
El p-Cresol altera el consumo de oxgeno por las clulas, la unin de las
drogas a las protenas, el crecimiento y la permeabilidad de la membrana
celular. Tambin inhibe varios procesos metablicos relacionados con la
produccin de radicales libres que participan en la destruccin bacteriana por
los fagocitos.
Las fuentes exgenas del p-Cresol incluyen el tolueno, el mentofurano y los
cigarrillos. El mentofurano se encuentra en hierbas medicinales, condimentos
y drogas alucingenas. En ratas la administracin de sorbentes orales previene
la absorcin intestinal del p-Cresol.
HOMOCISTEINA
La homocisteina (Hcy) es un aminocido que contiene un grupo sulfuro y es
producido por la demetilacin de la metionina. La hiperhomocisteinemia
moderada es un factor de riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular en la poblacin en general.
Los pacientes en IRC tienen niveles elevados de homocisteina de 2 a 4 veces
los niveles normales. La hiperhomocisteinemia es el ms prevalente factor de
riesgo para enfermedad cardiovascular en los pacientes con IRC y est
presente en los pacientes transplantados, con enfermedad cardiovascular.
Su concentracin srica depende adems de la ingesta, status vitamnico
(folatos), factores genticos y metabolismo renal. La Hcy incrementa la
proliferacin de las clulas del msculo liso de la pared vascular siendo el ms
prominente marcador para la ateroesclerosis. Los niveles de Hcy pueden ser
disminuidos por el cido folico, la vitamina B6 y la vitamina B12 pero si el
paciente esta en IRC la dosis de estas vitaminas deben ser mayores que en
sujetos sanos.
95
INDOLES
El sulfato de indoxilo es metabolizado por el hgado a partir del indol, el cual
es producido por la flora intestinal como un metabolito del triptofano. Se ha
sugerido que el sulfato de indoxilo aumenta la esclerosis glomerular y su
administracin a ratas urmicas acelera la progresin de la lesin renal y la
insuficiencia renal.
3-CARBOXI-4-METIL-5-PROPIL-2-ACIDO FURANPROPIONICO.
Es uno de los cidos grasos urofuranicos. Es un soluto urmico lipofilico y
uno de los mayores inhibidores de la unin de las drogas con las protenas.
Costigan y col han demostrado una correlacin entre las alteraciones
neurolgicas y la concentracin plasmtica de este cido.
CONCLUSION
El sndrome uremico es un conjunto de alteraciones clnicas que se basan en
cambios funcionales, los cuales se pueden atribuir a uno o ms solutos.
Algunos compuestos son pequeos y solubles en el agua como por ejemplo la
urea, las guanidinas, los fosfatos y los oxalatos. Algunos de los solutos
retenidos en la uremia son lipofilicos como por ejemplo el p-cresol y/o unidos
a las protenas como por ejemplo la homocisteina y los indoles. Por otra parte
algunas toxinas uremicas son grandes y finalmente otras se encuentran dentro
de las categoras de molculas medias, como por ejemplo la -2microglobulina, la parathormona y los productos finales de la glicosilacin
avanzada. Para la remocin ptima de las toxinas urmicas y sus diferentes
tipos se deben utilizar diferentes mtodos de tratamiento extracorporeo por
ejemplo utilizando membranas con poros de mayor tamao o dializadores con
alta capacidad adsortiva para algunas o varias de las toxinas urmicas. La
ingesta intestinal se puede reducir mediante los hbitos alimentarios o por la
administracin oral de absorbentes. La preservacin de una funcin renal
residual es importante para conseguir una renovacin adicional de los solutos
uremicos retenidos.
96
Captulo 18
FUNCION RENAL EN EL ADULTO MAYOR
La filtracin glomerular (FG) en el recin nacido es 30% menos que en el
adulto y al ao es igual a la del adulto normal. En el adulto normal, la FG es
de 90 a 120 ml/min, medida a travs del clearance de la creatinina endgena.
En la tabla 18.1 se observan las funciones de los riones normales.
Tabla 18. 1. Funciones de los riones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
97
SC/ao a partir de los 30 aos y hasta los 80 aos. Estudios muestran que este
fenmeno no es universal y que puede estar influenciado por factores raciales,
dietticos, metablicos, hormonales o hemodinamicos. La consecuencia
clnica ms importante de esta reduccin de la TFG en los adultos mayores es
la necesidad de ajustar la dosis de medicamentos que se eliminan por el rin
y de aquellos que se metabolizan en el hgado y son eliminados por el rin.
Se debe recordar tambin que en los ancianos que esta disminucin de la TFG
predispone a la accin de txicos o cambios isquemicos sobre el rin.
Balance hidroelectrolitico.
En circunstancias normales, la edad no influye sobre las concentraciones
plasmticas de sodio y el potasio, el pH y la habilidad para mantener un
volumen del lquido extracelular normal. Sin embargo los mecanismos
adaptativos para mantener constante el medio interno estn alterados en el
anciano.
Metabolismo renal del sodio.
La habilidad para conservar el sodio por el rin anciano en respuesta a una
falta de sodio es anormal, existiendo una disminucin de la capacidad de
reabsorber Na+ por el tubulo distal. Esta disfuncin del tubulo distal es debida
a cambios anatmicos (fibrosis intersticial) y funcionales como por ejemplo
una disminucin en la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA). En la tabla 18.3 se sealan las probables causas de la disminucin en
la actividad del sistema RAA.
Tabla 18.3 Causas probables de la disminucion de la actividad del sistema
renina-agiotensina-aldosterona en el adulto mayor.
1. Alteracin en la secrecin de renina
2. Dificultad en la conversin de renina inactiva a renina activa
3. Aumento del efecto inhibitorio del peptido natriuretico atrial
(ANP) sobre la secrecin de renina.
En el anciano existe excesiva retencin de sodio y adems se encuentra un
aumento de volumen de los lquidos corporales. Las causas son la disminucin
de la FG y alteraciones en la secrecin del ANP. En la tabla 18.4 se muestran
los efectos fisiolgicos del ANP sobre el rin.
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Captulo 19
FISIOLOGIA RENAL Y EL XIDO NTRICO
El xido ntrico (NO), es un radical libre diatmico, lipofilico, potencialmente
txico, relativamente inestable, que puede ser sintetizado por animales tan
variados como percebes, moscas, caracoles, cangrejos, pollos, truchas y en los
seres humanos y con un peso molecular de slo 30 Da. Desempea el papel
de una nueva clase de mensajero en un importante nmero de procesos
biolgicos en seres humanos y en otros animales y as participa por ejemplo
en la regulacin del tono vascular, comunicacin neuronal, en la actividad
antimicrobiana, ventilacin, secrecin hormonal, inflamacin y en la
inmunidad. El propsito de este captulo es el de revisar los efectos del NO,
una de las entidades ms estudiadas y fascinantes de la qumica biolgica,
sobre la fisiologa renal. Como se sabe el NO juega papel muy importante
sobre la homeostasia del sodio y por tanto sobre la regulacin de la presin
arterial al controlar el tono de las arteriolas glomerulares y el mesangio, la
circulacin en la medula renal, la natriuresis, el feedback glomerulo-tubular, la
secrecin de renina y las funciones tubulares. Se revisar adems la
participacin del NO en las glomerulonefritis, en la ingesta proteica y en el
rin lesionado. El NO fue originalmente descrito como el factor relajante
derivado del endotelio (EDRF) al observarse que el endotelio juega un papel
clave en la vasodilatacin. Posteriormente se descubri que la vasodilatacin
producida por este factor relajante derivado del endotelio, que en la actualidad
es el xido ntrico (NO) se asociaba a un incremento de los niveles del
guanosin monofosfato cclico (cGMP) en las clulas del msculo liso por lo
que tenia semejanzas con el mecanismo de accin de los nitrovasodilatadores,
los cuales tambin son efectivos a travs de la formacin del cGMP pero no
dependen de la presencia del endotelio intacto. De la misma manera acta el
nitroprusiato de sodio, un potente hipotensor que se utiliza en las crisis
hipertensivas. El NO es sintetizado enzimaticamente a partir del aminocido
L-arginina, por accin de la enzima NO-sintasa (NOS), que depende de la
calmodulina este proceso puede ser bloqueado por derivados de la L-arginina
tales como la L-Ng-nitroarginina metilester (L-NAME), la L-Ng monometil
arginina (L-NMMA) y la N-nitro-L-arginina (L-NNA) y estas sustancias
inhiben la transformacin de L-arginina en el NO . Hasta ahora de la enzima
NO-sintasa (NOS) han sido identificadas en humanos cuatro isoformas que se
localizan en las neuronas, clulas endoteliales, macrfagos y hepatocitos. Las
NOS neuronales y de las clulas endoteliales son enzimas constitutivas
(cNOS) y dependen de la calmodulina, mientras que las NOS de los
macrfagos y de los hepatocitos son formas inducibles (iNOS) y pueden ser
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LOCALIZACION RENAL
Mcula densa
Aparato yuxtaglomerular
TCD
Asa ascendente de Henle
iNOS
eNOS
TCD
Tbulos proximales
Asa de Henle
Arteriolas aferente y eferente.
Capilares glomerulares
Vasos rectos descendentes
Tbulos proximales
Tbulos colectores
PAPEL FISIOLOGICO
Inhibicin
de
la
secrecin de renina
Regulacin de la presin
glomerular y de la TFG
Regulacin
de
la
+
secrecin de K y de la
reabsorcin de Na+
Adaptacin a la ingesta
de sodio
Regulacin de la presin
glomerular
Regulacin de la presin
intersticial medular
Regulacin
de
la
natriuresis
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CAPITULO 20
CONCEPTOS ACTUALES SOBRE LA FISIOPATOLOGIA, CLINICA
Y ALTERACIONES BIOQUIMICAS DEL SINDROME UREMICO
El termino uremia significa literalmente orina dentro de la sangre y fue
inventado por Piorry en 1840 para describir las consecuencias de la
acumulacin de compuestos normalmente eliminados por el rin. En la
actualidad se define la uremia como el conjunto de sntomas y signos que
reflejan la deficiencia de todos los sistemas orgnicos entre ellos la
incapacidad renal para conservar la composicin y el volumen del medio
interno lo cual es su responsabilidad. Se acepta as mismo que la uremia es un
estado txico producido por la retencin de productos de desecho. Mas
recientemente se considera que el sndrome urmico se caracteriza por un
deterioro cuantitativo y cualitativo global del estado de bienestar, que sus
manifestaciones clnicas no son especificas y que ellas reproducen los efectos
de una intoxicacin endgena debida por ejemplo a una sobredosis de
medicamentos. Es decir que existe un deterioro bioqumico y de las funciones
fisiolgicas en paralelo con la progresin de la insuficiencia renal y todo lo
cual resulta en una variable y compleja sintomatologa. El propsito de este
captulo es el de revisar los conceptos actuales sobre el sndrome urmico, su
fisiopatologa y manifestaciones clnicas as como las alteraciones
bioqumicas de la uremia. En la figura 20.1 se puede observar que la uremia se
corresponde con la fase final en la evolucin de la insuficiencia renal crnica,
es decir con la insuficiencia renal crnica terminal solo susceptible de
tratamiento mediante dilisis y/o transplante renal. En la fase I los riones
pueden perder hasta el 30% de su masa sin que existan datos clnicos ni
bioqumicos aun cuando se considera que existe una disminucin de la reserva
renal funcional. En la fase II la funcin renal se pierde hasta en un 40%, y las
cifras de nitrgeno ureico y creatinina sricos se elevan en forma paulatina.
La fase III esta dominada por las manifestaciones clnicas y bioqumicas de la
insuficiencia renal progresiva tales como una anemia progresiva, hipertensin
arterial, edemas, retencin azoada, hipertrofia cardiaca radiolgica y
electrocardiogrfica, y aparicin gradual de la osteodistrofia renal. La fase IV
se corresponde a la insuficiencia renal crnica terminal y es el estadio final de
la evolucin de la enfermedad renal progresiva, es la fase de uremia clsica la
cual aparece cuando la funcin renal es menor del 5% de lo normal.
112
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Coagulacin
Tendencia al sangramiento
Hipercoagulabilidad
Sistema inmunitario
Sensibilidad a las infecciones
Sistema endocrino
Intolerancia a la glucosa
Impotencia
Lesin sea
Alteraciones gastrointestinales
enfermedad cardiovascular del urmico. Por otra parte hoy se conoce que la
pentosidina que es uno de los productos finales de la glicosilacin avanzada
puede jugar un papel importante en las complicaciones cardiovasculares de la
insuficiencia renal crnica terminal. Se piensa as mismo que otros factores
adems de la hipertensin arterial y la anemia que tiene una influencia
dominante sobre las funcin cardiovascular en la enfermedad renal terminal
son importantes para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en el
nefropata terminal y se han encontrado evidencia de un vinculo entre la
creatinina plasmtica y el incremento de la masa ventricular izquierda antes de
la etapa de la insuficiencia renal crnica terminal. Se ha observado una alta
prevalencia de calcificaciones valvulares siendo la mayora de ellas sin
significacin hemodinmica pero su severidad se relaciona con la edad y con
el tiempo en hemodialisis crnica si el paciente es dializado. La encefalopata
urmica as como la polineuropatia perifrica son manifestaciones poco
frecuentes actualmente ya que la dilisis previene esas manifestaciones an
cuando se pueden observar por ejemplo la encefalopata urmica cuando se
suspende la dilisis en pacientes portadores de un cncer incurable y puede
existir un dao nervioso perifrico ligero en pacientes adecuadamente
dializados. Sin embargo se puede sealar que las manifestaciones clnicas de
la lesin del sistema nervioso central en la uremia son nmerosas pudiendo
existir desde una obnubilacin leve hasta un coma. Por otra parte actualmente
ha sido bien documentado que muchas de las manifestaciones nerviosas de la
uremia son debidas al ingreso aumentado de calcio en las clulas nerviosas
debido a la accin del hiperparatiroidismo secundario que se desarrolla en la
uremia y que esas manifestaciones pueden ser prevenidas mediante la
paratiroidectomia y/o la utilizacin de los bloqueadores de los canales del
calcio como el verapamil o la nifedipina. En las complicaciones neurolgicas
asociadas con la uremia tambin participan los compuestos guanidinicos y en
particular el cido guanidinosuccinico cuyo nivel plasmtico en los
insuficientes renales crnicos alcanza hasta mas de 30 veces su nivel normal.
En estudios recientes se ha encontrado que la acumulacin del cido
guanidinosuccinico en el cerebro se incrementa a medida que la insuficiencia
renal avanza y alcanza cifras superiores a los 65 nmol/gramo de tejido en
hipfisis y que en animales de experimentacin luego de la inyeccin
intraperitoneal del cido guanidinosuccinico hacen convulsiones
encontrndose niveles de dicho cido en el cerebro de estos animales
comparables a los encontrados en cerebros urmicos. Adems la disfuncin
cerebral cognoscitiva valorada por test adecuados mejora luego de un
transplante exitoso. La anemia en el urmico es constante y universal y es un
criterio de cronicidad en un paciente con insuficiencia renal. As mismo la
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